Статья на тему лечение геморроя
Б.Ц. Солтанов
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Геморрой все еще остается наиболее частым заболеванием человека. Его распространенность достаточно высока и составляет 118–120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний – от 34 до 41%.
Патогенез
Работами отечественных и зарубежных ученых установлено, что в основе геморроя лежит патология кавернозных образований подслизистого слоя дистальной части прямой кишки, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза.
На основании клинических данных, а также результатов патоморфологических и физиологических исследований установлено, что ведущими в патогенезе геморроя являются гемодинамический и мышечнодистрофический факторы. В основе первого лежит дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов.
Вторым ведущим фактором является развитие дистрофических процессов в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала. Эти структуры образуют фиброзномышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и удерживают их в анальном канале выше аноректальной линии. Под действием неблагоприятных факторов происходит увеличение размеров геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в конечном итоге выпадение из анального канала. В основном эти нарушения происходят в группах высокого риска, к которым относятся люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом, страдающие запорами, сидячих профессий.
Клиническая картина
Для геморроя традиционно характерны два основных симптома кровотечение (51%) и выпадение узлов из анального канала (37%). При этом заболевании также отмечаются такие симптомы, как анальный зуд (9%), чувство дискомфорта в анальном канале (5%), выделения слизи (2%). Под маской геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки необходимо проведение ее пальцевого исследования, ректоскопии, колоно или ирригоскопии.
В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофических процессов в удерживающем фиброзномышечном каркасе выделяют четыре стадии заболевания. Для первой стадии характерным признаком является выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов. При ректоскопии они определяются выше зубчатой линии. Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). Отличительной особенностью третьей стадии является необходимость ручного вправления геморроидальных узлов при выпадении (с кровотечением или без него). Сначала выпадение узлов происходит только во время дефекации, позже при любом повышении внутрибрюшного давления, например, во время подъема тяжестей или кашля. Четвертая стадия характеризуется постоянным выпадением узлов и невозможностью их вправления в анальный канал. При этом часто наблюдаются их тромбоз, боль в области заднего прохода, а также обильные кровотечения.
Геморрой проявляется не только в виде хронического процесса, но и в остром приступе заболевания. Острый геморрой по клиническому течению разделяется на три стадии:
1. Тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса.
2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.
3. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи. Основой для развития острого геморроя является тромбоз геморроидальных узлов. Воспалительный процесс, развивающийся в узле и окружающих тканях, является его следствием.
Лечение
Сегодня перед колопроктологами стоит сложный вопрос: как и когда лечить геморрой. Ведь само по себе наличие геморроидальных узлов еще не является показанием к оперативному вмешательству.
Безусловно, при остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отметить, что его профилактика прежде всего заключается в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении синдрома раздраженной толстой кишки, который встречается более чем у половины пациентов, заболевших геморроем.
Регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке является непременным условием не только профилактики, но и успешного лечения геморроя. Назначаются ферментные препараты, средства, влияющие на микрофлору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды, или, как их еще называют, пищевые волокна, на фоне регулярного потребления жидкости. В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя, обладающие высокой водоудерживающей способностью.
Консервативное лечение
Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания. Этот вид терапии складывался из общего и местного лечения. Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения. Основой общего лечения являлось применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. В эту группу входит много препаратов, но, по нашему мнению, наиболее действенным в этой группе является диосмин.
При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование одного из симптомов боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса и наличие деструктивного компонента. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии.
Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением острой анальной трещины. Поэтому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии геморроя мы применяем такие препараты, как Гепатромбин Г, Ауробин, Проктогливенол и др.
Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтов местного действия. К этой группе препаратов относятся Гепатромбин Г, гепариновая и троксерутиновая мази.
В качестве препарата для местного лечения геморроя особенно зарекомендовал себя Гепатромбин Г. Препарат состоит из трех компонентов и содержит прямой антикоагулянт гепарин, глюкокортикоидный гормон преднизолон и анестетик полидоканол. Каждый компонент препарата оказывает свое лечебное действие при тромбозе геморроидальных узлов. Гепарин, нарушая переход протромбина в тромбин, при местном применении препятствует образованию тромбов, кроме того, он обладает противовоспалительным и противоотечным действием. Преднизолон оказывает мощное противовоспалительное действие при местном применении, уменьшая отек, зуд и чувство жжения. Полидоканол оказывает местное анестезирующее действие, по силе равное лидокаину, но в отличие от последнего полидоканол реже вызывает аллергические реакции.
