Варикозное расширение вен пищевода фгдс

Среди заболеваний органов желудочно-кишечного тракта нередко встречается варикозное расширение вен пищевода. Варикоз является одним из самых распространенных сосудистых заболеваний. Особенность данной патологии в том, что ее невозможно устранить. Заболевание является неизлечимым и постоянно прогрессирует. Лечение направлено, главным образом, на приостановление расширения вен.

Развитие варикоза вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода — это хроническое, неинфекционное заболевание, при котором сосуды становятся извитыми и широкими. Чаще всего в процесс вовлекается верхняя часть пищевода и начальный отдел желудка, который расположен дальше от центра тела. Данное патологическое состояние представляет опасность для жизни ввиду возможности кровотечения. варикозное расширение вен пищевода

Заболевание напрямую связано с нарушением функции печени и повышением давления в портальной вене. Расширенные вены можно обнаружить лишь при проведении эндоскопического исследования (ФГДС). За последние годы количество больных увеличивается. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются у мужчин старше 50 лет. Иногда развивается врожденное варикозное расширение вен пищевода, но это очень редкое явление. На протяжении долгого времени болезнь может протекать незаметно.

Основные этиологические факторы

Вены пищевода расширяются по нескольким причинам. Выделяют следующие этиологические факторы:

застойные явления в системе портальной вены;
тромбоз;
цирроз печени;
хронический гепатит;
туберкулезное поражение печени;
амилоидоз;
уменьшение просвета воротной вены;
опухоли;
наличие кисты;
синдром Бадда-Киари.

Причины включают системную артериальную гипертензию.

Чаще всего варикозные вены появляются при высоком давлении в системе воротной вены.

Гипертензия чаще всего обусловлена органическими заболеваниями печени. Причины включают заболевания поджелудочной железы. При всех этих болезнях венозная кровь начинает течь по другим сосудам (пищеводным и желудочным), что вызывает их перегрузку и растяжение. варикоз пищевода причины

В норме вены плотные и эластичные. При варикозе они растягиваются, удлиняются и расширяются. Образуются узлы. При гипертонической болезни расширенные сосуды определяются на протяжении всего пищевода. Это не все причины варикоза. Данная патология может быть следствием заболеваний щитовидной железы.

Поражение вен верхнего отдела пищевода часто наблюдается при увеличении щитовидной железы (зобе). Реже варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) встречается при сосудистых опухолях и болезни Рандю-Ослера. В последнем случае имеется неполноценность внутреннего слоя сосудов (эндотелия). Основная причина данной патологии — цирроз. Это заболевание, при котором функциональная ткань замещается соединительной.

При этом нарушается функция органа и повышается давление. Установлено, что варикоз желудка и пищевода развиваются у каждого второго больного циррозом печени. Основные причины данного заболевания — алкоголизм и вирусные гепатиты.

Как проявляется варикоз

Варикоз очень сложно распознать по клиническим симптомам. Признаки зависят от причины этой патологии. Чаще всего больные при обращении к врачу предъявляют жалобы на дисфагию, частое сердцебиение, изжогу, отрыжку, вздутие живота, тяжесть в груди. Варикоз вен пищевода 1 степени может протекать бессимптомно. Большинство больных обращается в больницу по поводу кровотечения.

Предвестником бывает чувство тяжести в грудной клетке. У некоторых больных развивается эзофагит (воспаление пищевода). Обусловлено это изменением слизистой и ее повреждением жесткой пищей. Эзофагит проявляется изжогой, отрыжкой, жжением, затруднением проглатывания пищи и слюны. У каждого второго больного наблюдается массивное кровотечение.

Оно может возникать при повышении давления в венах пищевода до 25 мм.рт.ст. и более. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода нередко наблюдается после физического перенапряжения или обильного приема пищи. На фоне потери крови развивается анемия. Если варикозное расширение вен желудка и пищевода приводит к кровотечению, то появляется рвота по типу «кофейной гущи». варикоз пищевода лечение

Рвотные массы содержат кровь. Дополнительные признаки включают слабость, тошноту, нарушение стула. Как и варикоз прямой кишки, данная патология может стать причиной появления мелены — это жидкий кал черного цвета с примесью свернувшейся крови. Появление подобных симптомов требует вызова скорой помощи.

