Варикозное расширение вен пирогова
Слово «варикозное» происходит от лат. «varix, varicis» — «вздутие».
Первые упоминания о лечении варикозной болезни встречаются в древнеегипетских папирусах (около 3-х тысяч лет назад). Эта болезнь присуща только человеку.
Распространенность варикозной болезни необычайно широкая. По данным разных авторов, её признаки, в той или иной степени выраженности, имеют до 90% женщин и до 66% мужчин из числа жителей развитых стран. Эпидемиологическое исследование, проведенное в 2004 г в Москве продемонстрировало, что 67% женщин и 50% мужчин имеют хронические заболевания вен нижних конечностей. Все чаще появляются сообщения о выявлении этой патологии у школьников.
Пусковым механизмом в развитии варикозной трансформации вен принято считать нарушение нормальной работы венозных клапанов с возникновением обратного тока (рефлюкса) крови. На начальном этапе, при наличии генетических факторов риска и провоцирующих обстоятельствах (например, длительное нахождение в положении стоя) возникает замедление тока венозной крови. В силу ещё недостаточно изученных взаимодействий, к эндотелию (внутренней оболочке вены) устремляются лейкоциты и «катаются» по его поверхности. Если провоцирующий фактор действует длительное время, то лейкоциты прочно фиксируются к эндотелиальным клеткам, активируя тем самым процесс воспаления. Особенно быстро этот процесс протекает в венозных клапанах, которые подвержены постоянным механическим нагрузкам. Избыточный объем крови, возникающий в поверхностных венах, постепенно приводит к перерастяжению венозной стенки. Возникает хроническая венозная недостаточность. Вначале появляются отёки, затем вместе с жидкостью в подкожную клетчатку пропотевают форменные элементы крови. Возникают липодерматосклероз и гиперпигментация (уплотнение и потемнение кожи). При дальнейшем углублении нарушений микроциркуляции и застоя крови происходит гибель клеток кожи и возникает трофическая язва.
Ведущим признаком варикозной болезни является расширение подкожных вен, из-за которого болезнь и получила своё название. Варикозное расширение вен, как правило, появляется в молодом возрасте, у женщин — во время или после беременности. В начальных стадиях заболевания появляются немногочисленные и весьма неспецифичные симптомы. Больных беспокоят чувство тяжести и повышенная утомляемость, распирание и ночные судороги в икроножных мышцах. Одним из частых симптомов, появляющихся уже в самом начале заболевания, бывают преходящие отеки и боль по ходу вен (зачастую ещё не расширенных). Весь этот симптомокомплекс настолько отличается от пациента к пациенту, что практически единственным удачным его названием следует признать «синдром беспокойных ног». Заболевание развивается медленно — годами, а порой и десятилетиями. В дальнейшем к перечисленным субъективным симптомам присоединяются регулярно возникающие к вечеру и исчезающие к утру отёки. При появлении таких отёков следует говорить о развившейся хронической венозной недостаточности. Если пациенты на этой стадии не получают необходимого лечения, у определенной их части возникают гиперпигментация кожи голеней и липодерматосклероз. В более запущенных случаях появляются трофические язвы.
Ведущим компонентом в программе консервативного лечения является компрессионное лечение. Его эффективность подтверждена многочисленными исследованиями. Действие компрессионного лечения — многокомпонентное и заключается в следующем:
- уменьшение диаметра поверхностных вен;
- уменьшение или исчезновение рефлюкса в них;
- возрастание скорости движения крови по глубоким венам;
- повышение эффективности работы мышечной венозной помпы;
- уменьшение объема «балластной» крови в нижних конечностях;
- уменьшение капиллярной фильтрации и увеличение резорбции;
- увеличение лимфатического дренажа.
В зависимости от характера патологии и преследуемых целей, компрессионное лечение может применяться ограниченный или длительный срок.
В клинической практике для компрессионного лечения чаще всего используют эластичные бинты и компрессионный трикотаж. Лечебный компрессионный трикотаж представляет собой гольфы, чулки или колготки, изготавливаемые заводским способом. В зависимости от создаваемого давления, они делятся на четыре класса компрессии.
