Ситуационные задачи по варикозным расширением
Задача 1.
У больной 62 лет, страдающей сахарным диабетом, после расчеса правой голени появились гиперемия с четкими границами, местная гипертермия, боль, отек голени с переходом на тыл стопы. Температура 38 градусов. Лечилась самостоятельно, по совету соседки прикладывала толченый мел и заворачивала конечность в красную материю. Через три дня на коже голени появились пузыри с геморрагическим и серозным содержимым, которые самостоятельно лопались. Температура 38 градусов, слабость, сухость во рту, тошнота, Боли и отек на голени усилились. В тяжелом состоянии через 6 суток от начала заболевания доставлена в больницу. При осмотре на передней поверхности голени на фоне гиперемии — в центре участки ткани грязно-серого цвета.
В анализах: лейкоцитоз 15×10 , палочкоядериыст сдвиг до 16%. СОЭ — 37 ммч, В вв. мочи: белок, измененные эритроциты до 10 в пзр. Глюкоза крови 16 ммольАл.
Вопросы,
1. Ваш диагноз?
2.Каким микробным возбудителем вызывается данная патология?
З.Назовите все классификации данной патологии.
4.С чем необходимо дифференцировать данное заболевание?
5. Лечение данной больной?
Эталоны ответов,
1.Буллезно-некротическая форма рожистого воспаления правой голени, сахарный диабет.
2.Гемолтическим стрептококком, в дальнейшем присоединяется гнилостная микрофлора.
З.По виду воспаления: 1) эритематозиая, 2) буллезная. 3) некротическая. 4) флегмонозная.
По клиническому течению: 1) острая, 2) хроническая, 3) рецидивирующая, 4) мигрирующая.
4.Анаэробная флегмона голени,
5.Местное лечение: вскрытие и иссечение пузырей, иссечение некротических тканей, промывание ран антисептиками, дренирование ран с местным применением мазей на водорастворимой основе, ежедневные перевязки, физиотерапия местно, повторные некрэктомии при необходимости.
Общее лечение: антибактериальная терапия, инфузионная дезинтоксикационная терапия (в ряде случаев и экстракорпоральная детоксикация), инфузионная коррегирующая терапия, коррекция глюкозы крови в крови, симптоматическая терапия.
Задача 2.
Больная Р. 48 лет упала на улице и получила множественные ссадины правого предплечья. К врачу не обращалась. Дома промыла ссадины водой и наложила повязку с мазью Вишневского. Через 2 дня при смене повязки заметила покраснение на предплечье. Продолжала лечиться самостоятельно. На 5 день отметила усиление болей в правом предплечье. Появился отек и выраженная гиперемия с переходом па нижнюю треть плеча, температура тела до 38,4, на коже предплечья участки грязно-серого цвета. Флюктуации нет.
Вопросы.
1 .Ваш диагноз?
2.C каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию?
3. Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании?
4. Как вы считаете, необходимо ли больной проводить экстренную профилактику столбняка?
5. Оперативное или консервативное лечение показано данной больной?
Эталоны ответов.
1. Флегмона верхней конечности.
2. С рожистым воспалением.
3. Возможные осложнения: лимфангит, лимфаденит, флебит, тромбофлебит, сепсис, столбняк.
4. Показано введение анатоксина.
5. Основной метод лечения флегмоны — хирургический: вскрытие и дренирование гнойного очага. В послеоперационном периоде — консервативная* антибактериальная и дезиитоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.
Задача 3.
У больного В. на фоне хронической венозной недостаточности правой голени с трофическими изменениями кожи в н3 появилась гиперемия кожи до в3 голени с четкими границами, боль, умеренный отек. Температура тела до 39,2, Крепитации и флюктуации в этой зоне нет. Лейкоциты крови 13.2 *109 .
Вопросы.
1 .Какое осложнение развилось у данного больного?
2.Назовите клинические формы данного заболевания?
З.Каким микробным возбудителем вызывается данная патология?
4.Чем отличается клинически это заболевание от эризепилоида?
5.Общее и местное лечение?
Эталоны ответов.
1.Эритематозная форма рожистого воспаления.
2 Эритематозная, буллезная, флегмонозная, некротическая формы.
3.Патогенным стрептококком-
4.При эризепелоиде — зуд, а не боль, нет местной гипертермии, отека, отсутствует повышение температуры тела и интоксикация.
