Патогенез развития варикозной болезни нижних конечностей при беременности
Варикоз при беременности — это эктазия венозных сосудов, возникшая в гестационном периоде и патогенетически с ним связанная. Проявляется тяжестью, парестезиями, болью в нижних конечностях и наружных гениталиях, отечностью, судорожными подергиваниями мышц, трофическими поражениями кожи. Диагностируется при помощи осмотра, методов ультразвукового ангиосканирования. Во время беременности лечение обычно ограничено компрессионной терапией с коррекцией режима сна и отдыха, двигательной активности, питания. Возможно назначение флеботоников, флебопротекторов, антикоагулянтов, антиагрегантов. Хирургические методы лечения, как правило, используют после родов.
Общие сведения
Варикоз (варикозная болезнь) — одно из наиболее распространенных сосудистых заболеваний, ассоциированных с гестационным периодом. По данным исследований, до 15-20% жителей России страдает патологией вен, при этом 2/3 из них составляют женщины, а 60-80% случаев венозной эктазии возникли из-за беременности. Болезнь обычно впервые диагностируют у молодых пациенток, 75% из которых находятся в возрасте не старше 30 лет. Более чем в двух третях случаев клиника варикоза дебютирует после 20-й недели первой беременности. Актуальность своевременной диагностики варикозной болезни связана с высокой вероятностью возникновения фетоплацентарной недостаточности и риском фатальных тромбоэмболических осложнений при отсутствии адекватной терапии.
Варикоз при беременности
Причины
С учетом статистических данных о частоте варикозной болезни при гестации большинство специалистов в сфере акушерства и гинекологии рассматривают заболевание как осложнение беременности. Предрасполагающим фактором, вызывающим эктазию сосудов у 91% больных, является генетически обусловленная несостоятельность средней оболочки вен, в которой уменьшено количество коллагеновой субстанции и увеличено содержание полисахаридов. Развитию варикоза у конституционально предрасположенных женщин в период беременности способствуют:
- Увеличение объема циркулирующей крови. Прирос ОЦК у беременных составляет от 30-50% (при вынашивании 1 ребенка) до 45-70% (при наличии в матке 2 и более плодов). Этот компенсаторный механизм позволяет обеспечить адекватное кровоснабжение ребенка, жизненно важных органов женщины и фетоплацентарной системы.
- Гормональная перестройка при беременности. Во время гестации яичники и плацента усиленно секретируют прогестерон и релаксин. Под действием этих гормонов расслабляются гладкомышечные волокна вен, происходит структурная перестройка соединительной ткани. В итоге сосудистая стенка хуже справляется с возросшим интравенозным давлением.
- Сдавливание сосудов беременной маткой. Растущая матка сдавливает нижнюю полую и подвздошные вены. Нарушается отток крови от таза и нижних конечностей, повышается внутрисосудистое давление, что провоцирует растяжение венозных стенок. Влияние этого фактора играет ключевую роль в формировании варикоза после 25 недели беременности.
- Изменения в системе гемостаза. По мере приближения родов снижается фибринолитическая активность крови, повышается количество факторов коагуляции. Данный адаптационный механизм направлен на уменьшение объема физиологической кровопотери в родах. При этом возрастает вероятность тромбирования патологически измененных вен.
Дополнительным этиофактором, способствующим возникновению варикоза у беременных, становится снижение двигательной активности. При недостаточной работе скелетных мышц усиливается застой крови в ногах и тазу. Ситуация усугубляется при наличии избыточной массы тела, при которой наблюдается еще большее увеличение объема крови, циркулирующей в сосудистом русле пациентки.
Патогенез
Пусковым моментом в развитии варикоза при беременности становится срыв компенсаторных возможностей клапанного аппарата венозной сети. Из-за увеличения ОЦК и механического препятствия оттоку от нижних конечностей при сдавливании магистральных вен кровь оказывает повышенное давление на сосудистую стенку. Генетически наследуемая несостоятельность соединительнотканных волокон усиливается расслаблением гладких мышц сосудов под действием прогестерона. В результате просвет вены расширяется, клапаны перестают смыкаться, кровь депонируется в сосудистой системе нижних конечностей. По мере развития заболевания патологический процесс может распространяться на сосуды вульварного кольца, вагины, малого таза.