- I класс компрессии (18-21 мм рт. ст.) используется для профилактики и лечения начальных проявления варикозной болезни, синдрома «беспокойных ног».
- II класс компрессии (23-32 мм рт. ст.) применяется при варикозном расширении вен.
- III класс компрессии (34-46 мм рт. ст.) показан при выраженных трофических расстройствах в т.ч. трофических язвах.
- IV класс компрессии (более 49 мм рт. ст.) применяется при лимфедеме и врожденных аномалиях венозной системы.
Накладывать эластичный бинт или надевать лечебный компрессионный трикотаж следует с утра (до появления отёков) и носить, не снимая до отхода ко сну. Только в этом случае следует ожидать максимальный эффект от лечения.
Удаление варикозно расширенных вен
Во Флебологической службе НМХЦ им. Н.И. Пирогова применяются все современные методы удаления варикозно расширенных вен:
- Склеротерапия, в том числе foam-form склеротерапия под ультразвуковым контролем;
- Минифлебэктомия;
- Эндовазальная лазерная облитерация;
- Современные модификации традиционых операций.
Учитывая хронический характер течения варикозной болезни, её склонность к рецидивам, назрела необходимость постепенно перестраивать подход к лечению пациентов с этой патологией. В Центре выбор метода лечения производится индивидуально и в соответствии с пожеланиями пациента.
Источник
Что такое варикозная болезнь
Варикозная болезнь или варикозное расширение вен – это заболевание, при котором расширяются поверхностные вены на ногах, увеличивается диаметр просвета, истончаются венозные стенки. Вены как бы «вздуваются», отсюда и название: в переводе с латыни varix – это «вздутие».
Расширение вен приводит к тому, что нарушается кровоток, клапаны сосудов перестают правильно функционировать. Из-за этого возникает застой крови в венах, приводящий к более серьезным последствиям. В их числе – тромбофлебит подкожных вен, тромбоз глубоких вен и трофические язвы.
Варикозная болезнь – причины и группы риска
Сегодня существуют масса теорий возникновения варикозной болезни нижних конечностей. Так, есть мнение, что главный фактор возникновения заболевания – генетическая или наследственная предрасположенность.
Большое влияние оказывают врожденная слабость сосудистой стенки, нарушение синтеза коллагена и эластина («каркаса» стенки) , застой венозной крови, нарушение функции эндотелия – «внутреннего покрытия» вены, лейкоцитарная агрессия (патологическая реакция клеток иммунитета на венозный стаз).
Немаловажным становится и гендерный аспект: женщины страдают варикозной болезнью вен чаще из-за того, что определенные гормоны «расслабляют» венозную стенку. Беременность и роды – наиболее часто встречающийся пусковой механизм варикозной болезни. Именно в свете последней теории женщины первыми попадают в «группу риска» по варикозу. Также повышается вероятность возникновения заболевания вен нижних конечностей, если вы:
- имеете лишний вес;
- постоянно избыточно «нагружаете» ноги (работа сидя, стоя, физически тяжелая работа, силовой спорт);
- страдаете запорами и хроническими болезнями дыхательных путей.
Симптомы варикозной болезни нижних конечностей
Варикозная болезнь ног проявляется, как правило, в виде следующих симптомов:
- усталость и отечность ног;
- чувство «распирания» в икрах и голенях;
- зуд, жжение;
- появление сосудистых «звездочек».
Если на этом этапе не обратиться за консультацией флеболога, симптомы становятся более очевидными: вены «выбухают» гроздьями, усиливаются боли, возникают трофические язвы.
Лечение варикоза
Эффективное лечение варикозного расширения вен возможно только после качественной диагностики. На основе анализа данных о состоянии пациента, могут быть показаны различные виды терапии.
Консервативное лечение хронических заболеваний вен – как правило, это сочетание компрессионного лечения с приемом специальных препаратов.
Склеротерапия – безоперационная методика. В вену вводится вещество, смывающее внутреннюю выстилку вены — эндотелий, в результате которой больная вена «склеивается» и кровь в нее больше не поступает.
