Варикозное расширение вен статус локалис
Паспортные данные:
Фамилия И.О. — больная Е., 57 лет
Род занятий — продавщица в продовольственном магазине
Дата поступления — июль
Жалобы: на боли боли в голенях, больше справа, чувство тяжести и распирания в голенях, усливающихся к вечеру, повышенная утомляемость ног, отек голеней и стоп, больше справа, так же увеличивающихся к вечеру (становится тесной обувь)
История заболевания (anamnesis mordi): считает себя больной на протяжении последних 10 лет, когда заметила повышенную усталость ног, отеки голеней к концу дня, усиливающиеся в жаркую погоду, появление сосудистых звездочек. Около 5 лет тому назад появились варикозные узлы, больше справа, количество которых постепенно увеличивалось и справа рапространилось на всю конечность, от паховой складки до лодыжек. Постепенно правая голень увеличивалась в объеме по сравнению с левой. Кожа в нижней трети голени стала пигментированной, синюшной. Здесь же начали появляться поверхностные эррозии, не склонные к заживлению. Состояние существенно ухудшается в жаркую погоду.
История жизни (anamnesis vitae): ранее не болела. Перенесла 6 беременностей, 4-веро нормальных срочных родов. Подобное состояние, хотя и меньше выраженное, отмечает у своей матери.
Объективный статус (status praesens objektivus): общее состояние удовлетворительное. Удовлетворительного питания, правильного телосложения. Пульс 84 удара в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. А/Д 150/75 мм.рт.ст. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. В легких — везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание в норме.
Локальный статус (status localis): правая нижняя конечность значительно увеличена в объеме по сравнению с левой. По передней поверхности, по ходу большой подкожной вены бедра и вен голени множество варикозно расширенных венозных узлов, мягких, безболезненных. При поднятии ноги вверх варикозные узлы запустевают полностью и, в случае наложения резинового жгута не появляются при вставании. При снятии жгута заполнение варикозных узлов быстрое, в направлении снизу вверх (проба жгута). При хождении с наложенным жгутом заполнения варикозных узлов почти нет, болезненности при ходьбе не возникает (маршевая проба свидетельствующая о проходимости глубоких вен). Кожа голени истончена, блестит. Гиперпигментация кожи циркулярная в нижней трети голени с мелкими, слека могнущими изьязвлениями
Данные дополнительный методов обследования:
Лабораторные исследования общеклинические анализы без особенностей
Рентген определяется
УЗИ сосудов с допплеровским эффектом: Заключение: подкожные вены нижних конечностей извитые, варикозно расширенные, больше справа. Проходимость их сохранена. Проходимость глубоких вен схранена. Допплеровское исследование: определяется недостаточность перфорантных вен в области голени
Клинический диагноз:Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации справа.
Обоснование диагноза:Наличие варикозно-расширенных вен нижних конечностей, больше справа, подтвержденных УЗИ сосудов конечности, говорит о варикозной болезни. Трофических нарушения в области кожи голени (гиперпигментация кожи, ее истончение, с мелкими эррозиями в центре), увеличение голени в объеме, отечность, усиливающаяся к вечеру и в жаркую погоду свидетельствует о декомпенсации варикозной болезни.
Лечение:
Гопитализирована в плановом порядке для проведения хирургического лечения — операция флебэктомия комбинированным способом.
