Варикозное расширение вен нижних конечностей рецидив
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Ставер Е.В.
1
Потапов М.П.
1
1 Ярославская государственная медицинская академия, кафедра хирургических болезней педиатрического факультета
Проведен анализ результатов лечения 523 человек (784 нижних конечностей) после первичного лечения по поводу варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК). У 98 пациентов (102 нижних конечности) развился рецидив ВБНК вен нижних конечностей. Это составило 13% от количества наблюдений. Вероятность рецидива увеличивался по мере увеличения срока наблюдения.
Через 1 год после операции рецидив обнаружен в 2,6% случаев; через два года – 2,9%; через три -3,4%, на четвертый – в 4,1% случаев.
Первые 2 года после первичного лечения чаще всего основной причиной рецидива являются технические и тактические ошибки (до 67% от выявленных в этот период случаев). При последующем наблюдении на 3-4 год причинами рецидива оказались: неоваскуляризация, общие факторы (наследственность, ожирение, беременность и роды, гормональная контрацепция, образ жизни) или неясные причины.
В отдаленном периоде доля рецидивов по техническим и тактическим причинам не превышала 26% от всех случаев. Случаи рецидива ВБНК по специфическим причинам в данном исследовании не рассматривались.
варикозная болезнь
рецидив
рефлюкс
ЭВЛК
минифлебэктомия
склеротерапия
хроническая венозная недостаточность
REVAS
CEAP.
1. Аскерханов Р.К. Выбор лечения первичноговарикозавен нижних конечностей // Вестник хирургии. 1984. № 6. С. 40-43.
2. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л.: Медицина, 1983. 207 с.
3. Золотухин И.А., Богачев В.Ю., Кузнецов А.Н., Кириенко А.И. Недостаточностьперфорантных вен: критерии и частота выявления // Реферативная флебология.
4. Затевахин И.И. и др. Вопросы сосудистой хирургии / Подред. акад.,проф. В.С.Савельева М., 1973. 200 с.
5. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология. М.: Медицина, 2001. 670 с.
6. Стойко Ю.М., Гудымович В.Г., Замятина А.В. Патофизиологические аспекты рецидива варикозной болезни: стратегия и тактика современного лечения // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2007. № 2. С. 20-27.
7. Bismuth J., Klitfod L., Sillesen H. The Lack of Cardiovascular Risk Factor Management in Patients with Critical Limb Ischaemia // Eur. J. Vase. Endovasc.Surg. 2001. V.21. P. 143-146.
8. Dodd H., Cockett F. // The Pathology and Surgery of the Veins of the Lower Limb. Edinburg; London; New York, 1976. P. 67-68.
В России различными формами ВБНК вен нижних конечностей страдают более 30 млн человек [1], у 15 % из которых имеются трофические расстройства кожных покровов конечностей. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в раннем выявлении и адекватном лечении варикозной болезни, сохраняется высокий уровень рецидива заболевания после оперативных вмешательств — 15 до 70 % от числа оперированных больных [1,2]. По мнению большинства авторов, причинами рецидива ВБНК являются дефекты диагностики и хирургического лечения, а также дальнейшее прогрессирование заболевания [3,4,5,6]. К сожалению, даже адекватно выполненная операция не всегда приводит к стойкому излечению. Рецидивы ВБНК нередко приводят к прогрессированию хронической венозной недостаточности, крайним проявлением которой является венозная трофическая язва голени. Предлагаемые способы лечения рецидива ВБНК характеризуются многообразием приемов и не всегда учитывают современные достижения во флебологии, что затрудняет понимание тактики лечения с точки зрения систематизации и стандартизации различных ее методов, а результаты оставляют желать лучшего. Это дает повод разрабатывать подходы к лечению рецидива ВБНК с использованием современных методик диагностики и лечения [7].
Цель исследования: установить причины рецидива ВБНК вен нижних конечностей после применения традиционной минифлебэктомии, ЭВЛК 960 нм и склерооблитерации на основании анализа результатов УЗИ в отдаленном периоде.
Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 523 пациентов (784 нижних конечностей) с ВБНК за период 2005-2009 гг., средний возраст которых составил 46±10,7 лет. Соотношение мужчин и женщин было соответственно 41 и 59 %. С учетом международной классификации CEAP пациенты до проведения первичного лечения распределились следующим образом: С2-59%, С3-23%, С4-13%, С5-2%, С6-3%; Ep-100%; As: GSV-94%, LSV-10%; Pr-100%. В первичном лечении больных применялись хирургические методы, склеротерапия, ЭВЛК 960 нм с торцевым световодом 600 мкм или сочетание этих методов в зависимости от клинической ситуации. Объем операции определялся гемодинамическими изменениями (протяженность несостоятельного сегмента).
