Варикозная болезнь вен нижних конечностей клинические рекомендации
Варикозная болезнь – это заболевание, которое сопровождается патологическим истончением сосуда, расширением его просвета и образованием аневризмоподобных, узловатых расширений.
Варикозная болезнь нижних конечностей имеет полиоэтиологический характер. Следующие факторы увеличивают риск развития болезни:
- отягощенная наследственность;
- беременность;
- избыточная масса тела (при увеличении ИМТ до 28 кг/м2 риск увеличивается на 33%);
- образ жизни — при длительном положении стоя или сидя, ношении тесной одежды (корсеты, которые способствуют увеличению внутрибрюшного давления);
- характер питания — уменьшение употребления овощей и фруктов богатых клетчаткой – приводит к хроническим запорам, которые также играют роль в этиопатогенезе заболевания;
- нарушения гормонального фона у женщин, вследствие беременности, терапии гормональными препаратами и использованием пероральных контрацептивов.
Симптоматика данной болезни будет значительно отличаться, в зависимости от стадии течения. Как правило, на ранних этапах, когда можно избежать болезни консервативным путем пациенты не обращают особого внимания на заболевания. Как бы избежать прогрессирования варикоза? Этим вопросом задается треть населения нашей планеты, поскольку варикозом страдают не только пожилые, а и люди молодого возраста.
Своевременное обращение к доктору и правильно подобранная схема лечения поможет избежать осложнений.
Классификация варикозной болезни по Савельеву выделяет три стадии
Стадия компенсации. На этой стадии пациент, как правило, жалоб не предъявляет. Только при осмотре можно увидеть расширение поверхностных вен на одной или обеих ногах.
Стадия субкомпенсации. В основном пациенты жалуются на: чувство распирания, ощущение »мурашек по коже » в области голени, судороги. При объективном осмотре: выраженное расширение поверхностных вен; отеки в области лодыжек, стопы и голени которые нарастают к вечеру и на утро исчезают.
Стадия декомпенсации. Для этой стадии характерны выше изложенные симптомы плюс присоединение дерматитов и экзем. Так же наблюдается зуд кожи. В области голени кожа сухая, блестящая и плотно спаянная с подкожной клетчаткой.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению варикозной болезни
Клинические рекомендации предусматривают различные немедикаментозные и медикаментозные методы терапии.
К немедикаментозным способам лечения относят соблюдение диеты (в ежедневном рационе больного должны быть овощи и фрукты богаты на клетчатку), умеренные физические нагрузки, причем должно быть строгое чередование статической и динамической нагрузки, нормализация веса и отказ от вредных привычек.
Для того что бы в последующем определится с тактикой лечения нужно провести инструментальное обследование.
Протокол лечения варикоза нижних конечностей дает определенные рекомендации по проведению обследования.
Рекомендуется использовать дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Это метод диагностики первой линии при планировании инвазивного лечения и является «золотым стандартом» инструментального обследования у данной категории больных.
При проведении обследования достоверно устанавливается факт наличия и пути распространения рефлюкса, путем изучения особенностей анатомии подкожных вен.
Компрессионная терапия. Играет первостепенную роль в лечении заболеваний измененных вен. Виды компрессии – эластическое бинтование, ношение компрессионного трикотажа. Это может выступать, как и мерой профилактики осложнений, так и в комплексной терапии.
Медикаментозная терапия. Предусматривает применение препаратов разных фармакологических групп. Нужно препарата, механизм действия и клиническую эффективность. Средством базисной фармакотерапии выступают венотоники или как их ещё называют флеботропные препараты.
Пероральные флеботропные лекарственные препараты рекомендуются как безопасные средства устранения симптомов хронического заболевания вен.
Малоинвазивные методы лечения варикоза
Флебосклерозирующее лечение — один из малоинвазивных видов вмешательства, подразумевающий использование специальных веществ (склерозантов).
Показания к применению метода возможно на разных стадиях варикозной болезни, в том числе на магистральных и перфорантных венах, при наличии трофических поражений.
Целью склеротерапии является фиброзирование (склероз) сосуда, а не тромбоз вены.
Противопоказаниями к данному виду медицинского вмешательства являются аллергия к склерозанту, выявление острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, наличие воспалительного процесса в зоне предполагаемой инъекции, развитие сепсиса, длительная иммобилизация нижней конечности, а также беременность или период лактации.
Последствия склеротерапии:
- Анафилактический шок, требующий интенсивной терапии, развивается редко.
- Глубокий некроз кожи возникает чрезвычайно редко в результате ошибочно произведенной внутриартериальной инъекции склерозанта.