Классификация
Основными критериями систематизации форм варикоза являются анатомическая распространенность венозного застоя и степень выраженности заболевания. Такой подход позволяет дифференцированно подбирать схемы лечения разных вариантов расстройства. С учетом вовлечения в процесс различных органов выделяют варикозную болезнь нижних конечностей, вульварный варикоз, варикоз органов малого таза. По выраженности клинической симптоматики различают следующие стадии расширения венозных сосудов нижних конечностей:
- Компенсированный варикоз. Внешние признаки сосудистой эктазии отсутствуют, беременная отмечает усталость ног к концу дня, дискомфорт в икроножных мышцах при физической нагрузке и быстрой ходьбе.
- Субкомпенсированный варикоз. На коже появляется сосудистый рисунок («звездочки»). К вечеру ноги отекают, ночью возникают судороги, онемение, боль. Дольше обычного заживают синяки, царапины.
- Декомпенсированный варикоз. Пациентку постоянно беспокоят боли в ногах, нарастают отеки. Вены заметно расширены, узловатые. Кожа гиперпигментирована. Есть признаки экземы и трофических нарушений.
При тазовом варикозе у беременных заболевание также развивается стадийно. На первой стадии диаметр пораженных сосудов в любом венозном сплетении таза не превышает 5,0 мм. При второй в процесс вовлечены матка или яичники, просвет сосудов составляет 6,0-10,0 мм. Для третьей характерна эктазия вен более 10 мм с тотальным поражением всех тазовых венозных сплетений.
Симптомы варикоза
У 80-82% пациенток заболевание дебютирует чувством тяжести, напряжения, «гудения» в ногах, усиливающимися к вечеру и во время физических нагрузок. Симптоматика варикоза нарастает постепенно. По мере прогрессирования заболевания в некоторых участках мышц возникает боль, которая сначала развивается при длительном стоянии, выполнении физической работы. В наиболее тяжелых случаях боль становится постоянной, а ее интенсивность может быть настолько выраженной, что беременная испытывает сложности при самостоятельном передвижении. До 60% больных отмечают судороги икроножных мышц, до 40-50% — потерю чувствительности, онемение ног, до 30% — кожный зуд.
На субкомпенсированной стадии варикоза появляются внешние признаки расширения поверхностных вен. Сначала на коже формируются участки ретикулярных сосудов и телеангиоэктазий («сеточек» и «звездочек»). В последующем венозный рисунок становится отчетливым. Вены выглядят расширенными, извитыми, со временем — узловатыми. О распространении процесса эктазии на глубокие сосуды свидетельствует возникновение отеков в области голеностопных суставов и голеней. При декомпенсации варикоза кожа ног выглядит гиперпигментированной, развивается экзема. Если патология возникла задолго до беременности, возможна дистрофия подкожной жировой клетчатки, трофические язвы.
У 4% пациенток заболевание поражает вены вульвы, влагалища, малого таза. При вульварном и влагалищном варикозе дискомфорт, распирание, тяжесть, зуд наблюдаются в области наружных гениталий. Могут отмечаться отечность промежности и половых губ, контактные кровотечения из влагалища после секса. Синдром полнокровия органов таза проявляется тянущими или ноющими болями в нижней части живота, которые иррадиируют в поясницу, крестец, пах, наружные половые органы. Характерна диспареуния (болезненность при половом акте). В тяжелых случаях выявляются дизурические расстройства.
Осложнения
При отсутствии адекватного лечения варикоз у беременных может осложняться развитием трофических язв, рожистого воспаления, тромбофлебита, тромбоза поверхностных и глубоких вен, тромбоэмболией легочной артерии и других магистральных сосудов в родах. В 40-45% случаев возникает фетоплацентарная недостаточность с острой и хронической гипоксией плода. У 25% пациенток наблюдаются аномалии родовой деятельности (слабость родовых сил, дискоординация сократительной активности миометрия). При влагалищном варикозе возможны массивные травматические течения послеродового периода. Почти у трети рожениц отмечаются дефекты отделения плаценты и выделения последа. Отдаленными последствиями варикоза, возникшего при беременности, являются геморрой, инвалидизирующая хроническая венозная недостаточность, тазовые боли.
