Варикозное расширение в урологии

Этой коварной болезни подвержен каждый шестой мужчина детородного возраста, при этом многие даже не подозревают о наличии у них варикоцелле. Заболевание, которое является одной из самых частых причин операции у мальчиков-подростков 13–17 лет, – варикозное расширение вен семенного канала, окружающего яичко.

Выполняют яички две функции: продукция тестостерона – главного мужского полового гормона и функция сперматогенеза – образования спермы. Всему мужскому, что имеет сильный пол, он обязан половым железам. Яички – единственный орган, который природа вынесла наружу, закрыв их мошонкой.

Если говорить о сосудах яичек и их кровенаполнении, то — это не один какой-то сосуд, а цепь мелких, отходящих от верхних магистральных и как бы обнимающих яички. Иногда в подростковом возрасте возникает расширение этих вен. Такая болезнь получила название варикоцелле.

Причины развития болезни

Выделяют две основные причины возникновения варикоза яичек у мужчин:

1. Наследственная расположенность. Родственников с сосудистыми болезнями – варикоз ног или яичек у мужчин – имеют 90% больных с таким диагнозом. В группе риска и пациенты с патологией соединительных тканей.
2. Повышенное давление на участке малого таза – важное условие появления варикоцелле на левом яичке. Пережатые сосуды задерживают кровь, повышение давления ведет к варикозу с искривлением сосудов.

Среди других причин называют неадекватные физические нагрузки, избыточную массу тела, вредные привычки, врожденную слабость сосудов, хронические заболевания кишечника, стоячую работу.

Частое использование тесного облегающего белья тоже способно провоцировать появление варикоза. В таких случаях спортивным плавкам лучше предпочесть просторные шорты. Застой крови в больных сосудах вызывает кислородную недостаточность с повышением температуры, а это  первый шаг к бесплодию.

Характерные признаки недуга

Долгое время болезнь может протекать бессимптомно и обнаружиться только при плановых осмотрах. Характерным симптомом варикоза яичек у мужчин может быть боль в паху давящего или тянущего характера, спровоцированная застоем крови.

Боль иногда распространяется на другие половые органы. Усиливаются проявления при мышечных нагрузках, перегревании, половом возбуждении, гиподинамии. Левая сторона мошонки может быть немного увеличенной и опущенной. При дальнейшем прогрессировании заболевания она становится тяжелой, опускается ниже и мешает при ходьбе.

Наблюдается также уменьшение концентрации тестостерона, снижение потенции, развитие остеопороза, нарушение обмена веществ с заменой мышечных тканей жировыми.

Выделяют несколько этапов развития болезни:

1. Повреждения не просматриваются визуально или при пальпации, диагностируются на УЗИ или допплеровским методом.
2. Увеличение сосудов можно прощупать в стоячем положении.
3. Патология выявляется в любом положении.
4. Расширение заметно и невооруженным взглядом, боли становятся постоянными.

Внешние признаки в виде скрученных, наполненных кровью вен, увеличенной мошонке, уменьшенном левом яичке наблюдаются на четвертой стадии болезни. При обследовании на бесплодие у 40% пациентов обнаруживают варикоз яичек.

Варикоцелле левого яичка

Есть мнение, что варикозу чаще подвержено левое яичко, так как на нем признаки выражены более отчетливо. Медицинская статистика отмечает 1% развития варикоцелле только в правом яичке, 20% — в двух и в остальных случаях – варикоз левого яичка.

Причиной называют анатомические особенности строения с недостаточным кровотоком на этой стороне. Кровь здесь перемещается к сердцу не по нижней вене, а через левую почку, которая нередко пережимается сосудами кишечника.

Новейшие исследования показывают, что обследовать и лечить варикоз надо комплексно.

Последствия варикоза яичек у мужчин могут проявляться в виде аденомы предстательной железы, бесплодия (уменьшения подвижности или полного отсутствия сперматозоидов), воспаления мошонки, онкологии и других осложнений.

Методы лечения

Долгое время считали, что этот диагноз гарантированно приводит к бесплодию, поэтому подросткам предлагалась операция, но 20 лет назад разработали альтернативную версию. У нас варикоз оперируют тотально в каждой клинике. Но болезнь не всегда требует оперативного вмешательства – сам факт установления диагноза поводом для оперативного лечения не является.