Общие подходы к лечению варикозной болезни: На главную причину варикозной болезни – прямохождение – влиять мы не можем. Но всегда об этом следует помнить. Для всего процесса лечения очень полезны горизонтальное положение больного с приподнятыми голенями. Возвышенное положение для голеней рекомендуется всегда во время отдыха таких больных. Уже одна эта рекомендация стоит всех медикаментов, применяемых в процессе лечения. Дело в том, что именно в таком положении немедленно восстанавливается обычный кровоток в голени, что активно способствует заживлению трофической язвы. Паллиативные меры: для уменьшения венозного давления используется элластическое бинтование конечности и компрессионный трикотаж разных степеней сдавливания. Подбирать его следует индивидуально. Одевается он утром в постели, когда пациент не вставал и не опускал ноги на пол. Конечность приподнимается вверх, поглаживается от стопы к паху для запустения вен и одевается элластический бинт (по типу спиральной восходящей до паха повязки) или компрессионный трикотаж. Только после этого можно вставать, ходить, на ночь снимать, оставляя ногу в возвышенном положении. Для больных варикозной болезнью вредно стояние на ногах, сидение. А вот в отношении ходьбы этого не скажешь, т.к. при ходьбе включается мышечный насос, который улучшает кровоток в венах нижней конечности. Таким образом, пациенту рекомендуется вместо вредного неподвижного стояния, мелкие потупывания стопами. Противопоказаны физические нагрузки, связанные с повышением внутрибрюшного давления. Подъем и перенос тяжестей существенно ухудшает состояние пациента. Часто, пусковым моментом к началу болезни или существенному ухудшению состояния является беременность. Это вполне объяснимо в связи с двумя обстоятельствами: у беременных ткани становятся мягкими и податливыми, что создает предпосылки для расширения вен. Кроме того, беременная матка ухудшает условия кровообращения в нижних конечностях за счет сдавливания вен таза. Поэтому беременность оказывает всегда отрицательное влияние на процесс болезни, ее течение утяжеляется и осложняется. Об этом беременная должна знать, что бы применять профилактические меры, вытекающие из этой статьи.
Посттромбофлебитический синдром является следствием тромбоза глубоких вен конечности. При этом кровь от конечности не может двигаться по глубоким венам и через систему перфорантных вен переполняет поверхностные вены, которые находятся в самых плохих условиях функционирования (отсутствие помощи мышечного насоса). В результате, создается и без того избыточное давление в этих венах и они варикозно изменяются. Конечность при этом, особенно голень, увеличивается в размерах. Кожа становится атрофичной (легко берется в тонкую складку) напряженной, блестящей, в средней трети голени (место наиболее выраженных трофических нарушений) она гиперпигментирована. Здесь же чаще всего локализуются и трофические язвы.
О консервативном (медикаментозном) лечении варикозной болезни я не буду даже говорить в силу его паллиативности и ничтожной эффективности. Больные интенсивно ищут чудодейственные пилюли, различные мази, гели, кремы, их охотно выписывают им врачи на приеме, что бы удовлетворить запросы пациента, но на результаты лечения такое положение не влияет никак. Избавиться от варикозной болезни с помощью медикаментов невозможно. Даже облегчения добиться проблематично. Мне жаль финансовых затрат больного на недешевые лекарства, которые заведомо будут бесполезны. Залечить трофическую язву консервативными мероприятиями еще возможно, но только на время, с соблюдением всех профилактических мероприятий и правил ведения гнойной раны.
Основной метод лечения варикозной болезни – хирургический. Он состоит в полном удалении поверхностных вен нижней конечности, от паха до стопы, с перевязкой несостоятельных перфорантных вен. Т.е. удаляется самое слабое венозное звено, приводящее ко всем неприятностям. Глубокая венозная система при этом полностью справляется с компенсацией кровообращения. Только этот, по существу, единственный путь лечения и ведет к выздоровлению.
Дата добавления: 2017-06-13; просмотров: 5192;
Источник
подлопат. обл везикулярное везикулярное
Сердечно-сосудистая
система: верхушечный толчок разлитой, высокий, резистентный, пальпируется в 5
межреберье на среднеключичной линии. Перкуторно: относительная тупость сердца:
справа 1 см от правого края грудины, слева 1см
вправо от среднеключичной линии, верхняя граница на III межреберье, поперечник относительной тупости 12 см.
Абсолютная тупость сердца справа по правому краю грудины, слева на 2 см кнаружи
от правого края грудины, верхняя граница на IV ребре. Конфигурация сердца нормальная. Поперечник
сосудистого пучка 5 см. Аускультативно: основные точки – митральный клапан (зона
верхушечного толчка) – тоны сердца ясные, шумов нет;
https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsen-GB
правая рука – 120/75 мм. рт. ст., левая рука – 120/70 мм. рт. ст., на ногах
АД не измерено вследствие отсутствия манжетки на бедро. На поверхностной
височной справа и слева, общей сонной
справа и слева, подмышечной и плечевой справа и слева, бедренной справа и
слева, подколенной справа и слева, задней большеберцовой справа и слева,
тыльной артерии стопы справа и слева пульсация хорошая.
