Варикозная болезнь национальные рекомендации

Варикозная болезнь нижних конечностей проявляется первичным или вторичным расширением подкожных вен на ногах, что сопровождается несостоятельностью клапанного аппарата и нарушением тока крови. 

Это многофакторная патология, в развитии которой играют роль генетическая предрасположенность, ожирение, гормональные колебания, особенности образа жизни и беременность. 

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

В РФ заболеваемость патологией составляет около 10-20%. Последние клинические рекомендации по лечению варикозного расширения вен были утверждены в 2017 году.

✔ Международный классификатор болезней 10-го пересмотра, краткая версия в Системе Консилиум

Причины развития варикозного расширения вен

При ВБ нарушается отток венозной крови из нижних конечностей, что приводит к ее застою и перерастяжению сосудов.

В тканях возникает гипоксия, которая запускает каскад биохимических трансформаций, провоцирующий дальнейшую варикозную деформацию сосудов. 

Ранее считалось, что основная причина ВБ — недостаточность клапанного аппарат вен и обратный ток крови (рефлюкс).

Однако последние исследования это опровергли, эти изменения — лишь часть патологического процесса.

Истинная причина сниженной способности сосудов противостоять стрессовым воздействиям не установлена, но есть факторы-провокаторы, под воздействием которых вероятность развития варикоза значительно увеличивается:

• генетическая предрасположенность;
• беременность;
• избыточная масса тела;
• гиподинамия;
• с возрастом.

Этиопатогенез

В основе развития варикозной болезни лежит порочный круг, где причина и следствие едины — патологические изменения стенки вен и их клапанов. 

Постоянное растяжение венозных стенок, снижение скорости тока крови и гипоксия тканей провоцируют повреждение эндотелия.

В результате гладкомышечные клетки венозной стенки трансформируются из сократительных в секреторные.

Это обратно приводит к изменению свойств венозной стенки и утрате нормальной функции клапанов.

Пораженные клапаны не препятствуют патологическому току крови, в результате она «сбрасывается» в поверхностные вены (чаще всего через большую и малую подкожную вены) и депонируется здесь.

Нарушение работы поверхностных вен приводит к запуску патологических изменений в перфорантных.

Возникает венозная гипертензия — повышение давления в венах, в результате кровь не может обеспечивать нормальное питание тканей.

Затем развивается хроническая венозная недостаточность, которая вначале проявляется отеками, а затем присоединяется липодерматосклероз, гиперпигментация и язвы.

Кодирование по МКБ-10

В МКБ-10 варикозная болезнь нижних конечностей проходит под кодом I83. Есть четыре уточняющие диагноза: I83.0 — если есть язвы,  I83.1 — при наличии воспаления,  I83.2 — есть язва и воспаление,  I83.9 — нет признаков хронической венозной недостаточности. 

Если варикозная болезнь осложняет течение беременности, она кодируется как О22.0, если обнаруживается в послеродовом периоде — O87.8.

Классификация

Исходя из клинической картины выделяют три степени варикозной болезни: 0 — если жалобы отсутствуют, I — есть синдром «тяжелых ног» и отек ног к концу дня, II — стойкий отек, есть изменение кожи (склероз, пигментация и пр.), III — есть открытая или зажившая язва.  

Международная классификация варикозной болезни CEAP многими врачами считается слишком громоздкой и не очень удобной (особенно в амбулаторной практике), но позволяет полностью описать заболевание у конкретного человека.

В классификации СЕАР учитывается клиническая картина (С — clinic), этиология (E — etiology), анатомия изменений (A — anatomy), патофизиология болезни (P — pathophysiology).

Симптомы

Основное проявление ВБ — расширение подкожных вен. Длительное время косметический дефект может не приносит большого беспокойства. У женщин часто варикоз манифестирует во время беременности и после родов. 

На начальных стадиях заболевания симптомы неспецифические — возникает чувство тяжести, повышенная утомляемость, чувство распирания и жжения, иногда ночные судороги в икроножных мышцах.

