Варикозная болезнь нижних конечностей этиология патогенез клиника

Введение

Тромбофлебит — это воспаление венозной стенки с последующим формированием тромба. Симптомы тромбофлебита различны – они зависят от области и характера поражения.

Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей – это патологическое состояние, характеризующееся образование сгустков крови (тромбов) в просвете глубоких вен нижних конечностей, довольно распространенное заболевание, наблюдаемое как в амбулатории, так и в стационарах. Главная опасность этого заболеваний – тромбоэмболия легочных артерий, которая возникает у 25–37% больных. Установлено, что тромбоз глубоких вен редко встречается у абсолютно здоровых людей. За последние десятилетие отмечается увеличение числа тромбозов за счет увеличения числа операций, расширением показаний к их выполнению, применение общего наркоза с миорелаксантами, увеличение доли пожилых пациентов с выраженной сопутствующей патологией. В связи с вышеизложенным можно сказать, что данное заболевание является актуальным в наше время, т.к. это неотложное состояние может закончиться внезапно летальным исходом. Именно поэтому изучение, разработка и внедрение в практику методов консервативного лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей, является одной из важнейших задач в сосудистой хирургии. Большую роль в диагностике и оказании первой помощи при возникновении такого осложнения выполняет фельдшер на догоспитальном этапе.

В курсовой работе рассмотрены различные варианты комбинации препаратов, позволяющие наиболее эффективно лечить тромбоз глубоких вен, результаты которого позволят избежать оперативного лечения, что немаловажно особенно для пациентов пожилого возраста, составляющих основную массу из общего числа страдающих данным заболеванием.

Целью данной курсовой работы является изучение роли фельдшера в диагностике острого тромбофлебита и неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Объектом исследования определена деятельность фельдшера ФАПа.

При выполнении курсовой работы предметом исследования стало неотложное состояние – острый тромбофлебит.

Для выполнения поставленной цели сформулированы следующие задачидля теоретической части исследования:

1). Изучить литературу по проблеме исследования

2). Проанализировать теоретические работы по теме исследования.

Для практической части курсовой работы следующие задачи:

1). Выявление роли фельдшера в диагностике острого тромбофлебита и оказании неотложной помощи;

2). Сформулировать алгоритм действия фельдшера ФАПа при остром тромбофлебите.

Гипотеза исследования– квалифицированный фельдшер владеет навыками оказания неотложной помощи в условиях ФАП и обладает знаниями и умениями в диагностике заболевания острого тромбофлебита и оказания неотложной помощи.

В процессе исследования использован методтеоретического анализа литературы.

Глава 1. Обзор литературы по диагностике острого тромбофлебита вен голени, лечению и профилактике

Этиология и патогенез варикозного расширения вен нижних конечностей.

Варикозное расширение вен (варикоз) — расширение поверхностных вен, сопровождающееся нарушением работы клапанов и кровотока. Варикозное расширение вен — заболевание, выражающееся в увеличении их размеров, изменении формы и уменьшении эластичности. Чаще всего поражаются вены нижних конечностей. Расширенные вены просвечивают под кожей в виде узлов. Скорость тока крови в расширенных венах замедляется, что нередко приводит к образованию в них тромбов. Нарушение питания кожи может привести к возникновению трофических язв.

Варикозное расширение вен ног – это хроническое заболевание, которое характеризуется узловатым расширением вен с нарушением оттока крови и застоем ее в венозной системе ног.

К развитию варикозного расширения вен нижних конечностей предрасполагают следующие факторы: наличие этого заболевания у близких родственников, пожилой возраст, женский пол, длительное ношение неудобной обуви, избыточный вес и др. Симптомы варикозного расширения вен ног это: выпячивание под кожей толстых крупных извилистых вен, отеки на ногах, чувство усталости и боли в ногах.

Диагностика варикоза вен осуществляется сосудистым хирургом (или флебологом) и включает непосредственный осмотр специалистом, проведение УЗИ вен и флебографию (изучение вен после введения в кровь контрастных (окрашивающих) веществ).

Лечение варикозного расширения вен ног зависит от стадии заболевания и наличия осложнений и включает консервативные методы (физические упражнения, ношение специальных колготок или чулок, а также лекарственное лечение таблетками, мазями и т.д.), склеротерапию, лечение с помощью лазера и удаление расширенных вен хирургическим путем.