Диагностика
При появлении характерных кожных признаков постановка диагноза варикоза при беременности обычно не представляет каких-либо сложностей. Задачами диагностического этапа являются определение стадии и локализации венозной эктазии, исключение других причин, способных вызвать застой в сосудистой сети нижних конечностей. Наиболее информативными методами обследования считаются:
- Осмотр на кресле. Исследование позволяет выявить в вульварной области и на внутренней поверхности бедер характерные изменения венозных сосудов — эктазию, извилистость, узловатость. Возможна отечность половых губ и промежности. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища выглядит гипертрофированной, синюшной. Своды влагалища при бимануальной пальпации сглажены, зачастую болезненны.
- УЗДГ венозной системы. В ходе ультразвукового сканирования оцениваются форма и диаметр сосудов, их протяженность, анатомическое положение, состояние стенки. Метод позволяет определить зоны разветвления, состоятельность клапанного аппарата, проходимость вен, наличие и направление рефлюкса. Сканировать можно как сосуды нижних конечностей, так и нижнюю полую вену (УЗДС НПВ).
- Дуплексное сканирование сосудов ног. Преимуществом неинвазивного метода, сочетающего традиционное ультразвуковое и допплеровское исследования, является не только получение подробной информации о параметрах кровотока, но и визуализация венозной сети. Дуплексное ангиосканирование применяют для комплексной оценки состояния поверхностных, перфорантных и глубоких сосудов.
Методы радиодиагностики (варикографию, селективную оварикографию, восходящую флебографию конечностей, тазовую флебографию, КТ-венографию, флебосцинтиграфию и др.) при беременности применяют ограниченно в связи с возможным негативным влиянием на плод. В сложных случаях при подозрении на тазовый варикоз с осторожностью выполняют диагностическую лапароскопию. Дифференциальная диагностика варикозной болезни вен ног проводится с водянкой беременных, сердечной недостаточностью, лимфедемой, острым тромбозом венозной системы. Варикоз малого таза необходимо дифференцировать с генитальным эндометриозом, хронической воспалительной патологией тазовых органов, субмукозной и субсерозной миомами матки, кистами и другими опухолями яичников. Кроме наблюдения акушера-гинеколога пациентке рекомендованы консультации флеболога, кардиолога, онколога.
Лечение варикоза при беременности
Основными задачами терапии при варикозной болезни у беременных являются остановка прогрессирования расстройства, смягчение тяжести клинической картины и предотвращение возможных тромбоэмболических осложнений. Предпочтительными считаются немедикаментозные методы, при необходимости дополняемые фармакотерапией в безопасных сроках беременности:
- Компрессионная терапия. Женщине с подтвержденным диагнозом варикоза рекомендуется носить ежедневно в течение всей беременности, использовать во время родов и послеродовом периоде эластичные бинты, специальные компрессионные колготы или чулки 1-2 класса компрессии. Компрессионное лечение за счет механического уменьшения диаметра поверхностных вен позволяет ускорить кровоток, снизить отечность и застойные явления.
- Растительные флеботоники и флебопротекторы. Эффект от применения препаратов этой группы связан с повышением тонуса венозной стенки, уменьшением ее проницаемости, улучшением микроциркуляции, реологических свойств крови и лимфооттока. Преимуществом большинства биофлавоноидов является возможность их использования при беременности и лактации. Флеботонические лекарственные средства назначают как в таблетированной форме, так и наружно.
- Антикоагулянты и антиагреганты. При наличии признаков, свидетельствующих о склонности к повышенной коагуляции и угрозе развития ДВС-синдрома, с осторожностью применяют медикаменты с антитромботической активностью (обычные и низкомолекулярные гепарины). Для улучшения реологии крови и сосудистой микроциркуляции показаны фармацевтические средства, препятствующие агрегации тромбоцитов и обладающие ангиопротекторным действием.