Массивное кровотечение всегда проявляется рвотой, повышенной потливостью, падением артериального давления и слабостью. Варикоз пищевода 2 степени или любой другой на фоне цирроза проявляется следующими симптомами:

тупая боль в подреберье справа;
недомогание;
кожный зуд;
гиперемия кожи.

Возможно изменение фаланг пальцев и развитие желтухи. При варикозе прямой кишки симптомы иные. Они включают боль в заднем проходе, нарушение стула, примесь крови в фекалиях.

План обследования больных

При наличии симптомов варикоза вен пищевода или желудка требуется консультация флеболога и гастроэнтеролога. Необходимости провести следующие исследования:

магнитно-резонансную томографию;
УЗИ пищевода;
рентгенографию;
ФГДС;
анализы крови.

УЗИ может определить состояние печени и установить причину варикоза. При помощи рентгенологического исследования оценивается форма, рельеф и диаметр пищевода. При варикозе наблюдается его сужение и деформация. На снимке определяются извитые складки органа и изменение контуров. Наибольшую диагностическую ценность имеет ФГДС.

Это эндоскопическое исследование, при котором в пищевод и желудок через рот вводится тонкий зонд с камерой на конце. Процедура проводится медленно, чтобы не травмировать вены. В ходе осмотра выявляется бугристость слизистой пищевода и наличие узлов. Лабораторные исследования не представляют большой ценности. Анализ крови может выявить признаки воспаления и анемию.

Лечение варикозной болезни

Если не проводится должное лечение, варикоз прогрессирует. Возможна консервативная терапия. Она предполагает применение лекарств, соблюдение строгой диеты, введение специальных коллоидных растворов. Требуется вылечить основное заболевание, приведшее к этой патологии. При циррозе печени назначаются гепатопротекторы (Гаптрал, Урсосан, Гепа-Мерц), энтеросептики, противовирусные средства (Интерферон, Рибавирин).

Большое значение имеет диета. Больным рекомендуется ужинать минимум за 3 часа до отхода ко сну, не переедать, отказаться от спиртного, есть 4-6 раз в сутки, отказ от грубой, острой и горячей пищи. Целью лечебного питания является предупреждение желудочно-пищеводного рефлюкса и щадящий режим пищевода. Для снижения кислотности желудка часто назначаются антациды (Маалокс, Фосфалюгель). варикоз пищевода что делать

Для предупреждения кровотечения применяются сосудосуживающие средства и гемостатики (Викасол). Если не назначено лечение, варикоз может привести к кровотечению. В данной ситуации помощь заключается в применении витамина K, препаратов кальция и введении плазмы. Наиболее эффективно хирургическое лечение варикоза. Может проводиться эндоскопическое прошивание сосудов, наложение шунтов, анастомозов.

Нередко организуется электрокоагуляция, склерозирование или легирование. Варикозное расширение вен прямой кишки лечится иначе. После такого лечения больным рекомендуется ограничить физические нагрузки. Варикоз пищевода встречается довольно часто.

Источник

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) – флебэктазия – это не отдельная нозология, а синдром, являющийся проявлением многих патологий. ВРВП принципиально отличается от других форм варикоза. Этиология, лечение, прогноз – все это отличает флебэктазии пищевода от других заболеваний, протекающих с расширением вен.

Расширение вен пищевода. МКБ I85.0 (I85.9)

Стенки вен пищевода – тонкие, легко растяжимые, поэтому повышение давления в них быстро приводит к дилатации, деформации и мешкообразному выбуханию части сосуда. Этому способствует и то, что вены пищевода окружает рыхлая, податливая соединительная ткань.

Варикозное расширение вен желудка и пищевода

Анатомия венозной системы пищевода достаточно сложная. Кровь от этого органа оттекает к трем самым важным венам организма. Нарушение кровотока в любой из них может вызвать появление флебэктазий в пищеводе. Чаще всего флебэктазии возникают в нижних отделах трубчатого органа, в результате нарушений в системе v. рortae (портальной вены).