Что такое варикозное расширение вен нижних конечностей и почему он возникает?

Варикозное расширение вен нижних конечностей – это хроническое заболевание, которое характеризуется расширением просвета вен и нарушением оттока венозной крови от ног. Вены на ногах снабжены особыми клапанами, которые пропускают кровь только в одном направлении (вверх) и не позволяют ей застаиваться в ногах. При нарушении работы этих клапанов кровь может двигаться в обратном направлении, что нарушает ее отток и приводит к застою венозной крови в ногах с развитием симптомов варикозного расширения.

Основные причины появления варикозного расширения вен нижних конечностей:

· Наследственность – риск развития варикоза выше у людей, чьи близкие родственники также страдают этим заболеванием. Это объясняется тем, что врожденная слабость венозной стенки, которая предрасполагает к развитию варикоза, передается по наследству.

· Женщины страдают варикозным расширением вен ног в 2 раза чаще, чем мужчины. Не исключено, что причиной этому является длительное ношение обуви на высоком каблуке. Также более частое развитие варикоза у женщин объясняется гормональными факторами (гормональные перестройки при беременности, а также в период менопаузы (климакса)).

· Возраст играет важную роль в развитии варикоза вен ног. Это заболевание чаще развивается после 45 лет. Тем не менее, не исключено развитие варикозного расширения вен ног в более молодом возрасте.

· Малоподвижный, сидячий образ жизни, либо работа, требующая длительного пребывания стоя, способствует развитию варикозного расширения вен.

· Интенсивные физические нагрузки могут быть причиной развития варикоза у спортсменов

· Ожирение и избыточный вес.

· Хронические заболевания печени: гепатит, цирроз.

Наличие открытых сообщений между венами и артериями ног (артерио-венозные свищи) могут приводить к развитию варикоза у подростков и молодых людей.

Причины заболевания. Варикозные явления происходят вследствие нарушения циркуляции крови. Причины разнообразные: запоры, неправильное лечение, недостаток физических упражнений, курение, ношение в течение продолжительного времени тесной обуви. Беременность может явиться причиной варикозного расширения вен, так как из-за повышенного давления в области таза и брюшной полости замедляется поступление крови из нижних конечностей к сердцу. Ожирение также ведет к расширению вен.

Проявления варикозного расширения вен. Первый признак – припухлости на теле вдоль венозного русла. Это явление может сопровождаться судорогами мышц и ощущением усталости в ногах ниже колен. Кровь скапливается в венах нижней части ног, на коже появляются темно-коричневые и бурые пятна. Нарушение питания кожи может привести к варикозной экземе или трофической язве. Известно, что сила тяжести влияет на кровоток. Сердце играет роль насоса, который обеспечивает постоянную циркуляцию крови. Для кровообращения органов, расположенных выше сердца, сила тяжести оказывает положительное действие. Однако в сосудах нижних конечностей сила тяжести действует против организма. Иногда при недостаточности венозных клапанов или при снижении тонуса вен сила тяжести оказывается достаточной, чтобы препятствовать нормальному кровотоку. При этом кровь застаивается в венах, приводя к тому, что сами венозные сосуды деформируются. Такие вены называются варикозно расширенными.

Обычно их можно обнаружить в области икроножных мышц и на задней поверхности коленных суставов. Приблизительно каждый десятый житель планеты страдает от варикозного расширения вен. Как правило, это женщины в возрасте от 30 до 60 лет с врожденным дефектом венозных клапанов. К этому заболеванию приводят также ожирение, плохая осанка, условия, когда человек вынужден длительное время стоять или сидеть, беременность. При каждом из этих состояний оказывается дополнительное давление на вены, и кровоток в нижних конечностях затрудняется.

Симптомы и признаки варикоза вен ног:

Как правило, на первых порах варикоз не вызывает каких-либо неприятных ощущений и является лишь причиной косметического дефекта: появление просвечивающих через кожу голеней извилистых, узловатых вен темно-синего цвета. Первые симптомы варикозного расширения вен ног также могут появиться внезапно, после сильной физической нагрузки, длительного пребывания на ногах, особенно летом, в жаркую погоду.