На этапе диагностики заболевания всем пациентам проводилось дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей ультразвуковом аппаратом PhilipsEnVisor и линейным датчиком 7,5-10 МГц, с использованием следующих режимов: В-режим (включая адаптивный колорайзинг), цветное доплеровское картирование (ЦДК), энергетическое доплеровское картирование (ЭДК), панорамное сканирование, 3D и 4D, режим трехмерной реконструкции кровотока (сосудистого рисунка). Всем пациентам, вне зависимости от их обследования на догоспитальном этапе, повторно выполнялось ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.
Результаты и обсуждение
Под рецидивом ВБНК мы понимаем развитие варикозного расширения вен на конечности, ранее оперированной по поводу данной патологии. Это клиническое определение было взято из согласительной конференции по данной проблеме, проведенной в июле 1998 года в Париже[8]. Оно включает в себя как истинные рецидивы, варикозно-расширенные вены, не удаленные во время первой операции, так и варикозно-расширенные вены, появившиеся в результате прогрессирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
Из общего числа наблюдений (784 нижних конечностей — 523 человека) после первичного лечения на 102 нижних конечностях (98 пациентов) развился рецидив ВБНК. Это составило 13 % от количества наблюдений. Вероятность рецидива увеличивался по мере увеличения срока наблюдения. Через 1 год после операции рецидив обнаружен в 2,6 % случаев; через два года — 2,9 %; через три — 3,4 %, на четвертый — в 4,1 % случаев. Что согласуется и с другими зарубежными исследованиями [9]. Причем если оценить структуру этих изменений в более ранние сроки (первые 2 года после первичного лечения) чаще всего основной причиной рецидива являются технические и тактические ошибки (до 67 % от выявленных в этот период случаев). В последующем наблюдении причинами рецидива на 3-4 год чаще было несколько причин: неоваскуляризация, общие причины (наследственность, ожирение, беременность и роды, гормональная контрацепция, образ жизни) или неясные причины. Доля рецидивов, возникших по техническим и тактическим причинам, не превышала 26 % от выявленных в этот период случаев.
Оценка результатов УЗИ выполнялось врачом ультразвуковой диагностики с учетом мнения присутствующего во время исследования хирурга. Задача последнего заключалась в соотнесении ультразвуковых данных и данных клинического обследования, что позволило, на наш взгляд, привнести в описательную часть протокола УЗИ важные элементы объясняющие суть проблемы с патогенетической точки зрения.
При этом в 8 % наблюдений выявлялись существенные отличия в результатах УЗИ, выполняемых в первичном звене, что существенно повлияло на выбор метода и тактики лечения. Эти отличия можно разделить по разным типам: гипердиагностика — описание клинически незначимых перфорантных вен; гиподиагностика — простое перечисление расширенных подкожных вен на ноге без указания источника и протяженности рефлюкса; неточная диагностика или неправильная трактовка данных — например, задняя арочная вена в 34 % случаев врачом УЗИ на догоспитальном этапе принималась как сегмент БПВ на голени, или при наличии рефлюкса через вены малого таза — речь могла идти о притоках БПВ в зоне СФС.
С целью оценки рецидива ВБНК с анатомо-физиологических и патологических позиций использована классификация REVAS (табл. 1).
