У 70 летней больной страдающей варикозным расширением подкожных вен

Ситуационные
задачи для проверки конечного уровня
знанийТема
8

У
70-летней больной, страдающей варикозным
рас­ширением подкожных вен нижних
конечностей, внезапно открылось
кровотечение из разорвавшегося узла
по внутренней поверхности нижней трети
правой голени. Из раны довольно интенсивно
вялой струей изливается темная кровь.
Какой объем
первой помощи должен быть оказан больной?

Ответ:
для
временной остановки кровотечения на
правую голень следует наложить давящую
циркулярную или спиральную бинтовую
повязку, придав конечности воз­вышенное
положение, и организовать транспортировку
больной в хирургический стационар.

Юноша,
17 лет, во время поездки в автобусе,
протя­нул в окно правую руку. Навстречу
шла грузовая маши­на, бортом которой
была задета высунутая рука. Про­изошла
травматическая ампутация правой верхней
конечности
на уровне средней трети плеча (конечность
висит на
лоскуте кожи). Из поврежденных артерий
фонтанирует алая
кровь.
Как
остановить кровотечение?

Ответ: Следует
срочно произвести пальцевое прижатие
на протяжении плечевой или подмышечной
артерии, а после этого наложить стандартный
(Эсмарха) или импровизированный
кровоостанавливающий жгут (жгут-за­крутку).

Рану необходимо
укрыть стерильной повязкой, конечность
иммобилизировать, ввести обезболивающие.

Больной нуждается
в экстренной транспортировке в отделение
хирургического профиля.

В
хирургическое отделение доставлен
больной с ко­лото-резаной раной в
подколенной ямке.
При
ревизии раны установлено повреждение
подколен­ной артерии, но Вы не владеете
техникой сосудистого шва.
Какие
действия Вы предпримете?

Ответ: Оптимальной
тактикой в данном случае следует признать
временное шунтирование сосуда и
привлечение сосудистото хирурга для
выполнения восстановительной операции.

В
приемный покой доставлен мужчина 48 лет
с жа­лобами на слабость, головокружение,
умеренные боли в левом подреберье. Из
анамнеза известно, что 12 часов назад он
упал с лестницы,
удар
пришелся
на
область левой
реберной дугой. Накануне поступления
был обморок.

Больной лежит в
вынужденном положении. Измене­ние
положения тела усиливает боли в животе.
Кожные покровы бледные. Пульс — 120 ударов
в минуту. Арте­риальное давление —
90/50 мм рт. ст. Дыхание поверхностное.
Пальпаторно отмечаются умеренное
напряже­ние мышц брюшной стенки,
притупление перкуторного звука в левом
подреберье и отлогих местах живота.
Ге­моглобин крови — 98 г/л.

Ваши предположительный
диагноз и тактика?

Ответ:
у
больного следует заподозрить травматический
разрыв селезенки с внутрибрюшным
кровотечением. Дополнительно целесообразно
в приемном покое сде­лать обзорный
рентгенснимок брюшной полости в
по­ложении больного сидя для исключения
наличия сво­бодного газа в брюшной
полости и рентгенснимок ре­бер.
Больного на каталке надо срочно доставить
в хи­рургическое отделение для
выполнения экстренной операции.

В
приемный покой доставлен мужчина с
за­крытой травмой грудной клетки
слева.
Объективно: кожные
покровы бледные. Пульс — 100 ударов в
ми­нуту. Артериальное давление —
110/65 мм рт. ст. Отме­чаются болезненность
и крепитация костных отломков в проекции
VIII,
IX
и X
ребер справа по среднеподмышечной
линии. Перкуторно справа в нижних отделах
определяется тупой звук, дыхание не
прослушивается (в положении больного
сидя). На рентгенограмме, кроме переломов
указанных ребер, дополнительно выявлена
интенсивная тень с горизонтальным
уровнем до грани­цы VII
ребра.

