Варикозная болезнь правой нижней конечности история болезни

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè

Ðîñòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹1

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé áåç ÿçâû èëè âîñïàëåíèÿ

Âûïîëíèë: ñòóäåíò 5 êóðñà

ËÏÔ ôàêóëüòåòà, ãðóïïû 8

Ðàøåä Àëü Àæàìè

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:Êàòåëüíèöêèé È.È.

ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß×ÀÑÒÜ

Ïàöèåíò: Ô.È.Î. Incognito

Âîçðàñò: 47 ëåò

Ìåñòî æèòåëüñòâà

Ðîñòîâñêàÿ îáë, Ñàëüñêèé ð-í

Ìåñòî ðàáîòû: Èíâ.2 ãð

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 15.09.2014.

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: âàðèêîçíàÿ áîëåçíü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: âàðèêîçíàÿ áîëåçíü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Îñëîæíåíèÿ: ÕÂÍ 3 ñò.

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:

Îñíîâíîé: âàðèêîçíàÿ áîëåçíü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé áåç ÿçâû èëè âîñïàëåíèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèé: ÕÂÍ 2ñò, 3ôê.

Èñõîä çàáîëåâàíèÿ: Óëó÷øåíèå.

Æàëîáû. Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íàëè÷èå ðàñøèðåííûõ âåí íà îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Íà òÿæåñòü, îòåêè îáåèõ ñòîðîí, áîëü â íîãàõ, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ñòîÿíèè èëè õîäüáå è óòèõàþùàÿ â ïîêîå ïðè ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè òåëà

ÀÍÀÌÍÅÇÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèå 20 ëåò, êîãäà âïåðâûå çàìåòèëà íà îáåèõ íîãàõ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû, ñî âðåìåíåì ðàñøèðåíèå èõ íåçíà÷èòåëüíî ïðîãðåññèðîâàëî, áîëüíàÿ ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàëà ôëåáîòðîïíûå ïðåïàðàòû, ïðèìåíÿëà òóãîýëàñòè÷åñêîå áèíòîâàíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. áîëüíàÿ îáðàòèëàñü â êîíñóëüòàòèâíóþ ïîëèêëèíèêó ÐîñòÃÌÓ, êîíñóëüòèðîâàíà ñîñóäèñòûì õèðóðãîì, ðåêîìåíäîâàíà ãîñïèòàëèçàöèÿ â îòäåëåíèå ñîñóäèñòîé õèðóðãèè ÐîñòÃÌÓ äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.

ÀÍÀÌÍÅÇÆÈÇÍÈ

Ðîäèëàñü îò ïåðâûõ ðîäîâ, ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, äåòñêèå áîëåçíè îòðèöàåò.

Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è â ñåìüå îòðèöàåò.

Îïåðàöèè áûëî: óäàëåíèå ìàòêè.

Íàñëåäñòâåííîñòü âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ó ìàòåðè.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.

Çà ïðåäåëû ñòðàíû íå âûåçæàëà, êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íåò.

ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÛÉ ÎÑÌÎÒÐ

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, áîëüíàÿ ãàïåðñòåíè÷ñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, òðóãîð êîæè ñîõðàíåí, ñëèçèñòàÿ ðîòîãëîòêè ðîçîâàÿ ëèìôîóçëû äîñòóïíûå ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèì òêàíÿì.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, íàñìîðêà íåò, îùóùåíèÿ ñóõîñòè è öàðàïàíüÿ â ãîðëå íå íàáëþäàåòñÿ, ãîëîñ çâó÷íûé. Êàøåëü îòñóòñòâóåò. Áîëåé â îáëàñòè ãðóäè íå íàáëþäàåò, îäûøêà è óäóøüå îòñóòñòâóåò. ×ÄÄ =18 â ìèí, ãðàíèöû ëåãêèõ íåðàñøèðåíû ïðè ïåðêóññèè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ. Îäûøêà è ñåðäöåáèåíèå íå íàáëþäàþòñÿ, ãîëîâîêðóæåíèÿ è ïîòåðü ñîçíàíèÿ íå áûëî. Ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà íåò. Áîëè è íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ãðàíèöû ñåðäöà íå ðàñøèðåíû, òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íû, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ. ÀÄ=ÀÄs-110/70 ìì. ðò. ñò., ps — 70 â ìèí.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ. Àïïåòèò íîðìàëüíûé, âëå÷åíèÿ ê íåñúåäîáíûì âåùàì íå îòìå÷àåò, èçáèðàòåëüíîãî îòâðàùåíèÿ ê ïèùè íåò. Îòìå÷àåò âëå÷åíèå ê áîëåå îñòðîé ïèùå, íàñûùàåìîñòü íîðìàëüíàÿ. Âêóñ âî ðòó íîðìàëüíûé, ñóõîñòè è ãèïåðñàëèâàöèè íå îòìå÷àåò, ïüåò â äåíü îêîëî 2-3 ëèòðîâ âîäû. Ïåðåæåâûâàíèå ïèùè õîðîøåå, ãëîòàíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå. Ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó áåç çàòðóäíåíèé. Èçæîãè è îòðûæêè íåò. Óð÷àíèå â æèâîòå âîçíèêàåò ïðè ïðèåìå ïèùè áîãàòîé êëåò÷àòêîé. Ñòóë áûâàåò åæåäíåâíî èëè íåñêîëüêî ðàç â äåíü. Êàë îôîðìëåííûé èëè êàøåîáðàçíûé òåìíî-êîðè÷íåâîãî öâåòà. Ïðèìåñåé êðîâè, ñëèçè è íåïåðåâàðåííûõ ÷àñòèö ïèùè â êàëå íåò.

Ïå÷åíü: Áîëåé â îáëàñòè ïå÷åíè íåò. Æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê îòñóòñòâóåò. Ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû, âçäóòèÿ æèâîòà, áîëåé â îáëàñòè ñåðäöà, ò.å. ÿâëåíèé, ñâÿçàííûõ ñ èçìåíåíèÿìè â ïå÷åíè íåò.

Ñåëåçåíêà:Áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñòâóþò.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:Áîëè îòñóòñòâóþò, îòåêè íå îòìå÷àåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå 2-3 ðàçà â äåíü, íèêòóðèÿ îòñóòñòâóåò. Ñóòî÷íûé äèóðåç â íîðìå, ìî÷åèñïóñêàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ñâîáîäíî è íîðìàëüíîé ñòðóåé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áîëüþ íå ñîïðîâîæäàåòñÿ. Íåïðîèçâîëüíûõ ìî÷åèñïóñêàíèé íå áûâàåò, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è îòñóòñòâóåò. Öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé, ìî÷à ïðîçðà÷íàÿ.

Ïîëîâàÿ ñèñòåìà:Ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé íåò.

Êîæà:Êîæíûé çóä îòñóòñòâóåò, ñûïåé, ïåòåõèàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé è ÿçâ íåò. Ïîòîîòäåëåíèå íîðìàëüíîå, âîçíèêàåò ëèøü ïðè çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, â æàðó.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:Óâåëè÷åíèÿ, áîëåé è ñâèùåé â îáëàñòè ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà:Çàñûïàíèå ìåäëåííîå, êîøìàðîâ íå áûâàåò. Ãîëîâîêðóæåíèÿ íå îòìå÷àåò, ïàìÿòü õîðîøàÿ. Ïàðåñòåçèè (÷óâñòâî ïîëçàíèÿ ìóðàøåê), îùóùåíèÿ îíåìåíèÿ îòñóòñòâóþò.

Îðãàíû ÷óâñòâ:Çðåíèå è ñëóõ â íîðìå, îñÿçàíèå, îáîíÿíèå è âêóñ íå îñëàáëåíû. àíàìíåç âàðèêîçíàÿ äèàãíîç ýïèêðèç

Status localis. Íèæíèå êîíå÷íîñòè òåïëûå íà îùóïü, ñèììåòðè÷íûå äâèæåíèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå, ïóëüñàöèÿ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ îïðåäåëÿåòñÿ ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà è ãîëåíè ñ îáîèõ ñòîðîí âèçóàëèçèðóþòñÿ âàðèêîçíî ðàñøèðåíèå ïðèòîêè áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû, ìÿãêî ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûå, ñïàäàþùååñÿ ïðè ïàëüïàöèè è â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè, êîæíûå ïîêðîâû ñ ó÷àñòêàìè äåðìàòîëèïîñêëåðîç â îáëàñòè ìåäèàëüíîé ëîäûæêè íà ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè «ìàðøåâàÿ» ïðîáà-ãëóáîêîå âåíû ïðîõîäèìû.

ÏËÀÍÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Îáùèé àíàëèç êðîâè.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è.

ÝÊÃ.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Îáçîðíàÿ R-ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.

ÓÇ äîïëåðîãðàôèÿ âåí íèæ. êîíå÷íîñòåé.

Ðåîâàçîãðàôèÿ ñîñóäîâ íèæ. êîíå÷íîñòåé.

Ôëåáîòîíîìåòðèÿ.

Ïðîáà Âàëüñàëüâû.

Ôëåáîãðàôèÿ.

Êðîâü íà ãðóïïó, Rh.

Êðîâü íà RW.

ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎ-ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅÄÀÍÍÛÅ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 11.09.2014.

Hb — 146 ã/ë

Ýð. — 4,1*1012 /ë

ÖÏ — 0,9

Ë — 5*109 /ë

ÑÎÝ — 8 ìì/÷

Ï-3, Ñ-56, Ëô-25, Ìîí-13.

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 11.09.2014.

Öâåò-ñîëîì. -æåëòûé

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Óä. âåñ- 1026

Äèàñòàçà — 64 åä;

áåëîê- îòñóòñòâóåò

Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå- 1-2 â ï.ç.

Ëåéêîöèòû -1-2 â ï.ç.

3. Áèîõèìèÿ êðîâè

Îáùèé áåëîê- 75,9 ã/ë

Ìî÷åâèíà- 3,74 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí- 0,068 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí-14,4 ììîëü/ë

Ãëþêîçà -4,7 ììîëü/ë

Na- 140 ìýêâ/ë

K -9,4 ìýêâ/ë

4. RW — ðåàêöèÿ îòðèöàòåëüíà

5. Ãðóïïà êðîâè — II(À), Rh+/

6. ÝÊÃ.

Ðèòì ïðàâèëüíûé, ñèíóñîâûé, ×ÑÑ- 75 óä. â ìèíóòó. Ïàòîëîãèé ñåðäå÷íîé ìûøöû íå âûÿâëåíî.

7. ÓÇÄà í/ êîíå÷íîñòåé îò 19.10.

Çàêëþ÷åíèå: ãëóáîêèå âåíû ïðîõîäèìû, êëàïàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êîììóíèêàíòíûõ âåí.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêèé ñèíäðîì — åñòü îòåê, èíäóðàöèÿ, ÿçâû, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå è áîëü, íî îòåêè ó áîëüíîé íå ñòîëü èíòåíñèâíûå, ñïàäàþò ïîñëå íàõîæäåíèÿ â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè, ÷òî íå õàðàêòåðíî äëÿ ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, ê òîìó æå ó áîëüíîé â àíàìíåçå íåò óêàçàíèé íà ïåðåíåñåííûé òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí, êîãäà ïîÿâëåíèå îòåêà ïðåäøåñòâóåò ïîÿâëåíèþ âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ, ó áîëüíîé æå âàðèêîçíûå ðàñøèðåíèÿ ïðåäøåñòâîâàëè ïîÿâëåíèþ îòêà, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ âàðèêîçíîé áîëåçíè. Ó áîëüíîé íåò ñóäîðîã, ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè íå âûÿâëåíî ñèìïòîìîâ Ïàéðà, Ìåéåðà, ïðîáà Ïðàòòà 1 îòðèöàòåëüíà, òðèïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå íå ïîêàçàëî íàðóøåíèÿ ãëóáîêèõ âåí.

Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí íàáëþäàåòñÿ ïðè áîëåçíÿõ Ïðàòòà-Ïèóëàêñà-Âèäàëÿ-Áàððàêè è Ïàðêñà Âåáåðà-Ðóáàøîâà. Ó áîëüíîé ïåðâûå ñèìïòîìû ïîÿâèëèñü â çðåëîì âîçðàñòå, òîãäà êàê äëÿ äàííûõ çàáîëåâàíèé õàðàêòåðíî èõ ïîÿâëåíèå â äåòñòâå, åñòü ïèãìåíòàöèÿ, âàðèêîçíûå óçëû íå ïðåäñòàâëåíû êîíãëîìåðàòàìè â îáëàñòè êîëåííîãî, ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâîâ è ïàõîâîé îáëàñòè, ÷òî íå õàðàêòåðíî äëÿ ïåðâîé ïàòîëîãèè, íî ìîæåò áûòü ïðè âàðèêîçíîé áîëåçíè. Äëÿ áîëåçíè Ïàðêñà Âåáåðà õàðàêòåðåí óñèëåííûé ðîñò íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ãèïåðòðèõîç, ïóëüñàöèÿ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí, ÷åãî íå íàáëþäàåòñÿ ó íàøåé áîëüíîé.