Таблица 1. Классификация рецидивов ВБ, разработанная группой REVAS
Т — локализация рецидивных варикозных вен (может быть несколько областей) | |||
G | Паховая область | 36 | 35 % |
T | Бедро | 46 | 45 % |
P | Подколенная ямка | 14 | 13 % |
I | Голень, включая лодыжку и стопу | 43 | 42 % |
O | Другая локализация | 2 | 2 % |
S- источник(и) рефлюкса(может быть несколько источников) | |||
Рефлюкса нет | 0 % | ||
1 | Вены малого таза и брюшной полости | 17 | 17 % |
2 | Сафено-феморальное соустье | 20 | 19 % |
3 | Перфорант(ы) бедра | 9 | 9 % |
4 | Сафено-поплитеальное соустье | 7 | 7 % |
5 | Перфорант(ы) подколенной ямки | 6 | 6 % |
6 | Икроножная вена(ы) | 4 | 4 % |
7 | Перфорант(ы) голени | 39 | 38 % |
R- рефлюкс(может быть выбран только один вариант) | |||
Клинически значимый — имеется клиника ХВН (R+) | 38 | 37 % | |
Клинически не значимый — отсутствие клиники ХВН (R-) | 62 | 61 % | |
Клиническое значение не ясно (R?) | 2 | 2 % | |
N — причина формирования рефлюкса(может быть выбран один вариант).N классифицирует источник рефлюкса по принципубыл он или нет в зоне предыдущей операции, и описывает причину рецидива | |||
NSs — причина рефлюкса в зоне предыдущей операции (можно выбрать только один вариант) | |||
Технические ошибки | 58 | 57 % | |
Тактические ошибки | 10 | 10 % | |
Неоваскуляризация | 17 | 17 % | |
Причина не ясна | 14 | 14 % | |
Несколько причин | 36 | 35 % | |
NDs — причина рефлюкса в зоне, где ранее операции не было (можно выбрать только один вариант) | |||
Персистирующий (известный во время предыдущей операции) | 12 | 12 % | |
Новый (отсутствующий во время предыдущей операции) | 5 | 5 % | |
Неизвестный (нет информации о его наличии или отсутствии во время) предыдущей операции) | 85 | 83 % | |
Поражение стволов подкожных вен (может быть несколько значений) | |||
АК — большая подкожная вена выше коленного сустава | 27 | 26 % | |
ВК — большая подкожная вена ниже коленного сустава | 7 | 7 % | |
SSV — малая подкожная вена | 4 | 4 % | |
0 — ни одна/другая | 64 | 63 % | |
Возможные провоцирующие факторы (может быть несколько) | |||
GF Общие причины (может быть несколько) | |||
Наследственность | 65 | 64 % | |
Ожирение | 34 | 33 % | |
Беременность | 52 | 51 % | |
Гормональная контрацепция | 12 | 12 % | |
Образ жизни | 57 | 56 % | |
Беременность после предыдущей операции | 35 | 34 % | |
Гипокинезия, длительное пребывание в положении стоя или сидя | 29 | 28 % | |
Чаще всего рецидивные варикозные вены локализовались на бедре (45 %), голени (42 %) и в паховой области (35 %), реже в подколенной ямке(13 %). При локализации рецидивных вен в верхней трети бедра причиной рецидива чаще были технические ошибки кроссэктомии и неоваскуляризация. В нижней трети бедра — обрыв ствола при стриппинге на уровне перфоранта или крупного варикса. На голени источником рефлюкса почти всегда являлся не ствол БПВ, а МПВ, задней арочной веной Лернардо или притоки подкожных стволов, связанные с перфорантными венами голени. Перфорантные вены на голени встречались лишь в 38 % случаев и лишь у трети больных рефлюкс по ним имел клиническое значение. Причем при проведении дополнительного изучения случаев клинически значимого рефлюкса по несостоятельным перфорантным венам голени было установлено, что почти во всех случаях имелся дополнительный вертикальный рефлюкс по задне-арочной вене Леонардо, МПВ или по крупным притокам идущим с бедра. Спорным остается вопрос о том, какой из рефлюксов является первичным [10].
Причинами рефлюкса в зоне предыдущей операции чаще являются технические ошибки (57 %): неправильно выполненная кроссэктомия, обрыв ствола во время стриппинга, а так же недостаточная мощность лазерного излучения (ЭВЛК 960 нм) или концентрация склерозирующего препарата. К тактическим ошибкам (10 %) следует отнести расширение показаний для некоторых методов лечения (склеротерапия, ЭВЛК 960 нм), или использование неадекватных форм препарата (жидкая форма), а так же удаление лишь варикозно трансформированных вен на голени без выполнения кроссэктомии и стриппинга при несостоятельности сафено-феморального соустья с рефлюксом по стволу БПВ. Провоцирующие факторы развития ВБНК, а также их сочетание (наследственность, ожирение, образ жизни, гормональная контрацепция, беременность, гипокинезия) имели место быть у большинства пациентов с рецидивом ВБНК (от 12 до 67 %). Случаи рецидива ВБНК по специфическим причинам в данном исследовании не рассматривались.
Выводы
- Перед первичной и повторной операциями по поводу ВБНК ультразвуковая диагностика должна выполняться с участием хирурга, которому непосредственно предстоит выполнять оперативное пособие.