Операция показана в некоторых случаях:

• При наличии выраженных болевых симптомов.
• Когда выявлены факты недоразвития яичек на стороне повреждения.
• Главное показание – уменьшение поврежденного яичка в размерах.

Международным протоколом регламентировано: доказать эти изменения, наблюдая пациента в течение 18–20 месяцев с периодическими осмотрами через каждые 3-6 месяцев. Делать выводы о патологии раньше невозможно, тем более что срочности при проведении таких операций нет. Необходимость в хирургическом лечении определяют методами УЗИ.

Сегодняшние технологии дают возможность сравнивать размеры и консистенцию яичек, контролировать состояние той самой вены вокруг яичка, которая, по мнению медиков, и обуславливает недоразвитие яичек.

Причины варикоцелле связывают с опухолью почки, которая сдавливает вену, нарушая кровообращение в сосудах яичников, так как они отходят от почечной вены. При их застое развивается варикоз. Именно поэтому такой диагноз у подростков требует тщательного обследования.

Медикаментозная терапия варикоза яичек

Благодаря комиссиям в военкомате болезнь часто диагностируется на ранних стадиях. При обнаружении первой степени заболевания юноши наблюдаются у уролога из-за вероятности самоизлечения. Пациентам для профилактики венозного застоя рекомендуют компрессионное трикотажное белье, восстанавливающее венозный отток и снижающее нагрузку на сетку вен левой стороны.

Медикаментозное лечение варикоза яичек предполагает:

• устранение кислородной недостаточности тканей;
• восстановление возможностей сперматогенеза;
• регуляцию подвижности сперматозоидов (акросомальная реакция).

С этой целью применяют антиоксиданты типа масла виноградных косточек, «Триовит», «Витамакс». Для восстановления микроцикуляции крови назначают препараты пентоксифиллина: «Агапурин», «Трентал», «Орбифлекс». Курс лечения проводят по индивидуальной схеме. Для стабилизации результата используют венопротекторы типа «Эскузана», «Детралекса», Гинко билоба.

Хирургическое лечение мужского варикоза

Оперируют обычно молодых мужчин, чтобы избежать развития бесплодия. В старшем возрасте операция на яичках показана, если варикоцелле доходит до 4-й степени и причиняет серьезное беспокойство.

Разработано несколько операционных методик:

1. Метод открытой операции по Паломо или Иваниссевичу: в подвздошно-паховой зоне слева рассекают кожу, операция проходит при локальном обезболивании и напоминает удаление аппендикса. Вены семенного каната и яичка перевязывают капроновой нитью, препятствующей обратному кровотоку.
2. Лапароскопия: через специальное отверстие вводится камера для контроля результатов и манипуляторы для эндоскопического оперирования. Метод уменьшает % осложнений.
3. Эндоваскулярная микрохирургическая операция: поврежденные вены закупоривают склерозирующими средствами.

Оптимальный метод подбирает хирург с учетом особенностей заболевания и общего состояния здоровья пациента. Все способы имеют общую цель: профилактика застоя крови в мошонке. Для обеспечения нормального кровообращения в яичках поврежденную вену удаляют или перевязывают, вшивая на ее место новую.

После операции назначают медикаментозную терапию на 3 месяца. Если кровоснабжение в яичках полностью не восстановлено, назначаются венопротекторы и антиоксиданты.

Если мужчину волнует проблема продолжения своего рода игнорировать признаки начинающегося варикозного расширения вен на яичках нельзя. Вовремя оказанная квалифицированная помощь поможет восстановить мужское здоровье и долголетие.

Венозное сплетение предстательной железы (Plexus venosus prostaticus, Santorini labyrinth) впервые описал Santorini Giovanni Domenico (1681-1737) в 1724 году [1]. Это сплетение, образуя дорзальный венозный комплекс, собирает кровь от предстательной железы (ПЖ), дна мочевого пузыря и семенных пузырьков и вливается во внутреннюю подвздошную вену.