Первые признаки варикозного расширения вен ног, это:

Ø Видимые под кожей голеней утолщенные извитые вены с участками расширения в виде узлов. Вены выглядят набухшими в положении стоя и спадаются при принятии горизонтального положения (когда человек ложится).

Ø Отеки голеней и стоп, как правило, появляются после длительного стояния или сидения с опущенными ногами. После ночного сна отеки исчезают.

Ø Кожа внутренней поверхности голеней становится уплотненной, более темной (пигментация), теряет эластичность, выглядит блестящей. Отмечается выпадение волос на таких участках.

Ø Ощущение тяжести в ногах, быстрая утомляемость, судороги, жжение и боли в ногах появляются на более поздних стадиях заболевания и являются предвестниками осложнений варикоза вен ног.

К каким последствиям может привести варикоз вен ног?

Однажды развившееся варикозное расширение вен ног уже никогда не пройдет самостоятельно и будет прогрессировать, приводя к развитию следующих осложнений:

ü Дерматит и экзема — это воспалительные заболевания кожи в области голеней, которые возникают в результате застоя венозной крови в ногах.

Основные симптомы экземы это: появление на коже очагов покраснения с неровными краями, сильный зуд, а также появление небольших трещин и пузырьков. Нередко на фоне варикозной экземы развивается трофическая язва.

ü Трофическая язва – это осложнение варикоза, которое характеризуется появлением на коже голени долго не заживающей раны. Как правило, на коже появляется одиночная неглубокая язва, на дне которой может отмечаться мокнутие (наличие прозрачной, либо кровянистой жидкости). Трофические язвы очень болезненны и могут приводить к нарушению повседневной жизни и сна. Ощущение тяжести в ногах усиливается, из-за чего больной человек не может длительно стоять.

ü Острый тромбофлебит представляет собой воспаление стенки варикозно расширенной вены с образованием в ее просвете сгустка крови — тромба. Основные симптомы острого тромбофлебита это: сильные боли при стоянии или ходьбе, покраснение и уплотнение по ходу воспаленной вены, повышение температуры тела.

Наиболее частыми причинами тромбозов вен нижних конечностей являются хирургические и гинекологические операции, травмы, роды. Несколько реже они возникают на фоне врожденных и приобретенных изменений в просвете магистральных вен, злокачественных новообразований (паранеопластический синдром), аллергических заболеваний, а также в результате сдавления вен опухолями, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой во время беременности.

Причиной острых тромбозов могут служить различные инфекционные заболевания, среди которых особое место занимают ангины и очаги инфекции в виде кариозных зубов. Нередко тромбофлебит поверхностных вен развивается на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей. Чаще он развивается в большой подкожной вене и ее притоках, чем в малой. Причем в 20% и более случаев тромбофлебит поверхностных вен сочетается с тромбозом глубоких вен.

Относительно редко встречается острый тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей. Обычно он является следствием внутривенных инъекций, катетеризации, длительных инфузий лекарственных средств, поверхностных гнойных очагов, травм, мелких трещин в межпальцевых промежутках кисти.

Основу патогенеза тромбообразования составляет триада Вирхова – нарушение эндотелия стенки вены, замедление кровотока и повышение свертываемости крови.

В развитии тромбозов вен важную роль играет повреждение эндотелия сосудов на пораженной конечности, сопровождающееся выделением интерлейкинов, фактора агрегации тромбоцитов, который активирует тромбоциты и коагуляционный каскад. Поверхность эндотелия приобретает повышенную тромбогенность и адгезивность. В результате перечисленные факторы на фоне замедленного или турбулентного кровотока приводят к образованию тромба. Формированию тромба также способствует тканевый тромбопластин, который в избыточном количестве поступает из поврежденных тканей в кровеносное русло.

У абсолютного большинства больных (90%) тромб берет начало в суральных венозных синусах, которые представляют собой сравнительно большие, слепо заканчивающиеся полости в икроножных мышцах, открывающиеся в глубокие вены голени. При расслаблении икроножных мышц суральные синусы пассивно заполняются кровью, а при их сокращении – опорожняются (мышечно-венозная помпа). Если пациент достаточно долго лежит без движений, с прижатыми к операционному столу или постели икроножными мышцами, в указанных синусах возникает застой крови, способствующий тромбообразованию. Этому способствует нарушение коагулирующих свойств крови под влиянием оперативной травмы и изменений стенок вен. Тромбообразование в глубоких венах голени у значительной части оперированных больных начинается уже на операционном столе.