Различные заболевания печени (гепатиты, тромбоз, склероз, цирроз печени), приводят к тому, что кровоток замедляется и повышается давление в вене (портальная гипертензия). Отток венозной крови из внутренних органов, в том числе из пищевода, резко замедляется, в результате возникает застой в венозной системе.

Венозные сосуды пищевода, не приспособленные к такому объему крови и давлению, растягиваются, стенки их истончаются, просвет вен становится неравномерным, вены теряют эластичность, мешкообразно выбухают. Возникают варикозные узлы. Слизистая оболочка пищевода, над пораженными сосудами истончается, воспаляется. Все это создает условия для повреждения целостности венозной стенки и возникновения кровотечения – самого опасного осложнения ВРВП, ставящего под угрозу жизнь пациента.

Классификация ВРВП

Все флебэктазии пищевода делят на врожденные и приобретенные.

Врожденные флебэктазии пищевода – это редкая патология, сопровождающаяся многими другими тяжелыми отклонениями. Заболевание связывают с генетической предрасположенностью и нарушениями, возникающими во время беременности в момент закладки органов.
Приобретенные – это результат нарушения кровотока в крупных венах и, как следствие этого, флебэктазий в венах пищевода. Часто встречается варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени.

В зависимости от величины вариксов (варикозных узлов) и тяжести заболевания, различают четыре степени ВРВП.

Степени развития заболевания	Состояние вен и расположение флебэктазий	Рентгенологические характеристики	Состояние пищевода	Клинические проявления патологии
1 степень	Единичные расширенные вены	Не определяются	Удовлетворительное	Не проявляется
2 степень	Вены пищевода расширяются, становятся извитыми, появляются умеренно увеличенные варикозные узлы.	Выявляется нечеткий венозный контур. Часто можно увидеть участки растянутых или извитых вен.	Слизистая пищевода не изменена, ее целостность не нарушена.	Клиника не специфична. У части больных определяется дискомфорт при проглатывании пищи.
3 степень	Сужение просвета сосуда, вены принимают змеевидную форму, появляются первые ангиоэктазии (расширения).	В середине пищевода и выше определяются выбухания сосудов. Отчетливое выступание венозных узлов в полость пищевода.	Слизистая истончена, на ней определяются эрозии и очаги воспаления. Слизистая легко травмируется.	Появляются отрыжка, боль в эпигастрии и ретростернальном пространстве. Появляются признаки микро- , а иногда и макрогеморрагии.
4 степень	Вены перекручены, собраны в узлы с многочисленными ангиоэктазиями	Пищевод сужен. Определяются полиповидные и гроздевидные флебэктазии.	Слизистая пищевода истончена, со множеством эрозий и воспалительных очагов.	У больного наблюдается клиника выраженного эзофагита. Во рту появляется характерный солоноватый привкус крови. Развитие массивных кровотечений весьма вероятно.

Причины ВРВП

Причиной возникновения ВРВП является застой в эзофагальных венах и повышение давления в них. Главным фактором этого является нарушение кровотока, и повышение давления в одной из трех магистральных вен.

Наиболее часто возникают патологии в системе v. portae. Это связано с тем, что практически любое нарушение кровотока в системе этой вены, ведет к портальной гипертензии. Причем препятствие для кровотока может возникнуть на любом участке v. portae:

нижние – это тромбоз селезеночной вены, врожденное сужение портальной вены;
печеночные – цирроз печени, активные гепатиты, гепатоцеллюлярная карцинома, шистосомоз;
верхние – констриктивный перикардит, правожелудочковая недостаточность.

При портальной гипертензии при начальных степенях развития ВРВП флебэктазии локализуются в дистальной части органа, и лишь по мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются вены желудка, и вены средней части пищевода.

Расширение вен пищевода симптомы

ВРВП может сформироваться при сдавливании верхней полой веной (гипертрофированным органом, увеличенными лимфоузлами, опухолью). В этом случае варикозное расширение вен пищевода будет развиваться в верхней части органа.