Беременным с варикозом рекомендованы специальные комплексы лечебной физкультуры, лимфодренажный массаж, дозированная ходьба, ежедневный восходящий контрастный душ. Коррекция диеты предполагает употребление пищи, богатой клетчаткой и растительными жирами. Инъекционную склеротерапию, минифлебэктомию, кроссэктомию, эндовазальную лазерную коагуляцию и другие оперативные методы лечения используют в исключительных случаях при тяжелых формах заболевания, выраженном болевом синдроме, наличии осложнений. Чаще хирургическую коррекцию проводят по окончании лактационного периода.
Тактика родоразрешения
Предпочтительным методом родоразрешения при варикозе являются естественные роды, в начале которых на нижние конечности роженицы накладываются эластичные бинты или надевается компрессионное белье. Пациенткам с вульварно-влагалищным варикозом требуется особенно бережное сопровождение потужного периода с выполнением по показаниям защитной перинеотомии. При разрыве эктазированных вен производится тщательное лигирование поврежденных сосудов с многократным прошиванием конгломерата узлов. Кесарево сечение рекомендуют пациенткам с высоким риском тромбоэмболических осложнений и тяжелым вульварным варикозом.
Прогноз и профилактика
При своевременном выявлении и адекватной терапии прогноз благоприятный. С профилактической целью рекомендован достаточный ночной сон и периодический отдых на протяжении дня в положении лежа с ногами, уложенными на плотную поверхность под углом 30°. Беременным с отягощенной наследственностью необходимо отказаться от ношения обуви с каблуком более 5 см, ограничить длительность нахождения в сидячем или стоячем положении, контролировать прибавку веса.
Для предупреждения варикоза эффективны ежедневные пешие прогулки, снижение потребления соли, прием витаминных препаратов, укрепляющих сосудистую стенку (аскорбиновая кислота, рутин). Пациенткам с варикозом, планирующим беременность, по показаниям проводятся оперативные вмешательства для коррекции заболевания.
Источник
- Акушерство
- Беременность и заболевания вен
/
Варикозная болезнь развивается при стойком необратимом расширении и удлинении вен вследствие грубых патологических изменений их стенок и клапанного аппарата. Под варикозной болезнью в нашей стране понимают первичную патологию вен без предшествующего тромбоза глубоких вен. Если варикозное расширение поверхностных вен возникло после перенесенного тромбоза глубоких, то такое состояние относят к посттромботической болезни.
Эпидемиология
Среди женщин, страдающих варикозной болезнью, приблизительно 70-90% связывают появление заболевания с беременностью. Данная патология встречается в среднем у 20-40% беременных.
Этиология и патогенез
Для объяснения этиологии и патогенеза варикозной болезни предложено большое количество теорий, наиболее распространенными из которых являются наследственная, механическая, гормональная и инфекционно-аллергическая.
Кроме того, выделяют предрасполагающие и производящие факторы развития варикозной болезни.
К предрасполагающим факторам относят наследственную предрасположенность, женский пол, нарушение соединительнотканных структур в стенке вены (дисплазия соединительной ткани) и неполноценность клапанного аппарата.
Производящие факторы — физиологические состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного и внутрисосудистого давления: беременность, тяжелые статические нагрузки, хронические заболевания кишечника, легких и др.
Женщины имеют генетическую склонность к развитию заболевания в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Врожденная слабость и предрасположенность венозной стенки к дилатации чаще передается от матери и значительно реже — от отца. Наследование варикозной болезни от родителей колеблется от 17,7 до 89,2%.Наиболее часто расширение вен нижних конечностей возникает в первой половине беременности, что свидетельствует в пользу гормональной теории возникновения заболевания.
Отмечено, что в I триместре варикозная болезнь возникает у 29% беременных, во II триместре — у 58,4%, а в III триместре — лишь у 12,6%.
Появление расширенных вен у беременных объясняют увеличением при беременности уровня прогестерона и релаксина, оказывающих расслабляющее действие на мышечную стенку вен. Известно, что продукция прогестерона при беременности увеличивается в 250 раз, по сравнению с состоянием до беременности, и это приводит к снижению тонуса венозной стенки и повышает ее растяжимость до 150% от нормы. Восстановление тонуса венозной стенки происходит лишь через 2-3 мес после родов. Кроме того, прогестерон угнетает гормоны задней доли гипофиза, тонизирующие гладкие мышечные волокна. Следствием этого является снижение тонуса мускулатуры стенки сосудов, матки, мочевого пузыря, кишечника и других органов.
