Современные принципы лечения варикозной болезни

Варикозная болезнь вен нижних конечностей – сама распространенная патология сосудов.
По статистике, варикозной болезнью страдает до ДО 89% ЖЕНЩИН И ДО 66% МУЖЧИН ИЗ ЧИСЛА ЖИТЕЛЕЙ РАЗВИТЫХ СТРАН
Страдают варикозом преимущественно женщины, соотношение составляет примерно 4:1.
Варикоз – «человеческая» болезнь, болезнь цивилизации. Человек – единственный вид на нашей планете, страдающий варикозной болезнью. Данная патология является «платой» за нахождение в вертикальном положении и хождении на 2 – х конечностях.
Доказана наследственная предрасположенность развития варикозной болезни, проявляющаяся в генетическом дефекте одного из структурных компонентов венозной стеник, приводящей к ее повышенной растяжимости

Однако наследственная причина не единственная при развитии болезни. К варикозу приводят: частое и длительное положение сидя и стоя; гормональная контрацепция, ожирение, ношение тяжестей; по статистике, до 90% беременных отмечают те или иные признаки хронической венозной недостаточности.
Проявления хронической венозной недостаточности разнообразны – от появления единичных венозных сеточек и незначительных отеков до развития венозных тромбозов и трофических язв. Наиболее характерными признаками варикоза являются: наличие варикозно расширенных вен, отеки голеней и стоп, больше к вечеру, распирающие боли в голенях, ночные судороги.
Основным механизмом развития патологического процесса является нарушение функции венозных клапанов, что способствует застою крови, развитию воспаления в венозной стенке и, как следствие, варикозной ее трансформации.

Зачем же необходимо своевременное лечение варикоза.? Можно говорить о трех основных причинах: во – первых, устранение косметического дефекта – желание выглядеть красиво, не иметь на ногах обезображивающих венозных сеточек и гроздьев варикозных вен очень частая причина обращения к флебологу. Во – вторых, ежедневные боли, судороги, тяжесть и другие проявления варикоза мешают пациентам нормально жить и работать. Но самая главная причина лечения – профилактика жизненноопасных осложнений , таких как тромбоз вен, кровотечение из варикозно расширенных вен, трофические нарушение кожи вплоть до длительно незаживающей трофической язвы.
Какие рекомендации можно дать человеку, страдающему варикозной болезнью?

Во первых, изменить стиль жизни. Основой профилактики и лечения варикоза является подвижность, недопускание многочасового положения сидя или стоя. Ежедневные прогулки в течение 30 – 40 минут позволяют нормализовать кровоток в ногах, возвышенное положение ног в покое создает благоприятные условия для быстрого возвращение «отработанной» крови по венам к сердцу.
Регулярные занятия физкультурой , такие как плавание, бег, езда на велосипеде способствуют нормальному функционированию так называемой «мышечно – венозной помпы» голеней – природного насоса, работа которого необходима для адекватного кровоснабжения.

Однако не всегда только немедицинские способы профилактики достаточны. При возникновении регулярных жалоб и появлении видимых варикозных вен флеболог назначает специальный противоварикозный компрессионный трикотаж – мед ицинское изделие, создающее компрессию больных вен. Визуально такие гольфы или чулки, колготы не отличить от обычных, но эти изделия являются высокотехнологичным продуктом, подбор его инидивидуален для каждого пациента и является прерогативой врача или специально обученного специалиста.
Многим пациентам назначаются фармакологические препараты из группы флеботоников. Многочисленнымы международными исследованиями доказано благоприятное действие флеботоников при любой стадии и форме хронической венозной недостаточности. Однако выбор конкретного препарата и длительность его приема определяется флебологом .

80% людей страдающих хроническо венозной недостатчностью, справляются со своей болезнью вышеописанными методами, но у 20% приходится прибегать к хирургическому лечению.
За последние 2 десятилетия благодаря созданию новых технологий хирургия варикозной болезни шагнула далеко вперед. Революцию в лечении превнесли так называемые эндовазальные методы( т.е. «внутрисосудистые методы», не требующие выполнения разрезов кожи и удаления вен). Самые распространенные из них – лазерная и радиочастотная обитерация вен. Вне зависимости от воздействующего фактора общий смысл таких вмешательств – уничтожение вены за счет ее нагревания, можно сравнить ее с микроскпическм « сварочным аппаратом».