5.Общее лечение: антибиотиком пенициллинового ряда, сульфаниламиды. Местное лечение: а) открытый способ — УФО субэритематозные дозы, б) закрытый метод — наложение мазевых повязок, наложение повязок с димексидом.
Задача 4.
У больной Ф. 69 лет на фоне посттромбофлсбитичсского синдрома правой нконечности, хронической венозной недостаточности и трофической язвы голени появилась резкая гиперемия голени, местная и общая гипертермия. Больная к врачу не обращалась, местно применяла троксевазиновую мазь. Через 2 дня на голени появились пузырьки с серозным экссудатом. Температура тела 39.1. Принимала самостоятельно антибиотики. Несмотря на это состояние больной ухудшилось. Нарастала интоксикация, на передней поверхности голени участок кожи грязяо-серого цвета.
Вопросы.
1 .Какое осложнение развилось у данной больной?
2.Путь проникновения патогенного возбудителя?
З.С какой патологией необходимо дифференцировать данное осложнение?
4. Является ли данное заболевание контагиозным?
. 5.При наличии этого осложнения, какие внутренние органы поражаются в первую очередь?
Эталоны ответов.
1. Буллезно-некротическая форма рожистого воспаления.
2.Трофическая язва голени.
З.С анаэробной флегмоной.
4.В экссудате пузырей в большом количестве имеются патогенные стрептококки, что может привести к распространению инфекции контактным путем.
5.Почки, с развитием хронического нефрита.
Задача 5
5. Больная З., 48 лет, доставлена в стационар с жалобами на жгучие боли в области правой голени, покраснение кожи голени, пузыри в зоне покраснения, Т до 40 с ознобами, головную боль, бессонницу. Больна 2 дня. Накануне случайно поранила кожу голени ножницами. При осмотре состояние тяжелое,ЧД-24 в мин., пульс-112 в мин., АД- 105 и 70 мм рт. ст.. Локально: кожа правой голени резко гиперемирована, отечна, на ощупь температура ее повышена, пальпация кожи болезненна. Гиперемия имеет четкую фестончатую границу в верхней трети голени. На переднебоковой поверхности последней имеются пузыри, частично сливающиеся между собой с серозно-геморрагическим содержимым. Паховые лимфоузлы увеличены, подвижны, болезненны, кожа над ними не изменена.
- Ваш диагноз?
- Каков путь инфицирования?
- Основной возбудитель?
- План общего лечения?
- Местное лечение
Ответы.
1. Буллезная рожа.
2. Контактный
3. Гемолитический стрептококк
4. — госпитализация; постельный режим; изоляция; лечение антибиотиками широкого спектра действия; дезинтоксикационная терапия; десенсибилизирующая терапия; экстракорпоральная детоксикация; дезагрегантная терапия; общеукрепляющая терапия;
5. — УФО;
— возвышенное положение конечности;
— вскрытие пузырей;
— повязка с антибактериальными эмульсиями.
Задача 6.
У больной А. 57 лет, страдающей варикозным расширением подкожных вен левой нижней конечности, появились боли и покраснение по ходу вены на голени и бедре, t-37,2 градусов. Обратилась к врачу. При осмотре отмечается гиперемия, резкая болезненность и уплотнение по ходу варикозно расширенной большой подкожной вены, начиная с с3 голени до в3 бедра. Остальные расширения вены мягкие, безболезненные. Отеков нет. PS 88 удмин, АД-13080 мм рт.ст.
Вопросы.
1.Укажите диагноз ?
2. Причины данного осложнения?
3. Возможные осложнения данного заболевания?
4. Какие профилактические мероприятия надо бело проводить, чтобы избежать этого осложнения?
5. Лечебная тактика?
Эталоны ответов.
1. Острый тромбофлебит подкожных вен левой нижней конечности.
2. На фоне варикозного расширения подкожных вен происходит замедление скорости кровотока, нарушается целостность эндотелия венозной стенки, повышение свертывающей системы крови и присоединение инфекции приводит к развитию тромбофлебита.
3. Осложнения: перифлебит, абсцедирующий тромбофлебит, восходяший тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии.
4. Комбинированная флебэктомия варикозно расширенных вен нижней конечности. Консервативная терапия — эластичное бинтование нижней конечности, прием дезагрегантов, флеботропный препарат — детралекс.