На развитие варикозной болезни при беременности могут влиять низкая локализация или предлежание плаценты. Установлено, что у 85% беременных с локализацией плаценты в нижних отделах матки развивается расширение подкожных вен, причем в большей степени поражается та нижняя конечность, со стороны которой была прикреплена плацента. У беременных с низкой локализацией плаценты на передней или задней стенке, а также при центральном ее предлежании обычно возникает расширение вен на обеих конечностях, а у 14% больных оно сочетается с расширением вен влагалища, прямой кишки и наружных половых органов.
Немаловажным в развитии варикозной болезни при беременности является также факт увеличения массы циркулирующей крови и замедление скорости кровотока в нижних конечностях. Установлено, что при беременности приток крови к матке возрастает в 20 раз и более, это приводит к перегрузке вен малого таза. В результате, во втором-третьем триместрах венозное давление в нижних конечностях превышает таковое в верхних конечностях в 2-3 раза.В возникновении варикозной болезни у беременных некоторые авторы существенное значение придают иммунологическим механизмам, играющим важную роль в развитии не только функциональных, но и структурных нарушений в сосудах.
Снижение тонуса венозной стенки приводит к возникновению дилатации сосудов и клапанной недостаточности подкожных и глубоких вен нижних конечностей с развитием коллатералей в области наружных половых органов. У беременных также может развиваться варикозное расширение геморроидальных вен, особенно при хронических запорах.
Клиническая картина
Клиническая картина варикозной болезни зависит от локализации поражения, формы и стадии заболевания. Могут быть поражены подкожные вены нижних конечностей, а также наружных половых органов, влагалища, прямой кишки, органов малого таза, кожи живота, молочных желез, ягодиц. Различают две формы варикозной болезни: неосложненную и осложненную (кровотечением, тромбофлебитом подкожных вен, острым тромбозом глубоких вен, аллергическим дерматитом, экземой, рожистым воспалением, варикозной язвой). В зависимости от нарушения венозного кровотока различают стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации. Обычно беременные жалуются на боль, быструю утомляемость при ходьбе, тяжесть в нижних конечностях и отеки. Возникшее в начальные сроки беременности расширение подкожных вен имеет тенденцию к прогрессированию. Подкожные вены нижних конечностей четко контурируются, стенки их напряжены. При расширении вен в области половых губ, влагалища и паха заболевание сопровождается болью и ощущением распирания в области половых органов, а также расширением вен влагалища. Такие клинические проявления относятся к так называемому «тазовому варикозу». С течением болезни жалобы на ощущения тяжести и распирания в конечности становятся постоянными, появляются судороги, особенно в ночное время, постепенно возникают трофические изменения кожи и подлежащих тканей, то есть наступает стадия декомпенсации венозного кровотока.Диагностика
Диагностика варикозной болезни обычно несложна и основывается на данных анамнеза, физикального обследования с выполнением функциональных проб и данных комплексного ультразвукового исследования, включающего ангиосканирование и допплерографию с использованием датчиков секторного сканирования с частотой ультразвука 5, 7,5 и 10 МГц. При ультразвуковом ангиосканировании производят осмотр сафено-феморального соустья, поверхностных и глубоких вен обеих конечностей. Визуальные данные дополняют результатами диагностических проб, к которым относятся компрессионная проба и проба Вальсальвы. С помощью допплерографии оценивают характер венозного кровотока в покое и при выполнении диагностических проб.
Флебография при беременности выполняется исключительно по жизненным показаниям, учитывая вредное влияние рентгенологических методов исследования на плод. Беременным с варикозной болезнью необходимо исследовать состояние свертывающей системы крови, чтобы своевременно выявить предтромботическое состояние.
