Варикозное расширение вен нижних конечностей статус локалис
На момент курации при осмотре выявлена незначительная пигментация кожи голени поражённой конечности. Кожа стоп бледно-белая, ногти первых пальцев утолщены и пигментированы. Визуально усилен венозный рисунок, вены расширенны, выбухают над поверхность кожи, извиты. Температура на обеих ногах одинаковая. Имеется лёгкий отёк. Диаметр конечностей на уровне бедра одинаковый. Объём активных и пассивных движений конечности сохранён. При пальпации по ходу сосудистого пучка на ноге болей нет. При пальпации по ходу БПВ обнаружены несостоятельные перфорантные вены, костно-мышечные деформации отсутствуют, контрактур нет. Пульсация сохранена.
Эталонная клиника.
При ВБ развитие ХВН начинается с функциональных расст-ройств (чувство тяжести в ноге), появления расширенных под-кожных вен или телеангиэктазии, которые могут сохраняться длительное время или, напротив, прогрессировать.
Клиническое (физикальное) обследование больных ХВН прово-дится в положении больного стоя. При этом оценивается внешний вид конечности: цвет кожных покровов, наличие и локализация варикозных расширений подкожных вен, телеангиэктазии, нали-чие участков гиперпигментации и индурации кожи голени. В зависимости от степени декомпенсации венозного оттока внешние признаки болезни могут быть от едва различимых до ярко выраженных.
При осмотре больного вер-тикальный и горизонтальный рефлюксы можно достоверно оп-ределить с помощью двух клинических тестов. Не-состоятельность остиального клапана большой подкожной вены определяется путем пробы Гаккенбруха: при резком повыше-нии внутрибрюшного давления (кашель, натуживание) пальпаторно под паховой складкой в проекции сафено-феморального соустья ощущается ретроградная волна крови. Именно она сви-детельствует о несостоятельности клапанного аппарата прокси-мального отдела v.saphena magna. Эту пробу можно повторить, перемещая руку ни-же по ходу ствола большой подкож-ной вены и опреде-ляя несостоятель-ность стволовых клапанов этой ве-нозной магистрали. Горизонтальный рефлюкс определя-ют косвенно: путем пальпации дефектов в апоневрозе в тех местах, где обычно локализуются несо-стоятельные перфоранты.
Отличительными признаками ПТБ от ВБ, кроме анамнеза, являются значи-тельные гемодинамические наруше-ния при наличии не-значительного по-верхностного варикоза (или даже его I отсутствии), выраженного варикозного расширения подкожных вен в области паха и лобка.
Врожденные ангиодисплазии (гипоплазия или агенезия глубоких вен) можно заподозрить в случае появления варикоза в детском воз-расте, атипичной его локализации (за пределами бассейнов большой и малой подкожной вен), сочетания с пигментными пятнами и гипер-трихозом.
Клиническая картина ХВН весьма вариабельна, поскольку зависит от ее причины, локализации венозного рефлюкса, инди-видуальных особенностей венозной системы нижних конечнос-тей и ее компенсаторных возможностей. Поэтому в одном случае проявления ХВН ограничиваются субъективными признаками застоя в ноге (heavy leg — тяжелая нога), в другом — проявлени-ями в виде сосудистых «звездочек», в третьем — только венозным отеком, в четвертом — значительными изменениями подкожных венбез особых жалоб (за исключением тех, которые связаны с косметическим дефектом). Наибо-лее тяжелая форма ХВН характеризуется отеком, целлюлитом, экземой и трофической язвой. В типичных случаях она локализуется над медиальной лодыжкой, имеет слегка припод-нятые, мягкие, закругленные края. В глубине язвы — некроти-ческие ткани и разрастания грануляций. Как правило, имеется суперинфекция с соответствующим флоре характером гнойного отделяемого.
Источник
Примерное оформление локального статуса в карте вызова.
Самый большой архив описания локального статуса есть в нашем приложении.