Причем стоит отметить , что процедура проводится под постоянным контролем аппаратом УЗИ, что позволяет не повредить окружающие ткани и удостовериться в эффективности проводимого вмешательства.. Появления таких способов лечения позволяет выполнять лечение без наркоза( под местной анестезией); сократить время процедуры до 20 -30 минут, избежать разрезов и последующих грубых рубцов( вмешательство выполняется через проколы кожи диаметром 1 -2 мм); в несколько раз снижен уровень послеоперационных болей, большинство пациентов даже не принимает обезболивающих препаратов после операции. Все эти преимущества позволили выполнять процедуры и в пожилом возрасте, несмотря на имеющиеся сопутствующие заболевания( артериальная гипертония диабет, перенесенный инсульт и инфаркт и т.д).Более того, совершенно обоснованно и безопасно выполнение таких вмешательств в амбулаторных центрах, где пациент проводит 2 – 3 часа, а затем возвращается домой, где продолжает обычный образ жизни без значимых ограничений. Нарядку с малотравматичностью современные методы хирургического лечения варикоза надежны даже при запущенных стадиях варикозной болезни,т.е.выполнимы при больших размерах варикозных вен, наличии воспаления вен, тромбофлебита, открытых трофических язвах. Достоинства данной тенологии мы хотим проиллюстрировать на конкретном примере.

Пациентка 78 лет в течение 30(!) лет страдала открытыми тррфическими язвами обеих голеней и стоп, обусловленных варикозной болезнью . Неоднократно была консультирована хирургами, однако отказывалась от оперативного лечения, а многочисленные мази и таблетки не приносили облегчения. В последние годы боли стали настолько выраженными, что пациентка практически не могла ходить, однако в оперативном лечении ( флебэктомии под общей анестезией) было отказано в связи с наличием сопутствующей артериальной гипертонии, сахарного диабета. Так выглядели ее ноги, когда она обратилась в клинику

Пациентке было выполнено оперативное лечение – радиочастотная облитерация вен на правой и левой нижней конечности под местной анестезией. Процедуру перенесла без осложнений и была выписана на домашнее лечение на следующий день.
После операции пациентка получала флеботоники, выполнялись перевязки со специальными ускоряющими заживление язв перевязочными средствами.

Уже через 1 месяц удалось добиться сокращения размеров язв более 50%, практически полностью ушли боли и отек ног.

За последующие месяцы удалось полностью добиться заживления трофических язв.
   

    Введение

    Хронические заболевания вен нижних конечностей (ХЗВНК) включают состояния, связанные с патологическими изменениями на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях венозной стенки и окружающих тканей, что приводит к нарушению венозной гемодинамики с развитием хронической венозной недостаточности (ХВН) различной степени тяжести.
    ХЗВНК по степени распространения в популяции встречаются не реже атеросклеротического поражения сосудов. В разных странах эпидемиологический уровень ХВН составляет от 35 до 60% трудоспособного населения, при этом у 15% из этого числа встречаются различные трофические изменения кожи, в т. ч. трофические язвы [1]. Несколько чаще ХВН встречается у женщин [2]. 

    Этиология

    К развитию ХВН приводят следующие заболевания вен нижних конечностей.
    1. Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК), встречающаяся у 40% населения [3] и характеризующаяся варикозной трансформацией поверхностных вен и их притоков (рис. 1).

    Развитие заболевания связано с врожденной слабостью соединительной ткани в результате недостаточного синтеза коллагена III типа венозной стенки и повышенного гидростатического давления в венах нижних конечностей при длительном пребывании в вертикальном положении и поднятии тяжестей. Кроме того, у женщин снижение прочности стенки вены зависит от соотношения эстрогенов и гестагенов [4]. 
    2. Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ), связанная с ранее перенесенным тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Признаки ХВН отмечаются практически у всех пациентов, перенесших ТГВ, при этом у 20–50% – в тяжелой форме [5]. В основе развития ХВН на фоне ПТФБ лежит нарушение венозной гемодинамики за счет окклюзии или реканализации вены, а также разрушения клапанного аппарата. Эти причины приводят к перераспределению кровотока в сторону поверхностных вен, что ведет к повышению давления в подкожных венах и их дальнейшей варикозной трансформации.
    3. Врожденные пороки развития вен нижних конечностей (рис. 2) [6]:

    –  синдром Клиппеля – Треноне, включающий варикозную трансформацию вен, патологию капилляров, гипертрофию конечностей и деформацию костей;
    –  синдром Паркса – Вебера, характеризующийся врожденными артериовенозными свищами и аневризмами, гипертрофией пораженных конечностей, варикозным расширением подкожных вен.
    Дифференциальная диагностика описанных заболеваний представлена в таблице 1. 

