Ситуационные задачи варикозное расширение вен
Задача №64.
Больную 35 лет беспокоит чувство тяжести в левой нижней конечности, наличие варикозно расширенных вен. Варикоз появился около 10 лет назад, начался с бедра и верхней трети голени, чувство тяжести появилось около года назад. При объективном исследовании обнаружен магистральный тип варикозного расширения большой подкожной вены. По данным УЗДГ — патологический вено-венозный рефлюкс в области устья большой подкожной вены.
1.Диагноз?
2. лечебная тактика?
3. Классификация ХВН?
4. Этапы флебэктомии?
5. Рекомендации?
Ответ:
1. Варикозная болезнь с высоким венозным сбросом, ХВН 1 степени по Савельеву, 2 класс по СЕАР.
2. Показана кроссэктомия, стриппинг ствола БПВ на бедре и голени. Эластическое бинтование конечности 2 недели непрерывно, 2 месяца – в дневное время.
3. По Савельеву, СЕАР.
4. Крогссэктомия, стриппинг варикозных вен, стриппинг ствола БПВ.
5. Эластическое бинтование 2 нед. Постоянно.
Задача №65.
Больную 30 лет беспокоят выраженные боли, тяжесть в левой нижней конечности, особенно при вертикальном положении, преходящий отек. Около 3 месяцев назад появились варикозно расширенные вены на внутренней поверхности голени. При УЗДГ обнаружена несостоятельность клапанов большой подкожной вены и перфорантных вен на голени.
-Диагноз?
-Лечебная тактика?
-Классификация ХВН?
-Этапы флебэктомии?
-Рекомендации?
Ответ:
1.Варикозная болезнь с низким горизонтальным вено-венозным сбросом. ХВН 2 класса СЕАР.
2.Показано: кроссэктомия, операция Бэбкокка, перевязка перфорантов по Коккетту.
3. По Савельеву, СЕАР.
4. Крогссэктомия, стриппинг варикозных вен, стриппинг ствола БПВ.
5. Эластическое бинтование 2 нед. Постоянно.
Задача №66.
У больной 23 лет диагностирован илео-феморальный флеботромбоз, беременность 39 недель. При ретроградной илеокаваграфии обнаружен флоттирующий тромб подвздошной вены. Имплантация кава-фильтра в инфраренальный отдел аорты невыполнима.
-Методы диагностики ТЭЛА
-Лечебная тактика?
-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?
-Эндоваскулярные вмешательства при риске развития ТЭЛА?
Ответ:
- Пульмонангиография, обзорная рентгенография грудной клетки
- лапаротомия, кесарево сечение, пликация нижней полой вены механическим швом.
- Антикоагулянтная терапия, чрезпредсердная тромбэктомия, подключично-легочный анастомоз.
- Имплантация кава-фильтра.
Задача №67.
У больной 29 лет на 5-е сутки после кесарева сечения внезапно появились боли за грудиной, удушье, потеря сознания, кратковременная асистолия. Состояние больной крайне тяжелое. Цианоз лица и верхних конечностей, набухание шейных вен. Одышка до 30 в минуту. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Отмечается отек правой нижней конечности до паховой складки, усиление венознго сосудистого рисунка на бедре. При ангиопульмонографии в легочном стволе и устье правой легочной артерии обнаружены дефекты контрастирования. Легочно-артериальное давление — до 60 мм.рт.ст. Диагноз, лечебная тактика?
-Диагноз?
-Методы диагностики ТЭЛА
-Лечебная тактика?
-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?
-Эндоваскулярные вмешательства при риске развития ТЭЛА?
Ответ:
- Острый илеофеморальный флеботромбоз справа, ТЭЛА.
- Пульмонангиография, обзорная рентгенография грудной клетки
- Показана эмболэктомия из легочной артерии в условиях ИК, чрезпредсердная имплантация кава-фильтра.
- Антикоагулянтная терапия, чрезпредсердная тромбэктомия, подключично-легочный анастомоз.
- Имплантация кава-фильтра.
Задача №68
У больной 40 лет появились резкие боли в правой нижней конечности, ее отек и цианоз. При осмотре: болезненность по ходу магистрального сосудистого пучка на бедре и голени, в подвздошной области справа.
-Диагноз?
-Лечебная тактика?
-Антикоагулянтная терапия при ТГВ?
-Осложнения ТГВ?
-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?
Ответ:
1. Тотальный илео-феморо-поплитеальный флеботромбоз.
2. Показана илеокаваграфия, при отсутствии эмбологенно опасного тромба — консервативная терапия, в противном случае — постановка кава-фильтра в инфраренальный отдел.
3. Согласно стандарту.
4. ТЭЛА
5. Антикоагулянтная терапия, чрезпредсердная тромбэктомия, подключично-легочный анастомоз.