- Embolia cutis medicamentosa (синдром Николау) – формирование обширного некроза в зоне лечения — возникает также редко, генез возникновения неясен.
- Гиперпигментация кожи в 0,3–30% случаев терапии, и как обычно, спонтанно медленно регрессирует, исчезая у 70–90% пациентов в течение первого года после терапии.
- Повреждение нерва, проявляющееся в виде парестезии в зоне введения инъекции, встречается редко.
Помимо этого может наблюдаться ортостатический коллапс как вегетативная реакция на манипуляцию, может наблюдаться у пожилых пациентов, особенно у гипотоников.
Хирургическое лечение варикозной болезни
К этому виду терапии вдаются уже на поздних стадиях болезни, когда показано удаление и перевязка пораженных вен, а также внутрисосудистая закупорка вены с дальнейшим выводом ее из кровотока.
Целью хирургического лечения варикоза является: улучшение внешнего состояния; облегчение симптомов болезни или полное их устранение.
Задачей хирургического вмешательства является устранение вертикальных и горизонтальных патологических рефлюксов и устранение варикозно расширенных вен.
Методы хирургического лечения:
- метод облитерации сосуда. Существую два метода облитерации лазерный и радиочастотный.
- традиционное хирургическое лечение. Являет собой приустьевое пересечение или лигирование большой или же малой подкожных вен с последующим удалением.
- флебэктомия пораженных подкожных вен. При этом виде вмешательства используется специальный инструмент: крючок для флебэктомии подкожных вен. Флебэктомия может являться как самостоятельным методом лечения, так и дополнять стриппинг или эндовенозную облитерацию магистральных вен.
При выборе метода хирургического вмешательства традиционная операция оправдана в том случае, если нет возможности выполнить лазерный или радиочастотный метод облитерации по разным причинам (организационным, финансовым или другим).
Хирургическое лечение показывает лучшие результаты в отношении регресса симптоматики хронического заболевания вен, косметического эффекта, и качества жизни больного в сравнении с консервативной тактикой лечения.
Послеоперационный контроль включает: Отсутствие ранее выявленного при дуплексном сканировании патологического рефлюкса крови; Отсутствие определяемых при физикальном обследовании варикозных вен.
Методы лечения варикоза рассмотрены в видео в этой статье.
Источник
1. 2017 Клинические рекомендации «Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности» (Ассоциация флебологов России, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России).
В описательной части медицинской документации для обозначения вен рекомендуется использовать номенклатуру международного консенсусного документа от Международного союза флебологов (UIP) в переводе Ассоциации флебологов России (АФР). Соответствие анатомической терминологии и терминологии консенсусного документа UIP приведено в Таблице №1.
Таблица 1. Соответствие анатомической терминологии вен и терминологии консенсусного документа UIP
Анатомическая терминология (Terminologia Anatomica) | Терминология Международного Союза Флебологов (UIP) |
Глубокие вены | |
Бедренная вена | Общая бедренная вена Бедренная вена |
Глубокая вена бедра | |
Перфорантные вены | Глубокие коммуникантные вены бедра |
Медиальные вены, огибающие бедро | |
Латеральные вены, огибающие бедро | |
Седалищные вены | |
Подколенная вена | |
Глубокие вены голени | Глубокие вены голени Камбаловидные вены Икроножные вены Медиальные Латеральные Междуглавая (intergemellar) |
Коленные вены | Коленное венозное сплетение |
Передние большеберцовые вены | |
Задние большеберцовые вены | |
Малоберцовые вены | |
Медиальные подошвенные вены Латеральные подошвенные вены Глубокая подошвенная венозная дуга Глубокие плюсневые вены (тыльные и подошвенные) Глубокие пальцевые вены (тыльные и подошвенные) Вены стопы | |
Поверхностные вены | |
Большая подкожная вена | |
Сафенофеморальное соустье Терминальный клапан Претерминальный клапан | |
Наружные срамные вены | |
Поверхностная вена, огибающая подвздошную кость | |
Поверхностная надчревная вена | |
Поверхностные дорсальные вены клитора или полового члена | |
Передние вены половых губ | |
Передние вены мошонки | |
Добавочная подкожная вена | Передняя добавочная большая подкожная вена Задняя добавочная большая подкожная вена Поверхностная добавочная большая подкожная вена |
Малая подкожная вена | |
Сафенопоплитеальное соустье Терминальный клапан Претерминальный клапан Приустьевое расширение малой подкожной вены Поверхностная добавочная малая подкожная вена Передняя бедренная огибающая вена Задняя бедренная огибающая вена Межсафенная вена Латеральная венозная система | |
Тыльная венозная сеть стопы | |
Тыльная венозная дуга стопы | |
Тыльные плюсневые вены | Тыльные поверхностные плюсневые вены |
Тыльные пальцевые вены | Тыльные поверхностные пальцевые вены |
Подошвенная венозная сеть стопы | Подкожная подошвенная венозная сеть стопы |
Подошвенная венозная дуга стопы | |
Подошвенные плюсневые вены | Подошвенные поверхностные плюсневые вены |
Подошвенные пальцевые вены | Подошвенные поверхностные пальцевые вены |
Межголовчатые вены | |
Латеральная краевая вена | |
Медиальная краевая вена | |
Перфорантные вены | |
Перфорантные вены стопы Тыльные или межголовчатые Медиальные Латеральные Подошвенные | |
Лодыжечные перфорантные вены Медиальные Передние Латеральные | |
Перфорантные вены голени Медиальные Паратибиальные Заднебольшеберцовые (Коккетта) Передние Латеральные Задние Медиальные икроножные Латеральные икроножные Междуглавые (intergemellar) Параахиллярные | |
Перфорантные вены области коленного сустава Медиальные Супрапателлярные Латеральные Инфрапателлярные Подколенные | |
Перфорантные вены бедра Медиальные Бедренного канала Паховые Передние Латеральные Задние Заднемедиальные Седалищные Заднелатеральные Промежностные | |
Ягодичные перфорантные вены Верхнеягодичные Среднеягодичные Нижнеягодичные | |
Классификация хронических заболеваний вен (ХЗВ)
Описание классификации CEAP
- Для формулировки диагноза пациенту с ХЗВ рекомендуется использовать классификацию CEAP.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:
Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. Этим требованиям удовлетворяет классификация СЕАР, учитывающая клинические проявления (C – clinic), этиологию (E – etiology), анатомическую локализацию (A – anatomy) и патогенез (P – pathogenesis) заболевания. КлассификацияCEAP рекомендована к использованию всеми ведущими профессиональными ассоциациями по флебологии. Классификация CEAP приведена в Таблице 2.
Таблица 2. Классификация хронических заболеваний вен CEAP
Клинический раздел (С) В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ | |
С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ С1 – телеангиэктазии или ретикулярные вены С2 – варикозно измененные подкожные вены С3 – отек С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей a – гиперпигментация и/или варикозная экзема b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи С5 – зажившая венозная язва С6 – открытая (активная) венозная язва | При наличии симптомов ХЗВ к обозначению клинического класса добавляют S. При отсутствии симптомов добавляют А. Классы ХЗВ не являются стадиями заболевания. Между ними нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу отеком и даже трофическими нарушениями |
Этиологический раздел (E) В этом разделе указывают происхождение заболевания | |
Ec – врожденное заболевание Ep – первичное заболевание Es – вторичное заболевание с известной причиной En – не удается установить этиологический фактор | |
Анатомический раздел (А) В этом разделе указывают локализацию патологических изменений | |
As – поверхностные вены Ap – перфорантные вены Ad – глубокие вены An – не удается выявить изменения в венозной системе | Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d) |
Патофизиологический раздел (P) В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики | |
Pr – рефлюкс Po – окклюзия Pr, o – сочетание рефлюкса и окклюзии Pn – не удается выявить изменения в венозной системе | |
Базовый и расширенный варианты классификации
При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый или расширенный варианты классификации. Для лечебных учреждений и врачей, специализирующихся на лечении ХЗВ, предпочтителен расширенный вариант. Базовым является вариант, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только сам факт наличия рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. В расширенном варианте используется обозначение клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных проявлений и указанием тех сегментов венозной системы, в которых были обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия). Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое обозначение:
Поверхностные вены:
1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные вены;
2. Большая подкожная вена бедра;
3. Большая подкожная вена голени;
4. Малая подкожная вена;
5. Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен.
Глубокие вены:
6. Нижняя полая вена;
7. Общая подвздошная вена;
8. Внутренняя подвздошная вена;
9. Наружная подвздошная вена;
10. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие;
11. Общая бедренная вена;
12. Глубокая вена бедра;
13. Поверхностная бедренная вена;
14. Подколенная вена;
15. Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые;
16. Мышечные вены голени.
Перфорантные вены:
17. Бедра;
18. Голени.
Уровень диагностических действий
В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату обследования.
Уровени диагностических действий (L):
LI – клиническое обследование +/– ультразвуковая допплерография;
LII – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование +/– плетизмография;
LIII – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография, или флеботонометрия, или спиральная компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.
Пример формулировки диагноза согласно классификации CEAP
Пациентка обратилась к флебологу 03.09.2016. Предъявляет жалобы на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены – без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра.
Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:
Базовый вариант: C3s, Ep, As, p, Pr; 03.09.2012; LII.
Полный вариант: С2,3s, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.
Статус пациента, описанный с помощью СЕАР, не является неизменным. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания). В отечественной флебологии принят нозологический подход к формулировке диагноза. Выделяют варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с преимущественным поражением глубокой венозной системы и врождённые аномалии развития венозной системы – флебодисплазии (Ec). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР. Например, вышеописанный случай можно охарактеризовать следующим образом: Варикозная болезнь левой нижней конечности. С2,3s, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.
Источник
Варикозное расширение вен — часто встречаемое заболевание, которое характеризуется деформацией вен и ухудшением кровообращения. В статье краткое руководство для врача по диагностике и лечению болезни.
Варикозная болезнь нижних конечностей проявляется первичным или вторичным расширением подкожных вен на ногах, что сопровождается несостоятельностью клапанного аппарата и нарушением тока крови.
Это многофакторная патология, в развитии которой играют роль генетическая предрасположенность, ожирение, гормональные колебания, особенности образа жизни и беременность.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
В РФ заболеваемость патологией составляет около 10-20%. Последние клинические рекомендации по лечению варикозного расширения вен были утверждены в 2017 году.
✔ Международный классификатор болезней 10-го пересмотра, краткая версия в Системе Консилиум
Причины развития варикозного расширения вен
При ВБ нарушается отток венозной крови из нижних конечностей, что приводит к ее застою и перерастяжению сосудов.
В тканях возникает гипоксия, которая запускает каскад биохимических трансформаций, провоцирующий дальнейшую варикозную деформацию сосудов.
Ранее считалось, что основная причина ВБ — недостаточность клапанного аппарат вен и обратный ток крови (рефлюкс).
Однако последние исследования это опровергли, эти изменения — лишь часть патологического процесса.
Истинная причина сниженной способности сосудов противостоять стрессовым воздействиям не установлена, но есть факторы-провокаторы, под воздействием которых вероятность развития варикоза значительно увеличивается:
- генетическая предрасположенность;
- беременность;
- избыточная масса тела;
- гиподинамия;
- с возрастом.
Этиопатогенез
В основе развития варикозной болезни лежит порочный круг, где причина и следствие едины — патологические изменения стенки вен и их клапанов.
Постоянное растяжение венозных стенок, снижение скорости тока крови и гипоксия тканей провоцируют повреждение эндотелия.
В результате гладкомышечные клетки венозной стенки трансформируются из сократительных в секреторные.
Это обратно приводит к изменению свойств венозной стенки и утрате нормальной функции клапанов.
Пораженные клапаны не препятствуют патологическому току крови, в результате она «сбрасывается» в поверхностные вены (чаще всего через большую и малую подкожную вены) и депонируется здесь.
Нарушение работы поверхностных вен приводит к запуску патологических изменений в перфорантных.
Возникает венозная гипертензия — повышение давления в венах, в результате кровь не может обеспечивать нормальное питание тканей.
Затем развивается хроническая венозная недостаточность, которая вначале проявляется отеками, а затем присоединяется липодерматосклероз, гиперпигментация и язвы.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Кодирование по МКБ-10
В МКБ-10 варикозная болезнь нижних конечностей проходит под кодом I83. Есть четыре уточняющие диагноза: I83.0 — если есть язвы, I83.1 — при наличии воспаления, I83.2 — есть язва и воспаление, I83.9 — нет признаков хронической венозной недостаточности.
Если варикозная болезнь осложняет течение беременности, она кодируется как О22.0, если обнаруживается в послеродовом периоде — O87.8.
Классификация
Исходя из клинической картины выделяют три степени варикозной болезни: 0 — если жалобы отсутствуют, I — есть синдром «тяжелых ног» и отек ног к концу дня, II — стойкий отек, есть изменение кожи (склероз, пигментация и пр.), III — есть открытая или зажившая язва.
Международная классификация варикозной болезни CEAP многими врачами считается слишком громоздкой и не очень удобной (особенно в амбулаторной практике), но позволяет полностью описать заболевание у конкретного человека.
В классификации СЕАР учитывается клиническая картина (С — clinic), этиология (E — etiology), анатомия изменений (A — anatomy), патофизиология болезни (P — pathophysiology).
В январе вступил в силу закон о клинических рекомендациях. Пять положений клиники должны учесть уже в 2019 году.
Кто будет создавать рекомендации, как их применять в работе и что станет обязанностью начмеда, читайте в журнале «Заместитель главного врача»
Симптомы
Основное проявление ВБ — расширение подкожных вен. Длительное время косметический дефект может не приносит большого беспокойства. У женщин часто варикоз манифестирует во время беременности и после родов.
На начальных стадиях заболевания симптомы неспецифические — возникает чувство тяжести, повышенная утомляемость, чувство распирания и жжения, иногда ночные судороги в икроножных мышцах.
Постепенно после физических нагрузок и в конце рабочего дня возникает отечность ног. Весь этот симптомокомплекс называется «синдромом тяжелых ног».
Развитие заболевание занимает десятки лет. Начинают прогрессировать отеки — они возникают в области лодыжек и стопы, затем захватывают всю голень. После длительного отдыха проходят.
Постепенно цвет кожи нижних конечностей становится синюшным, возникают участки гиперпигментации и уплотнений (липодерматосклероза) из-за индурации тканей форменным элементами крови и нарушением питания в них.
В запущенных стадиях возникают трофические язвы, которые длительно не заживают.
Методы диагностики
Определить само заболевание и его можно исходя из жалоб пациента и общего осмотра.
«Золотым стандартом» в диагностике варикозной болезни является ультразвуковое дуплексное сканирование поверхностных и глубоких вен.
Исследование выполняют в положении стоя, чтобы снизить вероятность ложных результатов.
Для дополнительной диагностики используют дистальные компрессионные пробы (Вальсальвы и пр.). Информативны флебография, МРТ-венография, КТ-венография.
Рекомендации для больных с варикозом
Для профилактики прогрессирования варикозной болезни, помимо выполнения основных клинических рекомендаций, полезно соблюдать следующие рекомендации:
- необходимо нормализовать массу тела, так как избыточный вес увеличивает венозное давление;
- нужно избегать длительного нахождения в положении стоя или сидя (особенно со скрещенным ногами);
- при вынужденном длительном сидении или стоянии нужно чаще менять положение, чередовать с медленной ходьбой;
- не увлекаться саунами, банями и горячими ваннами, а после таких процедур всегда обливать ноги холодной водой;
- не носить сильно обтягивающую одежду, особенно с резинками, а всегда использовать компрессионный трикотаж;
- обувь должна быть на каблуке не выше 4-5 см;
- полезные умеренные физические нагрузки (плавание, прогулки на лыжах, велосипеде, ходьба и пр.);
- регулярно выполнять гимнастику для ног;
- с осторожностью относится к гормональным препаратам и применять их только по назначению врача.
Лечение
В 2017 году в РФ ассоциацией хирургов были внедрены новые клинические рекомендации по лечению варикозной болезни нижних конечностей.
Основные направления консервативного лечения — общие мероприятия по нормализации массы тела и борьба с гиподинамией, использование компрессионного трикотажа, фармакотерапия, физиолечение (массаж и ЛФК).
Из хирургических вмешательств включена склеротерапия, традиционные операции (удаление большой/малой подкожных вен и исправление клапанов вен), эндовазальная термическая облитерация сосудов, флебэктомия подкожных вен.
☆ Используйте интерактивный конструктор Системы Консилиум, чтобы создать протокол ведения пациента с варикозной болезнью нижних конечностей.
Алгоритм учитывает новейшие клинические рекомендации.
Начать работу
Консервативная терапия
На ранних стадиях варикозной болезни высокую доказанную в многочисленных исследованиях эффективность имеет использование компрессионного трикотажа.
Оно помогает быстро уменьшить венозное давление и уменьшить прогрессирование заболевание. Степень компрессии подбирается с учетом стадии заболевания.
Использование препаратов-венопротекторов позволяет повысить устойчивость венозной стенки к воздействию неблагоприятных факторов.
Используются препараты из натурального растительного сырья (Кумарин, Геспередин, Диосмин, Рутин, экстракт конского каштана и другие) и синтетические ангиопротекторы (Трибенозид, Гептаминол и пр.) для приема внутрь и местно.
Предпочтительна монотерапия от месяца до трех, при необходимости — дольше.
Согласно клиническим рекомендациям, прием таблеток при варикозном расширении вен нижних конечностей не рекомендуется при беременности и грудном вскармливании, а также при отсутствии субъективных жалоб.
Использование физиотерапевтических методик помогает улучшить венозный и лимфатический отток. Полезен массаж ног.
Источник
