Ситуационная задача по варикозному расширению вен
Задача №64.
Больную 35 лет беспокоит чувство тяжести в левой нижней конечности, наличие варикозно расширенных вен. Варикоз появился около 10 лет назад, начался с бедра и верхней трети голени, чувство тяжести появилось около года назад. При объективном исследовании обнаружен магистральный тип варикозного расширения большой подкожной вены. По данным УЗДГ — патологический вено-венозный рефлюкс в области устья большой подкожной вены.
1.Диагноз?
2. лечебная тактика?
3. Классификация ХВН?
4. Этапы флебэктомии?
5. Рекомендации?
Ответ:
1. Варикозная болезнь с высоким венозным сбросом, ХВН 1 степени по Савельеву, 2 класс по СЕАР.
2. Показана кроссэктомия, стриппинг ствола БПВ на бедре и голени. Эластическое бинтование конечности 2 недели непрерывно, 2 месяца – в дневное время.
3. По Савельеву, СЕАР.
4. Крогссэктомия, стриппинг варикозных вен, стриппинг ствола БПВ.
5. Эластическое бинтование 2 нед. Постоянно.
Задача №65.
Больную 30 лет беспокоят выраженные боли, тяжесть в левой нижней конечности, особенно при вертикальном положении, преходящий отек. Около 3 месяцев назад появились варикозно расширенные вены на внутренней поверхности голени. При УЗДГ обнаружена несостоятельность клапанов большой подкожной вены и перфорантных вен на голени.
-Диагноз?
-Лечебная тактика?
-Классификация ХВН?
-Этапы флебэктомии?
-Рекомендации?
Ответ:
1.Варикозная болезнь с низким горизонтальным вено-венозным сбросом. ХВН 2 класса СЕАР.
2.Показано: кроссэктомия, операция Бэбкокка, перевязка перфорантов по Коккетту.
3. По Савельеву, СЕАР.
4. Крогссэктомия, стриппинг варикозных вен, стриппинг ствола БПВ.
5. Эластическое бинтование 2 нед. Постоянно.
Задача №66.
У больной 23 лет диагностирован илео-феморальный флеботромбоз, беременность 39 недель. При ретроградной илеокаваграфии обнаружен флоттирующий тромб подвздошной вены. Имплантация кава-фильтра в инфраренальный отдел аорты невыполнима.
-Методы диагностики ТЭЛА
-Лечебная тактика?
-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?
-Эндоваскулярные вмешательства при риске развития ТЭЛА?
Ответ:
- Пульмонангиография, обзорная рентгенография грудной клетки
- лапаротомия, кесарево сечение, пликация нижней полой вены механическим швом.
- Антикоагулянтная терапия, чрезпредсердная тромбэктомия, подключично-легочный анастомоз.
- Имплантация кава-фильтра.
Задача №67.
У больной 29 лет на 5-е сутки после кесарева сечения внезапно появились боли за грудиной, удушье, потеря сознания, кратковременная асистолия. Состояние больной крайне тяжелое. Цианоз лица и верхних конечностей, набухание шейных вен. Одышка до 30 в минуту. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Отмечается отек правой нижней конечности до паховой складки, усиление венознго сосудистого рисунка на бедре. При ангиопульмонографии в легочном стволе и устье правой легочной артерии обнаружены дефекты контрастирования. Легочно-артериальное давление — до 60 мм.рт.ст. Диагноз, лечебная тактика?
-Диагноз?
-Методы диагностики ТЭЛА
-Лечебная тактика?
-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?
-Эндоваскулярные вмешательства при риске развития ТЭЛА?
Ответ:
- Острый илеофеморальный флеботромбоз справа, ТЭЛА.
- Пульмонангиография, обзорная рентгенография грудной клетки
- Показана эмболэктомия из легочной артерии в условиях ИК, чрезпредсердная имплантация кава-фильтра.
- Антикоагулянтная терапия, чрезпредсердная тромбэктомия, подключично-легочный анастомоз.
- Имплантация кава-фильтра.