Методичка «Локальный статус при травме»
«Вегето-сосудистая дистония. Соматоформная вегетативная дисфункция»
При осмотре: ладонный гипергидроз, красный дермографизм кожных покровов.
При выполнении активной ортостатической нагрузки данных за ортостатические расстройства кровообращения нет.
Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме, D=S.
Пробу Барре (верхнюю и нижнюю) выполняет в полном объёме, уверенно.
«Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность»
Нижние конечности – физиологической окраски, стопы – теплые на ощупь. Отеков нет.
По медиальной поверхности левой, правой голени конгломераты варикозных узлов.
Пульсация артерий определяется отчетливо во всех точках.
Правая голень в объеме равна левой.
Симптом Хоманса, Мозеса – отрицателен с обеих сторон.
Мышцы голеней мягкие, безболезненные.
«Ветрянка»
Обильная полиморфная сыпь(розеолы, везикулы, папулы, пустулы), расположена на волосистой части головы, лице, груди, спине, верхних третей плеч, животе, нижних конечностях; на волосистой части головы и лице выражена умеренно; кисти, нижние конечности – единичные высыпания.
Шейные лимфоузлы увеличины до 1 см, мягкие эластичные, не спаяны с окружающими тканями.
«Закрытый вывих 1 пальца левой верхней конечности»
При осмотре отмечается деформация в виде штыкообразного искривления оси в области пястно-фалангового сочленения 1 пальца левой верхней конечности.
Палец смещен в радиальную сторону, концевая фаланга согнута.
Пальпаторно с ладонной стороны определяется выступающая головка пястной кости, с тыльной — суставной конец I фаланги.
Активные, пассивные движения в пястно-фаланговом сочленении в направлении сгибания невозможны.
«Закрытый вывих головки плечевой кости»
При осмотре область плечевого сустава уплощена, акромиальный отросток резко выступает, под ним прощупывается западение — опустевшая суставная впадина.
Головка пальпируется под клювовидным отростком.
Движения конечности передаются на головку.
Плечо находится в положении отведения, продольная ось проходит медиальнее сустава, пересекая ключицу.
При попытке привести плечо к туловищу вся конечность пружинит.
Активные движения в плечевом суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают выраженную локальную болезненность.
Движения в лучезапястном суставе безболезненные, в локтевом суставе с умеренной болезненностью.
Положительный симптом «поколачивания» (локоть, кисть).
«Вывих челюсти»
При одностороннем вывихе подбородок, уздечка нижней губы смещены в здоровую сторону.
При двустороннем вывихе рот широко открыт, подбородок смещается вниз, жевательные мышцы напряжены, щеки уплощены. При пальпации головка нижней челюсти прощупывается под скуловой дугой впереди суставного бугорка, а область кпереди от козелка уха западает. Со стороны наружного слухового прохода движения головки не определяются.
Пассивное/активное открывание рта невозможно, ограничено болью. Слюнотечение.
«Странгуляционная борозда»
В средней трети по передней поверхности шеи расположена косо восходящая, спереди назад, одиночная, замкнутая странгуляционная борозда с типичным расположением узла (сзади), шириной от 0,5 до 1,2 см с несколько нависающим верхним кожным валиком, искошенным нижним валиком. Борозда представлена подсохшей, пергаментной плотности, темно-красного цвета, осадненной кожей, глубиной до 0,5 см.
«Дорсалгия пояснично-кресцового отдела позвоночника. Люмбоишиалгия»
При пальпации паравертебральных мышц отмечается резкая болезненность в паравертебральных точках на уровне L3, L4, L5 — S с обеих сторон; миофасциальные триггерные точки на уровне позвонков L3, L4, L5 — S слева.
При пальпации выявляется рефлекторное напряжение паравертебральных мышц.
Боль усиливается при наклоне, повороте туловища.
Напряжение прямой мышцы спины слева.
Болезненность по ходу седалищного нерва в левой нижней конечности.
Положительные симптомы Ласега, Леррея, Бонне.