В редких случаях ВРВП возникает в результате нарушений во всей системе кровообращения (тяжелые степени сердечной недостаточности). При этом нарушается кровообращение всех органов. В результате нарушения оттока крови из пищевода, наблюдается деформация вен по всей длине органа, хотя размеры узлов будут значительно меньше, чем при портальной гипертензии.

Расширение вен пищевода: симптомы

Длительное время патология никак себя не проявляет. Первым симптомом ВРВП часто становится кровотечение. Иногда геморрагическим проявлениям предшествуют неприятные ощущения в ретростернальной области (за грудиной). Чаще за несколько суток появляются симптомы эзофагита (отрыжка кислым, изжога, затруднения при проглатывании твердой пищи).

Варикоз вен пищевода

Чаще непосредственно геморрагии предшествует переедание, резкие физические усилия. Хотя иногда кровотечение возникает и во время сна.

Выраженность геморрагического синдрома может быть весьма различной, от незначительного кровотечения до массивной кровопотери, угрожающей жизни больного. Но даже незначительное, постоянно существующее кровотечение, может привести к тяжелым последствиям. Больных постоянно беспокоит:

слабость;
тошнота;
рвота с прожилками крови;
мелена.

Результатом этого является истощение, резкая потеря веса, железодефицитная анемия.

При массивной кровопотере, когда кровь из поврежденных сосудов вытекает струйно, состояние сразу же становится критическим, с быстро нарастающей симптоматикой:

внезапно больной ощущает резкую слабость, сопровождающуюся полуобморочным или обморочным состоянием;
выраженной потливостью;
тошнотой, сменяющущейся рвотой большим количеством крови со сгустками;
АД резко падает, появляется тахикардия, нередко сопровождающаяся различного рода аритмиями, больной теряет сознание.

Диагностика

Диагностические мероприятия направлены на выявление причины, вызвавшей ВРВП, а также на определение стадии варикозного поражения, что определяет тактику лечения больного.

Обязательные диагностические мероприятия.

Лабораторные исследования:

исследование периферической крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит);
исследование венозной крови (сахар крови, билирубин и его фракции, АСТ и АЛТ, амилаза, креатинин, общий белок);
коагулограмма.
Ультразвуковое исследование печени
рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода (позволяет определить характер расширения вен и варикозных узлов).
фиброэзофагоскопия (основной метод диагностики, позволяющий определить, насколько изменены вены, присутствие повреждений и геморрагий, состояние венозных узлов).

Эндоскопическое фото варикозное расширение вен пищевода

Лечение

Если установлен диагноз ВРВП, то в зависимости от степени флебэктазий в органе сразу же назначается соответствующее лечение.

Основные принципы ведения больных с варикозным расширением вен пищевода:

лечение заболевания, вызвавшего варикоз;
как можно дольше задержать прогрессирование варикозного процесса;
максимально затормозить возникновение геморрагических осложнений;
быстро остановить начавшееся кровотечение и в возможной полной мере реабилитировать пострадавшего;
использовать все средства, предотвращающие рецидив геморрагий.

Варикозное расширение вен пищевода I степени

Клинических проявлений, предполагающих варикоз вен пищевода на этом этапе заболевания нет. Вены расширены незначительно, просвет их свободен. Узлы только начинают образоваться, их может быть 1-2. Единственным методом, позволяющим выявить заболевание на этом этапе, является эзофагоскопия.

На этой стадии основным методом является консервативное лечение, курирует больного гастроэнтеролог, терапия в основном направлена на лечение заболевания, вызвавшего ВРВП. Кроме того больному назначают:

диетотерапию со строгим соблюдением режима питания;
разрабатывают режим труда и отдыха с исключением тяжелых физических нагрузок;
предупреждают о необходимости исключить вредные привычки;
профилактику эзофагита: антациды (гевискон, фосфалюгель), ИПП (омепразол, рабепразол), ИГР (фамотидин, низатидин), прокинетики (домеперидол, итоприд).