Коагулограмма должна включать, по крайней мере, следующие параметры:
— определение концентрации фибриногена (гравиметрическим методом по Рутберг);
— определение активированного частичного тромбопластинового времени (показателя активности внутреннего пути свертывания);
— определение активированного времени рекальцификации (характеризует внутренний путь свертывания);
— определение растворимых комплексов мономеров фибрина (свидетельствуют об тромбинемии, то есть о внутрисосудистом тромбообразовании);
— протромбиновый индекс (определяет внешний путь свертывания).
В стационарах, оказывающих лечебную помощь беременным с варикозной болезнью, целесообразно иметь тромбоэластограф, который позволяет в любое время суток, исследуя цельную кровь, определить параметры хронометрической (г+k) и структурной коагуляции и проводить контролируемую коррекцию гемостаза, особенно в случае применения антикоагулянтов.В последнее время в некоторых лечебных учреждениях и лабораториях появилась возможность определять уровень D-димера в плазме крови, который представляет собой продукт распада перекрестно-связанного фибрина. Увеличение в плазме крови D-димера служит маркером внутрисосудистого свертывания крови.
Агрегационную способность тромбоцитов можно оценить при помощи агрегометра, позволяющего объективно решить вопрос о целесообразности назначения дезагрегантов в каждом конкретном случае.
Лечение
Различают три основных метода лечения варикозной болезни нижних конечностей: консервативное, инъекционно-склерозирующее и хирургическое. Сторонники консервативного метода лечения считают, что, с прекращением беременности, расширение подкожных вен уменьшается или исчезает. В связи с этим, беременным рекомендуют периодически принимать горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями и поддерживать эластическую компрессию (ношение эластических бинтов, чулок или колгот). Эластическая компрессия способствует сдавлению подкожных вен, уменьшению застойных явлений и увеличению (в 3-5 раз) скорости кровотока по глубоким венам нижних конечностей. Помимо эластической компрессии, беременным рекомендуют лечебную физкультуру и приемы самомассажа, в сочетании с правильным режимом труда и отдыха, соответствующей диетой и профилактикой запоров. Для повышения тонуса сосудов, начиная со второго триместра, назначают один из ниже представленных препаратов:
— производные рутина: венорутон (по 0,3 г 2 раза в день), троксерутин, троксевазин (по 0,3 г 2-3 раза в день);
— сапонины: эскузан (по 12-15 капель 3 раза в день), анавенол (по 1 драже 2 раза в день), гливенол (по 0,4 г 2 раза в день);
— γ-бензопироны (флавоноиды): флебодия 600 (по 1-2 таблетки в день), детралекс (по 1-2 таблетки в день);
— синтетические вещества: гинкор форт (по 1 капсуле 2 раза в день);
— топические средства: гепаринсодержащие гели (эссавен гель, лиотон 1000), гинкор гель, фастум гель, гирудовен, венолайф.
Перечисленные препараты обладают ангиопротективным действием, нормализуют проницаемость капилляров, уменьшают агрегацию тромбоцитов, что приводит к уменьшению отечного и болевого синдрома, регрессии трофических нарушений, уменьшению или исчезновению парестезий и судорог. При выявлении выраженной гиперкоагуляции у беременных с варикозной болезнью, можно назначать антикоагулянтную терапию профилактически, чтобы предупредить развитие угрожающих венозных тромбозов.
К инъекционно-склерозирующей терапии при беременности следует подходить с осторожностью, так как склерозирующие вещества могут попадать из подкожных вен в глубокие, вызывая разрушение их клапанов и последующее развитие посттромботической болезни, в литературе описаны также случаи аллергических реакций и повреждений плода. Практически, инъекционно-склерозирующая терапия при варикозной болезни во время беременности не применяется.
При выраженном расширении вен, сопровождающимся недостаточностью клапанов подкожных или коммуникантных вен, может возникнуть необходимость в хирургическом лечении, особенно, если резко выраженное расширение вен причиняет мучительные страдания или угрожает возникновением тромботических и тромбоэмболических осложнений. Методику хирургического лечения у таких беременных подбирают индивидуально, стараясь минимизировать объем операции.