Задача №68
У больной 40 лет появились резкие боли в правой нижней конечности, ее отек и цианоз. При осмотре: болезненность по ходу магистрального сосудистого пучка на бедре и голени, в подвздошной области справа.
-Диагноз?
-Лечебная тактика?
-Антикоагулянтная терапия при ТГВ?
-Осложнения ТГВ?
-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?
Ответ:
1. Тотальный илео-феморо-поплитеальный флеботромбоз.
2. Показана илеокаваграфия, при отсутствии эмбологенно опасного тромба — консервативная терапия, в противном случае — постановка кава-фильтра в инфраренальный отдел.
3. Согласно стандарту.
4. ТЭЛА
5. Антикоагулянтная терапия, чрезпредсердная тромбэктомия, подключично-легочный анастомоз.
Задача №69
У больного 48 лет внезапно появились боли в подколенной области, отек голени справа. Присоединился цианоз кожи голени. Конечность пальпаторно теплая, мягкие ткани уплотнены, в подколенной области и икроножной мышце определяется болезненность.
-Диагноз?
-Лечебная тактика?
-Антикоагулянтная терапия при ТГВ?
-Осложнения ТГВ?
-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?
Ответ:
1. У больного тромбоз подколенной вены справа.
2. Необходима УЗДГ вен нижней конечности справа для подтверждения диагноза.
3. Согласно стандарту.
4. ТЭЛА.
5. Эластическая компрессия, антикоагулянтная терапия.
Задача №70
У больной 45 лет 3 дня назад появились острые боли в верхней трети правой голени. К моменту обращения беспокоят боли и в правом бедре. Объективно: гиперемия кожи и резкая болезненность по ходу варикозно расширенных вен голени и нижней трети бедра.
-Диагноз?
-Лечебная тактика?
-Классификация ХВН?
-Этапы флебэктомии?
-Рекомендации?
Ответ:
1. варикозная болезнь правой нижней конечности, осложненная острым восходящим тромбофлебитом большой подкожной вены.
2. Показана экстренная кроссэктомия (перевязка сафено-бедренного соустья с коллатералями большой подкожной вены), стриппинг (удаление из отдельных разрезов) варикозных вен.
3. По Савельеву, СЕАР
4. Стриппинг ствола БПВ, варикозных вен.
5. Эластическое бинтование конечности 2 недели непрерывно, 2 месяца – в дневное время.
Задача №71
Больной 53 лет поступил с жалобами на отек левой нижней конечности, расширение венозной сети на бедре и нижней части живота, трофическая язва внутренней поверхности левой голени. Жалобы появились около 3 лет назад, когда после аппендэктомии появился отек и цианоз левой нижней конечности.
-Диагноз?
-Классификация ХВН?
-Лечебная тактика?
-Прогноз?
-Реабилитация больных ПТФБ?
Ответ:
1.Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности в стадии трофических расстройств.
2. По Савельеву, СЕАР
3. Венотоники (детралекс, венорутон и др.), компрессионное лечение (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж 2-3 классов).
4. Неблагоприятный в отношении выздоровления.
5. Работа, несвязанная с тяжелым физическим трудом, постоянная эластическая компрессия.
Задача №72
Больной 55 лет жалуется на боли в левой икроножной мышце, возникающие при ходьбе на расстояние 50 м. Давность заболевания — около 1 года. Объективно: левая стопа холоднее правой, Пульсация на общих бедренных артериях отчетливая, на подколенной артерии слева отсутствует, справа отчетливая. На артериях стопы слева пульсация не определяется.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Лечебная тактика?
-Прогноз?
Ответ:
1. Атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии слева, ишемия стадии IIБ по Фонтейну-Покровскому.
2. УЗДГ артерий нижних конечностей, артериография левой нижней конечности.
3. Лечение атеросклероза по стандарту, дезагреганты – пожизненно.
4. При состоятельности дистального русла — реконструктивная операция — бедренно-подколенное шунтирование.
5. Прогноз благоприятный.
Задача №73.