В 70-80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При этом указанные препараты применяются в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием. К ним относятся левомеколь, мафинид.
Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя. Непрекращающееся кровотечение в течение 1 ч является признаком острого процесса. Для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого, применяют также местные гемостатические материалы, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку.
Малоинвазивные методы лечения геморроя
В последние годы в связи с развитием новых технологий в медицинской промышленности, созданием новых препаратов все большее распространение получают так называемые малоинвазивные способы лечения геморроя, вполне пригодные для применения в амбулаторных условиях. К ним относятся склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др.
В большинстве стран Америки и Европы типичную геморроидэктомию в настоящее время выполняют лишь у 1721% пациентов, а у остальных применяют малоинвазивные способы лечения (A. Neiger, 1992; М. Cormann и соавт., 1994; Н. Abcarion и соавт., 1994). В то же время в России наиболее распространенным способом лечения является геморроидэктомия, выполняемая у 75% пациентов, а малоинвазивные способы применяют лишь у 3%.
Склерозирующее лечение и инфракрасная фотокоагуляция проводятся у больных с начальными стадиями геморроя с преобладанием симптомов кровотечения. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами выполняется в поздних стадиях геморроя, для которых основным симптомом является выпадение геморроидальных узлов. Противопоказанием для проведения малоинвазивных способов лечения является тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.
В начальных стадиях геморроя показано применение инфракрасной фотокоагуляции геморроидальных узлов. При инфракрасной коагуляции некроз тканей возникает в результате воздействия высокой температуры. Это вмешательство применяется как метод амбулаторного лечения больных с геморроем III стадии. При III стадии заболевания метод менее эффективен.
Склерозирующее лечение проводится при I и II стадиях геморроя. В качестве флебосклерозирующих препаратов обычно применяются 3% растворы натрия тетрадецилсульфата и полидоканола. По механизму действия они являются детергентами, т.е. после их введения в просвет геморроидального узла происходит денатурация белков оболочки артериовенозных шунтов, тромбоз узла с последующей облитерацией его просвета.
Вероятно, наиболее популярным малоинвазивным способом лечения геморроя на ранних стадиях является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Этот вид лечения также с успехом применяют при III и изредка при IV стадии заболевания после вправления геморроидальных узлов. Методика лигирования заключается в том, что через аноскоп с осветителем при помощи вакуумного или механического лигатора набрасывают латексное кольцо на внутренний геморроидальный узел, который отторгается вместе с латексной лигатурой на 79й день. На месте отторжения геморроидального узла формируется его культя, покрытая соединительной тканью. Иногда лечение приходится проводить в несколько сеансов. Это занимает 34 недели.
Правильно выбранные показания для лигирования внутренних геморроидальных узлов позволяют избежать геморроидэктомии примерно у 80% больных.
Оперативное лечение
В настоящее время в нашей стране и за рубежом большая часть колопроктологов при геморрое выполняет операцию, направленную на иссечение трех геморроидальных узлов (А.Н. Рыжих, 1968; ВД. Федоров и соавт, 1984; ВЛ. Ривкин и соавт., 1994; А. Neiger, 1990; М. Cormann, 1994; М. Pescatori, 1995). Эта операция, предложенная Миллиганом и Морганом (1934), продолжает модифицироваться до настоящего времени. В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в основном три разновидности операций. Первая это закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала кетгутовыми швами. Этот вид оперативного вмешательства мы в основном применяем при геморрое IIIIVй стадии при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами. Вторую методику открытую геморроидэктомию, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала, выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, осложненного анальной трещиной или парапроктитом. Третьей разновидностью является подслизистая геморроидэктомия, выполняемая по типу пластической операции А. Parks (1956).
В последние годы в печати появились сообщения о применении циркулярных степлеров для выполнения операции по поводу геморроя. Впервые эта операция предложена итальянским профессором Лонго. Ее суть заключается в циркулярном пересечении слизистой оболочки прямой кишки и сосудов, питающих геморроидальные узлы, ликвидации выпадения. В России только начинает накапливаться опыт этих операций.