«Дорсалгия грудного отдела позвоночника»
При пальпации паравертебральных мышц отмечается резкая болезненность в паравертебральных точках на уровне Th3, Th4, Th5 с обеих сторон; миофасциальные триггерные точки на уровне позвонков Th3, Th4, Th5 слева, локализующиеся в трапециевидной, широчайшей мышцах спины.
При пальпации выявляется рефлекторное напряжение паравертебральных мышц.
Болезненность при пальпации по ходу нерва в 4-5 межреберье слева по задне,- средино,- передне-подмышечной линии.
Положительный симптом Дежерина.
«Карбункул подбородочной области, фурункулёз»
Конфигурация лица изменена за счёт инфильтрата в подбородочной области размерами 5*7 см, консистенция – плотно-эластическая, виден гнойно-некротический стержень в центре, из которого отходит умеренное гнойное отделяемое. Симптом флюктуации положительный. Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком.
Пальпируются увеличенные подбородочные л/у (до 1 см), слабо болезненные.
Открывание рта ограничено из-за боли, слизистая бледно-розового цвета, чистая.
“Колото-резанная рана боковой поверхности грудной клетки, проникающая в брюшную полость”
На боковой поверхности грудной клетки на уровне 8-9 межреберья по левой передней подмышечной линии вертикальном направлении рана дугообразной формы с ровными краями, выпуклыми кпереди, округлым верхним и острым нижним концами,длиной 3см, кровотечение из раны необильное темной кровью.
“Колотая рана подошвенной поверхности правой стопы”
В области внутреннего края подошвенной поверхности правой стопы в 10 см от основания 1 пальца стопы рана округлой формы размером 0,4 см без кровотечения.
«Крапивница»
При осмотре кожные покровы воротниковой зоны, передней поверхности шеи, передней поверхности грудной клетки, верхние конечности, передние поверхности бедер — гиперемированы, на коже плоско приподнятые розовые волдыри, сходные по виду с волдырями от ожога крапивой; высыпания эритематозно-папуллезные, полиморфные, элементы сливаются, отмечается симметричность высыпаний.
При надавливании бледнеют.
Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
«Красный плоский лишай, типичная форма»
При осмотре, на передней поверхности левой голени, на разгибательной поверхности предплечий, в области крестца и в области внутренней поверхности правого бедра высыпания.
Высыпания асимметричные, представлены мономорфными папулезными элементами, которые в некоторых местах сливаются, образуя бляшки (внутренняя поверхность правого бедра).
Папулы — от миллиарных до лентикулярных размеров, полушаровидная форма, полигональные очертания, границы резко очерчены, цвет розовато-фиолетовый, поверхность блестящая, по консистенции плотноватые.
Большинство элементов расположены, преимущественно, в местах наибольшего контакта и трения с одеждой (феномен Кебнера).
Видимые слизистые чистые, воспалительно не изменены.
Волосы и ногти без видимой патологии.
В местах высыпаний больная испытывет небольшой зуд.
«Колостома»
При осмотре живота слева – колостома; живот мягкий в области послеоперационной раны , безболезненный, участвует в акте дыхания.
Локальное мышечное напряжение и симптом раздражения брюшины отсутствуют.
Колостома функционирует нормально. Слизистая оболочка слегка гиперемирована, неотечна, кожа вокруг колостомы слегка мацерирована, отечна.
Признаков воспаления нет.
«Огнестрельная рана правого предплечья»
На передней поверхности правого предплечья в 3 см от внутреннего края на 10 см проксимальнее правого лучезапястного сустава рана округлой формы, диаметром 1,0 см, края мелко фестончатые с осаднением, при сведении не смыкаются. Рана выполнена свертками крови, кровотечение незначительное, каплями.
«Зостер»
При осмотре отмечается кожный процесс острого воспалительного характера в области левой боковой поверхности грудной клетки — на коже левой половине грудной клетки в зоне иннервации Th3-Th7 на фоне гиперемии наблюдаются сливные мокнущие корки и эрозии со скудным гнойным отделяемым.