Синдром тазовой венозной конгестии впервые был описан R. Gooch в 1831 году у женщин [2]. Нейроваскулярные пучки были описаны P.C. Walsh и P.J. Donker (1982) и располагаются на дорзолатеральных поверхностях ПЖ между прямой кишкой и ПЖ [3]. Считается, что они не относятся к собственно венозному сплетению ПЖ, хотя с нашей точки зрения это не совсем корректно и требует уточнения (рис 1).

Рис. 1. Простатическое венозное сплетение и нейроваскулярные пучки предстательной железы

Г.З. Инасеридзе выделил два типа строения мочеполового венозного сплетения: сетевидный и концентрированный (магистральный) [4,5]. Позднее Н.В. Куренной выделил три типа строения мочеполового венозного сплетения: сетевидный; концентрированный (магистральный) и переходный [6]. О.С. Райнигер определил распространенность разных типов строения мочеполового венозного сплетения при тазовой флебографии у 60 больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы: магистральный — 53,3%, сетевидный — 33,3%, переходный — 13,3% случаев [7].

Синдром варикозной болезни органов малого таза встречается при различных заболеваниях: дисплазии соединительной ткани, портальной гипертензии, артериовенозных конфликтах (Nutcracker syndrome, Posterior nutcracker syndrome, May-Thurner syndrome), опухолевых заболеваниях (венозная обструкция, артериовенозные фистулы) [8]. Как известно, артериовенозные конфликты являются наиболее частой причиной варикоцеле.

Связь варикоцеле с венозным полнокровием ПЖ ранее была изучена в работах H. Sakamoto и Y. Ogawa, Y. Gat и соавт., А.И. Ней-марка и соавт., А.А. Капто [9-13]. Ранее мы предположили, что анатомическая сосудистая связь между органами мошонки и органами малого таза осуществляется двумя путями: через внутреннюю подвздошную вену, через вену семявыносящего протока (рис. 2) [14].

Рис. 2. Анатомическая связь органов мошонки и малого таза через внутреннюю подвздошную вену (рисунок слева) и через вену семявыносящего протока (рисунок справа)

При ретроградной флеботестикулографии с 10-ти секундной задержкой многие исследователи отмечали контрастирование перикапсулярной области ПЖ у пациентов с варикоцеле (рис. 3) [15,16].

Рис. 3. Ретроградная почечная флеботестикулография. Контрастирование парапростатического венозного сплетения на стороне варикоцеле. Слева преобладает сброс через внутреннюю подвздошную вену. Посередине и справа преобладает сброс через вену семявыносящего протока

В продолжение проведенных иследований в настоящей работе мы сделали попытку определить количественные критерии варикозной болезни органов малого таза у мужчин и предложить классификацию варикоза вен предстательной железы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С сентября 2008 года по сентябрь 2016 года было обследовано и прооперированно 206 пациентов с варикоцеле. Обследование пациентов включало в себя опрос, физикальный осмотр, выполнение пробы Иваниссевича, анализ эякулята, проведение ультразвукового исследования органов мошонки и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) ПЖ, цветное допплеровское УЗИ ПЖ в покое и при пробе Вальсальвы. Оперативное лечение осуществлялось через трансскротальный доступ по линии Веслинга. Контрольное обследование проводилось через 3 и 6 месяцев после операции. Учитывая то, что объем ПЖ зависит от срока полового воздержания, все ультразвуковые исследования выполнялись при одинаковом сроке воздержания -три дня [17]. В случаях рецидивного варикоцеле проводились магнитно-резонансное исследование нижней полой вены и сосудов малого таза, ретроградная флебография почечных и подвздошных сосудов с флеботонометрией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возраст больных колебался от 18 до 83 лет и в среднем составлял 35,3 лет. Диагноз варикоцеле был верифицирован по данным физикального осмотра, проведения пробы Иваниссевича и скротальной допплерэхографии. Варикоцеле было левосторонним у 131 (63,6%), правосторонним у 3 (1,5%) и двусторонним у 72 (34,9%) пациентов. При анализе эякулята патоспермия была обнаружена у 127 пациентов (61,7%), а повышенное содержание лейкоцитов (более 1 млн. в 1 мл.) — у 148 пациентов (71,8%).

