Задачи варикозное расширение вен нижних конечностей

Варикозная
болезнь (варикоз) нижних конечностей –
одно из самых распространенных сосудистых
заболеваний с преимущественно хроническим
течением.

По
данным различных авторов, варикозом
страдает 12-20% всего взрослого населения.
Заболевание чаще встречается в период
наибольшей трудоспособности человека
– 20-50 лет. В результате возникающих
осложнений 20% больных частично или
полностью теряют трудоспособность.

Этиология
и патогенез
варикозного расширения вен весьма
сложны. ВРВ – дегенеративный процесс,
приводящий к склеротическим изменениям
стенок вен, недостаточности их клапанов;
вены удлиняются, становятся извилистыми,
в них образуются мешковидные выпячивания.

Многие
авторы пришли к заключению, что ВРВ
является наследственным заболеванием,
генетически детерминированным. Имеют
значение и возрастные изменения венозной
стенки (атрофия сократительных элементов,
снижение тонуса).

ВРВ
нижних конечностей чаще наблюдается и
сильнее выражено у женщин, протекает
более тяжело (с экземами и язвами).
Причины – в особенностях тазового
кровообращения у женщин, в тонкостенности
вен, но главная – беременность и ее
последствия.

Больные
жалуются на тупые, ноющие боли в ногах
(прежде всего в икрах) при ходьбе и
длительном стоянии, на быструю утомляемость
ног, на ощущения тяжести, полноты в
ногах; реже – на судороги, зуд.

Над
резко расширенными венами кожа истончается
и может атрофироваться – тогда появляются
язвы, порой долго мокнущие.

Перечисленные
симптомы в процессе заболевания выражены
в той или иной степени и в различном
сочетании.

Применяют
хирургическое и консервативное лечение
ВРВ. Консервативное
лечение
предусматривает для больного постельный
режим – с возвышенным положением нижних
конечностей, наложением на них мазевых
повязок и применение ЛФК. ЛГ показана
в стадиях как компенсации, так и
декомпенсации венозного кровообращения.

Противопоказания
к назначению ЛФК:
острые тромбозы (тромбофлебиты) вен с
местной и общей воспалительной реакцией.

Задачи
ЛФК:

—
улучшение периферического кровообращения
– за счет ускорения венозного и
лимфатического оттока;

—
активизация сердечно-сосудистой
деятельности – за счет вспомогательных
факторов кровообращения;

—
уменьшение дистрофических изменении
в тканях пораженных конечностей;

—
повышение работоспособности больного.

На
занятиях ЛГ применяют и. п. лежа, лежа с
приподнятыми ногами и сидя.

В
стадии
компенсации кровообращения
увеличивается объем общеукрепляющих
и специальных упражнений. Используются
специальные упражнения в и.п. лежа и
лежа с приподнятыми ногами: упражнения
для нижних конечностей с большим объемом
движений в тазобедренных, коленных и
голеностопных суставах; упражнения с
усилием для мышц голеней и бедер;
дыхательные упражнения.

В
этой стадии упражнения выполняются и
в и. п. стоя, но они должны носить
динамический характер. Продолжительность
занятия — 30 мин. После занятия необходим
отдых в постели с высоко поднятым нижним
концом кровати.

В
стадии
декомпенсации кровообращения
упражнения выполняются только в и.п.
лежа. При трофических язвах следует
избегать активных движений в голеностопных
суставах. Продолжительность занятия —
не более 20 мин.

Для
усиления венозного оттока необходимы
углубленное дыхание и упражнения для
мышц брюшного пресса; противопоказаны
упражнения со статическим напряжением,
так как они провоцируют застой крови в
венах.

Весьма
благотворны для больных с ВРВ занятия
плаванием: положение в воде разгружает
нижние конечности. Кроме того, на сосуды
действует давление воды, а более низкая
ее темпера­тура оказывает тонизирующее
влияние на сосуды и организм в целом.

Больным
с варикозом нижних конечностей
рекомендована дозированная ходьба; при
этом обязательно использовать эластичные
бинты или лечебные чулки. Продолжительность
ходьбы – до 30-40 мин. При ходьбе на лыжах
также происходит чередование напряжения
и расслабления мышц, что благотворно
влияет на венозное кровообращение.