Высыпания множественные, сгруппированные, эволюционно полиморфные, не симметричные, выступающие над поверхностью гиперемированной кожи, диаметром 0,2-0,3 мм, полушаровидной формы, с округлыми очертаниями, границы нерезкие.
«Отморожение пальцев правой стопы 3-4 ст.»
1-4 пальцы правой стопы черного цвета, на тыле отмечаются некрозы с сухой поверхностью, полным отсутствием чувствительности. На проксимальных фалангах, а так же на 5 пальце участки цианоза,отслоения эпидермиса, ткани отечные. На тыле стопы у основания 3 пальца пузырь синюшного цвета размером 1,5 см, с однородным содержимым. Выраженный отек стопы, чувствительность снижена.
Источник
Паспортные данные:
Фамилия И.О. — больная Е., 57 лет
Род занятий — продавщица в продовольственном магазине
Дата поступления — июль
Жалобы: на боли боли в голенях, больше справа, чувство тяжести и распирания в голенях, усливающихся к вечеру, повышенная утомляемость ног, отек голеней и стоп, больше справа, так же увеличивающихся к вечеру (становится тесной обувь)
История заболевания (anamnesis mordi): считает себя больной на протяжении последних 10 лет, когда заметила повышенную усталость ног, отеки голеней к концу дня, усиливающиеся в жаркую погоду, появление сосудистых звездочек. Около 5 лет тому назад появились варикозные узлы, больше справа, количество которых постепенно увеличивалось и справа рапространилось на всю конечность, от паховой складки до лодыжек. Постепенно правая голень увеличивалась в объеме по сравнению с левой. Кожа в нижней трети голени стала пигментированной, синюшной. Здесь же начали появляться поверхностные эррозии, не склонные к заживлению. Состояние существенно ухудшается в жаркую погоду.
История жизни (anamnesis vitae): ранее не болела. Перенесла 6 беременностей, 4-веро нормальных срочных родов. Подобное состояние, хотя и меньше выраженное, отмечает у своей матери.
Объективный статус (status praesens objektivus): общее состояние удовлетворительное. Удовлетворительного питания, правильного телосложения. Пульс 84 удара в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. А/Д 150/75 мм.рт.ст. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. В легких — везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание в норме.
Локальный статус (status localis): правая нижняя конечность значительно увеличена в объеме по сравнению с левой. По передней поверхности, по ходу большой подкожной вены бедра и вен голени множество варикозно расширенных венозных узлов, мягких, безболезненных. При поднятии ноги вверх варикозные узлы запустевают полностью и, в случае наложения резинового жгута не появляются при вставании. При снятии жгута заполнение варикозных узлов быстрое, в направлении снизу вверх (проба жгута). При хождении с наложенным жгутом заполнения варикозных узлов почти нет, болезненности при ходьбе не возникает (маршевая проба свидетельствующая о проходимости глубоких вен). Кожа голени истончена, блестит. Гиперпигментация кожи циркулярная в нижней трети голени с мелкими, слека могнущими изьязвлениями
Данные дополнительный методов обследования:
Лабораторные исследования общеклинические анализы без особенностей
Рентген определяется
УЗИ сосудов с допплеровским эффектом: Заключение: подкожные вены нижних конечностей извитые, варикозно расширенные, больше справа. Проходимость их сохранена. Проходимость глубоких вен схранена. Допплеровское исследование: определяется недостаточность перфорантных вен в области голени
Клинический диагноз:Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации справа.
Обоснование диагноза:Наличие варикозно-расширенных вен нижних конечностей, больше справа, подтвержденных УЗИ сосудов конечности, говорит о варикозной болезни. Трофических нарушения в области кожи голени (гиперпигментация кожи, ее истончение, с мелкими эррозиями в центре), увеличение голени в объеме, отечность, усиливающаяся к вечеру и в жаркую погоду свидетельствует о декомпенсации варикозной болезни.
Лечение:
Гопитализирована в плановом порядке для проведения хирургического лечения — операция флебэктомия комбинированным способом.