Ваши диагноз и
тактика?

Ответ:
у
больного имеется закрытый перелом
VIII—X
ребер справа, осложненный гемотораксом.
Источником кровотечения здесь может
быть повреждение межреберных сосудов
или легкого. Больной на каталке должен
быть доставлен
в хирургическое отделение, где ему будет
вы­полнена
лечебно-диагностическая пункция
плевральной полости и в общем комплексе
лечебных мероприятий назначена
гемостатическая терапия с динамическим
на­блюдением за состоянием здоровья.

Больной,
30 лет, страдающий в течение 7 лет язвен­ной
болезнью желудка, на протяжении истекших
суток отмечал нарастающую слабость,
головокружение. Утром,
встав с постели, он на несколько секунд
по­терял сознание. После этого
однократно была рвота в виде «кофейной
гущи» и «дегтеобразный» стул.
Кожные
покровы бледные. Живот мягкий,
безболез­ненный.

Какой Ваш
предположитель­ный диагноз? Какие
срочные дополнительные исследования
необходимо выполнить для подтверждения
Ва­шего предположения? Куда и каким
способом Вы от­правите больного на
лечение?

Ответ:
у
больногоимеется
кровотечение
в верхних отделах желудочно-кишечного
тракта, предположительно из желудка.
Его следует немедленно машиной скорой
помощи
транспортировать на носилках в
хирургическое отделение.
Если это не задержит отправку больного,
необходимо
измерить
артериальное давление и по возможности
взять у него кровь для определения
количества эритроцитов, гемоглобина,
гематокрита. Результат анализа крови
можно передать в стационар по телефо­ну.

У больного, которому
утром была произведена опе­рация по
поводу паховой грыжи, к вечеру повязка
на ране начала обильно промокать кровью.
Применяемые местно в течение часа пузыри
со льдом и мешочки с песком эффекта не
дали.

Какое осложнение
в раннем послеоперационном пе­риоде
возникло у больного? Ваша дальнейшая
тактика?

Ответ: У больного
в раннем послеоперационном периоде
возникло вторичное кровотечение.
Больного следует взять в операционную,
провести ревизию раны, лигировать
кровоточащий сосуд или дополнительно
наложить на рану 1-2 шва с целью гемостаза.

К
Вам обратился юноша с жалобами на боли
в пра­вой голени и нарастающую
припухлость ее после паде­ния с мопеда.
Травма произошла около получаса назад.
При осмотре
на передней поверхности средней трети
голени имеется припухлость размерами
10×6×5 см. Кожа над ней синюшная. При
пальпации отмечаются болез­ненность
и флюктуация. Пульс на тыльной артерии
правой стопы сохранен.

Ваш диагноз? Какую
помощь Вы окажете пострадав­шему?

Ответ: У
пострадавшего имеется подкожная гематома
пра­вой голени. Необходимо наложить
давящую повязку на голень, рекомендовать
местно пузыри со льдом, покой для
конечности. В последующем пациент
обязательно должен быть осмотрен
хирургом.

В
приемный покой больницы доставлен
больной с жалобами на боли в левом
коленном суставе после по­лучения
травмы.
Движения
в суставе ограничены, болезненны. Сустав
имеет шаровидную форму. Отмечается
баллотирование надколенника. На
рентгенограмме повреждения костей не
установлено.

Ваши диагноз и
лечебные мероприятия?

Ответ: У больного
имеется гемартроз левого коленного
сус­тава. Необходимо произвести
пункцию сустава, нало­жить давящую
повязку, иммобилизировать конечность,
дополнительно рекомендовать холод на
сустав.

В клинику поступил
больной с закрытой травмой живота. При
поступлении выражены симптомы
внутрибрюшного кровотечения. В результате
экстренной опе­рации (лапаротомии)
установлены разрыв передней по­верхности
правой доли печени размером 6×3×4 см,
гемоперитонеум.