Лечение геморроя в зависимости от стадии заболевания
У пациентов с первой стадией показаны: консервативное лечение с флеботропными препаратами, инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия.
При второй стадии возможно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию.
При третьей стадии заболевания лучше проводить лигирование или при отсутствии границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами геморроидэктомию. При противопоказаниях к хирургическому вмешательству следует проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами или консервативную терапию в качестве поддерживающего лечения.
Следует отметить, что если консервативное лечение острого и хронического геморроя может осуществляться врачами общей практики, то малоинвазивные методы должны выполняться только врачомколопроктологом в амбулаторных, реже в стационарных условиях. Хирургическое вмешательство геморроидэктомия также должно производиться в специализированных стационарах.
Таким образом, выбор метода лечения геморроя в зависимости от его стадии и выраженности симптоматики, применение консервативной терапии, малоинвазивных методов как в самостоятельном исполнении, так и в комбинации друг с другом или с хирургическими способами позволяют достичь хороших результатов у 88,9% пациентов.
Литература:
1. Аминев А.М. Руководство по проктологии. Куйбышев. Книжное издательство. 1971; 2: 31-78.
2. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Издательство ООО «МитраПресс», 2002 192 с.
3. Генри М, Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М, Медицина, 1988; 98-117.
4.Дацун И.Г., Мельман Е.Л. Роль гломусных шунтов аноректальных кавернозных телец в механизме развития геморроя. Арх. патологии. 1992,54(8): 28-31.
5. Капуллер Л.Л, Ривкин В.Л. Геморрой: патогенез, клиника, лечение. М Медицина, 1976; 276.
6. Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А., Комолов М.А. Хирургические методы лечения больных острым тромбозом геморроидальных узлов. Вести, хирургии, 1989; 143(11): 1403.
7. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л, Дульцев Ю.В. Геморрой и другие заболевания анального канала и промежности. М, 1994; 128.
8. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. М, Медицина, 1968; 106-122.
9. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. X, Медицина, 1984; 72-84.
10. Abcarion H, AlexanderWilliams J, Chritiansen J. Benign anorectal disease definition characterition andanalisis of treatment. Amer] Gastroenterol 1994; 89(8): 182-90.
11. Connann M. Anus (S rectum surgery. USA, Philadelphia, Haemorrhoids, 1994; 54115.
12. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A metaanalysis. Dis. Colon Rectum. 1995; 38: 687-694.
13. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment: metaanalysis. Can J Surg. 1997; 40:1417.
14. Pfenninger JL, Modern treatments of internal hemorrhoidis. BMJ. 1997; 314: 1211-1212/
15. Neiger A Atlas of practical proctology. Toronto, 1990; 297-4.
16. Parks AG. The surgical treatment ofhaemorrgoids. Brit] Surg 1956; 43: 37-46.
17. SteIznerF, StaubesandJ, MachliedtH. dos corpus cavemosum rectidie grunebage der innerin haemorrhoider. LangenbecksArchKlinChir 1963; 299: 302-312.
18. Thomson W.H.F. The nature of haemorrhoids. BrJ Surg 1975;62: 542-52.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
Источник
Геморрой — деликатная, но весьма распространенная проблема у мужчин и женщин. Чаще всего данному заболеванию подвержены люди старше 45 лет, однако сегодня этот диагноз ставится и более молодым людям.
Геморрой не только вызывает неприятные ощущения — он опасен многочисленными осложнениями в виде железодефицитной анемии, тромбозов и ущемления геморроидальных узлов. Поэтому при первых же симптомах заболевания следует обратиться к врачу-проктологу. На ранних стадиях возможно лечение геморроя без операции, но чем более запущена болезнь, тем сложнее будет терапия.
Клиническая картина
Геморрой вызывается застоем крови в венах нижних отделов кишечника. Это «профессиональная» болезнь всех, кто проводит много времени в сидячем положении, например водителей и офисных работников, часами не встающих из-за руля и компьютера. Развитию геморроя также способствуют частые запоры, беременность и роды — одним словом, все состояния, провоцирующие заметное повышение внутрибрюшного давления. В группе риска находятся и люди с лишним весом, и те, кто часто вынужден поднимать тяжести (грузчики, спортсмены).