На аорте и подвздошных
артериях справа и слева пульсация отсутствует. Пульс на лучевой артерии справа
и слева ритмичный, частота 67 уд/мин., твердый, большой, равномерный, синхронный.
Аускультативно: аорта – шумов нет, сонная артерия справа и слева – шумов нет,
подключичная артерия справа и слева – шумов нет, бедренная артерия справа и
слева – шумов нет.
Органы
пищеварения. При осмотре полости рта язык розового цвета, влажный, покрыт белым
налетом; кариозных зубов нет, вверху слева отсутствуют 6-8 зубы; зев и глотка
гиперемированны. Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка
равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот
безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки нет, опухолевидные образования и
грыжи отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Методическая
глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в
виде плотно-эластичного цилиндра в левой подвздошной области, толщиной около 4
см, безболезненна, с гладкой поверхностью, подвижна, слепая кишка пальпируется
в виде мягко-эластичного образования в правой подвздошной области,
безболезненна, с гладкой поверхностью, восходящая ободочная кишка пальпируется
в правой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой
поверхностью, диаметром около 5 см, безболезненна, поперечная ободочная кишка
не пальпируется, нисходящая ободочная
кишка пальпируется в левой боковой области живота мягко-эластичной консистенции,
с гладкой поверхностью, диаметром 4 см,
безболезненна, желудок не пальпируется, поджелудочная железа и селезенка не
пальпируются.
Печень:
край плотно-эластичной консистенции, безболезненный, поверхность гладкая,
перкуссия по Курлову: I размер 9
см, II размер 7 см., III размер 7 см. Перкуссия селезенки: поперечник тупости
селезенки – 4 см., длинник тупости селезенки – 5 см.
При аускультации живота определяется шум
перистальтики кишечника.
Система
мочеотделения: Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по
ходу мочеточников нет.
Эндокринная
система: щитовидная железа не пальпируется.
STATUS
LOCALIS. При осмотре нижних конечностей
стоя кожа естественного цвета, не пигментирована, форма ног симметрична,
окружность нижней трети правой голени 24 см, левой 24 см. На коже видны
расширенные внутрикожные вены, телеангиэктазии во всех областях нижних
конечностей, извитые варикозно-расширенные вены в верхней и средней трети
медиальной поверхности голени справа, в верхней трети медиальной поверхности голени слева, в средней трети медиальной поверхности бедра
слева, кожа над венами не гиперемированна, при пальпации безболезненна,
гипертермии нет, вены мягкие, без уплотнений, пальпаторно определяется
утолщение ствола БПВ на голени справа. Симптом Хоманса отрицательный справа и слева.
В горизонтальном положении вены не спадают.
1.
Общий анализ крови с формулой Шиллинга.
2.
Биохимия крови.
3.
Коагулограмма.
https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseen-GB
4.
Группа крови и
резус-фактор.
5.
Антитела ВИЧ.
6.
RW.
7.
Общий анализ мочи.
8.
ЭКГ.
9.
Флюорография.
10.
Дуплексное сканирование вен нижних конечностей
ОАК:
эритроциты – 4.3*1012/л; гемоглобин – 135 г/л; СОЭ – 7мм/час;
лейкоциты 7.0*109/л; эозинофилы – 2; палочкоядерные – 1,
сегментоядерные – 57, лимфоциты – 39, моноциты – 10. Время свертывания – 4’45’’.
Биохимия крови: билирубин – 10.4 мкмоль/л;
мочевина – 2.9 ммоль/л; сахар крови – 4.8 ммоль/л; протромбин – 10.9;
фибриноген – 2.2; калий – 5.3 ммоль/л; натрий – 135 ммоль/л; общий белок – 84.6
г/л.
ЭКГ: ритм
синусовый правильный, ЧСС 75/мин. Заключение: Дисметаболические изменения в
миокарде.
Общий
анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, белок – отр, сахар – отр, удельный вес –
1020, лейкоциты – 2 в поле зрения, плоский эпителий – 4 в поле зрения.
Дуплексное
сканирование вен нижних конечностей: вены до подколенного уровня проходимы,
кровоток фазный. Определяется сброс по правой БПВ.
Клинический
диагноз: Варикозная болезнь голени справа в бассейне БПВ II формы, ХВН –
0; варикозная болезнь голени и бедра слева в бассейне БПВ I формы, ХВН – 0.