Больной 34 лет жалуется на боли в обеих икроножных мышцах, в 1 пальце стопы. Давность заболевания — 4 месяца. Объективно: мраморная окраска голеней, дистальные отделы стопы — синюшно-багровые. На первом пальце — участок некроза раземрами 2х3 см. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенной артерии — ослаблен.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ:
1. Облитерирующий тромбангиит IV стадии. В дальнейшем — диспансерное наблюдение.
- УЗДГ артерий нижних конечностей, артериография левой нижней конечности.
- Противовоспалительная терапия, дезагреганты
- Поясничная симпатэктомия, экзартикуляция 1 пальца, консервативная терапия.
- Прогноз неблагоприятный.
Задача №74.
Больной 58 лет жалуется на боли в нижних конечностях при ходьбе на расстояние до 50 м, похолодание конечностей. Болеет около 2 лет. Объективно: пульсация на общих бедренных артериях и дистальнее отсутствует. Нижние конечности прохладные. Плече-лодыжечный индекс с обеих сторон в пределах 0,32-0,34.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ:
1. Атеросклероз: синдром Лериша, окклюзия подвздошных артерий с обеих сторон, ишемия ст. IIБ.
2. УЗДГ, транслюмбальная аортография
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно.
4. Рекомендовано — транслюмбальная аортография для решения вопроса об эффективности оперативного вмешательства. При удовлетворительном состоянии дистального артериального русла — оперативное лечение — аорто-бедренное бифуркационное протезирование. При невыполнимости — симпатэктомия — поясничная или периартериальная.
5. Прогноз зависит от состоятельности дистального русла
Задача №75.
Больной 57 лет жалуется на боли в обеих нижних конечностях при ходьбе на расстояние до 1000 м, болеет 4 года. На общих бедренных артериях слабый систолический шум, пульсация — на всех уровнях отчетливая. На УЗДГ плече-лодыжечный индекс слева 0,87, справа 0, 81.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ: 1. Атеросклероз, синдром Лериша, ишемия ст. 1 по Фонтейну — Покровскому.
2. УЗДГ, определение плече-лодыжечного индекса.
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно.
4. Оперативное лечение не показано. Консервативная терапия, диспансерное наблюдение.
5. Прогноз благоприятный
Задача №76.
У больного 49 лет диагностирован синдром Лериша ст IIА. На аортограмме — стеноз правой почечной артерии. Артериальное давление — 220/130 мм.рт.ст.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ: 1.Атеросклероз, синдром Лериша, стеноз правой почечной артерии. Вазоренальная гипертензия.
2. Аортография по Сельдингеру, УЗДГ
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно
4. Показано аорто-бедренное бифуркационное шунтироваие с пластикой почечной артерии.
5. Прогноз благоприятный.
Задача 77.
Больной 28 лет жалуется на головокружение, головную боль в теменно-затылочной области. А/Д — 200/120 мм.рт.ст., гипотензивная терапия неэффективна. Болен уже 4 года. По параректальной линии живота слева выслушивается систолический шум.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ: 1. Вазоренальная гипертензия.
2. Необходимо провести диф. диагностику между вазоренальной гипертензией и другими видами гипертензий. УЗДГ почечных артерий, определение ВМК в моче.
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно
4. При подтверждении диагноза — почечная артериография для выбора метода оперативного лечения.
5. Прогноз благоприятный.
Задача №78.
Больной 56 лет жалуется на периодические приступы головокружения, пошатывание при ходьбе, слабость левой руки. Резкое снижение пульсации на артериях левой верхней конечности, грубый систолический шум в проекции подключичной артерии. На реоэнцефалограмме — признаки недостаточности кровообращения в вертебробазиллярной системе слева.
-Диагноз?
-Инструментальные методы исследования?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Прогноз?
Ответ: 1. Атеросклероз, подключично-позвоночный синдром слева, стадия субкомпенсации.
2. Необходима аортография дуги аорты по Сельдингеру для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике и выбора метода реконструктивной операции.
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно
4. см 2.
5. В зав-ти от данных ангиографии.
Задача №79.
