Варикозная болезнь у беременных патогенез

Варикозная болезнь развивается при стойком необратимом расширении и удлинении вен вследствие грубых патологических изменений их стенок и клапанного аппарата. Под варикозной болезнью в нашей стране понимают первичную патологию вен без предшествующего тромбоза глубоких вен. Если варикозное расширение поверхностных вен возникло после перенесенного тромбоза глубоких, то такое состояние относят к посттромботической болезни.

Эпидемиология
Среди женщин, страдающих варикозной болезнью, приблизительно 70-90% связывают появление заболевания с беременностью. Данная патология встречается в среднем у 20-40% беременных.

Этиология и патогенез
Для объяснения этиологии и патогенеза варикозной болезни предложено большое количество теорий, наиболее распространенными из которых являются наследственная, механическая, гормональная и инфекционно-аллергическая.

Кроме того, выделяют предрасполагающие и производящие факторы развития варикозной болезни.

К предрасполагающим факторам относят наследственную предрасположенность, женский пол, нарушение соединительнотканных структур в стенке вены (дисплазия соединительной ткани) и неполноценность клапанного аппарата.

Производящие факторы — физиологические состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного и внутрисосудистого давления: беременность, тяжелые статические нагрузки, хронические заболевания кишечника, легких и др.

Женщины имеют генетическую склонность к развитию заболевания в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Врожденная слабость и предрасположенность венозной стенки к дилатации чаще передается от матери и значительно реже — от отца. Наследование варикозной болезни от родителей колеблется от 17,7 до 89,2%.Наиболее часто расширение вен нижних конечностей возникает в первой половине беременности, что свидетельствует в пользу гормональной теории возникновения заболевания.

Отмечено, что в I триместре варикозная болезнь возникает у 29% беременных, во II триместре — у 58,4%, а в III триместре — лишь у 12,6%.

Появление расширенных вен у беременных объясняют увеличением при беременности уровня прогестерона и релаксина, оказывающих расслабляющее действие на мышечную стенку вен. Известно, что продукция прогестерона при беременности увеличивается в 250 раз, по сравнению с состоянием до беременности, и это приводит к снижению тонуса венозной стенки и повышает ее растяжимость до 150% от нормы. Восстановление тонуса венозной стенки происходит лишь через 2-3 мес после родов. Кроме того, прогестерон угнетает гормоны задней доли гипофиза, тонизирующие гладкие мышечные волокна. Следствием этого является снижение тонуса мускулатуры стенки сосудов, матки, мочевого пузыря, кишечника и других органов.

На развитие варикозной болезни при беременности могут влиять низкая локализация или предлежание плаценты. Установлено, что у 85% беременных с локализацией плаценты в нижних отделах матки развивается расширение подкожных вен, причем в большей степени поражается та нижняя конечность, со стороны которой была прикреплена плацента. У беременных с низкой локализацией плаценты на передней или задней стенке, а также при центральном ее предлежании обычно возникает расширение вен на обеих конечностях, а у 14% больных оно сочетается с расширением вен влагалища, прямой кишки и наружных половых органов.

Немаловажным в развитии варикозной болезни при беременности является также факт увеличения массы циркулирующей крови и замедление скорости кровотока в нижних конечностях. Установлено, что при беременности приток крови к матке возрастает в 20 раз и более, это приводит к перегрузке вен малого таза. В результате, во втором-третьем триместрах венозное давление в нижних конечностях превышает таковое в верхних конечностях в 2-3 раза.В возникновении варикозной болезни у беременных некоторые авторы существенное значение придают иммунологическим механизмам, играющим важную роль в развитии не только функциональных, но и структурных нарушений в сосудах.

Снижение тонуса венозной стенки приводит к возникновению дилатации сосудов и клапанной недостаточности подкожных и глубоких вен нижних конечностей с развитием коллатералей в области наружных половых органов. У беременных также может развиваться варикозное расширение геморроидальных вен, особенно при хронических запорах.

Клиническая картина
Клиническая картина варикозной болезни зависит от локализации поражения, формы и стадии заболевания. Могут быть поражены подкожные вены нижних конечностей, а также наружных половых органов, влагалища, прямой кишки, органов малого таза, кожи живота, молочных желез, ягодиц. Различают две формы варикозной болезни: неосложненную и осложненную (кровотечением, тромбофлебитом подкожных вен, острым тромбозом глубоких вен, аллергическим дерматитом, экземой, рожистым воспалением, варикозной язвой). В зависимости от нарушения венозного кровотока различают стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации. Обычно беременные жалуются на боль, быструю утомляемость при ходьбе, тяжесть в нижних конечностях и отеки. Возникшее в начальные сроки беременности расширение подкожных вен имеет тенденцию к прогрессированию. Подкожные вены нижних конечностей четко контурируются, стенки их напряжены. При расширении вен в области половых губ, влагалища и паха заболевание сопровождается болью и ощущением распирания в области половых органов, а также расширением вен влагалища. Такие клинические проявления относятся к так называемому «тазовому варикозу». С течением болезни жалобы на ощущения тяжести и распирания в конечности становятся постоянными, появляются судороги, особенно в ночное время, постепенно возникают трофические изменения кожи и подлежащих тканей, то есть наступает стадия декомпенсации венозного кровотока.Диагностика