5. Постельный режим, возвышенное положение нижней конечности. Местно компрессы с гепариновой мазью, физиотерапия. Общее лечение: антикоагулянтная терапия, дезагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты (иидометацин. диклофенак и т.д.), В ряде случаев — гирудинотерапня. При наличии восходящего тромбофлебита — операция Троянова-Тренделенбурга.
Источник
Задача №64.
Больную 35 лет беспокоит чувство тяжести в левой нижней конечности, наличие варикозно расширенных вен. Варикоз появился около 10 лет назад, начался с бедра и верхней трети голени, чувство тяжести появилось около года назад. При объективном исследовании обнаружен магистральный тип варикозного расширения большой подкожной вены. По данным УЗДГ — патологический вено-венозный рефлюкс в области устья большой подкожной вены.
1.Диагноз?
2. лечебная тактика?
3. Классификация ХВН?
4. Этапы флебэктомии?
5. Рекомендации?
Ответ:
1. Варикозная болезнь с высоким венозным сбросом, ХВН 1 степени по Савельеву, 2 класс по СЕАР.
2. Показана кроссэктомия, стриппинг ствола БПВ на бедре и голени. Эластическое бинтование конечности 2 недели непрерывно, 2 месяца – в дневное время.
3. По Савельеву, СЕАР.
4. Крогссэктомия, стриппинг варикозных вен, стриппинг ствола БПВ.
5. Эластическое бинтование 2 нед. Постоянно.
Задача №65.
Больную 30 лет беспокоят выраженные боли, тяжесть в левой нижней конечности, особенно при вертикальном положении, преходящий отек. Около 3 месяцев назад появились варикозно расширенные вены на внутренней поверхности голени. При УЗДГ обнаружена несостоятельность клапанов большой подкожной вены и перфорантных вен на голени.
-Диагноз?
-Лечебная тактика?
-Классификация ХВН?
-Этапы флебэктомии?
-Рекомендации?
Ответ:
1.Варикозная болезнь с низким горизонтальным вено-венозным сбросом. ХВН 2 класса СЕАР.
2.Показано: кроссэктомия, операция Бэбкокка, перевязка перфорантов по Коккетту.
3. По Савельеву, СЕАР.
4. Крогссэктомия, стриппинг варикозных вен, стриппинг ствола БПВ.
5. Эластическое бинтование 2 нед. Постоянно.
Задача №66.
У больной 23 лет диагностирован илео-феморальный флеботромбоз, беременность 39 недель. При ретроградной илеокаваграфии обнаружен флоттирующий тромб подвздошной вены. Имплантация кава-фильтра в инфраренальный отдел аорты невыполнима.
-Методы диагностики ТЭЛА
-Лечебная тактика?
-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?
-Эндоваскулярные вмешательства при риске развития ТЭЛА?
Ответ:
- Пульмонангиография, обзорная рентгенография грудной клетки
- лапаротомия, кесарево сечение, пликация нижней полой вены механическим швом.
- Антикоагулянтная терапия, чрезпредсердная тромбэктомия, подключично-легочный анастомоз.
- Имплантация кава-фильтра.
Задача №67.
У больной 29 лет на 5-е сутки после кесарева сечения внезапно появились боли за грудиной, удушье, потеря сознания, кратковременная асистолия. Состояние больной крайне тяжелое. Цианоз лица и верхних конечностей, набухание шейных вен. Одышка до 30 в минуту. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Отмечается отек правой нижней конечности до паховой складки, усиление венознго сосудистого рисунка на бедре. При ангиопульмонографии в легочном стволе и устье правой легочной артерии обнаружены дефекты контрастирования. Легочно-артериальное давление — до 60 мм.рт.ст. Диагноз, лечебная тактика?
-Диагноз?
-Методы диагностики ТЭЛА
-Лечебная тактика?
-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?
-Эндоваскулярные вмешательства при риске развития ТЭЛА?
Ответ:
- Острый илеофеморальный флеботромбоз справа, ТЭЛА.
- Пульмонангиография, обзорная рентгенография грудной клетки
- Показана эмболэктомия из легочной артерии в условиях ИК, чрезпредсердная имплантация кава-фильтра.
- Антикоагулянтная терапия, чрезпредсердная тромбэктомия, подключично-легочный анастомоз.
- Имплантация кава-фильтра.