По данным УЗИ мошонки кисты придатка яичка встречались у 112 (54,4%) пациентов. Сочетанная патология органов мошонки при ва-рикоцеле отмечена у 148 пациентов (71,8% случаев): двустороннее варикоцеле, киста придатка яичка, сперматоцеле, гидроцеле, спаечный процесс в области придатка и яичка, гидатида Морганьи больших размеров, конкремент внутренней оболочки яичка, липома семенного канатика. Именно это обстоятельство явилось показанием к использованию оперативного доступа по линии Весинга, при котором из одного разреза можно было бы си-мультанно провести коррекцию всех выявленных проблем.

По данным ТРУЗИ ПЖ во всех случаях у пациентов с варикоцеле отмечалась визуализация вен парапростатического сплетения на стороне выявленного варикоцеле. В качестве рабочей ультразвуковой классификации варикозного расширения вен ПЖ была принята классификация, прдставленная в таблице 1.

Таблица 1. Ультразвуковая классификация варикозного расширения вен предстательной железы

Результаты определения стадии варикозного расширения вен ПЖ у 206 пациентов с варикоцеле представлены в таблице 2.

Таблица 2. Распространенность стадий варикоза вен предстательной железы у пациентов с варикоцеле

Во всех случаях диаметр вен простатического венозного сплетения положительно коррелировал с диаметром вен правого и левого гроздевидного сплетения. При правостороннем варикоцеле по данным ТРУЗИ отмечалось расщирение вен парапростатического венозного сплетения справа (рис. 4).

Рис. 4. ТРУЗИ ПЖ у пациента М., 47 лет с правосторонним варикоцеле 2 стадии. Объем ПЖ 35,0 см3. Максимальный диаметр вен справа З,5; 3,6 и 2,2 мм. Варикоз вен ПЖ 1 стадии или видимый варикоз. Сетевидный тип венозного сплетения. ДГПЖ, хронический простатит. Из анамнеза 23.10.2008 операция по Иваниссевичу слева

В большинстве случаев у пациентов встречалось левостороннее варикоцеле. При этом по данным ТРУЗИ отмечалось расширение вен парапростатического венозного сплетения слева (рис 5).

Рис. 5. ТРУЗИ ПЖ у пациента Л., 69 лет с левосторонним варикоцеле 2 стадии. Объем ПЖ 16,5 см3. Максимальный диаметр вен слева 6,0 мм. Варикоз вен ПЖ 2 стадии или значимый варикоз. Магистральный тип венозного сплетения. Хронический калькулезный простатит

При двустороннем варикоцеле отмечалось расширение вен парапростатического венозного сплетения с обеих сторон (рис. 6).

Рис. 6. ТРУЗИ ПЖ у пациента К., 33 лет с двусторонним варикоцеле 3 стадии. Объем ПЖ 22,3 см3. Максимальный диаметр вен слева 10,9 и 18,3 мм, справа 12,5 мм. Варикоз вен ПЖ 3 стадии или выраженный варикоз. Магистральный тип венозного сплетения. Хронический калькулезный простатит

При максимальном диаметре вен от 1 до 4 мм (видимый варикоз) скорость кровотока в них составляла 1-3 см/сек, а при пробе Вальсальвы — 5 см/сек. При максимальном диаметре вен от 5 до 10 мм (значимый варикоз) скорость кровотока в них составляла 3-5 см/сек, а при пробе Вальсальвы — 5-15 см/сек. При максимальном диаметре вен более 10 мм (выраженный варикоз) скорость кровотока в них составляла более 5 см/сек, а при пробе Вальсальвы более 15 см/сек (рис. 7).

Рис. 7. Цветное допплеровское ТРУЗИ ПЖ у пациента К. 42 лет с двусторонним варикоцеле 3 стадии. Диаметр вены слева 14,3 мм, скорость кровотока 5,9 см/с (слева). Скорость кровотока при пробе Валь- сальвы 17,4 см/с (справа). Выраженный варикоз вен ПЖ (3 стадия)

У 93 пациентов (45,1% случаев) отмечались выраженные локальные изменения в ПЖ в виде фокусов гипоэхогенности, фиброза и кальциноза на стороне варикоцеле. У 22 пациентов (10,7% случаев) по данным ТРУЗИ были выявлены кисты ПЖ. Никакой связи между выраженностью, локализацией варикоцеле, выраженностью варикозного расширения вен ПЖ и размерами и локализацией кист ПЖ мы не отметили.