    Физиологические основы нормального оттока крови из вен нижних конечностей

    В нормальных условиях кровь от нижних конечностей оттекает по 3-м сосудистым системам: глубоким (85–90% общего оттока крови), поверхностным (10–15%) и перфорантным венам. Особенностью венозной системы нижних конечностей является продвижение крови от дистальных отделов к сердцу, т. е. против силы тяжести. Такое направление кровотока обеспечивают определенные механизмы [8].
    1. Анатомические особенности строения венозной системы нижних конечностей:
    –  клапанный аппарат (обеспечивает ламинарный ток крови в каудальном направлении);
    –  перфорантные вены, соединяющие глубокую и поверхностную системы (обеспечивают сброс крови из подкожной венозной системы в глубокую и в норме препятствуют ретроградному сбросу).
    2. Проталкивающие силы:
    –  остаточный градиент давления капилляров (положительное давление, передающееся из артериол в венулы, составляющее до 15 мм рт. ст.);
    –  пассивный компонент опорожнения (внутрисосудистое давление, возникающее за счет эластичности венозной стенки, влияет на объем венозного русла);
    –  венозный тонус (напряжение венозной стенки за счет собственного тонуса и влияния симпатической системы);
   –  систоло-диастолическое движение артериальной стенки прилежащей артерии;
   –  работа мышечно-венозной помпы (компрессия глубоких вен за счет сокращения скелетных мышц голени). 
    3. Присасывающие силы, возникающие за счет:
–  работы сердца (повышение градиента давления между правым предсердием и полыми венами за счет увеличения его емкости на фоне сокращения желудочков);
–  дыхательных движений (снижение внутригрудного давления при вдохе приводит к увеличению венозного возврата).

    Патофизиология нарушения венозного оттока из нижних конечностей

    В основе патогенеза ХЗВНК лежит нарушение венозного оттока из нижних конечностей, основными причинами которого являются [8]:
    1) дискоординация механизмов, обеспечивающих отток крови в норме. В основе этого механизма лежит утрата функций клапанного аппарата вены, что приводит к нарушению продвижения крови во время работы мышечной помпы голени. При сокращении мышц голени кровь в интактной вене благодаря клапанам стремится в краниальном направлении. Недостаточность клапанов вен при работе мышечной помпы голени приводит к забросу крови в дистальные отделы, повышению венозного давления, повреждению микроциркуляторных сосудов;  
    2) снижение пропускной способности вен нижних конечностей. Возникает при обструкции венозного ствола на фоне тромботического процесса или реканализации при ПТФБ. Характеризуется снижением тока крови по пораженному сосуду, повышением давления в его просвете, приводит к венозной гипертензии;
    3) сердечная недостаточность. Нарушение сократительной функции сердца приводит к стазу венозной крови в просвете сосуда, венозной гипертензии, расширению диаметра вены и недостаточности клапанов.
    Длительное повышение венозного давления, наблюдающееся при ХЗВНК, приводит к увеличению проницаемости венозного колена микроциркуляторного русла и выходу плазмы крови в периваскулярные ткани. В дальнейшем этот процесс сопровождается интерстициальным отеком и полимеризацией фибрина, который в виде манжетки окутывает венулы и артериолы, что ухудшает диффузию веществ и трофику тканей. На фоне локальной гипоксии происходит активация лейкоцитов, которые при выходе в интерстициальные ткани начинают продуцировать различные провоспалительные вещества (лейкотриены, цитокины и т. д.), обусловливая развитие хронического воспаления с клиническими проявлениями дерматита, целлюлита и трофических язв.  