Примерно в 80% случаев тромбы, локализующиеся в синусах и мелких венах голени, подвергаются спонтанному лизису, а в 20% – они распространяются на вены бедра и выше. У 70% больных с флеботромбозом глубоких вен конечностей в течение полугода проходимость венозных стволов восстанавливается, однако у 44% наблюдается повреждение сосудов, питающих стенку вены, грубые фибринозные изменения стенок и несостоятельность клапанов глубоких и коммуникантных вен. В результате этого глубокие вены превращаются в трубки, неспособные препятствовать обратному кровотоку, значительно повышается давление в венах голени, развивается хроническая венозная недостаточность.

Повышенная опасность развития тромбофлебита и острых тромбозов отмечается у больных с варикозной болезнью, в связи с замедлением оттока крови. Однако наиболее часто первичное тромбообразование происходит в глубоких венах голени. Вместе с тем тромбоз магистральных глубоких вен нижних конечностей может возникать и при тромбофлебите поверхностных вен вследствие прогрессирования тромбообразования. Наибольшую опасность представляет распространение тромботического процесса из варикозно расширенной большой подкожной вены в просвет неизмененной бедренной вены. Это ведет к образованию, так называемого, флотирующего тромба, который может стать причиной эмболии легочной артерии. Следует отметить, что именно этот вид бедренного тромбоза наиболее часто сопровождается развитием тромбоэмболических осложнений.

При варикозной болезни, особенно в стадии декомпенсации, как правило, имеется резкое расширение перфорантных вен. Поэтому при тромбозе конгломератов варикозных венозных узлов голени нередко происходит распространение тромбоза на перфорантные и даже глубокие вены этого сегмента конечности. Поскольку образование тромба в варикозно расширенной вене часто опережает появление воспалительного процесса в ее стенке и окружающих мягких тканях, клинические проявления тромбофлебита не всегда строго соответствуют локализации флеботромбоза.

В связи с этим местные признаки тромбофлебита подкожных вен связаны, главным образом, с локализацией и протяженностью фиксированной части тромба. Местные нарушения гемодинамики в патологически измененных венах (застой крови, турбулентный ток, местная гипоксия и др.) ведут к патологическим изменениям гемостатических свойств тромбоцитов в этих регионах, что способствует локальному тромбообразованию. При этом уровень венозной эктазии и степень клапанной недостаточности глубоких вен не отражается на показателях тромбообразования.

Независимо от механизма развития тромбофлебита в нижних конечностях в этом патологическом процессе всегда принимает участие воспаление. Известно, что тромбин, катехоламины, серотонин и другие биологически активные вещества повышают агрегацию тромбоцитов в области замедленного венозного кровотока. Под воздействием факторов, нарушающих гомеостаз, внедрения эндогенной инфекции, действия аллергенов изменяются физические и реологические свойства тромбоцитов, что в конечном итоге обусловливает их склеивание с коллагеновыми волокнами и поврежденными эндотелиальными клетками. Образующийся пристеночный (белый) тромб в последующем под влиянием тромбопластина превращается в красный.

При остром тромбозе глубоких вен в стадии окклюзии отток крови происходит через перфорантные и поверхностные вены, которые компенсаторно расширяются, что сопровождается возникновением относительной недостаточности венозных клапанов в этих венах. В тканях накапливаются продукты метаболизма, нарастает гипоксия как вследствие недостаточного дренажа тканевой жидкости и лимфы, так и вследствие спазма артерий и снижения артериального притока крови. Отек тканей нарастает из-за нарушения проницаемости, фильтрации жидкости из сосудов в интерстициальные пространства, в свою очередь, приводя к нарастанию тканевого давления и трофическим изменениям вплоть до развития венозной гангрены дистальных отделов конечности. Наряду с этим острое нарушение венозного оттока может сопровождаться вовлечением в воспалительный процесс лимфатических сосудов, развитием пери- и парафлебитов.

Одновременно с этими процессами включаются компенсаторные механизмы: спонтанный частичный или полный тромболизис, реканализация тромба, развитие коллатерального кровообращения.