Как произвести
окончательную остановку кровотече­ния
из поврежденной печени? Что делать с
кровью, из­лившейся в брюшную полость?

Ответ: Для
окончательного гемостаза место
повреждения печени следует ушить
П-образными швами, желательно с
подтягиванием к ним сальника. Швы
накладывают ту­пой иглой с двойной
нитью через всю толщину печени.

Излившуюся
в брюшную полость кровь собирают,
фильтруют через 8 слоев марли во флаконы
со стабилизирующим раствором, содержащим
натрия цитрат или гепарин, и переливают
обратно больному.

Во
время ампутации нижней конечности на
уровне нижней трети бедра после наложения
лигатуры на бедренную артерию с
последней
был снят
зажим.
Из раны
под большим давлением пульсирующими
движениями стала фонтанировать
кровь алого цвета.

В чем причина
кровотечения? Каким образом произвести
временную и окончательную остановку
кровотечения? Как предотвратить такое
осложнение?

Ответ:
после снятия зажима с бедренной артерии
произошло соскальзывание лигатуры и
открылось артериальное кровотечение.
Временную остановку кровотечения можно
произвести путем пальцевого прижатия
артерии к горизонтальной ветви лобковой
кости
с последующим наложением зажима на
культю бедренной артерии.
Окончательную остановку кровотечения
можно выполнить путем лигирования
артерии с предварительным ее прошиванием,
что предотвратит в дальнейшем
соскальзывание лигатуры.

Во время
диагностической пункции опухолевидного
образования в нижней трети голени в
шприц стала под давлением набираться
кровь темно-вишневого цвета. Куда попала
игла шприца? Как остановить кровотечение?

Ответ: игла попала
в вену. Для остановки кровотечения нужно
наложить давящую повязку.

Во время работы с
циркулярной пилой произошла авария на
станке и рабочему осколком пилы была
нанесена резаная рана нижней трети
плеча. Больному с целью временной
остановки кровотечения был наложен
кровоостанавливающий жгут. Транспортировка
пациента в травмпункт заняла 3 часа.
Какая ошибка была допущена? Какое может
возникнуть осложнение и как его
профилактировать?

Ответ: летом жгут
нужно накладывать максимум на 2 часа
непрерывно. При удлинении срока пребывания
жгута на конечности может возникнуть
ее ишемия и омертвение. Для предупреждения
длительной ишемии жгут нужно через 2
часа на несколько минут распустить,
остановив кровотечение пальцевым
прижатием, и повторно наложить выше
места предыдущего его расположения.

У больного К., 65
лет была выполнена операция удаления
инородного тела левой поясничной
области. В тот же день вечером повязка
больного обильно промокла кровью, рана
кровоточит по всей поверхности. Больной
сообщил, что ему накануне в течение
месяца проводилась антикоагулянтная
терапия, которую прекратили неделю
назад. При определении времени свертывания
крови по Ли-Уайту показатель составил
11 минут. Назовите причину кровотечения
и способ окончательной его остановки.

Ответ: у больного
на фоне применения антикоагулянтов
развилось коагулопатическое кровотечение.
Рану нужно туго затампонировать, подшив
гемостатический тампон к краям раны, а
больному назначить гемостатическую
терапию.

У больной Е., 62 лет,
выполняется операция холецистэктомия,
холедохолитотомия, наружное дренирование
холедоха по поводу механической желтухи,
вызванной нарушением оттока желчи
вследствие попадания конкремента в
общий желчный проток. Во время операции
обращает на себя внимание значительная
кровоточивость тканей. В чем причина
такого состояния? Какие дополнительные
лечебные мероприятия необходимо
провести?

Ответ: у больной
на фоне нарушения оттока желчи развилось
холемическое кровотечение, связанное
с недостаточным поступлением в общий
кровоток витамина К. В комплекс лечения
необходимо добавить гемостатический
препарат викасол (раствор витамина К).