Обоснование диагноза: жалобы на наличие расширенных вен, сосудистых
звездочек на голени справа, на голени и бедре слева указывают на патологию венозной
системы нижних конечностей. Данные anamnesis morbi, а именно: появление 18 лет назад на
ногах телеангиэктазий и ретикулярного варикоза, варикозно-расширенных вен 17
лет назад, свидетельствуют о том, что данная патология является хронической.
Результаты дуплексного
сканирования вен нижних конечностей – проходимость глубоких вен, наличие
рефлюкса по БПВ справа свидетельствует о варикозной болезни голени справа II формы. Отсутствие жалоб, кроме
наличия варикозно-расширенных вен, объективных проявлений заболевания (отеков,
трофических нарушений), свидетельствует о ХВН – 0.
Отсутствие патологического
вено-венозного сброса, по данным дуплексного сканирования вен нижних
конечностей, указывает на варикозную
болезнь голени и бедра в бассейне БПВ слева I формы. Отсутствие жалоб, кроме
наличия варикозно-расширенных вен, объективных проявлений заболевания (отеков,
трофических нарушений), свидетельствует о ХВН – 0.
Дифференциальный
диагноз: дифференциальный диагноз следует проводить с посттромботической
болезнью, для которой характерны боли в пораженной конечности, наличие в
анамнезе острого венозного тромбоза, при дуплексном сканировании свойственна
визуализация тромботических масс, поражение клапанного аппарата, кровоток по
вене не фазный, турбулентный, имеются окклюзии.
Флеботромбоз – заболевание
возникает остро, характерны боли в пораженной конечности, отеки, белая или
синяя флегмазия, положительный симптом Хоманса, при дуплексном сканировании
выявляются тромботические массы в просвете вены, увеличение диаметра вены.
Болезнь Паркс-Вебера-Рубашова и болезнь Клиппеля-Треноне – характерные синдромы
появляются с рождения, присуща пигментация и удлинение конечностей, не выявлено
при дуплексном сканировании.
Этиология.
Основные этиологические факторы: наследственность – здесь имеет место как предрасположенность к
варикозной болезни, которой страдали или страдают близкие родственники, так и
врожденная слабость соединительной ткани всего организма, когда варикозное
расширение вен нижних конечностей сочетается с грыжами, геморроем,
плоскостопием.
более широкий таз у женщин с большим перегибом вен нижних
конечностей при впадении их в тазовые вены, переполнение тазовых вен кровью во
время менструации. Основным фактором является беременность, во второй половине
которой имеет место давление на
нижнею полую вену. Ожирение является фактором риска варикозной
болезни среди женщин репродуктивного и менопаузального возраста.
Патогенез.
В начале болезни происходят гипертрофия и новообразование клеточных элементов,
что приводит к значительному утолщению венозной стенки. При этом наблюдается
сужение vasa vasorum. В дальнейшем наблюдается гибель
мышечных элементов с последующим разрастанием соединительной ткани. Нервные
элементы, расположенные в стенке вены, вовлекаются в процесс вторично и создают
новый отрицательный фактор, приводящий к потере функции гладкой мускулатуры
венозной стеки – атония.
В начальных стадиях расширения вен, когда отсутствуют
признаки недостаточности клапанов, венозное давление, определяемое в
вертикальном положении больного, соответствует нормальным цифрам. При
дальнейшем развитии болезни и особенно при симптомах клапанной недостаточности,
давление в варикозных венах возрастает.
https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyen-GB
Это можно объяснить обратным током
крови по вене сверху вниз. Увеличение венозного давления на голени объясняется
еще и тем, что здесь много перфорирующих вен с недостаточным клапанным
аппаратом. Эти вены короткие и широкие, их стенки лишены мышечной опоры, а поэтому они
подвержены растяжению кровью и варикозным изменениям, в результате чего
кровоток не идет от поверхностных вен к глубоким, а становиться баллотирующим,
что значительно повышает венозное давление.
https://www.youtube.com/watch?v=ytpressen-GB
Кроме того повышение венозного
давления в поверхностных венах ведет к дальнейшему открытию физиологически
неактивных артериовенозных прекапиллярных анастомозов, через которые происходит
сброс артериальной крови в вены, что в свою очередь еще более повышение
венозного давления. Все это затрудняет переход крови из капилляров кожи и
подкожной клетчатки в венулы и вены, т.е.
развивает стаз в артериолах и
капиллярах с переходом жидкой части крови в ткани, в кожу и подкожную
клетчатку. Возникают периоститы, атрофические изменения в мышцах, волосы на
голенях выпадают, кожа истончается и пигментируется за счет отложения
гемосидерина. Длительная отечность кожи и подкожной клетчатки приводит к
дерматитам, хронической экземе и варикозным язвам.
Источник
На момент курации при осмотре выявлена незначительная пигментация кожи голени поражённой конечности. Кожа стоп бледно-белая, ногти первых пальцев утолщены и пигментированы. Визуально усилен венозный рисунок, вены расширенны, выбухают над поверхность кожи, извиты. Температура на обеих ногах одинаковая. Имеется лёгкий отёк. Диаметр конечностей на уровне бедра одинаковый. Объём активных и пассивных движений конечности сохранён. При пальпации по ходу сосудистого пучка на ноге болей нет. При пальпации по ходу БПВ обнаружены несостоятельные перфорантные вены, костно-мышечные деформации отсутствуют, контрактур нет. Пульсация сохранена.
Эталонная клиника.
При ВБ развитие ХВН начинается с функциональных расст-ройств (чувство тяжести в ноге), появления расширенных под-кожных вен или телеангиэктазии, которые могут сохраняться длительное время или, напротив, прогрессировать.
Клиническое (физикальное) обследование больных ХВН прово-дится в положении больного стоя. При этом оценивается внешний вид конечности: цвет кожных покровов, наличие и локализация варикозных расширений подкожных вен, телеангиэктазии, нали-чие участков гиперпигментации и индурации кожи голени. В зависимости от степени декомпенсации венозного оттока внешние признаки болезни могут быть от едва различимых до ярко выраженных.
При осмотре больного вер-тикальный и горизонтальный рефлюксы можно достоверно оп-ределить с помощью двух клинических тестов. Не-состоятельность остиального клапана большой подкожной вены определяется путем пробы Гаккенбруха: при резком повыше-нии внутрибрюшного давления (кашель, натуживание) пальпаторно под паховой складкой в проекции сафено-феморального соустья ощущается ретроградная волна крови. Именно она сви-детельствует о несостоятельности клапанного аппарата прокси-мального отдела v.saphena magna. Эту пробу можно повторить, перемещая руку ни-же по ходу ствола большой подкож-ной вены и опреде-ляя несостоятель-ность стволовых клапанов этой ве-нозной магистрали. Горизонтальный рефлюкс определя-ют косвенно: путем пальпации дефектов в апоневрозе в тех местах, где обычно локализуются несо-стоятельные перфоранты.
Отличительными признаками ПТБ от ВБ, кроме анамнеза, являются значи-тельные гемодинамические наруше-ния при наличии не-значительного по-верхностного варикоза (или даже его I отсутствии), выраженного варикозного расширения подкожных вен в области паха и лобка.
Врожденные ангиодисплазии (гипоплазия или агенезия глубоких вен) можно заподозрить в случае появления варикоза в детском воз-расте, атипичной его локализации (за пределами бассейнов большой и малой подкожной вен), сочетания с пигментными пятнами и гипер-трихозом.
Клиническая картина ХВН весьма вариабельна, поскольку зависит от ее причины, локализации венозного рефлюкса, инди-видуальных особенностей венозной системы нижних конечнос-тей и ее компенсаторных возможностей. Поэтому в одном случае проявления ХВН ограничиваются субъективными признаками застоя в ноге (heavy leg — тяжелая нога), в другом — проявлени-ями в виде сосудистых «звездочек», в третьем — только венозным отеком, в четвертом — значительными изменениями подкожных венбез особых жалоб (за исключением тех, которые связаны с косметическим дефектом). Наибо-лее тяжелая форма ХВН характеризуется отеком, целлюлитом, экземой и трофической язвой. В типичных случаях она локализуется над медиальной лодыжкой, имеет слегка припод-нятые, мягкие, закругленные края. В глубине язвы — некроти-ческие ткани и разрастания грануляций. Как правило, имеется суперинфекция с соответствующим флоре характером гнойного отделяемого.
Источник