Ведение беременности и родов
Варикозная болезнь нижних конечностей не является противопоказанием для пролонгирования беременности. Вместе с тем, известно, что при беременности происходит перераспределение жидкости, крови, изменяются сосудистый тонус и скорость кровотока, повышаются коагуляционные свойства крови. Повышениеагрегации эритроцитов и тромбоцитов, а также количества фибриногена способствуют возникновению тромбофлебита поверхностных или тромбозу глубоких вен у беременных с варикозной болезнью в 3-5 раз чаще, чем у здоровых беременных. В связи с этим, очень важно проведение профилактических мероприятий по предупреждению тромботических и тромбоэмболических осложнений.
Среди акушерских осложнений у беременных с варикозной болезнью чаще, чем у здоровых, встречаются аномалии прикрепления плаценты, плацентарная недостаточность, перенашивание беременности. Поэтому необходимо в конце третьего триместра проводить дополнительное обследование беременных с варикозной болезнью, включающее комплексное ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей и определение состояния свертывающей системы крови. Выбор метода родоразрешения беременных с варикозной болезнью зависит от акушерской ситуации. По возможности, предпочтение следует отдавать ведению родов через естественные родовые пути. Обязательным мероприятием является эластическая компрессия обеих нижних конечностей для предупреждения рефлюкса крови в нижние конечности во время потуг. Вопрос в отношении необходимости дезагрегантной и антикоагулянтной терапии в конце беременности решается в зависимости от состояния системы гемостаза. При гиперкоагуляции, гиперагрегации и наличии признаков внутрисосудистого свертывания крови возможно проведение антикоагулянтной (низкомолекулярный гепарин) и дезагрегантной (декстраны, пентоксифиллин, дипиридамол) терапии, которую можно отменить с началом родовой деятельности или за 12 ч до планового кесарева сечения. Низкомолекулярные гепарины (далтепарин, надропарин, эноксапарин и др.). ингибируют свертывание крови на более ранних стадиях, чем нефракциони-рованный (полидисперсный) гепарин, поэтому при их применении реже возникают геморрагические осложнения и они считаются «золотым стандартом» антикоагулянтной терапии в акушерстве. Дезагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота по 0,125 г в день, пентоксифиллин по 100-200 мг 3 раза в день, реополиглюкин по 400 мл внутривенно капельно), начатую до родов, можно продолжать и в послеродовом периоде.Роды у беременных с варикозной болезнью нередко осложняются дородовым излитием околоплодных вод (25,2%), слабостью родовых сил (10,2%), преждевременной отслойкой плаценты (1,8%), кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах (22,1%). С целью профилактики возможных осложнений у беременных, рожениц и родильниц следует проводить соответствующие мероприятия.
В послеродовом периоде родильницам рекомендуют раннее вставание, лечебную физкультуру, обязательную эластическую компрессию обеих нижних конечностей. В случаях оперативного родоразрешения и при наличии выраженной гиперкоагуляции в послеродовом периоде антикоагулянтная терапия должна быть продолжена. При этом, для коррекции гемостаза используются низкие (профилактические) дозы низкомолекулярного гепарина, которые не требуют строгого контроля за системой гемостаза. Достаточно перед назначением низкомолекулярного гепарина проверить уровень тромбоцитов, чтобы исключить тромбоцитопению, а далее повторять определение числа тромбоцитов и международное нормализованное соотношение 1 раз в неделю. Низкие дозы низкомолекулярного гепарина обеспечивают профилактику тромбообразования, практически не меняя показатели обычной коагулограммы. На 3-4-й день после родов рекомендуется произвести повторное ультразвуковое ангиосканирование и допплерографию, чтобы исключить бессимптомный венозный тромбоз. При выраженной варикозной болезни родильницу должен осмотреть хирург для решения вопроса о дальнейшем лечении. При отсутствии показаний для оперативного лечения варикозной болезни в ближайшие 3 месяца, пациентке назначают эластическую компрессию ног и флеботоники.
Новые статьи
» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз — хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.
Основной источник заражения стронгилоидозом — больной человек. Некоторые… перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез у человека — это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз — кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого — перианальный зуд, возникающий на… перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз — кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.
Аскаридоз — один из самых распространенных гельмин… перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти
Источник