Задача №68
У больной 40 лет появились резкие боли в правой нижней конечности, ее отек и цианоз. При осмотре: болезненность по ходу магистрального сосудистого пучка на бедре и голени, в подвздошной области справа.
-Диагноз?
-Лечебная тактика?
-Антикоагулянтная терапия при ТГВ?
-Осложнения ТГВ?
-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?
Ответ:
1. Тотальный илео-феморо-поплитеальный флеботромбоз.
2. Показана илеокаваграфия, при отсутствии эмбологенно опасного тромба — консервативная терапия, в противном случае — постановка кава-фильтра в инфраренальный отдел.
3. Согласно стандарту.
4. ТЭЛА
5. Антикоагулянтная терапия, чрезпредсердная тромбэктомия, подключично-легочный анастомоз.
Задача №69
У больного 48 лет внезапно появились боли в подколенной области, отек голени справа. Присоединился цианоз кожи голени. Конечность пальпаторно теплая, мягкие ткани уплотнены, в подколенной области и икроножной мышце определяется болезненность.
-Диагноз?
-Лечебная тактика?
-Антикоагулянтная терапия при ТГВ?
-Осложнения ТГВ?
-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?
Ответ:
1. У больного тромбоз подколенной вены справа.
2. Необходима УЗДГ вен нижней конечности справа для подтверждения диагноза.
3. Согласно стандарту.
4. ТЭЛА.
5. Эластическая компрессия, антикоагулянтная терапия.
Задача №70
У больной 45 лет 3 дня назад появились острые боли в верхней трети правой голени. К моменту обращения беспокоят боли и в правом бедре. Объективно: гиперемия кожи и резкая болезненность по ходу варикозно расширенных вен голени и нижней трети бедра.
-Диагноз?
-Лечебная тактика?
-Классификация ХВН?
-Этапы флебэктомии?
-Рекомендации?
Ответ:
1. варикозная болезнь правой нижней конечности, осложненная острым восходящим тромбофлебитом большой подкожной вены.
2. Показана экстренная кроссэктомия (перевязка сафено-бедренного соустья с коллатералями большой подкожной вены), стриппинг (удаление из отдельных разрезов) варикозных вен.
3. По Савельеву, СЕАР
4. Стриппинг ствола БПВ, варикозных вен.
5. Эластическое бинтование конечности 2 недели непрерывно, 2 месяца – в дневное время.
Задача №71
Больной 53 лет поступил с жалобами на отек левой нижней конечности, расширение венозной сети на бедре и нижней части живота, трофическая язва внутренней поверхности левой голени. Жалобы появились около 3 лет назад, когда после аппендэктомии появился отек и цианоз левой нижней конечности.
-Диагноз?
-Классификация ХВН?
-Лечебная тактика?
-Прогноз?
-Реабилитация больных ПТФБ?
Ответ:
1.Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности в стадии трофических расстройств.
2. По Савельеву, СЕАР
3. Венотоники (детралекс, венорутон и др.), компрессионное лечение (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж 2-3 классов).
4. Неблагоприятный в отношении выздоровления.
5. Работа, несвязанная с тяжелым физическим трудом, постоянная эластическая компрессия.
Задача №72
Больной 55 лет жалуется на боли в левой икроножной мышце, возникающие при ходьбе на расстояние 50 м. Давность заболевания — около 1 года. Объективно: левая стопа холоднее правой, Пульсация на общих бедренных артериях отчетливая, на подколенной артерии слева отсутствует, справа отчетливая. На артериях стопы слева пульсация не определяется.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Лечебная тактика?
-Прогноз?
Ответ:
1. Атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии слева, ишемия стадии IIБ по Фонтейну-Покровскому.
2. УЗДГ артерий нижних конечностей, артериография левой нижней конечности.
3. Лечение атеросклероза по стандарту, дезагреганты – пожизненно.
4. При состоятельности дистального русла — реконструктивная операция — бедренно-подколенное шунтирование.
5. Прогноз благоприятный.
Задача №73.
Больной 34 лет жалуется на боли в обеих икроножных мышцах, в 1 пальце стопы. Давность заболевания — 4 месяца. Объективно: мраморная окраска голеней, дистальные отделы стопы — синюшно-багровые. На первом пальце — участок некроза раземрами 2х3 см. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенной артерии — ослаблен.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ:
1. Облитерирующий тромбангиит IV стадии. В дальнейшем — диспансерное наблюдение.