- Частота выявления рецидивов ВБНК увеличивается вместе с увеличением сроков наблюдения. Рецидив из-за технических или тактических ошибок чаще проявляет себя в более ранние сроки по сравнению с общими причинами.
- Сегмент БПВ на голени крайне редко является причиной рецидива ВБНК. Следует более объективно подходить к оценке значимости горизонтального рефлюкса на голени в патогенезе рецидива ВБНК.
Рецензент-
Гужков О.Н., д.м.н., профессор, заведующий отделением Муниципального управления здравоохранения клиническая больница № 9, г. Ярославль.
Библиографическая ссылка
Ставер Е.В., Потапов М.П. ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 1.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=5499 (дата обращения: 26.07.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
9.1. Причины рецидива варикозной болезни
9.2. Методы коррекции
Рецидив ВБ — один из самых неоднозначных терминов в флебологии. Учитывая разнообразие клинико-морфологических, патогенетических вариантов обсуждаемой патологии, а также потребности клинической практики, целесообразным представляется определение рецидива ВБ как наличия варикозного синдрома после хирургического вмешательства (флебэктомия, термооблитерация, склерооблитерация).
9.1. Причины рецидива варикозной болезни
Причины рецидива ВБ разнообразны. В большом числе наблюдений выявляют тактические и технические погрешности первоначального оперативного вмешательства. У значительной части больных причиной рецидива служит дальнейшее прогрессирование заболевания. При этом частота тех или иных причин рецидива ВБ неизвестна.
Выделяют следующие причины рецидива ВБ:
1) тактические и технические:
— культя БПВ и/или МПВ с наличием патологического рефлюкса по притокам;
— сохранение несостоятельного ствола БПВ и/или МПВ;
— оставленные притоки БПВ и/или МПВ;
— сохранение несостоятельных перфорантных вен;
2) прогрессирование заболевания:
— поражение нового венозного бассейна (БПВ или МПВ);
— варикозная трансформация ранее интактных притоков БПВ и/или МПВ;
— формирование патологического рефлюкса в ранее состоятельной перфорантной вене.
У большинства больных имеет место сочетание нескольких причин развития рецидива ВБ.
Комментарий. При выявлении патологического рефлюкса по глубоким венам вопрос о его роли в развитии рецидива, а также методах коррекции, должен решаться индивидуально у каждого конкретного пациента.
Роль неоангиогенеза в развитии рецидива нуждается в дальнейшем изучении.
Формулировка диагноза. Оптимальным для повседневной работы следует считать клинический раздел классификации СЕАР. С учетом крайнего разнообразия анатомо-морфологических вариантов рецидива ВБ предлагается в повседневной клинической практике использовать упрощенный подход к формулировке диагноза.
Пример. Рецидив ВБ правой нижней конечности, C3S.
Описание источников патологического вено-венозного рефлюкса и других морфологических особенностей должно быть включено в заключение ультразвукового исследования.
9.2. Методы коррекции
Тактика использования хирургических методов лечения у пациентов с рецидивом ВБ зависит от его причин у конкретного больного. Учитывая тот факт, что в большинстве случаев у одного пациента имеет место сочетание нескольких причин рецидива, необходимо использовать комбинацию разных методов лечения.
В настоящее время основными тенденциями при лечении больных с РВБ являются уменьшение доли «прямых» вмешательств (удаление культи БПВ или МПВ, стриппинг, диссекция перфорантов) и более широкое использование современных малоинвазивных технологий — пенной склерооблитерации под ультразвуковым контролем и термооблитерации подкожных вен.
Показанием к открытой операции и/или термооблитерации служат клинические ситуации, когда варикозный синдром при рецидиве ВБ нельзя устранить склерозированием.
Комментарий. К причинам, по которым склерозирование невозможно, следует отнести не только анато-моморфологические особенности поражения венозного русла. Склерозирование может оказаться невозможным в связи с отсутствием материальной и организационной базы для его проведения (в том числе, если врач не владеет этой методикой).
Консервативное лечение пациентов с рецидивом ВБ аналогично лечению больных с соответствующим классом ХЗВ. В то же время консервативному лечению больных с рецидивом следует уделять еще большее внимание, поскольку для этой категории пациентов характерны, как правило, более выраженные проявления ХВН, что обусловлено длительным анамнезом заболевания. В связи с этим, важное значение имеет формирование комплаентности пациентов и динамическое наблюдение за данной группой больных.
Источник