Постепенно после физических нагрузок и в конце рабочего дня возникает отечность ног. Весь этот симптомокомплекс называется «синдромом тяжелых ног».  

Развитие заболевание занимает десятки лет. Начинают прогрессировать отеки — они возникают в области лодыжек и стопы, затем захватывают всю голень. После длительного отдыха проходят.

Постепенно цвет кожи нижних конечностей становится синюшным, возникают участки гиперпигментации и уплотнений (липодерматосклероза) из-за индурации тканей форменным элементами крови и нарушением питания в них.

В запущенных стадиях возникают трофические язвы, которые длительно не заживают.

Методы диагностики

Определить само заболевание и его можно исходя из жалоб пациента и общего осмотра.

«Золотым стандартом» в диагностике варикозной болезни является ультразвуковое дуплексное сканирование поверхностных и глубоких вен.

Исследование выполняют в положении стоя, чтобы снизить вероятность ложных результатов.

Для дополнительной диагностики используют дистальные компрессионные пробы (Вальсальвы и пр.). Информативны флебография, МРТ-венография, КТ-венография.

Рекомендации для больных с варикозом

Для профилактики прогрессирования варикозной болезни, помимо выполнения основных клинических рекомендаций, полезно соблюдать следующие рекомендации:

• необходимо нормализовать массу тела, так как избыточный вес увеличивает венозное давление;
• нужно избегать длительного нахождения в положении стоя или сидя (особенно со скрещенным ногами);
• при вынужденном длительном сидении или стоянии нужно чаще менять положение, чередовать с медленной ходьбой;
• не увлекаться саунами, банями и горячими ваннами, а после таких процедур всегда обливать ноги холодной водой;
• не носить сильно обтягивающую одежду, особенно с резинками, а всегда использовать компрессионный трикотаж;
• обувь должна быть на каблуке не выше 4-5 см;
• полезные умеренные физические нагрузки (плавание, прогулки на лыжах, велосипеде, ходьба и пр.);
• регулярно выполнять гимнастику для ног;
• с осторожностью относится к гормональным препаратам и применять их только по назначению врача.

Лечение

В 2017 году в РФ ассоциацией хирургов были внедрены новые клинические рекомендации по лечению варикозной болезни нижних конечностей. 

Основные направления консервативного лечения — общие мероприятия по нормализации массы тела и борьба с гиподинамией, использование компрессионного трикотажа, фармакотерапия, физиолечение (массаж и ЛФК).

Из хирургических вмешательств включена склеротерапия, традиционные операции (удаление большой/малой подкожных вен и исправление клапанов вен), эндовазальная термическая облитерация сосудов, флебэктомия подкожных вен.

☆ Используйте интерактивный конструктор Системы Консилиум, чтобы создать протокол ведения пациента с варикозной болезнью нижних конечностей.

Алгоритм учитывает новейшие клинические рекомендации.

Начать работу

Консервативная терапия

На ранних стадиях варикозной болезни высокую доказанную в многочисленных исследованиях эффективность имеет использование компрессионного трикотажа.

Оно помогает быстро уменьшить венозное давление и уменьшить прогрессирование заболевание. Степень компрессии подбирается с учетом стадии заболевания.

Использование препаратов-венопротекторов позволяет повысить устойчивость венозной стенки к воздействию неблагоприятных факторов.

Используются препараты из натурального растительного сырья (Кумарин, Геспередин, Диосмин, Рутин, экстракт конского каштана и другие) и синтетические ангиопротекторы (Трибенозид, Гептаминол и пр.) для приема внутрь и местно.

Предпочтительна монотерапия от месяца до трех, при необходимости — дольше.

Согласно клиническим рекомендациям, прием таблеток при варикозном расширении вен нижних конечностей не рекомендуется при беременности и грудном вскармливании, а также при отсутствии субъективных жалоб.

Использование физиотерапевтических методик помогает улучшить венозный и лимфатический отток. Полезен массаж ног.