Как проявляется геморрой? Это зависит от тяжести заболевания. Геморрой развивается постепенно, в течение нескольких лет, и порой заметить его ранние признаки бывает непросто. Проктологи различают
4 стадии развития геморроя
.
- Первая стадия. Увеличение геморроидальных узлов, зуд, кровянистые выделения во время дефекации. На первой стадии симптомы могут пропадать и появляться снова.
- Вторая стадия. Те же симптомы, что и на первой стадии, плюс выпадение геморроидальных узлов при опорожнении кишечника или поднятии тяжестей и умеренные кровотечения из заднего прохода.
- Третья стадия. Выпадение узлов даже при небольшом напряжении, которое можно исправить только механически, вправляя их вручную. Более заметные кровянистые выделения, тяжесть, отек ануса.
- Четвертая стадия. Постоянное выпадение геморроидальных узлов, которое практически невозможно исправить, частые кровотечения, боль, воспаление тканей вокруг анального отверстия. Из-за постоянных кровотечений развивается анемия.
Виды геморроя и симптомы проявления
Медицина различает три формы геморроя:
внутренний
,
наружный
и
комбинированный
.
При
внутреннем геморрое
наблюдается варикозное расширение вен, расположенных в глубине анального канала. Зачастую эта форма проявляется кровотечениями, а при напряжении геморроидальные узлы могут выпадать и ущемляться.
Для
наружного геморроя
кровотечения не характерны, так как узлы располагаются снаружи прямой кишки, вокруг анального отверстия, и не травмируются при дефекации. Но это не означает, что такой геморрой можно оставлять без лечения: со временем возникает риск появления тромбоза и воспаления наружных геморроидальных узлов. Наружный геморрой проявляется зудом и дискомфортом, а при пальпации можно нащупать небольшие уплотнения вокруг ануса. При тромбозе возникают сильная боль, отек, а порой и повышение температуры. При запущенных стадиях воспалительный процесс может захватывать окружающие ткани вплоть до развития парапроктита (гнойного воспаления).
Комбинированный геморрой
— это сочетание двух вышеописанных видов заболевания.
Варианты лечения геморроя
Как вылечить геморрой? Многие надеются, что победить эту болезнь можно без участия врача. Все-таки геморрой — проблема очень деликатная, и люди нередко стесняются обращаться за помощью, надеясь на народные методы. Но пока больной пробует на себе «бабушкины» средства, он теряет время, и зачастую отчаявшиеся люди приходят в больницу слишком поздно, когда болезнь запущена и другого варианта, кроме оперативного лечения, нет.
Лечение геморроя без операции возможно только на ранних стадиях заболевания. При первых же признаках нужно записаться на консультацию к проктологу. Если болезнь только началась, врач, скорее всего, назначит лечение медикаментами.
Медикаментозное лечение геморроя
На ранних стадиях заболевания для лечения применяются комбинации обезболивающих, противовоспалительных, тромболитических, кровеостанавливающих и флеботонических средств.
Патогенетическая терапия
Это лечение направлено на нормализацию пищеварения и устранение запоров. Назначаются диета и ферментные препараты, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта.
Тонусоповышающая терапия
Для улучшения венозного тонуса прописывают флеботонические средства, например на основе троксевазина
[1]
, трибенозида
[2]
и других веществ.
Симптоматическая терапия
Боль при геморрое приносит немало страданий, поэтому в схему лечения часто входят обезболивающие препараты. Для снятия болевого синдрома применяют анальгетики в сочетании с противовоспалительными препаратами.
Антитромбозная терапия
Тромбоз геморроидальных узлов требует лечения антикоагулянтами, такими как гепариновая мазь. В острой стадии заболевания, при воспалении узлов, применяют терапию комбинированными препаратами, содержащими противовоспалительный, тромболитический и обезболивающий компоненты. Если воспаление распространилось на прилегающие ткани, прописывают водорастворимую противовоспалительную мазь, например «Левосин»
[3]
или «Левомеколь»
[4]
.