Массаж
проводят при отсутствии уплотнений
варикозно расширенных вен. При выраженных
трофических изменениях на коже (язвы)
проводят массаж паравертебральных зон
спинно-мозговых сегментов S2-S1,
L5-L1,
D12-D10.

Контрольные
вопросы и задания

1.
Расскажите об эпидемиологии и основных
симптомах заболеваний сердечно-сосудистой
системы.

2.
Дайте характеристику степеней
недостаточности кровообращения.

3.
Механизмы лечебного действия физических
упражнений при сердечно-сосудистых
заболеваниях.

4.
Основы методики занятий ЛФК при
сердечно-сосудистых заболеваниях.

5.
Дайте определение атеросклероза.
Расскажите о задачах и методике ЛФК при
этом заболевании.

6.
Дайте определение ИБС. Расскажите о
методике ЛФК при ИБС в межприступный
период.

7.
Методы определения толерантности к
физической нагрузке у больных ИБС.

8.
Дайте определение инфаркта миокарда.
Расскажите о задачах и методике ЛФК на
стационарном этапе реабилитации.

9.
Расскажите о задачах и методике ЛФК на
санаторном и поликлиническом этапах
реабилитации.

10.
Дайте определение гипертонической
болезни. Расскажите об этиопатогенезе
этого заболевания.

11.
Классификация ГБ. Клиническая картина
ГБ.

12.
Клинико-физиологическое обоснование
механизмов лечебного действия физических
упражнений.

13.
Какие средства применяются для лечения
ГБ? Показания и противопоказания к
применению ЛФК.

14.
Задачи и особенности методики ЛФК при
гипертоническом кризе на стационарном
этапе реабилитации.

15.
Задачи и особенности методики ЛФК на
санаторном этапе реабилитации.

16.
Задачи и особенности методики ЛФК на
поликлиническом этапе реабилитации.

17.
Расскажите о приобретенных пороках
сердца и вызванных ими нарушениях
кровообращения.

18.
Расскажите о методике ЛФК при пороках
сердца в зависимости от недостаточности
или компенсированности кровообращения.

19.
Дайте определение облитерирующего
эндартериита. Расскажите о стадиях
этого заболевания.

20.
Каковы задачи ЛФК при облитерирующем
эндартериите?

21.
Расскажите о методике ЛФК при различных
стадиях заболевания.

22.
Этиология и патогенез варикозного
расширения вен нижних конечностей.

23.
Причины возникновения и клиническая
картина этого заболевания.

23.
Задачи и методика ЛФК при ВРВ.

Ситуационные
задачи

1. В хирургическом
стационаре обследуется больная С., 47
лет, .по поводу рецидива варикозной
болезни пра­вой нижней конечности,
развившегося через 3 года после операции.
При проведении пробы Троянова-Тределенбурга
отмечено быстрое ретроградное запол­нение
варикозно расширенных поверхностных
вен. При ретроградной бедренной
флебографии получено контрастирование
устья большой подкожной вены и ее
притоков.

2. Как вы оцениваете
результаты пробы Троянова-Тределенбурга?
Укажите причины рецидива заболева­ния
с учетом данных флебографии? Какое
опера­тивное вмешательство показание
больной?

3. На поликлинический
прием к хирургу обратилась больная П.,
27 лет, у которой около года назад
появи­лись умеренно расширенные
поверхностные вены на левой голени в
стороне от основных магистралей. Пробы
Троянова-Тределенбурга и Претта
отрица­тельные. О чем свидетельствует
отрицательный ре­зультат проведенных
функциональных проб? Какая ста;1ия
варикозной болезни имеется у больной
и какое лечение ей можно предложить?

273

Варикозная и
посттромботическая болезни

4. Вы осматриваете
больную, которая 8 дней назад была
оперирована по поводу варикозной болезни
вен пра­вой нижней конечности,
рецидивирующей язвы голе­ни. На
заключительном этапе операции был
сделан линейный разрез кожи на медиальной
поверхности голени в зоне трофических
расстройств. Подкожно выделены и
лигированы перфорантные вены. После
снятия повязки обнаружен обширный
некроз кожи в области послеоперационной
раны в нижней трети го­лени. Какая и
с какой целью была выполнена опера­ция
на голени? Какова причина развившегося
некроза кожи и как можно было предотвратить
это осложне­ние?