Эндовенозная лазерная облитерация/Эндовенозная лазерная коагуляция – малоинвазивный метод, один из видов термооблитерации, основанный на лазерном прогревании больной вены до исчезновения в ней просвета.
Радиочастотная облитерация/Радиочастотная абляция – еще один вид термооблитерации, при котором просвет вены исчезает, больная вена «выключается» из кровотока благодаря контактному прогреву от электрода.
Если варикозная болезнь находится в такой стадии, что ни консервативное лечение, ни малоинвазивные методики не подходят, требуется хирургическое удаление вены – флебэктомия.
Таким образом, флеболог должен владеть всеми видами диагностики и лечения варикозной болезни, подбирая конкретный метод (или сочетание методов) лечения под каждого пациента строго индивидуально.
Источник
Федеральное государственное бюджетное учреждение ”Национальный медико-хирурргический Центр им. Н.И. Пирогова” Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Флебологического нашего Центра занимаются лечением варикозном, посттромботической (посттромбофлебитической) болезни, оперативным и консервативным лечением трофических язв, лимфедемы, венозных мальформаций.
На данный момент технические возможности флебологической службы Пироговоского центра таковы, что 95% венозной патологии может лечиться без госпитализации, то есть в условиях КДЦ “Арбатский”.
Стойко Юрий Михайлович
Руководитель флебологической
службы НМХЦ
В настоящее время амбулаторная хирургия это – высококачественная и безопасная организационная форма лечения, в высшей степени удовлетворяющая как пациентов, так и саму сферу здравоохранения.
В Национальном Медико-Хирургическом Центре им. Н.И. Пирогова в течение последних 10 лет активно развивается амбулаторное направление в лечении ХЗВНК. За последние годы накопленный опыт, превышающий 7000 оперативных вмешательств, позволил разработать свой алгоритм оказания помощи таким пациентам.
Наблюдаясь в НМХЦ, пациент более 97% времени, потраченного на лечение, проводит именно в поликлинике.
Считается что, минимум 75% всех операций могут выполняться в амбулаторных условиях. Наблюдаясь в НМХЦ, пациент более 97% времени, потраченного на лечение, проводит именно в поликлинике.
Прием и лечение в НМХЦ им. Н.И. Пирогова КДЦ “Арбатский”
Первичное обращение
При первичном обращении во Флебологический центр НМХЦ им. Н. И. Пирогова проводится диагностика. По результатам проводится консервативное и хирургическое лечение амбулаторно. В дальнейшем пациент наблюдается у своего лечащего врача постоянно. Лишь в небольшом проценте случаев, когда при обследовании выявляются показания к оперативному лечению в стационаре, пациент госпитализируется, однако, после вмешательства, снова возвращается именно к нам, под постоянное наблюдение.
Постановка диагноза
Лечение трофических язв и других трофических изменений на коже так же лечатся во Флебологическом центре Пирогова в подавляющем большинстве случаев амбулаторно.
Всем пациентам, при первичном обращении, флеболог сам выполняет ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Оно позволяет в 99% случаев полностью оценить изменения вен нижних конечностей. Данный метод так же позволяет визуализировать все глубокие вены нижних конечностей и выявить тромбоз. Поскольку этот метод является операторзависимым (т.е. результаты его в значительной мере зависят от каждого конкретного специалиста), выполняться, по нашему мнению, он должен именно лечащим врачом, который, после постановки диагноза сам назначает лечение.
Преимуществом данного подхода является то, что клинический специалист объединяет сбор анамнеза, осмотр и инструментальное исследование (тогда как врач ультразвуковой диагностики, как правило, просто описывает то, что видит в мониторе). Это позволяет наиболее объективно и эффективно выполнить диагностику.
Пациентам с трофическими изменениями на коже, а так же с упорным течением варикозной болезни, помимо стандартного ультразвукового ангиосканирования на сегодняшний день проводится измерение максимального венозного оттока, а при изменениях в показателях назначается МРТ-флебография, либо КТ- флебография – визуализируется состояние подвздошных вен, нижней полой вены, вен малого таза.
Для оценки микроциркуляции проводится лазерная допплеровская флоуметрия. По результатам обследования определяются показания к коррекции рефлюкса по подкожным венам, наличие/уровень обструкции в глубоких венах, показания к вмешательству на глубоких венах.