Через 6 месяцев после операции без какого-либо дополнительного лечения у пациентов произошли следующие изменения: 1) уменьшился диаметра вен парапростатического венозного сплетения на стороне проведенной варикоцельэктомии в 1,5 — 2,5 раза у 175 пациентов (85,0%) (рис. 8,9), 2) патоспермия осталась у 88 пациентов (сперматогенез вос- становился в 30,7% случаев), 3) пиоспермия осталась у 52 пациентов (исчезла в 64,9% случаев).

Рис. 8. ТРУЗИ ПЖ у пациента К., 30 лет с двусторонним варикоцеле 01.02.2016 (слева) и через 4 месяца (01.06.2016) после симультанной двусторонней варикоцельэктомии, пластики оболочек яичек по Винкельману из срединного мошоночного доступа по линии Веслинга (от 09.02.2016) (справа)

Рис. 9. ТРУЗИ ПЖ у пациента З., 40 лет с двусторонним варикоцеле 09.12.2015 (слева) и через 6 месяцев (10.06.2016) после симультанной двусторонней варикоцельэктомии, иссечения кист придатков обоих яичек, пластики оболочек правого и левого яичка по Винкельману из мошоночного доступа по линии Веслинга (от 22.12.2015) (справа)

В послеоперационном периоде у 5 пациентов (2,4%) было отмечено развитие рецидивного левостороннего и правостороннего варикоцеле после левосторонней варикоцельэктомии. При проведении магнитно-резонансного исследования нижней полой вены и сосудов малого таза у всех 5 пациентов был выявлен MayThurner syndrome (рис. 10).

Рис. 10. Магнитно-резонансная томография нижней полой вены и сосудов малого таза у пациентов с рецидивом варикоцеле. May-Thurner syndrome

Всем этим пациентам была проведена ретроградная флебография и флеботонометрия почечных и подвздошных сосудов. Флеботонометрия подтвердила гипертензию в левой внутренней подвздошной вене (давление в среднем 31 mm Hg) и в правой внутренней подвздошной вене (давление в среднем 27 mm Hg), что превышало среднестатистическую норму в 6-8 раз. Флебо- графия выявила выраженный варикоз паравезикального и парапростатического венозного сплетения вследствие May-Thurner syndrome (рис. 11). Всем этим пациентам было проведено склерозирование декомпенсированных яичковых вен.

Рис. 11. Ретроградная флебография левой общей подвздошной вены и селективная флебография левой внутренней подвздошной вены у пациента с варикоцеле и May-Thurner syndrome. Выраженный варикоз паравезикального и парапростатического венозного сплетения слева

ОБСУЖДЕНИЕ​​​​​​​

Критерии варикозной болезни органов малого таза в настоящее время определяются по результатам проведения следующих методов исследований: 1) УЗИ, 2) флебографии, 3) компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти критерии имеют две особенности: они значительно отличаются друг от друга в оценке диаметра расширенных вен; описывают варикозную болезнь малого таза у женщин. Ниже мы приводим сводную таблицу 3, в которой представлена точка зрения разных авторов на критерии варикоза малого таза у женщин.