5. Больной Н., 37 лет,
поступил в клинику с жалобами на отек
левой нижней конечности, наличие
трофической язвы левой голени. Из
анамнеза известно, что 3 года назад после
аппендэктомии развился отек и цианоз
левой нижней конечности, боли в паховой
области. Проводилось лечение
антикоагулянтами. Постепенно отек
уменьшился, однако появились варикозно
рас­ширенные поверхностные вены в
левой паховой об­ласти и нижней части
живота. Год назад на медиаль­ной
поверхности голени открылась трофическая
язва. Несмотря на проводимое консервативное
лечение яз­ва постепенно рецидивирует.
При флебографическом исследовании
глубокие вены правой нижней конеч­ности
реканализованы, определяется сброс
крови из глубоких в поверхностные вены
на уровне голени и стопы. О каком
заболевании можно думать и какая операция
может предупредить рецидив трофической
язвы;

Острые заболевания
магистральных вен

Ситуационные
задачи.

1. У больной 45 лет,
много лет страдающей варикозной болезнью
нижних конечностей, за неделю до
поступ­ления в клинику появились
боли, покраснение и уплотнение по ходу
поверхностных вен в верхней трети левой
голени, повышение температуры. Лечи­лась
амбулаторно. Были назначены постельный
ре­жим, антибиотики, местно — повязка
с мазью Виш­невского. В связи с
неэффективностью амбулаторно­го
лечения госпитализирована. Общее
состояние больной удовлетворительное.
Отека и цианоза левой нижней конечности
нет. На внутренней ее поверх­ности по
ходу варикозно-расширенных поверхност­ных
вен определяется гиперемия, пальпируется
бо­лезненный тяж до средней трети
бедра. Пальпация сосудистого пучка выше
зоны болезненна. При ис­следовании с
фибриногеном 1 125 обнаружено на­копление
радиоиндикатора на всем протяжении
большой подкожной вены вплоть до паховой
склад­ки.

Тестовые задания
по хирургическим болезням

2. Какое осложнение
варикозной болезни вен нижних конечностей
развилось у больной? Как Вы оцени­ваете
лечение, проведенное больной амбулаторно?
О чем свидетельствуют результаты
радиоиндикации с меченным фибриногеном?
Как следует лечить боль­ную?

3. У больной 47 лет
на 6-й день после резекции желудка по
поводу опухоли появились боли в правой
голени. При осмотре состояние больной
удовлетворитель­ное. Пульс 88 ударов
в минуту. Язык влажный, чис­тый. Живот
не вздут, мягкий и болезненный по ходу
операционной раны. Левая нижняя конечность
не изменена. Кожные покровы правой
нижней конеч­ности — обычной окраски,
отмечается незначитель­ный отек стопы
и окололодыжечной области. Дви­жения
в суставах конечности сохранены,
чувстви­тельность не нарушена.
Артериальная пульсация на всем протяжении
конечности отчетлива. При тыль­ном
сгибании стопы отмечается появление
резких болей в икроножных мышцах.

4. Какое заболевание
можно заподозрить и с помощью каких
специальных методов исследования его
можно диагностировать? Какова должна
быть лечебная тактика? С помощью каких
мер можно было попы­таться предотвратить
развитие данного послеопера­ционного
осложнения?

5. У больного 50 лет
на 7-й день после резекции сигмо-видной
кишки по поводу опухоли во время подъема
с постели внезапно появились боли за
грудиной, одышка, сердцебиение. С помощью
перфузионного сканирования легких
установлен диагноз эмболии мелких
ветвей легочной артерии. Состояние
больно­го средней тяжести. При осмотре
признаков тромбо­за вен нижних
конечностей нет. При флебографии в
правой бедренной вене на протяжении 5
см обнару­жен пристеночный дефект
контрастирования. Бед­ренная вена
проходима.

6. Каков источник
легочной эмболии? Почему у боль­ного
отсутствуют клинические признаки
венозного тромбоза? Какое лечение
показано больному?