    Клинические проявления и классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей

    В клинической картине ХЗВНК присутствуют субъективные и объективные признаки. К субъективным признакам относятся болевые ощущения, чувство тяжести и быстрая утомляемость в пораженной конечности. Как правило, максимальной интенсивности они достигают к концу дня и исчезают утром после ночного отдыха. Объективные симптомы – отек дистальных отделов конечности, индурация и гиперпигментация кожных покровов,  трофические язвы – связаны с нарушением венозного оттока и трофики. 
    Для объективизации клинической картины предложены различные варианты классификаций ХЗВНК. С 1994 г. наиболее широко используемой классификацией выраженности клинических проявлений ХЗВНК является международная классификация хронических заболеваний вен СЕАР. В основе структуры CEAP лежат следующие разделы:
    1) клинический (C-clinical); 
    2) этиологический (Е-etiological);
    3) анатомический (A-anatomical);
    4) патофизиологический (P-patophysiological).
    В клиническом разделе CEAP определены различные классы ХВН по возрастанию тяжести симптомов:
    –  класс 0 – без видимых симптомов болезни при осмотре и пальпации, но с характерными жалобами;
    –  класс 1 – телеангиэктазии и ретикулярные вены;
    –  класс 2 – варикозно-расширенные вены;
    –  класс 3 – отеки, боли, тяжесть и быстрая утомляемость в икроножных мыщцах;
    –  класс 4 – трофические расстройства в виде пигментации кожи и липодерматосклероза;
    –  класс 5 – кожные изменения в сочетании с зажившей трофической язвой;
    –  класс 6 – кожные изменения в сочетании с открытой трофической язвой.
    В этиологическом разделе учитываются причины развития ХЗВНК, в анатомическом – пораженные анатомические области и системы нижних конечностей (глубокие и поверхностные вены, перфоранты), в патофизиологическом – обструкция просвета вены и признаки клапанной недостаточности.

    Лечение пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей

    Тактика лечения пациентов с ХЗВНК направлена на устранение признаков ХВН, предупреждение прогрессирования процесса и его осложнений, профилактику рецидива заболевания, улучшение качества жизни [8].
    Процесс лечения таких пациентов носит индивидуальный, комплексный характер и включает:
    –  консервативную терапию;
    –  компрессионную терапию;
    –  склеротерапию;
    –  хирургическое лечение.

    Консервативная терапия пациентов с ХЗВНК

    Консервативная терапия является основой лечения пациентов с ХЗВНК, направлена на купирование признаков ХВН, предотвращение возможных осложнений и включает различные группы флеботропных препаратов.
    Флеботропные препараты повышают тонус венозной стенки, уменьшают ее проницаемость, улучшают лимфоотток и микроциркуляцию, как правило, имеют растительное происхождение. Выделяют следующие основные группы флебопротекторов:
    –  гамма-бензопироны – обладают ангиопротекторным и венотонизирующим действием, повышают тонус и уменьшают проницаемость венозной стенки, улучшают микроциркуляцию и лимфатический дренаж;
    –  сапонины – уменьшают проницаемость капилляров и отечность тканей, повышают венозный тонус и обладают незначительным антикоагулянтным эффектом;
    –  пикогенолы – обладают венотоническим эффектом, укрепляют стенку капилляров, блокируют деградацию эластина и коллагена;
    –  производные рутина – повышают тонус гладкой мускулатуры стенки вены, обладают противоотечным действием;  
    –  производные алкалоидов спорыньи – обладают адреноблокирующей активностью, расширяют периферические сосуды и повышают венозный тонус;
    –  синтетические препараты – улучшают микроциркуляцию, обладают противовоспалительной и венотонической активностью.
    Примером синтетического препарата для лечения пациентов с ХЗВ является кальция добезилат (Докси-Хем®) [9]. Препарат обладает комплексным влиянием на венозную систему за счет уменьшения агрегации тромбоцитов, вязкости плазмы и цельной крови, проницаемости капилляров, снижения уровня фибриногена и повышения уровня фибринолитической активности плазмы крови [10–12].
    Эффективность препарата в лечении пациентов с признаками ХВН доказана во многих исследованиях. На основе анализа данных 10 рандомизированных исследований А. Ciapponi сделал вывод о том, что применение кальция добезилата привело к двукратному снижению частоты ночных судорог и дискомфорта по сравнению с плацебо у пациентов с ВБНК. При этом частота побочных эффектов достоверно существенно не отличалась от таковой в группе пациентов, принимавших плацебо [11]. 
    По данным F. Flota-Cervera [12], прием препарата приводил к достоверному снижению выраженности болевого синдрома, тяжести, судорог и парестезий в нижних конечностях, а также улучшал скорость лимфооттока, что приводило к снижению лимфовенозного отека.
    В двойном слепом рандомизированном исследовании E. Rabe [13] на основании анализа результатов лечения пациентов с ХЗВ С3–С5 по CEAP отмечен благоприятный эффект на фоне применения кальция добезилата вне зависимости от использования компрессионного трикотажа.
    Оценка развития нежелательных явлений и осложнений при приеме кальция добезилата подробно дана в обзоре H. Allain [14]. Согласно обзору, риск развития неблагоприятных явлений на фоне приема препарата является низким и имеет постоянный характер. При этом нежелательные реакции включают такие проявления, как лихорадка, желудочно-кишечные расстройства, кожные реакции, артралгия, агранулоцитоз, и в большинстве случаев не связаны с фармакологическими свойствами препарата. Смертельных случаев, непосредственно связанных с приемом кальция добезилата, не зарегистрировано. 