Таблица 3. Критерии варикоза вен органов малого таза у женщин

Критериями варикозной болезни органов малого таза у мужчин А.Ю. Цуканов и Р.В. Ляшев считали, расширение вен парапростатического сплетения более 5 мм и/или наличие рефлюкса кровотока при пробе Valsalva при дуплексном ангиосканировании с использованием ректального датчика [30]. Предложенные нами критерии варикозной болезни органов малого таза у мужчин и классификация этого заболевания были основаны на измерении максимального диаметра вен парапростатического сплетения. Мы считаем, что расширение вен вторично по отношению к патологическому кровотоку и к его продолжительности, поэтому измерение максимального диаметра вен может достаточно точно отражать истинное состояние вен парапростатического сплетения. Учитывая то, что ТРУЗИ ПЖ является рутинным методом исследования (в отличие от флебографии и флеботонометрии, КТ, МРТ), и, исходя из того, что классификация варикозного расширения вен ПЖ должна иметь практическую значимость, нами было принято решение в ее основу положить результаты именно ультразвукового исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нами предложена ультразвуковая классификации варикозного расширения вен ПЖ, которая включает в себя три стадии: 1 — «видимый варикоз» при максимальном диаметре вен 1-4 мм, 2 — «значимый варикоз» при максимальном диаметре вен 5-10 мм и 3 -«выраженный варикоз» при максимальном диаметре вен > 10 мм. Полученные на-ми данные свидетельствуют о том, что выявление расширенных вен парапростатического сплетения по данным ТРУЗИ может указывать на наличие варикоцеле и связанного с ним венозного полнокровия ПЖ. При этом варикоз ПЖ во всех случаях выявлялся на стороне варикоцеле и являлся ипсилатеральным при одностороннем вари-коцеле и билатеральным — при двустороннем. Через 6 месяцев после операции без какого-либо дополнительного лечения произошло уменьшение диаметра вен парапростатического венозного сплетения в 1,5-2,5 раза в 85,0% и исчезновение пиоспермии в 65,0% случаев. Это позволяет нам определить варикоцеле как одну из причин тазовых нарушений и простатопатий, связанных с венозным полнокровием. При рецидивном варикоцеле целесообразно проводить магнитно-резонансное исследование нижней полой вены и сосудов малого таза, флебографию и флеботонометрию почечных и подвздошных сосудов для подтверждения или исключения May-Thurner syndrome. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Santorini GD Observationes anatomicae. Venice: Giovanni Battista Recurti, 1724; X: 193-194.

2. Gooch R. In: An Account of Some of the Most Important Diseases Peculiar to Women. Murray J, editor. London: Murrayю 1831: 1829 p.

3. Walsh P.C., Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: Insight into etiology and prevention. J Urol 1982;128(3):492-497.

4. Инасаридзе Г.З. Экспериментальные данные перевязки основных вен мочевого пузыря и клинические наблюдения аналогичных изменений у больных при патологии в системе мочеполового венозного сплетения. Тезисы украинского съезда урологов, Киев, 1939. С.78-79, 212-230.

5. Инасаридзе Г.З. Крайние типы изменчивости мочеполового венозного сплетения и их клиническое значение: дисс. д-ра мед. наук. М. 1940.

6. Куренной Н.В. Детали макроскопического строения мочеполового венозного сплетения и их возможное значение. Сб. «Вопросы урологии». Киев, 1964. С. 28-53.

7. Райнигер О.С. Роль анатомического строения мочеполового сплетения в патогенезе кровотечений после аденомэктомии. Тезисы докладов IV Пленума Всероссийского научного общества урологов.- М,-1973,- С. 67-68.

8. Капто А.А., Жуков О.Б. Варикозная болезнь малого таза у мужчин (обзор литературы). Андрология и генитальная хирургия. 2016; 17(2):10-19.

9. Sakamoto H, Ogawa Y. Is varicocele associated with underlying venous abnormalities? Varicocele and the prostatic venous plexus. J Urol 2008; 180(4):1427-1431. doi: 10.1016/j.juro.2008.06.048.

10. Gat Y, Gornish M. Reversal of Benign Prostate Hyperplasia by Super-selective Intraprostatic Androgen Deprivation Therapy. Eur Urol Rev 2009; 4(1):10-14.

11. Gat Y, Joshua S, Gornish MG. Prostate cancer: a newly discovered route for testosterone to reach the prostate: Treatment by super-selective intraprostatic androgen deprivation. Andrologia 2009; 41(5):305-315. doi: 10.1111/j.1439-0272.2009.00972.x.

12. Неймарк А.И., Попов И.С., Газаматов А.В. Особенности микроциркуляции предстательной железы и гонад у юношей, страдающих изолированным варикоцеле и варикоцеле в сочетании с тазовой конгестией. Экспериментальная и клиническая урология 2013; (2): 56-60.

13. Капто А.А. Феномен варикоза простаты у пациентов с варикоцеле. Сборник тезисов 11-го Конгресса Профессиональной Ассоциации Андрологов России. 25-28 мая 2016, Сочи, Дагомыс. С.15-16.