Задача №69
У больного 48 лет внезапно появились боли в подколенной области, отек голени справа. Присоединился цианоз кожи голени. Конечность пальпаторно теплая, мягкие ткани уплотнены, в подколенной области и икроножной мышце определяется болезненность.
-Диагноз?
-Лечебная тактика?
-Антикоагулянтная терапия при ТГВ?
-Осложнения ТГВ?
-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?
Ответ:
1. У больного тромбоз подколенной вены справа.
2. Необходима УЗДГ вен нижней конечности справа для подтверждения диагноза.
3. Согласно стандарту.
4. ТЭЛА.
5. Эластическая компрессия, антикоагулянтная терапия.
Задача №70
У больной 45 лет 3 дня назад появились острые боли в верхней трети правой голени. К моменту обращения беспокоят боли и в правом бедре. Объективно: гиперемия кожи и резкая болезненность по ходу варикозно расширенных вен голени и нижней трети бедра.
-Диагноз?
-Лечебная тактика?
-Классификация ХВН?
-Этапы флебэктомии?
-Рекомендации?
Ответ:
1. варикозная болезнь правой нижней конечности, осложненная острым восходящим тромбофлебитом большой подкожной вены.
2. Показана экстренная кроссэктомия (перевязка сафено-бедренного соустья с коллатералями большой подкожной вены), стриппинг (удаление из отдельных разрезов) варикозных вен.
3. По Савельеву, СЕАР
4. Стриппинг ствола БПВ, варикозных вен.
5. Эластическое бинтование конечности 2 недели непрерывно, 2 месяца – в дневное время.
Задача №71
Больной 53 лет поступил с жалобами на отек левой нижней конечности, расширение венозной сети на бедре и нижней части живота, трофическая язва внутренней поверхности левой голени. Жалобы появились около 3 лет назад, когда после аппендэктомии появился отек и цианоз левой нижней конечности.
-Диагноз?
-Классификация ХВН?
-Лечебная тактика?
-Прогноз?
-Реабилитация больных ПТФБ?
Ответ:
1.Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности в стадии трофических расстройств.
2. По Савельеву, СЕАР
3. Венотоники (детралекс, венорутон и др.), компрессионное лечение (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж 2-3 классов).
4. Неблагоприятный в отношении выздоровления.
5. Работа, несвязанная с тяжелым физическим трудом, постоянная эластическая компрессия.
Задача №72
Больной 55 лет жалуется на боли в левой икроножной мышце, возникающие при ходьбе на расстояние 50 м. Давность заболевания — около 1 года. Объективно: левая стопа холоднее правой, Пульсация на общих бедренных артериях отчетливая, на подколенной артерии слева отсутствует, справа отчетливая. На артериях стопы слева пульсация не определяется.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Лечебная тактика?
-Прогноз?
Ответ:
1. Атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии слева, ишемия стадии IIБ по Фонтейну-Покровскому.
2. УЗДГ артерий нижних конечностей, артериография левой нижней конечности.
3. Лечение атеросклероза по стандарту, дезагреганты – пожизненно.
4. При состоятельности дистального русла — реконструктивная операция — бедренно-подколенное шунтирование.
5. Прогноз благоприятный.
Задача №73.
Больной 34 лет жалуется на боли в обеих икроножных мышцах, в 1 пальце стопы. Давность заболевания — 4 месяца. Объективно: мраморная окраска голеней, дистальные отделы стопы — синюшно-багровые. На первом пальце — участок некроза раземрами 2х3 см. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенной артерии — ослаблен.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ:
1. Облитерирующий тромбангиит IV стадии. В дальнейшем — диспансерное наблюдение.
- УЗДГ артерий нижних конечностей, артериография левой нижней конечности.
- Противовоспалительная терапия, дезагреганты
- Поясничная симпатэктомия, экзартикуляция 1 пальца, консервативная терапия.
- Прогноз неблагоприятный.
Задача №74.
Больной 58 лет жалуется на боли в нижних конечностях при ходьбе на расстояние до 50 м, похолодание конечностей. Болеет около 2 лет. Объективно: пульсация на общих бедренных артериях и дистальнее отсутствует. Нижние конечности прохладные. Плече-лодыжечный индекс с обеих сторон в пределах 0,32-0,34.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ:
1. Атеросклероз: синдром Лериша, окклюзия подвздошных артерий с обеих сторон, ишемия ст. IIБ.
2. УЗДГ, транслюмбальная аортография
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно.
4. Рекомендовано — транслюмбальная аортография для решения вопроса об эффективности оперативного вмешательства. При удовлетворительном состоянии дистального артериального русла — оперативное лечение — аорто-бедренное бифуркационное протезирование. При невыполнимости — симпатэктомия — поясничная или периартериальная.