7. У больною 68 лет,
перенесшего месяц назад обшир­ный
траисмуральпый инфаркт миокарда, за 3
дня до поступления к хирургическую
клинику появились боли в лсиой нижней
конечности. При осмотре со-

стояние больного
тяжелое. Одышка в покое, пульс 96 ударов
в 1 минуту, мерцательная аритмия; печень
выступает из-под реберного края на 5 см.
Правая нижняя конечность пастозна.
Отмечается значитель­ный отек левой
нижней конечности вплоть до пахо­вой
складки. Кожные покровы конечности
циано-тичны. На бедре усилен венозный
рисунок. Пальпа­ция левой паховой
области и зоны проекции сосу­дистого
пучка на бедре болезненна. Положительный
симптом Хоманса. При ретроградной
илиокавогра-фии получено изображение
нижней полой вены и правой подвздошной
вены. Левая подвздошная вена не
конграстирована. В инфраренальном
отделе ниж­ней полой вены имеется
центрально расположенный дефект
контрастирования, связанный с устьем
левой общей подвздошной вены.

8. Какое заболевание
развилось у больного? На что указывают
данные флебографии? Почему необходи­мо
оперировать больного? Какое оперативное
вме­шательство должно быть выполнено?

9. У больного 65 лет
на 8-е сутки после простатэктомии
появилась одышка, боли за грудиной,
кровохарка­нье. При рентгенологическом
исследовании грудной клетки патологических
изменений найдено не было, на ЭКГ
зарегистрирована острая блокада правой
ножки пучка Гисса. Состояние больного
средней тя­жести. В легких дыхание
проводится во всех отделах, хрипов нет.
Пульс 100 ударов в минуту, АД 115/75 мм рт.ст.
Тоны сердца приглушены, определяется
ак­цент II тона на легочной артерии.
Живот при паль­пации во всех отделах
мягкий, болезненный. Печень не увеличена.
Нижние конечности не изменены. При
перфузионном сканировании легких
обнаружено значительное снижение
перфузии в верхней доле ле­вого легкого
и умеренное снижение перфузии в ниж­ней
доле правого легкого.

10. Какое осложнение
развилось у больного в послеопе­рационном
периоде? Какова наиболее вероятная
причина •)того осложнения? Слс,дует ли
в данном случае предпринять какие-либо
дополни тельные ди­агностические
Mqwnpuwnw? Как лечить больного?

11. У больном 32 лег
на 9-е сучки после кесарева сечения
1Я1С1ЯПИО появилось удушье, боли •»а
1рудп11оп, поте­ря сознания. Через 5
минут «(регистрирована остановка сердца.
Реанимационные мероприятия были
эффективны, сердечная деятельность и
сознание вос­становлены. Состояние
больной крайне тяжелое. Определяется
цианоз лица и верхней половины туло­вища.
В легких дыхание проводится с обеих
сторон. Пульс 120 ударов в 1 минуту, АД
80/50 мм рт. ст. Определяется умеренный
отек всей правой нижней конечности,
усиление сосудистого рисунка в паховой
области, болезненность при пальпации
зоны проек­ции сосудистого пучка на
бедре. При ангиопульмо-нографии
контрастирования левой легочной арте­рии
не получено. В устье правой легочной
артерии обнаружен пристеночный дефект
контрастирования. Развитие какого
заболевания осложнило течение
по­слеоперационного периода? Что
явилось его причи­ной? Какое хирургическое
вмешательство должно быть предпринято
в данном случае?

12. Больной 26 лет
поступил с жалобами на отек, боли и
чувство тяжести в правой руке. Заболел
3 дня назад после значительной физической
нагрузки. При осмотре обращает на себя
внимание хорошее разви­тие мышц
плечевого пояса. Определяется отек всей
правой верхней конечности. Разность
периметров на плече — 4 см, на предплечье
— 2см. Кисть и предплечье синюшной окраски.
Цианоз значительно усиливает­ся при
опускании руки. На плече и в подключичной
области выражен венозный рисунок.
Поверхностные вены предплечья напряжены.
Артериальная пульса­ция на всем
протяжении конечности отчетливая.
Ве­нозное давление на левой руке 130
мм вод. Столба, на правой — 400 мм вод. Ст.

13. О каком заболевании
можно думать и с помощью какого
специального метода исследования можно
уточнить диагноз? Какие оперативные
или консер­вативные методы лечения
следует применить у дан­ного больного?