14. Капто А.А. Клинические аспекты сосудистой анатомии у пациентов с варикоцеле (лекция). Экспериментальная и клиническая урология 2006; (2):70-79.

15. Gat Y, Gornish M, Heiblum M, Joshua S. Reversal of benign prostate hyperplasia by selective occlusion of impaired venous drainage in the male reproductive system: novel mechanism, new treatment. Andrologia. 2008;40(5):273-81.

16. Осипов Н.Г., Теплинская Н.П., Соболенко Ю.А., Алексейчук Г.И. Изменения архитектоники вен, дренирующих лозовидное сплетение, и показателей сперматогенеза у больных с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле. Андрология и генитальная хирургия 2014; (2):30-36.

17. Kapto AA.Value assessment of prostate tone in the complex treatment of patients with chronic prostatitis. Int Jmmunorehabilitation 2002; 4(2):316-317.

18. Beard RW, Highman JH, Pearce S, Reginald PW. Diagnosis of pelvic varicosities in women with chronic pelvic pain. Lancet 1984; 2:946-949.

19. Ignacio EA, Dua R, Sarin S, Harper AS, Yim D, Mathur V, et al. Pelvic congestion syndrome: diagnosis and treatment. Semin Intervent Radiol 2008; 25(4):361-8. doi: 10.1055/s-0028-1102998.

20. Inal M, Karadeniz Bilgili MY, Sahin S. Nutcracker syndrome accompanying pelvic congestion syndrome; color doppler sonography and multislice CT findings: A case report. Iran JRadiol 2014;11(2):e11075 doi: 10.5812/iranjradiol.11075.

21. Ganeshan A, Upponi S, Hon LQ, Uthappa MC, Warakaulle DR, Uberoi R.Chronic pelvic pain due to pelvic congestion syndrome: the role of diagnostic and interventional radiology. Cardiovasc Inervent Radiol 2007; 30(6):1105-1111.

22. Leal Monedero J, Ezpeleta SZ, Castro FC, Senosiain LDC. Recidiva varicosa de etiologia pelvica. In: Thomaz JB, Belczack CEQ. Tratado de flebologia e lin-fologia. Rio de Janeiro: Livraria Rubio; 2006. P. 301-322.

23. Barros FS, Perez JMG, Zandonade E, Salles-Cunha SX, Monedero JL, Hilel ABS, et al. Evaluation of pelvic varicose veins using color Doppler ultrasound: comparison of results obtained with ultrasound of the lower limbs, transvaginal ultrasound, and phlebography. J Vasc Bras 2010; 9(2):15-20.

24. Black CM, Thorpe K, Nielsen R. Diagnosis and Endovascular Management of PVI. Pelvic venous insufficiency remains an underdiagnosed but treatable cause of chronic pelvic pain. Endovascular today. 2009. P. 67-71. Available from: https://evtoday.com/2009/07/EVT0709_08.php

25. Kim HS, Malhotra AD, Rowe PC, Lee JM, Venbrux AC. Embolotherapy for pelvic congestion syndrome: long-term results. J Vasc Intervent Radiol 2006;17(2, Pt 1):289-297. DOI:10.1097/01 .RVI .00001948 70.11980.F8

26. Park SJ, Lim JW, Ko YT, Lee DH, Yoon Y, Oh JH, et al. Diagnosis of pelvic congestion syndrome using transabdominal and transvaginal sonography. AJR Am J Roentgenol 2004;182(3):683-688. DOI:10.2214/ajr.182.3.1820683

27. Beard RW, Highman JH, Pearce S, Reginald PW. Diagnosis of pelvic varicosities in women with chronic pelvic pain. Lancet 1984; 2(8409):946-949.

28. Kennedy A, Hemingway A. Radiology of ovarian varices. Br J Hosp Med 1990;44(1):38-43.

29. Coakley FV, Varghese SL, Hricak H. CT and MRI of pelvic varices in women. J Comput Assist Tomogr 1999; 23(3):429-434.

30. Цуканов А.Ю., Ляшев Р.В. Нарушение венозного кровотока как причина хронического абактериального простатита (синдрома хронической тазовой боли). Урология 2014; (4):37-42.