Общие подходы к лечению варикозной болезни: На главную причину варикозной болезни – прямохождение – влиять мы не можем. Но всегда об этом следует помнить. Для всего процесса лечения очень полезны горизонтальное положение больного с приподнятыми голенями. Возвышенное положение для голеней рекомендуется всегда во время отдыха таких больных. Уже одна эта рекомендация стоит всех медикаментов, применяемых в процессе лечения. Дело в том, что именно в таком положении немедленно восстанавливается обычный кровоток в голени, что активно способствует заживлению трофической язвы. Паллиативные меры: для уменьшения венозного давления используется элластическое бинтование конечности и компрессионный трикотаж разных степеней сдавливания. Подбирать его следует индивидуально. Одевается он утром в постели, когда пациент не вставал и не опускал ноги на пол. Конечность приподнимается вверх, поглаживается от стопы к паху для запустения вен и одевается элластический бинт (по типу спиральной восходящей до паха повязки) или компрессионный трикотаж. Только после этого можно вставать, ходить, на ночь снимать, оставляя ногу в возвышенном положении. Для больных варикозной болезнью вредно стояние на ногах, сидение. А вот в отношении ходьбы этого не скажешь, т.к. при ходьбе включается мышечный насос, который улучшает кровоток в венах нижней конечности. Таким образом, пациенту рекомендуется вместо вредного неподвижного стояния, мелкие потупывания стопами. Противопоказаны физические нагрузки, связанные с повышением внутрибрюшного давления. Подъем и перенос тяжестей существенно ухудшает состояние пациента. Часто, пусковым моментом к началу болезни или существенному ухудшению состояния является беременность. Это вполне объяснимо в связи с двумя обстоятельствами: у беременных ткани становятся мягкими и податливыми, что создает предпосылки для расширения вен. Кроме того, беременная матка ухудшает условия кровообращения в нижних конечностях за счет сдавливания вен таза. Поэтому беременность оказывает всегда отрицательное влияние на процесс болезни, ее течение утяжеляется и осложняется. Об этом беременная должна знать, что бы применять профилактические меры, вытекающие из этой статьи.
Посттромбофлебитический синдром является следствием тромбоза глубоких вен конечности. При этом кровь от конечности не может двигаться по глубоким венам и через систему перфорантных вен переполняет поверхностные вены, которые находятся в самых плохих условиях функционирования (отсутствие помощи мышечного насоса). В результате, создается и без того избыточное давление в этих венах и они варикозно изменяются. Конечность при этом, особенно голень, увеличивается в размерах. Кожа становится атрофичной (легко берется в тонкую складку) напряженной, блестящей, в средней трети голени (место наиболее выраженных трофических нарушений) она гиперпигментирована. Здесь же чаще всего локализуются и трофические язвы.
О консервативном (медикаментозном) лечении варикозной болезни я не буду даже говорить в силу его паллиативности и ничтожной эффективности. Больные интенсивно ищут чудодейственные пилюли, различные мази, гели, кремы, их охотно выписывают им врачи на приеме, что бы удовлетворить запросы пациента, но на результаты лечения такое положение не влияет никак. Избавиться от варикозной болезни с помощью медикаментов невозможно. Даже облегчения добиться проблематично. Мне жаль финансовых затрат больного на недешевые лекарства, которые заведомо будут бесполезны. Залечить трофическую язву консервативными мероприятиями еще возможно, но только на время, с соблюдением всех профилактических мероприятий и правил ведения гнойной раны.
Основной метод лечения варикозной болезни – хирургический. Он состоит в полном удалении поверхностных вен нижней конечности, от паха до стопы, с перевязкой несостоятельных перфорантных вен. Т.е. удаляется самое слабое венозное звено, приводящее ко всем неприятностям. Глубокая венозная система при этом полностью справляется с компенсацией кровообращения. Только этот, по существу, единственный путь лечения и ведет к выздоровлению.
Дата добавления: 2017-06-13; просмотров: 5617;
Источник