ßçâà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ è ïðè õðîíè÷åñêîé èøåìèè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, íî ó áîëüíîé êîíå÷íîñòè òåïëûå, áåç ïîáëåäíåíèÿ, ãèïåðïèãìåíòèðîâàííûå, ïóëüñ íà àðòåðèÿõ ñòîïû ñîõðàíåí, íåò àòðîôèè ìûøö, ÷òî íå õàðàêòåðíî äëÿ õðîíè÷åñêîé èøåìèè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, íî ñîîòâåòñòâóåò âàðèêîçíîé áîëåçíè. Ê òîìó æå ó áîëüíîé ÿçâà ïîâåðõíîñòíàÿ, à èøåìè÷åñêèå ÿçâû ãëóáîêèå. Îòåê íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðè ëèìôîñòàçå â ðåçóëüòàòå òðàâì, îïóõîëåâûõ ìåòàñòàçîâ â ïàõîâûå ëèìôîóçëû, îïóõîëåé çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, íî ó áîëüíîé íåò êëèíèêè çàáîëåâàíèé, êîòîðûå ìîãëè áû ïðèâåñòè ê ëèìôîñòàçó. Äëÿ ïîçäíèõ ñòàäèé ëèìôîñòàçà õàðàêòåðíû òâåðäûå, íå èñ÷åçàþùèå â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè îòåêè, çíà÷èòåëüíûå èõ ðàçìåðû è ðàñïðîñòðàíåííîñòü, òîãäà êàê ó áîëüíîé ýòîãî íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè ëåãêîé ñòàäèè ëèìôîñòàçà îòåêè ìÿãêèå, ñïàäàþò â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè, íî íå ñîïðîâîæäàþòñÿ ÿçâàìè è âàðèêîçíàìè óçëàìè.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà íàëè÷èå ðàñøèðåííûõ âåí íà îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíåé, áîëü â íîãàõ, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ñòîÿíèè èëè õîäüáå è óòèõàþùàÿ â ïîêîå ïðè ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè òåëà.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèå 20ëåò, êîãäà âïåðâûå çàìåòèëà íà îáåèõ íîãàõ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû, ñî âðåìåíåì ðàñøèðåíèå èõ íåçíà÷èòåëüíî ïðîãðåññèðîâàëî, áîëüíàÿ ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàëà ôëåáîòðîïíûå ïðåïàðàòû, ïðèìåíÿëà òóãîýëàñòè÷åñêîå áèíòîâàíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. áîëüíàÿ îáðàòèëàñü â êîíñóëüòàòèâíóþ ïîëèêëèíèêó ÐîñòÃÌÓ, êîíñóëüòèðîâàíà ñîñóäèñòûì õèðóðãîì, ðåêîìåíäîâàíà ãîñïèòàëèçàöèÿ â îòäåëåíèå ñîñóäèñòîé õèðóðãèè ÐîñòÃÌÓ äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.

Äàííûå àíàìíåçà æèçíè — âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ó ìàòåðè; äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: íà îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ â îáëàñòè áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû áåäðà è ïðèòîêîâ íà ãîëåíè âèäíû âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû, âàðèêîçíûå óçëû ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñïàäàþùèåñÿ ïðè ïàëüïàöèè; íèæíÿÿ òðåòü ëåâîé ãîëåíè è ñòîïà îòå÷íû.  îáëàñòè ëåâîé ìåäèàëüíîé íàäëîäûæå÷íîé îáëàñòè ðàñïîëîæåí ó÷àñòîê óïëîòíåííîé êîæè.

ïðîáû: Òðîÿíîâà-Òðåíäåëåíáóðãà äâîéíîé ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò, Øåéíèñà — ïîëîæèòåëüíà â îáëàñòè îáåèõ ãîëåíåé, Äåëüáå-Ïåðòåñà ïðè õîäüáå ïîäêîæíûå âåíû íå çàïóñòåâàþò, Ïðàòòà 1 — îòðèöàòåëüíà; äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:

Òðèïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ãëóáîêèå âåíû — áåäðåííî-ïîäêîëåííûé ñåãìåíò — ïðîõîäèìû, êëàïàíû ñîñòîÿòåëüíû; áåðöîâûé ñåãìåíò — ïðîõîäèìû, êëàïàíû âåí ñîñòîÿòåëüíû.

Áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà: Ñïðàâà ýêòàçèðîâàííà, êëàïàíû íåäîñòàòî÷íû, ñëåâà âûðàæåííî ýêòàçèðîâàííà, îòòîê çàìåäëåí — ýôôåêò ñïîíòàííîãî êîíòðàñòèðîâàíèÿ, êëàïàíû íåñîñòîÿòåëüíû.

Ìàëàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà ïðîõîäèìà, êëàïàíû íå èçìåíåíû.

Ïåðôîðàíòíûå âåíû: Ñïðàâà íåñîñòîÿòåëüíû â íèæ. è ñðåä. òðåòÿõ ãîëåíè; ñëåâà íåñîñòîÿòåëüíû â íèæíåé òðåòè ãîëåíè.

Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü äèàãíîç:

Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé áåç ÿçâû èëè âîñïàëåíèÿ, õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòà÷íîñòü 2 ñòåïåíè, 3 ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ (Ôê).

ËÈÑÒÍÀÇÍÀ×ÅÍÈÉ

Ðåæèì — îáùèé;

Äèåòà ÎÂÄ;

Ýëàñòè÷åñêîå áèíòîâàíèå;

ÓÂ× — íà îáëàñòü ïðàâîé ãîëåíè;

ËÔÊ;

Ôëåáýêòîìèÿ èç îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÉ ÝÏÈÊÐÈÇ 15.09.2014

Áîëüíàÿ ïîñòóïèëà ñ æàëîáàìè íà íàëè÷èå ðàñøèðåííûõ âåí íà îáåéõ íîãàõ, áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ðàñøèðåííûõ âåí, îò¸÷íîñòü, ÷óâñòâî òÿæåñòè â íîãå. Ðàçâèòèå áîëåçíè ïðîèñõîäèëî ïîñòåïåííî. Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, äàííûõ îáùåãî è äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí äèàãíîç: Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè. ÕÂÍ II ñò. Ïëàíèðóåòñÿ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè: ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé, âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì. Ðèñê îïåðàöèè 1 ñòåïåíè. Ñîãëàñèå áîëüíîãî ïîëó÷åíî.

Ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå âàðèêîçíîå áîëåçíè îáîèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íåýôôåêòèâíîñòü ìåäèêàìåíòîçíîå òåðàïèè, íàëè÷èå õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîêàçàíî âûïîëíåíèå îïåðàöèè â îáúåìå — ôëåáýêòîìèÿ ñ îáîèõ ñòîðîí ñîãëàñèå íà îïåðàöèþ ïîëó÷åíî. Áîëüíàÿ îá îáúåìå îïåðàöèè è âîçìîæíîñòè îñëîæíåíèè îçíàêîìëåíà, ïëàíèðóåòñÿ ñïèííîìîçãîâàÿ àíåñòåçèÿ.

Ïðåäïîëàãàåìûé ïëàí îïåðàöèè. Îïåðàöèþ íà÷èíàþò ñ ïåðåâÿçêè îñíîâíîãî ñòâîëà áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû ó ìåñòà áîëü âïàäåíèÿ â áåäðåííóþ âåíó (îïåðàöèÿ Òðîÿíîâà-Òðåíäåëåíáóðãà) è åå äîáàâî÷íûõ âåòâåé. Ïåðåñåêàþò äîáàâî÷íûå âåíîçíûå ñòâîëû, íåñóùèå êðîâü îò ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè áåäðà. Óäàëåíèå áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû ïðîâîäÿò ïî ìåòîäó Áýáêîêêó. Ñ ýòîé öåëüþ äèñòàëüíûé îòäåë ïåðåñå÷åííîé áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû ââîäÿò çîíä Áýáêîêêà. ×åðåç íåáîëüøîé ðàçðåç íàä íèæíèì êîíöîì èíñòðóìåíòà îáíàæàþò âåíó, ïåðåñåêàþò åå è âûâîäÿò êîíåö èíñòðóìåíòà â ðàíó. Ïîäòÿãèâàíèåì çà íåãî óäàëÿþò âåñü âåíîçíûé ñòâîë. Ïðè îòñóòñòâèè òðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðîèçâîäÿò íàäôàñöèàëüíóþ ïåðåâÿçêó êîììóíèêàíòíûõ âåí ïî Êîêêåòó. Ïîñëå îïåðàöèè íîãå áîëüíîãî ïðèäàþò âîçâûøåííîå ïîëîæåíèå.