Варикозное расширение вен пищевода 2 степени

При второй степени патологии вены расширены и извиты, однако просвет их свободен. Слизистая изменена незначительно, либо вовсе интактна (не затрагивается). На этой стадии, заболевание можно обнаружить не только с помощью эндоскопии, но и рентгенографии с контрастированием пищевода. Клинические проявления определяются, в основном, клиникой эзофагита:

отрыжка с горьким или кислым послевкусием, изжога;
неприятные ощущения в ретростернальной области;
в различной степени выраженные симптомы дисфагии.

Кровотечений при 2 степени ВРВП не бывает.

Больному на этой стадии заболевания обычно назначают:

препараты, повышающие рН желудочного сока;
гемостатические препараты;
витаминные комплексы, содержащие рутин и токоферол для укрепления сосудистой стенки;
железосодержащие и сосудосуживающие препараты.

Варикозное расширение вен пищевода 3 степени

При этой стадии флебэктазии вены изменены, змеевидной формы, просвет их сужен, тонус стенок венозных сосудов снижен, отчетливо видны множественные узлы, определяются ангиоэктазии. Слизистая изменена, целостность нарушена, на поверхности появляются множественные очаги воспаления, эрозии. Желудочно-пищеводный рефлюкс выражен. При 3 степени ВРВП риск возникновения кровотечения очень высок. Геморрагию могут вызвать самые разные причины:

поднятие тяжестей;
натуживание;
лихорадочные состояния;
внезапный подъем АД.

Главная цель медикаментозного лечения – не допустить развития кровотечений при помощи:

медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита (диета, антациды, ИПП, ИГР, витамины);
переливания плазмы, эритроцитарной массы, крови;
введения сосудосуживающих препаратов.

Если кровотечение началось, необходимо как можно скорее его остановить и провести восстановительную терапию:

тампонада кровоточащих вен пищевода с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора – это временная мера, чаще используемая при массивных кровотечениях, раздутые баллоны прижимают кровоточащий сосуд, в результате кровотечение останавливается;
лигирование варикозных вен пищевода – это перевязка кровоточащих вен (иногда выполняется электрокоагуляция кровоточащих сосудов);
восстановление ОЦК, больным сразу же назначают переливание кровезаменителей, а в случае необходимости – крови;
принимаются меры, чтобы не допустить инфицирования поврежденной слизистой и сосудов.

После того как кровотечение остановлено и показатели гемодинамики стали стабильными, для профилактики рецидивов назначают оперативное лечение.

Существует множество способов оперативного лечения варикозного расширения вен пищевода:

наложение анастомозов для снижения давления в пораженном сосуде;
протезирование венозных сосудов;
прошивание и удаление пораженных вен пищевода.

Для каждого больного индивидуально подбирается способ хирургического лечения и объем операции.

Остановка массивного кровотечения, а тем более профилактика повторных кровотечений – очень нелегкая задача. Все усложняется, если причиной ВРВП является цирроз печени – тяжелое, постоянно прогрессирующее заболевание. Приостановить его прогрессирование при современном уровне медицинских знаний невозможно, а значит невозможно снизить уровень постоянно прогрессирующей портальной гипертензии. Даже такой радикальный метод как пересадка печени, далеко не всегда приводит к желаемым результатам. А с прогрессированием портальной гипертензии, прогрессирует варикоз, именно поэтому больные циррозом печени часто умирают от кровотечения из пищевода.

Прогноз ВРВП при циррозе печени

Прогноз при ВРВП очень серьезный, однако, если заболевание выявлено на ранних стадиях (I стадия, а в ряде случаев и II стадия), то появляется возможность не только продлить жизнь пациента, но, при условии соблюдения больным всех врачебных рекомендаций и правильном лечении, длительно сохранить трудоспособность. В случае, когда патология выявлена на III-IV стадиях, прогноз неутешительный, особенно в случаях, когда начались геморрагические осложнения. Главная причина этого состоит в том, что заболевания, вызывающие ВРВП, особенно печеночная патология, в настоящее время лечатся плохо, а значит, варикозное расширение вен пищевода все время будет прогрессировать.