Больной 82 лет жалуется на боли в левой голени и стопе, в покое. При осмотре пальцы стопы с элементами некроза, пульс общей бедренной, подколенной артериях и дистальнее не определяется. Справа пульс на общей бедренной и подколенной артериях определяется, ослаблен.
-Предварительный диагноз?
-Диагностическая тактика?
-Консервативная терапия?
-Хирургическая тактика?
-Показано ли диспансерное наблюдение?
Ответ:
1. Атеросклероз, синдром Лериша, окклюзия подвздошной артерии слева. Ишемия ст. IV по Фонтейну – Покровскому.
2. Определение ПЛИ.
3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно
4. Показана первичная ампутация конечности, консервативное лечение атеросклероза.
5. Наблюдение у хирурга поликлиники по месту жительства.
Источник
Длительность занятия – 6 акад. часов (270 минут).
3. Цель: Формирование знаний и умений по диагностике и лечению варикозной болезни, тромбофлебита, постромбофлебитического синдрома.
.
Задачи обучения
4.1. Формировать знания:
— по этиологии, патогенезу и классификации варикозной болезни, тромбофлебита, постромбофлебитического синдрома;
— по клинике течения варикозной болезни, тромбофлебита, постромбофлебитического синдрома;
— по дифференциальной диагностике и лабораторно-инструментальным исследованиям;
— о показаниях и противопоказаниях к оперативным методам лечения при варикозной болезни, тромбофлебите, посттромбофлебитическом синдроме;
— по осложнениям варикозной болезни, тромбофлебите, посттромбофлебитическом синдроме.
4.2. Формировать навыки:
— сбора жалоб и анамнеза у больных с варикозной болезнью, тромбофлебите, посттромбофлебитическом синдроме с выявлением патогомоничных симптомов заболевания;
— физикального обследования больных с варикозной болезнью, тромбофлебитом, посттромбофлебитическим синдромом с определением специфических симптомов заболевания;
— обоснованного назначения лабораторно-инструментальных методов исследований;
— проведения анализа полученных клинических и лабораторно-инструментальных данных.
4.3. Формировать коммуникативные компетенции:
— по эффективному взаимоотношению с пациентами;
— по общению с родственниками и близкими людьми больного;
— по эффективному сотрудничеству с однокурсниками, врачами и медицинским персоналом отделения.
4.4. Формировать правовые компетенции:
— по нормативно-правовой базе стационарной и амбулаторной хирургической службе Республики Казахстан;
— по профессиональным аспектам деятельности врача с объяснением его прав, обязанностей и ответственности на основании Кодекса Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения (19.01.2011 г.);
— по юридическим и медицинским аспектам установления диагноза, определения тактики лечения и оформления медицинской документации.
5. Основные вопросы темы:
— определения понятия, этиопатогенез и классификация варикозной болезни, тромбофлебита, посттромбофлебитического синдрома;
— типичная клиническая картина варикозной болезни, тромбофлебита, посттромбофлебитического синдрома;
— методика сбора жалоб и анамнеза с выявлением патогомоничных симптомов варикозной болезни, тромбофлебита, посттромбофлебитического синдрома;
— методика объективного обследования с определением специфических симптомов варикозной болезни, тромбофлебита, посттромбофлебитического синдрома;
— дифференциальная диагностика варикозной болезни, тромбофлебита, посттромбофлебитического синдрома с другими острыми хирургическими заболеваниями и интерпретация лабораторных показателей;
— показания и противопоказания к операции при варикозной болезни, тромбофлебите, посттромбофлебитическом синдроме;
— осложнения варикозной болезни, тромбофлебита, посттромбофлебитического синдрома;
6. Методы обучения и преподавания:
1. Устный опрос.
2. Участие в обходе.
3. Показательное обследование и разбор тематических больных.
4. Курация тематических больных (овладение и закрепление практических навыков, сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр, присутствие на перевязках и операциях);
5. Работа в малых группах, ролевые игры, кейс-стади.
6. Презентация СРС по теме занятия, дискуссии.