Простые способы профилактики геморроя:
- съедать минимум 300 г фруктов и овощей в день;
- выпивать не менее 8 стаканов воды в день;
- увеличить ежедневную физическую активность;
- регулярно опорожнять кишечник;
- избавиться от лишнего веса.
Хирургическое лечение геморроя
Еще 20 лет назад хирургическое вмешательство было основной процедурой в терапии геморроя, однако в наши дни оперативное лечение показано лишь при запущенных формах заболевания. Следует отметить, что и техника таких операций сильно изменилась: теперь оперативное лечение геморроя проводится малоинвазивным способом. Современная медицина предлагает несколько вариантов избавления от этого заболевания.
Инфракрасная фотокоагуляция
Воздействие на узел высокой температурой, создаваемой термокоагулятором. Рабочая часть аппарата прикладывается к геморроидальному узлу на одну–две секунды, в результате чего происходит микроожог, и узел, лишенный кровоснабжения, со временем отмирает. Реабилитационный период занимает примерно один день.
Склеротерапия
Эта процедура применяется на ранних стадиях геморроя. В узел инъекционно вводится склерозирующее вещество, после чего он со временем атрофируется.
Лигирование латексными кольцами
Эта процедура была разработана давно, однако малая травматичность делает ее популярной и в наши дни. На основание узла при помощи специального прибора надевается очень тугое латексное кольцо, которое блокирует кровоснабжение узла, вследствие чего он через семь–десять дней отмирает и отторгается.
Трансанальная дезартеризация геморроидальных артерий под допплер-контролем
Современная процедура, в основе которой лежит снижение притока крови к геморроидальному узлу. При помощи ультразвука врач находит конечные ветви артерий, питающих геморроидальные узлы, и перевязывает их, после чего узлы постепенно атрофируются. У процедуры есть много модификаций, позволяющих назначать ее даже на четвертой стадии болезни. Реабилитационный период занимает один–два дня.
Электрокоагуляция
Еще одна распространенная малоинвазивная процедура, применяемая на ранних стадиях геморроя. Прибор для электрокоагуляции представляет собой пинцет из двух электродов. Основание узла зажимается между ними, после чего на электроды подается переменный ток, вызывающий денатурацию тканей основания узла.
Лазерная коагуляция
Эта процедура считается еще менее травматичной и болезненной, чем другие виды коагуляции. Сфокусированный лазерный луч срезает наружный узел у основания, а внутренние узлы выжигает изнутри. На их месте образуется соединительная ткань. После лазерной коагуляции не остается рубцов.
Народная медицина и лечение геморроя
При геморрое ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, а применение любых народных средств обязательно должно быть согласовано с врачом-проктологом. Народная медицина не может быть основой терапии, она лишь дополнение к курсу лечения.
Определенную пользу могут принести отвары трав с противовоспалительными и кровеостанавливающими свойствами — почечуйной травы, тысячелистника, крапивы. Многие растения обладают способностью укреплять сосуды. К таким растительным венотонизирующим средствам относятся конский каштан и шиповник, которые следует принимать в виде настоев.
Облегчить боль и кровоточивость при наружном геморрое помогут пятиминутные прохладные ванны или теплые ванны с отварами таких трав, как календула, шалфей или ромашка: они снимают воспаление.
Стоимость лечения геморроя
Многих интересует, как вылечить геморрой навсегда, не потратив слишком много денег. Народные средства очень дешевы, однако они не решают проблему окончательно. Чтобы избавиться от этой болезни, нужно пройти медикаментозный курс лечения геморроя или же сделать операцию, если таблетки и мази уже не могут помочь.
Стоимость лечения зависит от стадии заболевания, выбранных процедур и, конечно, ценовой политики клиники. Первичная консультация врача-проктолога, с которой начинается любое лечение, обойдется примерно в 1500–5000 рублей, повторные приемы стоят меньше. Медикаментозное лечение обычно относительно недорогое — 5000–10 000 рублей в зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений.
Оперативное лечение дороже — это еще один повод не затягивать с визитом к врачу. Стандартная геморроидэктомия обойдется примерно в 40 000–50 000 рублей, трансанальная дезартеризация геморроидальных артерий — от 45 000 рублей, лигирование или склерозирование одного геморроидального узла — от 5 000 рублей.
Источник