- УЗДГ артерий нижних конечностей, артериография левой нижней конечности.
- Противовоспалительная терапия, дезагреганты
- Поясничная симпатэктомия, экзартикуляция 1 пальца, консервативная терапия.
- Прогноз неблагоприятный.
Задача №74.
Больной 58 лет жалуется на боли в нижних конечностях при ходьбе на расстояние до 50 м, похолодание конечностей. Болеет около 2 лет. Объективно: пульсация на общих бедренных артериях и дистальнее отсутствует. Нижние конечности прохладные. Плече-лодыжечный индекс с обеих сторон в пределах 0,32-0,34.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ:
1. Атеросклероз: синдром Лериша, окклюзия подвздошных артерий с обеих сторон, ишемия ст. IIБ.
2. УЗДГ, транслюмбальная аортография
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно.
4. Рекомендовано — транслюмбальная аортография для решения вопроса об эффективности оперативного вмешательства. При удовлетворительном состоянии дистального артериального русла — оперативное лечение — аорто-бедренное бифуркационное протезирование. При невыполнимости — симпатэктомия — поясничная или периартериальная.
5. Прогноз зависит от состоятельности дистального русла
Задача №75.
Больной 57 лет жалуется на боли в обеих нижних конечностях при ходьбе на расстояние до 1000 м, болеет 4 года. На общих бедренных артериях слабый систолический шум, пульсация — на всех уровнях отчетливая. На УЗДГ плече-лодыжечный индекс слева 0,87, справа 0, 81.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ: 1. Атеросклероз, синдром Лериша, ишемия ст. 1 по Фонтейну — Покровскому.
2. УЗДГ, определение плече-лодыжечного индекса.
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно.
4. Оперативное лечение не показано. Консервативная терапия, диспансерное наблюдение.
5. Прогноз благоприятный
Задача №76.
У больного 49 лет диагностирован синдром Лериша ст IIА. На аортограмме — стеноз правой почечной артерии. Артериальное давление — 220/130 мм.рт.ст.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ: 1.Атеросклероз, синдром Лериша, стеноз правой почечной артерии. Вазоренальная гипертензия.
2. Аортография по Сельдингеру, УЗДГ
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно
4. Показано аорто-бедренное бифуркационное шунтироваие с пластикой почечной артерии.
5. Прогноз благоприятный.
Задача 77.
Больной 28 лет жалуется на головокружение, головную боль в теменно-затылочной области. А/Д — 200/120 мм.рт.ст., гипотензивная терапия неэффективна. Болен уже 4 года. По параректальной линии живота слева выслушивается систолический шум.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ: 1. Вазоренальная гипертензия.
2. Необходимо провести диф. диагностику между вазоренальной гипертензией и другими видами гипертензий. УЗДГ почечных артерий, определение ВМК в моче.
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно
4. При подтверждении диагноза — почечная артериография для выбора метода оперативного лечения.
5. Прогноз благоприятный.
Задача №78.
Больной 56 лет жалуется на периодические приступы головокружения, пошатывание при ходьбе, слабость левой руки. Резкое снижение пульсации на артериях левой верхней конечности, грубый систолический шум в проекции подключичной артерии. На реоэнцефалограмме — признаки недостаточности кровообращения в вертебробазиллярной системе слева.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ: 1. Атеросклероз, подключично-позвоночный синдром слева, стадия субкомпенсации.
2. Необходима аортография дуги аорты по Сельдингеру для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике и выбора метода реконструктивной операции.
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно
4. см 2.
5. В зав-ти от данных ангиографии.
Задача №79.
Больной 82 лет жалуется на боли в левой голени и стопе, в покое. При осмотре пальцы стопы с элементами некроза, пульс общей бедренной, подколенной артериях и дистальнее не определяется. Справа пульс на общей бедренной и подколенной артериях определяется, ослаблен.
-Предварительный диагноз?
-Диагностическая тактика?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Показано ли диспансерное наблюдение?
Ответ:
1. Атеросклероз, синдром Лериша, окклюзия подвздошной артерии слева. Ишемия ст. IV по Фонтейну – Покровскому.
2. Определение ПЛИ.
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно
4. Показана первичная ампутация конечности, консервативное лечение атеросклероза.
5. Наблюдение у хирурга поликлиники по месту жительства.
Источник