5. Прогноз зависит от состоятельности дистального русла
Задача №75.
Больной 57 лет жалуется на боли в обеих нижних конечностях при ходьбе на расстояние до 1000 м, болеет 4 года. На общих бедренных артериях слабый систолический шум, пульсация — на всех уровнях отчетливая. На УЗДГ плече-лодыжечный индекс слева 0,87, справа 0, 81.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ: 1. Атеросклероз, синдром Лериша, ишемия ст. 1 по Фонтейну — Покровскому.
2. УЗДГ, определение плече-лодыжечного индекса.
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно.
4. Оперативное лечение не показано. Консервативная терапия, диспансерное наблюдение.
5. Прогноз благоприятный
Задача №76.
У больного 49 лет диагностирован синдром Лериша ст IIА. На аортограмме — стеноз правой почечной артерии. Артериальное давление — 220/130 мм.рт.ст.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ: 1.Атеросклероз, синдром Лериша, стеноз правой почечной артерии. Вазоренальная гипертензия.
2. Аортография по Сельдингеру, УЗДГ
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно
4. Показано аорто-бедренное бифуркационное шунтироваие с пластикой почечной артерии.
5. Прогноз благоприятный.
Задача 77.
Больной 28 лет жалуется на головокружение, головную боль в теменно-затылочной области. А/Д — 200/120 мм.рт.ст., гипотензивная терапия неэффективна. Болен уже 4 года. По параректальной линии живота слева выслушивается систолический шум.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ: 1. Вазоренальная гипертензия.
2. Необходимо провести диф. диагностику между вазоренальной гипертензией и другими видами гипертензий. УЗДГ почечных артерий, определение ВМК в моче.
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно
4. При подтверждении диагноза — почечная артериография для выбора метода оперативного лечения.
5. Прогноз благоприятный.
Задача №78.
Больной 56 лет жалуется на периодические приступы головокружения, пошатывание при ходьбе, слабость левой руки. Резкое снижение пульсации на артериях левой верхней конечности, грубый систолический шум в проекции подключичной артерии. На реоэнцефалограмме — признаки недостаточности кровообращения в вертебробазиллярной системе слева.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ: 1. Атеросклероз, подключично-позвоночный синдром слева, стадия субкомпенсации.
2. Необходима аортография дуги аорты по Сельдингеру для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике и выбора метода реконструктивной операции.
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно
4. см 2.
5. В зав-ти от данных ангиографии.
Задача №79.
Больной 82 лет жалуется на боли в левой голени и стопе, в покое. При осмотре пальцы стопы с элементами некроза, пульс общей бедренной, подколенной артериях и дистальнее не определяется. Справа пульс на общей бедренной и подколенной артериях определяется, ослаблен.
-Предварительный диагноз?
-Диагностическая тактика?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Показано ли диспансерное наблюдение?
Ответ:
1. Атеросклероз, синдром Лериша, окклюзия подвздошной артерии слева. Ишемия ст. IV по Фонтейну – Покровскому.
2. Определение ПЛИ.
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно
4. Показана первичная ампутация конечности, консервативное лечение атеросклероза.
5. Наблюдение у хирурга поликлиники по месту жительства.
Источник
Вопросы к ситуационной задаче по хирургии
Ответ к ситуационной задаче по хирургии
Вопросы к ситуационной задаче по хирургии
1. Какой основной диагноз заболевания?
2. О каком осложнении основного заболевания можно думать?
3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить больному?
4. Какие основные направления лечения основного заболевания?
5. Ваша тактика относительно образования сальниковой сумки?
6. Какое оперативное лечение показано больному?
7. Сроки его выполнения?
8. Исход данного осложнения?
9. Прогноз?
10. Ваши рекомендации при выписке?
1. Острый панкреатит. Асептический панкреонекроз. Оментобурсит.
2. Общий анализ крови, билирубин, печеночные пробы, амилаза, липаза, сахар крови, ПТИ, фибриноген.
Обзорная рентгенография легких, ФГДС, УЗИ, пункция оментобурсита на инфицированность.
3. Борьба с шоком (болью), нормализация объема циркулирующей крови, и нейровегетативных функций;
воздействие на местный патологический очаг;
Уменьшение эндоинтоксикации;
коррекция тромбогеморрагического синдрома;
иммунокоррекция;
нутритивная поддержка;
энерготропная терапия;
оперативное лечение по показаниям.
4. Пункция при асептическом воспалении, наружное дренирование при инфицировании.
5. Малоинвазивное вмешательство.
6. Рассасывание образований кисты, инфицирование.
Ситуационная задача по хирургии 22
Больной 40 лет обратился с жалобами на дефект кожи по медиальной поверхности нижней трети левой голени, существующий более 3 лет. При осмотре левая голень толще правой. Имеется отек в области стопы, нижней и средней третей голени. Кожа нижней трети голени блестящая, коричневого цвета, лишена волос, сухая, плотная, в складку не берется. Имеется варикозное расширение вен по передней и медиальной поверхности голени. Над медиальной лодыжкой округлый дефект кожи диаметром около 3 см, дно покрыто фибрином, некротическими тканями.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Клиническая классификация данной патологии?
3. Дифференциальная диагностика причин возникновения дефекта кожи?
4. План обследования больного?
5. Возможности инструментальных методов исследования?
6. Направления консервативной терапии?
7. Этапы хирургического лечения? Возможности малоинвазивных технологий?
1. Варикозная болезнь вен левой нижней конечности, хроническая венозная недостаточность III степени, открытая венозная трофическая язва левой голени.
2. Классификация варикозной болезни (Москва, 2000г.) учитывает форму заболевания, степень ХВН и её осложнения:
— Формы варикозной болезни:
1. Внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса (рефлюкса).
2. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным или перфорантным венам.
3. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.
4. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.
— Хроническая венозная недостаточность: 0 – III степень.
| Признаки отсутствуют | |
| I | Синдром «тяжелых ног», преходящий отёк |
| II | Стойкий отёк, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема |
| III | Венозная трофическая язва (открытая или зажившая) |
— Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва
3. Дифференцировать трофические язвы при варикозной болезни, посттромбофлебитической болезни, хронической артериальной недостаточности, сахарном диабете, нейротрофических расстройствах.
4. -Функциональные пробы на клиническом этапе обследования.
-Инструментальная диагностика: ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное сканирования вен, радионуклидная флебосцинтиграфия, посев с язвы на флору и чувствительность к антибиотикам.
5. Ультразвуковая допплерография, как метод скрининговой диагностики признаков варикозной болезни. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и радионуклидная флебосцинтиграфия дают исчерпывающую информацию о состоянии подкожных, глубоких и перфорантных вен.
6. Компрессионная терапия (эластичные бинты, компрессионный трикотаж), медикаментозное лечение (флеботоники, дезагреганты, НПВС, антибиотики, стимуляторы репаративных процессов, местное лечение).
7. Первый этап – ликвидация рефлюкса по несостоятельным перфорантным венам (эндоскопическая субфасциальная диссекция, эндовазальная лазерная коагуляция, склерозирование). Второй этап – венэктомия, (кроссэктомия, удаление стволов подкожных вен и притоков) после восстановления трофики или заживления язвы.
Ситуационная задача по хирургии 23
Мужчина 46 лет, поступил с жалобами на сильные боли постоянного характера за грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство, усиливающиеся при глотании и форсированном дыхании, обильное слюноотделение, температуру тела до 40 ˚С, озноб, сопровождающийся проливным потом.
Считает себя больным около 3-х суток, когда отметил появление умеренных болей в области шеи слева, усиливающихся при наклонах головы, повышение температуры тела до 37,6 ˚С. За медицинской помощью не обращался (злоупотреблял алкоголем). Накануне заболевания ел рыбу. Около суток тому назад появились боли за грудиной, лихорадка, резкая слабость. Доставлен бригадой «скорой медицинской помощи».
Объективно: Состояние тяжелое. Больной вялый, адинамичный, сниженного питания. Обращают на себя внимание заостренные черты лица, небольшая припухлость шеи слева и наклон головы вправо. Пальпаторно в области шеи слева, а также в яремной ямке и левой надключичной области определяется подкожная крепитация. Пульс около 120 в минуту, ритмичный, артериальное давление 90/60 мм. рт. ст. Язык влажный. В легких в нижних отделах в обеих сторон дыхание несколько снижено, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 26 в минуту. Живот симметричный, мягкий, не вздут, безболезненный. Перистальтика вялая, перитонеальные симптомы не определяются. Поясничная область безболезненна, мочеиспускание свободное, однако мочи при катетеризации мочевого пузыря в течении 2-х часов получено не более 40 мл.
Дополнительные методы обследования к ситуационной задаче по хирургии:
Анализ крови:Количество лейкоцитов 18х109/л, выраженный сдвиг формулы влево.
ФГДС: На уровне С6 – С7 на задней стенке пищевода имеется участок гиперемии слизистой диаметром до 3 – 4 см с выбуханием в просвет, в центре которого находится инородное тело. При надавливании концом эндоскопа на инфильтрат около инородного тела наблюдается вытекание гноя.
Обзорная рентгенография легких: Зона затемнения в проекции заднего средостения. Признаки эмфиземы средостения, расширение его тени, увеличение расстояния между позвоночником и пищеводом, небольшое количество жидкости в левом плевральном синусе и перикарде.
Источник