7. Работа с дидактическими материалами, решение тестовых и ситуационных задач,
7. Место проведения занятия:Учебная комната, палаты хирургического и приемного отделений, перевязочные кабинеты и операционные залы.
План занятия
| № | Содержание и методы обучения | Средства и методическое обеспечение | Время (мин) |
| Организационная часть. Определение цели и задач занятия | Журнал успеваемости. Методические рекомендации | ||
| Контроль исходного уровня знаний студентов (устный опрос, тестовые вопросы). | Тесты | ||
| Разбор историй болезни и осмотр тематических больных в палате и в приёмном покое хирургии. Закрепление знаний по классификации и типичной клинической симптоматологии варикозной болезни, тромбофлебита, посттромбофлебитического синдрома. Демонстрация методики обследования больных с варикозной болезни. Тромбофлебита. Посттромбофлебитического синдрома. | Пациент, история болезни | ||
| Клинический разбор тематического больного. Дискуссия. Принятие решения. | Пациент, копия истории болезни, презентация истории болезни | ||
| Перерыв | 30 мин | ||
| Курация больных. Изучение истории болезни. Развитие коммуникативного навыка при общении с пациентом и медицинским персоналом. Развитие практических навыков по сбору жалоб и анамнестических данных у больных варикозной болезни, тромбофлебита, постромбофлебитического синдрома, а также по проведению объективного обследования больных (пальпация и аускультация живота). Присутствие на перевязках, операции. | Пациент, история болезни, медицинская документация | ||
| Реферативное сообщение или презентация электронных докладов. Обмен мнениями. | Рефераты. Компьютер | ||
| Изучение дидактических материалов. | Комплекс дидактических материалов, учебная литература | ||
| Контроль конечного уровня знаний. Работа над ошибками. | Тесты, ситуационные задачи | ||
| Подведение итогов занятия. Обсуждение реализации цели и решение поставленных задач. Объявление итоговых оценок по теме занятия. Задание на дом. | Методические рекомендации |
Литература
9.1 Основная:
1. Панцырев Ю. М. Клиническая хирургия. Москва, 1988.
2. Петровский Б.В. Хирургические болезни . Москва, 1972.
3. Частная хирургия. Том 2. /Под ред. Шевченко Ю. Л. Санкт-Петербург, 2000. С 13-31.
4. Руководство по хирургии. Том 1. /Под редакцией А. Е. Борисова. Санкт- Петербург, Скифия, 2003. — 560 с.
5. Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А. Хирургические болезни. — Алматы, 2009. – 386 с.
Контроль (вопросы, тесты, задачи и пр.)
Тесты и ситуационные задачи по теме:
Тестовые задания:
1. Осложнения варикозной болезни нижних конечностей:
а) +острый тромбофлебит
б) слоновость
в) +трофическая язва голени
г) эмболия легочной артерии
д) +кровотечение из варикозного узла
2. Основные симптомы массивной тромбоэмболии легочной артерии:
а) боли в воротниковой зоне
б) +коллапс
в) +удушье
г) +цианоз лица и верхней половины туловища
д) +набухание и пульсация яремных вен
3. При обильном кровотечении из разорвавшегося варикозного узла на голени следует предпринять:
а) прижать бедренную артерию
б) +придать конечности возвышенное положение
в) внутривенно перелить фибринолизин
г) внутримышечно ввести викасол
д) +наложить давящую повязку
4. Осложнения острого илеофеморального венозного тромбоза:
ишемия конечности
+венозная гангрена конечности
+посттромбофлебетическая болезнь
краш-синдромом
+тромбоэмболия легочных артерий
5. Точные методы диагностики тромбоэмболии легочных артерий:
а) обзорная рентгенография грудной клетки
б) +ангиопульмонография
в) радиокардиография
г) +перфузионное сканирование легких
д) электрокардиография
6. Характерный клинический симптом и метод диагностики посттромбофлебитического синдрома:
а) симптом Хоманса
б) ломкость ногтевых пластинок
в) +наличие трофических язв в н/з голени
г) +флебография
д) термография
7. Название операции при варикозной болезни?