Диагностика варикозной болезни обычно несложна и основывается на данных анамнеза, физикального обследования с выполнением функциональных проб и данных комплексного ультразвукового исследования, включающего ангиосканирование и допплерографию с использованием датчиков секторного сканирования с частотой ультразвука 5, 7,5 и 10 МГц. При ультразвуковом ангиосканировании производят осмотр сафено-феморального соустья, поверхностных и глубоких вен обеих конечностей. Визуальные данные дополняют результатами диагностических проб, к которым относятся компрессионная проба и проба Вальсальвы. С помощью допплерографии оценивают характер венозного кровотока в покое и при выполнении диагностических проб.

Флебография при беременности выполняется исключительно по жизненным показаниям, учитывая вредное влияние рентгенологических методов исследования на плод. Беременным с варикозной болезнью необходимо исследовать состояние свертывающей системы крови, чтобы своевременно выявить предтромботическое состояние.

Коагулограмма должна включать, по крайней мере, следующие параметры:
— определение концентрации фибриногена (гравиметрическим методом по Рутберг);
— определение активированного частичного тромбопластинового времени (показателя активности внутреннего пути свертывания);
— определение активированного времени рекальцификации (характеризует внутренний путь свертывания);
— определение растворимых комплексов мономеров фибрина (свидетельствуют об тромбинемии, то есть о внутрисосудистом тромбообразовании);
— протромбиновый индекс (определяет внешний путь свертывания).

В стационарах, оказывающих лечебную помощь беременным с варикозной болезнью, целесообразно иметь тромбоэластограф, который позволяет в любое время суток, исследуя цельную кровь, определить параметры хронометрической (г+k) и структурной коагуляции и проводить контролируемую коррекцию гемостаза, особенно в случае применения антикоагулянтов.В последнее время в некоторых лечебных учреждениях и лабораториях появилась возможность определять уровень D-димера в плазме крови, который представляет собой продукт распада перекрестно-связанного фибрина. Увеличение в плазме крови D-димера служит маркером внутрисосудистого свертывания крови.

Агрегационную способность тромбоцитов можно оценить при помощи агрегометра, позволяющего объективно решить вопрос о целесообразности назначения дезагрегантов в каждом конкретном случае.

Лечение
Различают три основных метода лечения варикозной болезни нижних конечностей: консервативное, инъекционно-склерозирующее и хирургическое. Сторонники консервативного метода лечения считают, что, с прекращением беременности, расширение подкожных вен уменьшается или исчезает. В связи с этим, беременным рекомендуют периодически принимать горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями и поддерживать эластическую компрессию (ношение эластических бинтов, чулок или колгот). Эластическая компрессия способствует сдавлению подкожных вен, уменьшению застойных явлений и увеличению (в 3-5 раз) скорости кровотока по глубоким венам нижних конечностей. Помимо эластической компрессии, беременным рекомендуют лечебную физкультуру и приемы самомассажа, в сочетании с правильным режимом труда и отдыха, соответствующей диетой и профилактикой запоров. Для повышения тонуса сосудов, начиная со второго триместра, назначают один из ниже представленных препаратов:
— производные рутина: венорутон (по 0,3 г 2 раза в день), троксерутин, троксевазин (по 0,3 г 2-3 раза в день);
— сапонины: эскузан (по 12-15 капель 3 раза в день), анавенол (по 1 драже 2 раза в день), гливенол (по 0,4 г 2 раза в день);
— γ-бензопироны (флавоноиды): флебодия 600 (по 1-2 таблетки в день), детралекс (по 1-2 таблетки в день);
— синтетические вещества: гинкор форт (по 1 капсуле 2 раза в день);
— топические средства: гепаринсодержащие гели (эссавен гель, лиотон 1000), гинкор гель, фастум гель, гирудовен, венолайф.

Перечисленные препараты обладают ангиопротективным действием, нормализуют проницаемость капилляров, уменьшают агрегацию тромбоцитов, что приводит к уменьшению отечного и болевого синдрома, регрессии трофических нарушений, уменьшению или исчезновению парестезий и судорог. При выявлении выраженной гиперкоагуляции у беременных с варикозной болезнью, можно назначать антикоагулянтную терапию профилактически, чтобы предупредить развитие угрожающих венозных тромбозов.

К инъекционно-склерозирующей терапии при беременности следует подходить с осторожностью, так как склерозирующие вещества могут попадать из подкожных вен в глубокие, вызывая разрушение их клапанов и последующее развитие посттромботической болезни, в литературе описаны также случаи аллергических реакций и повреждений плода. Практически, инъекционно-склерозирующая терапия при варикозной болезни во время беременности не применяется.