Амбулаторное лечение
Коррекция рефлюкса по подкожным и перфорантным венам выполняется амбулаторно.
Самый быстрый способ борьбы с рефлюксом по подкожным и перфорантным венам – эхо-контролируемая foam-form склеротерапия. Это, вопреки сложившемуся мнению, не только косметическая процедура. Ее мы выполняем пожилым людям с трофическими язвами, которым противопоказано любое оперативное лечение из-за сопутствующей патологии. Процедура безопасна, не занимает много времени и высокоэффективна. Недостатком процедуры является то, что ее зачастую необходимо повторять раз в 2-3 года.
Пациентам до 75 лет, без тяжелой сопутствующей патологии, выполняется эндовенозная термооблитерация (лазерная или РЧО), минифлебэктомия притоков под тумесцентной анестезией.
На данный момент любую форму рефлюкса по подкожным и перфорантным венам можно устранить амбулаторно.
Местно при лечении язвы мы применяем послойную дерматолипэктомию (shave-therapy) с одномоментной кожной пластикой.
Консервативная терапия
Так же нашим пациентам назначается консервативная терапия – компрессионная и флеботропная.
Для лечения посттромботической болезни, при наличии показаний, в стационаре выполняется стентирование подвздошных вен. При невозможности стентирования — протезирование глубоких вен, перекрестное бедренно-бедренное шунтирование.
Оценка эффективности лечения проводится по шкале оценки качества жизни (CIVIC), ультразвуковым данным, оценке микроциркуляции (лазерная допплеровская флоуметрия с функциональными пробами).
Важным фактором являются регулярные ежегодные повторные осмотры пациентов. Повторные осмотры после операции флебологической службой Пироговского Центра проводятся бесплатно.
Вышеуказанный алгоритм обследования и лечения позволяет добиться высоких показателей безрецидивного течения заболевания и повышения качества жизни пациентов.
Таким образом, на протяжении полувека амбулаторная флебология выделилась в самостоятельное, активно развивающееся направление. Время показало, что надежды обойтись одним видом вмешательства и гарантировать безрецидивность в течении заболевания не оправдались. Подход «прооперировал и забыл» при хронических заболеваниях вен нижних конечностей оказался неудачным. Весь опыт развития хирургии вен показывает, что в реальности только динамическое наблюдение за прооперированным пациентом может гарантировать отсутствие рецидивов заболевания.
В состав Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова входит Институт усовершенствования врачей, который организует и осуществляет образовательную деятельность Центра по программам послевузовского и дополнительного профессионального образования. Институт образован в 2003 году. На Кафедре Хирургии специалистами Флебологического центра проводится обучение.
В своей работе мы придерживаемся российских клинических и национальных рекомендаций.
Источник
Что такое ЭВЛО (эндовенозная лазерная облитерация/коагуляция)?
Это миниинвазивный метод лечения варикозной болезни, выполняемый без наркоза, без разрезов и без госпитализации, то есть амбулаторно. Впервые ЭВЛО выполнил С.Boné.
В 1999 году он представил сообщение о первом клиническом опыте применения эндовенозной лазерной облитерации (коагуляции) диодным лазером с длиной волны 810 нм (гемоглобинпоглощаемой, то есть такой лазер воздейтсвует на гемоглобин крови, нагревая его). Метод получил название Endovenous Laser Trearment (EVLT). С тех пор метод ЭВЛО значительно изменился, как изменилась и длина волны. Сейчас для этого метода оптимальной считается длина волны 1470 нм (водопоглощаемая, такой лазер воздействует на воду, которая содержится не только в крови, но и в стенке вены).
Первые сообщения об этом появились в 2005 году (Proebstle TM, Moehler T, Gül D, Herdemann S. Endovenous treatment of the great saphenous vein using a 1,320 nm Nd:YAG laser causes fewer side effects than using a 940 nm diode laser. Dermatol Surg. 2005 Dec;31(12):1678-83). В 2009 году появились первые сообщения о клиническом опыте использования радиальных световодах для эндовенозной лазерной облитерации (Almeida J, Mackay E, Javier J, Mauriello J, Raines J. Saphenous laser ablation at 1470 nm targets the vein wall, not blood. Vasc Endovascular Surg. 2009 Oct-Nov;43(5):467-72.).
В современной модификации, используемой в Пироговском центре, эндовенозная лазерная облитерация вен проводится под тумесцентной анестезией – особого вида местной анестезии, выполнямой под ультразвуковым контролем. Для пациента эндовенозная лазерная коагнуляция выглядит множеством инъекций по ходу оперируемой вены. Все остальные манипуляции пациент не чувствует.
Этапы эндовенозной лазерной облитерации
Вот основные этапы ЭВЛО:
1. Пункция вены. Выполняется под ультразвуковым контролем.
2. Позиционирование световода.Световод представляет из себя тонкое оптоволокно. На конец его подается лазерное излучение. Световод заводят в больную вену. Конец его устанавливают в месте впадения варикозной вены в здоровые глубокие вены, то есть в соустье.
3. Тумесцентная анестезия. Вокруг вены создается «подушка» из анестетика для того, чтобы лучше прижать вену к световоду и избежать повреждения окружающих тканей.
4. Лазерная коагуляция вены. На рабочую часть световода подается лазерное излучение. Одновременно с этим световод медленно вытягивается из вены. Таким образом, вена равномерно прогревается лазером до температуры 85 °C. Прогретая вена, как и любой белок при нагреве, сокращается. Просвет вены исчезает, кровоток по ней прекращается.
Что лучше – лазерная коагуляция или РЧО?
На данный момент оба метода признаны одинаково эффективными и безопасными. Оба метода являются термооблитерацией – то есть прогревом вены до температуры денатурации белка-коллагена, который является основой стенки вены. Разница лишь в методе теплопередачи – либо лазерным излучением, либо контактным нагревом вены от электрода РЧО.
Таким образом, результат ЭВЛО и РЧО один и тот же – денатурация коллагена стенки вены, облитерация вены (закрытие ее просвета).
Метод РЧО проще для начинающего флеболога, так как не требует установки специальных параметров на каждого конкретного пациента. На аппарате, по сути, только одна кнопка. Однако есть и другая сторона медали — стоимость процедуры РЧО больше на 15-17 тыс. рублей за счет дорогостоящих электродов.
В Пироговском Центре выполняется как РЧО, так и ЭВЛО.
Общие рекомендации при проведении эндовенозной лазерной облитерации
Утром в день операции. Утром перед ЭВЛО обязательно позавтракать! Если вмешательство назначено на вторую половину дня, желательно пообедать за 2 часа до вмешательства. Ноги побрить!
При себе иметь:
- Компрессионный трикотаж (обязательно чулки, не колготки!),
- х/б футболку,
- халат (или трико),
- тапочки,
- смену нижнего белья.
Реабилитация после эндовенозной лазерной облитерации вен
Физическая активность после вмешательства. Ходьба возможна сразу после ЭВЛО — пациент может покинуть клинику и добраться самостоятельно до дома. Прежде, чем сесть за руль (или в метро), необходимо погулять в течение 40 мин. В первые сутки желателен «охранительный» режим, при котором не рекомендуется чрезмерно активные движения (бег, подъем тяжести и занятие спортом и т.д.)
Нормальная физическая активность возможна уже через 3-5 дней после вмешательства.
Ношение компрессионного трикотажа. До момента первой перевязки, необходимо круглосуточное ношение компрессионного трикотажа 2 класса компрессии (на ночь чулки в первые сутки не снимаем). После перевязки (выполняется на следующий день, или через день после процедур) трикотаж носится только днем. Продолжительность ношения подбирается врачом индивидуально и зависит от объема вмешательства и выраженности патологического процесса. В среднем ношение трикотажа продолжается 2 недели, в дневном режиме (т.е. ночью чулки снимаем).
Прием лекарственных препаратов. В течение 2-3 дней после лазерной коагуляции вен возможен прием противовоспалительных препаратов (ибупрофен 400 мг вечером с приемом пищи).
Источник