    Компрессионное лечение

    Компрессия наряду с медикаментозной терапией является основой лечения пациентов с ХЗВНК. Эффективность применения компрессионного трикотажа обусловлена уменьшением диаметра поверхностных вен с уменьшением или исчезновением рефлюкса в них, увеличением скорости кровотока в глубоких венах нижних конечностей, повышением эффективности работы мышечно-венозной помпы, снижением остаточного объема крови в нижних конечностях, усилением лимфооттока [8]. Для компрессионного лечения используются эластические бинты короткой и средней растяжимости, однако применение компрессионного трикотажа с различной степенью компрессии является более предпочтительным. Компрессионная терапия может применяться длительно (в рамках консервативного лечения) или в течение короткого периода (после хирургического лечения по поводу ВБНК).
    К компрессионной терапии относится перемежающаяся компрессия, характеризующаяся созданием переменного давления на нижние конечности при использовании специальных устройств, куда в определенном режиме нагнетается воздух или ртуть. Перемежающаяся компрессия хорошо зарекомендовала себя в лечении пациентов с хронической венозной и лимфовенозной недостаточностью [8].  

    Оперативное лечение ХЗВНК

    Хирургическое лечение пациентов с ХЗВНК включает различные методы, применяемые в зависимости от причин, приведших к развитию ХВН.
    1. Хирургические методы лечения пациентов с ХЗВНК. Целью хирургического лечения пациентов с ВБНК является удаление варикозно-измененных вен и ликвидация венозных рефлюксов. К основным направлениям в лечении пациентов с ВБНК относятся [8]:
    –  удаление пораженных стволов БПВ с варикозно-измененными притоками и некомпетентными перфорантами с использованием специализированных зондов и крючков (комбинированная флебэктомия с применением зонда Бэбкока и крючков Варади, Мюллера);
    –  перевязка устья БПВ и малой подкожной вены (МПВ) с последующей облитерацией их стволов с использованием низких температур (криодеструкция), склерозантов (склерооблитерация), фотокоагуляции и лигатурных методов;
    –  удаление стволов БПВ и МПВ с дальнейшей склерооблитерацией притоков;
    –  применение малоинвазивных методов лечения (радиочастотная абляция вен нижних конечностей, лазерная фотокоагуляция и т. д.).
    В настоящее время большое внимание уделяется косметическому эффекту оперативного лечения пациентов с ВБНК, что обусловливает все большее распространение мини-инвазивных методов.
    2. Хирургическое лечение пациентов с посттромбофлебитическим синдромом вен нижних конечностей. Основными причинами развития ХВН при ПТФБ являются клапанная недостаточность и нарушение просвета вены. 
    Коррекция недостаточности клапанов глубоких вен нижних конечностей выполняется при значимом патологическом рефлюксе от проксимальных отделов до уровня подколенной ямки или лодыжки длительностью более 2 с. Применяются экстравазальные (коррекционная синтетическая спираль Введенского) и интравазальные (вальвулопластика) методы. При венозных рефлюксах и без признаков ХВН данное лечение доказанного эффекта не имеет. 
    Восстановление проходимости венозного сосуда применяется достаточно редко в виде стентирования вен подвздошно-кавального сегмента в качестве дополнения к регионарному катетерному тромболизису при остром венозном тромбозе. 

    Заключение

    Лечение пациентов с ХЗВНК является сложной и многокомпонентной задачей. Современные методы лечения включают консервативные (лекарственные средства, эластическая компрессия), устраняющие клинические проявления болезни, и хирургические (традиционные и малоинвазивные) методы, влияющие на звенья патогенеза заболевания. Медикаментозная терапия является базисным компонентом лечения пациентов с ХЗВНК, а применение синтетических лекарственных средств (кальция добезилата) наряду с адекватной эластической компрессией позволяет практически полностью купировать проявления ХВН.