а) +операция Троянова-Тренделенбурга
б) +операция Бебкока
в) операция Линтона
г) +операция Нарата
д) +операция Кокетта
8. Причина болевого синдрома и основная операция при посттромбофлебитическом синдроме:
а) отеком н/конечности
б) индурацией подкожной клетчатки и отеком н/к
в) +венозной гипертензией и ростом тромба
г) операция Тренделенбурга
д) +операция Линтона
9. Характерный клинический симптом и лабораторный тест острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей:
а) пигментация кожи
б) +гиперемия и уплотнение по ходу вен
в) дерматит
г) +увеличение протромбинового индекса
д) гипергликемия
10. При диагностике тромбоза глубоких вен первоначальной тактикой лечения является:
а) гепарин подкожно
б) +гепарин внутривенно
в) тромболитики
г) +постельный режим
д) +возвышенное положение конечности
Ситуационные задачи:
Задача №1.
Во время проф.осмотра в женской консультации беременная женщина У. (беременность 32-33 нед.), жалуется на ноющие боли в икроножных мышцах по вечерам и варикозное расширение вен обеих голеней. Со слов больной страдает около 4-5 лет. При осмотре кожа обеих голеней обычной окраски, на задних поверхностях голеней имеются варикозно расширенные подкожные вены.
Определите лечебную тактику. Ваши рекомендации?
Задача №2.
Вы вызваны на дом к больному Р., 45 лет, у которого вчера появились сильные боли в области левого бедра и голени, распирающего характера. Сегодня боли усилились, появился выраженный отек стопы, голени, бедра, повысилась температура тела до 37,8 градусов. Отмечает болезненность при наступлении на больную ногу. Подобных явлений ранее не было.
Ваш диагноз?
Определите лечебную тактику.
Задача №3.
Вы – хирург, пришли на консультацию в гинекологическое отделение. У больной после ампутации матки, на 8-ые сутки после операции на левом бедре, на медиальной поверхности отмечалась локальная гиперемия и болезненность при пальпации по ходу подкожных вен, температура тела – 38 градусов. Болезненность отмечается и по медиальной поверхности голени, отека конечности нет. Пульсация на периферических сосудах сохранена.
Ваш диагноз?
Лечебная тактика?
Задача №4.
На приме в поликлинике к Вам обратился больной С., 68 лет, с жалобами на резкие боли в левой голени, онемения стопы. При осмотре левая голень и стопа бледные, отека нет, холодные на ощупь. Пульсация на передней и задней большеберцовых артериях не определяются. Трофических нарушений на коже нет.
Ваш диагноз?
Лечебные мероприятия?
Задача №5.
В клинику доставлена женщина П., 47 лет, через 2 часа после возникновения острых болей в левой ноге. Страдает митральным пороком сердца, мерцательной аритмией. При осмотре: больная стонет, беспокойна. Левая стопа и голень мраморной окраски, наступать на ногу не может, стопа холодная. Пульс на артерии голени не определяется, на бедренной артерии усилен. Тактильная и болевая чувствительность снижены.
Ваш диагноз?
Лечебная тактика?
Задача №6.
У больного Л., 70 лет, страдающего гипертонической болезнью, при осмотре обнаружено опухолевидное образование в мезогастрии, слева размерами 10х7,0х5,0 см, плотное, неподвижное, пульсирующее.
Ваш диагноз?
Методы исследования, подтверждающие диагноз?
Задача №7.
Больная Х., 75 лет, доставлена в приемное отделение больницы с жалобами на интенсивные боли в животе без четкой локализации, тошноту, рвоту. В анамнезе у больной инфаркт миокарда 3 года тому назад, страдает гипертонической болезнью и мерцательной аритмией. Подобные явления отмечает впервые. При осмотре живот несколько вздут, симметричен, пальпация болезненна в эпигастральной и околопупочной областях, перистальтика кишечника вялая. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный.
Ваш предварительный диагноз?
Определите лабораторно-инструментальные методы исследования, подтверждающие Ваш диагноз?
Источник