Âûïèñíîé ýïèêðèç.Áîëüíàÿ ___, âîçðàñò 49 ëåò, ïîñòóïèëà â îòäåëåíèÿ ñîñóäèñòîé õèðóðãèè 15.09.2014 ã.ñ äèàãíîçîì: âàðèêîçíàÿ áîëåçíü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé áåç ÿçâû èëè âîñïàëåíèÿ. ÕÂÍ II. Èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî 20 ëåò, êîãäà çàìåòèëà ðàñøèðåíèå âåí. Ñî âðåìåíåì ðàñøèðåííûå âåíû óâåëè÷èâàëèñü â ðàçìåðå, áîëüíàÿ íà÷àëà îòìå÷àòü áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ðàñøèðåííûõ âåí. Îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â êîíñóëüòàòèâíóþ ïîëèêëèíèêó ÐîñòÃÌÓ, íàïðàâëåíà â îòäåëåíèÿ ñîñóäèñòîé õèðóðãèè äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.

Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ â ïðîåêöèè áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû îïðåäåëÿþòñÿ âàðèêîçíûå ðàñøèðåíèÿ, êîíå÷íîñòü îáû÷íîãî öâåòà, îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííûé îòåê (íà ñòîïå, ãîëåíè), ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè âàðèêîçíûõ ðàñøèðåíèé. Ïðîáû Òðîÿíîâà-Òðåíäåëåíáóðãà, Ïðàòòà-II ïîëîæèòåëüíû.

Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå âåí íèæíåé êîíå÷íîñòè (îò 15.09.2014 ã.) — çíà÷èòåëüíûéñáðîñ â óñòüå ÁÏ ñïðàâà, íåñîñòîÿòåëüíîñòü ïåðôîðàíòíûõ âåí ãîëåíè.

Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, äàííûõ îáùåãî è äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí äèàãíîç: âàðèêîçíàÿ áîëåçíü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé áåç ÿçâû èëè âîñïàëåíèÿ. ÕÂÍ II ñò.

Áîëüíîé áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ: ôëåáýêòîìèÿ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, 16.09.2014 ã., ïðîäîëæèòåëüíîñòü 2 ÷àñà. Îñëîæíåíèÿ: íå âûÿâëåíû.

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè: áëàãîïðèÿòíûé.

Ïðîãíîç äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè: âðåìåííàÿ óòðàòà òðóäîñïîñîáíîñòè.

Èñõîä çàáîëåâàíèÿ: áîëüíîé âûïèñàí ñ óëó÷øåíèåì.

Ðåêîìåíäàöèè:íàáëþäåíèå ó õèðóðãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ñîáëþäåíèå ðåæèìà ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê. Ýëàñòè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ îïåðèðîâàííîé íèæíåé êîíå÷íîñòè â òå÷åíèå 2 ìåñÿöåâ. Äåòðàëåêñ ïî 2 òàáëåòêè â äåíü 1 ìåñÿö. Âîçâûøåííîå ïîëîæåíèå äëÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íà 15 ìèíóò 3-4 ðàçà â äåíü; ñàìîìàññàæ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé â âîñõîäÿùåì íàïðàâëåíèè.

ÄÍÅÂÍÈÊ

18.09.2014. Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ÀÄ=130/80 ìì. ðò. ñò., PS=80 â 1`, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÄÄ=15 â 1′, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå.

Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû.

Îïåðèðîâàííàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü òåïëàÿ, íå îòå÷íàÿ. Ïîñëå îïåðàöèîííàÿ ðàíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, çàæèâàåò ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì 23.09.2014.

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ÀÄ=120/80 ìì. ðò. ñò., PS=67 â 1`, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÄÄ=14 â 1′, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå.

Îïåðèðîâàííàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü òåïëàÿ, íå îòå÷íàÿ. Ïîñëå îïåðàöèîííàÿ ðàíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, çàæèâàåò ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…