При выраженном расширении вен, сопровождающимся недостаточностью клапанов подкожных или коммуникантных вен, может возникнуть необходимость в хирургическом лечении, особенно, если резко выраженное расширение вен причиняет мучительные страдания или угрожает возникновением тромботических и тромбоэмболических осложнений. Методику хирургического лечения у таких беременных подбирают индивидуально, стараясь минимизировать объем операции.

Ведение беременности и родов
Варикозная болезнь нижних конечностей не является противопоказанием для пролонгирования беременности. Вместе с тем, известно, что при беременности происходит перераспределение жидкости, крови, изменяются сосудистый тонус и скорость кровотока, повышаются коагуляционные свойства крови. Повышениеагрегации эритроцитов и тромбоцитов, а также количества фибриногена способствуют возникновению тромбофлебита поверхностных или тромбозу глубоких вен у беременных с варикозной болезнью в 3-5 раз чаще, чем у здоровых беременных. В связи с этим, очень важно проведение профилактических мероприятий по предупреждению тромботических и тромбоэмболических осложнений.

Среди акушерских осложнений у беременных с варикозной болезнью чаще, чем у здоровых, встречаются аномалии прикрепления плаценты, плацентарная недостаточность, перенашивание беременности. Поэтому необходимо в конце третьего триместра проводить дополнительное обследование беременных с варикозной болезнью, включающее комплексное ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей и определение состояния свертывающей системы крови. Выбор метода родоразрешения беременных с варикозной болезнью зависит от акушерской ситуации. По возможности, предпочтение следует отдавать ведению родов через естественные родовые пути. Обязательным мероприятием является эластическая компрессия обеих нижних конечностей для предупреждения рефлюкса крови в нижние конечности во время потуг. Вопрос в отношении необходимости дезагрегантной и антикоагулянтной терапии в конце беременности решается в зависимости от состояния системы гемостаза. При гиперкоагуляции, гиперагрегации и наличии признаков внутрисосудистого свертывания крови возможно проведение антикоагулянтной (низкомолекулярный гепарин) и дезагрегантной (декстраны, пентоксифиллин, дипиридамол) терапии, которую можно отменить с началом родовой деятельности или за 12 ч до планового кесарева сечения. Низкомолекулярные гепарины (далтепарин, надропарин, эноксапарин и др.). ингибируют свертывание крови на более ранних стадиях, чем нефракциони-рованный (полидисперсный) гепарин, поэтому при их применении реже возникают геморрагические осложнения и они считаются «золотым стандартом» антикоагулянтной терапии в акушерстве. Дезагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота по 0,125 г в день, пентоксифиллин по 100-200 мг 3 раза в день, реополиглюкин по 400 мл внутривенно капельно), начатую до родов, можно продолжать и в послеродовом периоде.Роды у беременных с варикозной болезнью нередко осложняются дородовым излитием околоплодных вод (25,2%), слабостью родовых сил (10,2%), преждевременной отслойкой плаценты (1,8%), кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах (22,1%). С целью профилактики возможных осложнений у беременных, рожениц и родильниц следует проводить соответствующие мероприятия.

В послеродовом периоде родильницам рекомендуют раннее вставание, лечебную физкультуру, обязательную эластическую компрессию обеих нижних конечностей. В случаях оперативного родоразрешения и при наличии выраженной гиперкоагуляции в послеродовом периоде антикоагулянтная терапия должна быть продолжена. При этом, для коррекции гемостаза используются низкие (профилактические) дозы низкомолекулярного гепарина, которые не требуют строгого контроля за системой гемостаза. Достаточно перед назначением низкомолекулярного гепарина проверить уровень тромбоцитов, чтобы исключить тромбоцитопению, а далее повторять определение числа тромбоцитов и международное нормализованное соотношение 1 раз в неделю. Низкие дозы низкомолекулярного гепарина обеспечивают профилактику тромбообразования, практически не меняя показатели обычной коагулограммы. На 3-4-й день после родов рекомендуется произвести повторное ультразвуковое ангиосканирование и допплерографию, чтобы исключить бессимптомный венозный тромбоз. При выраженной варикозной болезни родильницу должен осмотреть хирург для решения вопроса о дальнейшем лечении. При отсутствии показаний для оперативного лечения варикозной болезни в ближайшие 3 месяца, пациентке назначают эластическую компрессию ног и флеботоники.

» Стронгилоидоз

Стронгилоидоз — хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.

Основной источник заражения стронгилоидозом — больной человек. Некоторые… перейти

» Трихинеллез

Трихинеллез у человека — это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти

» Энтеробиоз

Энтеробиоз — кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого — перианальный зуд, возникающий на… перейти

» Аскаридоз

Аскаридоз — кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.

Аскаридоз — один из самых распространенных гельмин… перейти

» Альвеококкоз

Альвеококкоз (Alveococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти

» Эхинококкоз

Эхинококкоз (Echinococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти