Профилактика кровотечения из варикозных вен при циррозе печени

Портальная
гипертензия обычно является следствием цирроза печени и непосредственно
связана с развитием варикозного расширения вен пищевода и желудка,
которые могут быть причиной тяжёлых кровотечений. Определяя меры как
первичной, так и вторичной профилактики этого осложнения, необходимо
знать основные механизмы его возникновения, а также результаты
известных методов лечения.

Данные о выраженности варикозов и наличии воспалительных изменений
слизистых оболочек пищевода и желудка, а так же признаков,
соответствующих понятиям “вишнёво-красные пятна”
или
“варикоз на варикозе” (англ. – cherry red
spots,
varices on top of the varices), полученные при эндоскопическом
исследовании, имеют существенное значение для оценки опасности
геморрагических осложнений. Другим не менее важным прогностическим
фактором является повышение портопечёночного градиента давления выше 12
мм рт. ст.

Исходя из современных представлений о патогенезе
портальной
гипертензии, профилактические
мероприятия должны быть направлены
либо
непосредственно на устранение варикозно расширенных вен пищевода и
желудка, либо на снижение портопечёночного градиента давления. Достичь
последнего можно как за счёт уменьшения спланхнического полнокровия,
так и редукции печёночного сосудистого сопротивления. Выбор метода
лечения также зависит от этиологии цирроза, характера портальной
гемодинамики, особенностей коллатерального кровотока, функционального
состояния печени и морфологических изменений в органе.

ПЕРВИЧНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ
ИЗ
ВАРИКОЗНО
РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

С тех пор
как D.Lebrec сообщил о положительном
влиянии пропранолола на портальную гипертензию, было проведено более 10
клинических испытаний с плацебо контролем, во время которых обследовано
около 1000 больных. Их результаты показали, что неселективные
b-адреноблокаторы примерно на 45 % уменьшают риск варикозного
кровотечения и на 20 % величину смертности за два года. Они хорошо
переносимы и были отменены менее, чем у 5 % пациентов. Однако, их
клинический эффект на портальную гипертензию вариабелен. В ряде
исследований портопечёночный градиент давления не снижался больше, чем
на 20 % от исходных значений, а в отдалённом периоде уменьшение
лечебного действия отмечено у 50-70 % больных. Недостаточная
чувствительность к неселективным b-адреноблокаторам может наблюдаться у
больных пожилого возраста, при нарушении функции печени. Назначение их
в сочетании с изосорбида-5-мононитратом повышает эффективность терапии.

Роль эндоскопических методов в первичной профилактике варикозных
кровотечений оценивается неоднозначно. Количество сеансов
склеротерапии, необходимых для полной эрадикации пищеводных варикозов,
варьирует в широких пределах, и их рецидив наблюдается не менее, чем в
60 % случаев. Не было отмечено различий и в показателях выживаемости
пациентов при сравнении с контрольной группой. Комбинация
склеротерапии с неселективными b-адреноблокаторами показала худшие
результаты нежели одно консервативное лечение. Применение
эндоскопического лигирования способствовало более низкому проценту
спонтанных кровотечений у больных с варикозом высокой степени риска, с
меньшим количеством осложнений по сравнению со склеротерапией.
Вместе с тем, при сопоставлении эффективности лигирования и
неселективных b-адреноблокаторов были получены противоречивые
результаты.

В ряде публикаций затрагивался вопрос о применении шунтирующих операций
у больных, не имевших варикозных кровотечений. Было отмечено, что
высокая частота развития печёночной энцефалопатии нивелировала
полученные положительные результаты и делало их применение
нецелесообразным.

ПРОФИЛАКТИКА
РЕЦИДИВОВ КРОВОТЕЧЕНИЙ
ИЗ
ВАРИКОЗНО
РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Лечение,
направленное на профилактику
повторного варикозного кровотечения, должно быть своевременным и быстро
давать желаемый эффект, т.к. наибольшая угроза его рецидива сохраняется
в течение первого месяца.

Фармакотерапия

Несмотря
на свою эффективность в ближайшем
постгеморрагическом периоде, стойкого отдалённого положительного
результата при применении неселективных b-адреноблокаторов (снижение
портопечёночного градиента давления ниже 12 мм рт.ст. или, по крайней
мере, до 20 % от исходного) удаётся достичь только у 1/3-1/2 пациентов, а случаи рецидивов кровотечения достигают почти 70 %.
Потенцировать их действие может сочетание с изосорбида-5-мононитратом, празозином, карведилолом.

Эндоскопические
методы

Применение
эндоскопической склеротерапии
варикозно расширенных вен пищевода показало снижение риска повторных
кровотечений (40-50 % против 70 %) и смерти (30-60 % против 50-75 %) по
сравнению с плацебо. Выполнять её целесообразно уже через 12 часов
после достижения гемостаза консервативными мероприятиями, а при выборе
интервала между сеансами (от нескольких дней до 6 недель) необходимо
учитывать как скорость облитерации варикозов, так и опасность тяжёлых
повреждений слизистой, связанных с инъекциями в короткие промежутки
времени. Введение склерозанта ограничивается преимущественно 2-3 см
области гастро-эзофагального соединения, при этом, как непосредственно
в расширенные вены (5 % р-р этаноламина олеата, 5 % р-р морруата
натрия, 1,5-3 % р-р тетрадецила сульфата натрия), так и паравазально (1
% р-р полидоканола (этоксисклерола)).

Различают ранние (в течение первых 24 часов после инъекции) и поздние
(через несколько дней или недель) осложнения эндоскопической
склеротерапии. Умеренное преходящее нарушение моторики пищевода при
наличии варикоза наблюдается часто, однако стойкая дисфагия,
как
правило, связана с формированием рубцовых
стриктур,
риск развития
которых зависит от числа инъекций и количества введённого склерозанта.
Язвы слизистой оболочки пищевода — серьёзное позднее осложнение
эндоскопической склеротерапии. Если изъязвление обширное, то оно может
быть причиной кровотечения, привести к некрозу стенки, её перфорации
и медиастиниту. Хотя бактеремия наблюдается у каждого второго
больного, перенёсшего склеротерапию, протекает она обычно латентно, а
большинство инфекционных осложнений, таких как менингит, паранефрит,
абсцесс мозга, эндокардит, бактериальный
перитонит,
встречаются редко.
Кровотечения
из
варикозно расширенных вен дна желудка,
развившиеся
после склеротерапии пищеводных флебэктазий или спонтанно, представляют
значительную трудность для эндоскопического лечения. Гистоакрил
(N-бутил-2-цианоакрилат) является веществом, которое трансформируется
из своего естественного жидкого состояния в твёрдое при добавлении к
нему физиологической среды, например крови. При введении цианоакрилата
малыми дозами посредством интраварикозных инъекций, он даёт мгновенную
реакцию полимеризации и становится твёрдым, перекрывая просвет вены.
Это позволяет как быстро останавливать активные кровотечения, так и
препятствовать их возобновлению.

Сопоставление эндоскопической склеротерапии и лечения неселективными
b-адреноблокаторами не выявило преимуществ одного из методов ни в
показателях повторных кровотечений, ни выживаемости.

Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода,
предложенное в 1986 г. G.V.Stiegmann, оказалось более эффективным в
отношении рецидивов кровотечений нежели склеротерапия, способствуя
более ранней облитерации варикозов, с меньшим количеством осложнений. В
отличие от индукции химического воспаления и тромбоза при
введении склерозирующих агентов, эластично-кольцевая лигатура,
захватывая участки слизистого и подслизистого слоя пищевода в области
варикозного узла, вызывает странгуляцию и последующий фиброз. Из-за
того, что вовлечённый объем ткани мал, возникшие изъязвления всегда
поверхностные и патологические изменения незначительные.

При небольших пищеводных варикозах, когда лигирование технически
трудновыполнимо, предлагается методика эндоскопического
склеролигирования (интравазальная склеротерапия, следующая за
лигированием, в сочетании с экстравазальным введением склерозанта). Кроме того, применение эндоскопических методов лечения в
комбинации с неселективными b-адреноблокаторами показало хорошие
результаты.

Хирургическое
лечение

Хирургические
методы профилактики рецидивов
варикозных кровотечений условно можно разделить на шунтирующие
(различные варианты портокавальных анастомозов) и нешунтирующие
(деваскуляризирующие пищевод и желудок операции, а также другие
вмешательства, не связанные с отведением портальной крови в систему
нижней полой вены). Последние не нарушают функцию печени, однако, в
большинстве своём сопровождаются высокой частотой рецидивов
кровотечений. Наиболее эффективной из них является операция,
разработанная M.Sugiura. Она требует одновременно трансторакального и
трансабдоминального доступа и включает в себя пересечение и сшивание
пищевода в нижней трети, обширную деваскуляризацию пищевода и желудка
от левой нижней легочной вены до верхней половины желудка,
спленэктомию, селективную ваготомию и пилоропластику. Послеоперационная
летальность, по данным автора, составила 4,9 %, десятилетняя
выживаемость у пациентов с циррозом печени была 72 %, повторные
варикозные кровотечения отмечены только у 1,5 % больных, лишь 5,2 %
имели рецидив варикоза. Вместе с тем, следует отметить, что
подобных уникальных результатов другими клиниками получено не было.

Операции, связанные с декомпрессией портальной системы способствуют
надёжной профилактике рецидивов кровотечений из варикозно расширенных
вен пищевода и желудка, и заключаются в тотальном, селективном или
парциальном шунтировании крови из воротной в систему нижней полой вены.

За более полвека, прошедших с тех пор, как A.O.Whipple и соавт.
выполнили прямое портокавальное шунтирование для лечения варикозных
кровотечений, вопросы о его целесообразности в настоящее время решены.
Существенным недостатком вмешательства является тотальная диверсия
портального кровотока. Между тем, сохранение его постоянства, так же
как и венозной гипертензии в кишечном русле необходимо для поддержания
нормальных метаболических процессов в печени. Прогрессирующая
печёночная недостаточность сопровождалась высокой послеоперационной
летальностью, а возникшая энцефалопатия имела более тяжелое течение,
чем исходная. Несмотря на то, что были предложены разнообразные
оригинальные модификации операции, результаты их клинического
применения в большинстве случаев оказались неудовлетворительными.

W.D.Warren в 1967 г. описал метод, который мог бы свести к минимуму
свойственные тотальным шунтам осложнения и заключается в селективной
чрезселезёночной декомпрессии пищеводно-желудочных варикозов
посредством создания дистального спленоренального анастомоза. Уменьшая
давление в шунтированном участке селезёночной вены, операция эффективно
разгружает гастроспленальную сосудистую территорию. Однако в
гепатопортальной зоне гемодинамические изменения представляются более
сложными. Так как портальное давление остаётся повышенным, даже если
его начальные значения уменьшаются при снижении селезёночного
кровотока, достичь длительного разделения двух венозных систем высокого
и низкого давления посредством селективного шунтирования практически
невозможно. Гипертензия в портомезентериальной зоне спустя некоторое
время способствует формированию выраженной коллатеральной циркуляции
через поджелудочную железу по направлению к области низкого давления —
гастроспленальной сосудистой территории. Это приводит к уменьшению
портального кровотока с высокой вероятностью тромбоза воротной вены. Развитие так называемого “панкреатического
сифона”
между воротной и селезёночной венами ухудшает результаты операции,
прежде всего за счёт прогрессирования печёночной энцефалопатии, уровень
которой в ряде случаев был аналогичным тотальному шунтированию.
Скрупулёзное разъединение коллатералей даёт возможность избежать этих
нежелательных последствий.

Парциальное (частичного) шунтирование подразумевает анастомоз
“бок в бок” через Н-образный
политетрафлюороэтиленовый
протез диаметром 8 мм между воротной или верхней брыжеечной и нижней
полой веной. Это позволяет достичь эффективной декомпрессии портальной
системы при сохранении адекватного проградиентного кровотока. В
результате, значительно снижается риск развития энцефалопатии, а
количество рецидивов кровотечения сопоставимо с тотальным или
селективным шунтированием.

Многочисленные исследования, сравнивающие селективное шунтирование с
эндоскопической склеротерапией, показали преимущество операции в
предотвращении повторных кровотечений при отсутствии различий в уровне
выживаемости [30].

Эндоваскулярные
вмешательства

Идея
создания фистулы между ветвями печёночной
и воротной вен в паренхиме печени, выдвинутая более 30 лет назад
J.Rosch, после проведённых экспериментальных исследований получила
широкое клиническое применение в последнее десятилетие. Главное
достоинство трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного
шунтирования (TIPS) – меньшая инвазивность, чем хирургические
методы декомпрессии. Первоначальный успех TIPS превышал 95 %, при
снижении портопечёночного градиента давления более чем на 35 %;
операционная летальность составила 13 %, общая – 26 %.
Однако анализ отдалённых результатов показал, что развитие серьёзных
осложнений сводило к нулю преимущество этого способа лечения.
Энцефалопатия встречалась в 20-30 % случаев при отсутствии корреляции
между выраженностью её клинических проявлений и степенью дисфункции
печени. Частота стеноза или окклюзии шунта по разным данным
колебалась от 16 % до 50 %. Их причинами были гиперплазия интимы
участка печёночной вены или тромбоз эндопротеза вследствие низкого
кровотока по нему. Другие возможные осложнения TIPS могут быть
связаны как непосредственно с техникой выполнения самой процедуры
(перфорация капсулы печени, внутрибрюшные кровотечения, гемобилия),
так
и индуцированны шунтированием крови (тромбоэмболия легочной артерии,
тромбоз воротной вены). Вместе с тем, TIPS превосходит как
эндоскопические методы, так и медикаментозную терапию
(пропранолол+изосорбида-5-мононитрат) в предотвращении рецидивов
кровотечения с одинаковым уровнем выживаемости.
Облитерации
желудочного варикоза
эндоваскулярными методами можно
достичь двояко. В одном случае посредством транспортального введения в
левую желудочную вену металлической спирали или эмбола из тефлонового
фетра. При этом пищеводно-кардиальная сосудистая зона отключается от
воротно-селезёночной. Другой способ предусматривает инъекцию
склерозирующего компонента (5 % р-р этаноламина олеата с йопамидолом)
через катетер с раздуваемым баллончиком, проведённый в правую бедренную
или правую внутреннюю ярёмную вены, а далее — в левую надпочечниковую
вену, который через гастроренальный шунт поступает к венам фундального
отдела желудка. Существенным недостатком обоих методик является
достаточно быстрый рецидив желудочного и ухудшение пищеводного
варикоза, что объясняется формированием новых путей коллатерального
кровотока. Чтобы повысить эффективность процедур требуются либо
повторные эндоваскулярные вмешательства, либо дополнение их
эндоскопической склеротерапией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Последние
четверть века отмечены значительным
прогрессом в понимании патогенеза портальной гипертензии при циррозе
печени. Это способствовало разработке принципиально новых подходов к
медикаментозной профилактике кровотечений из пищеводно-желудочных
варикозов, усовершенствованию эндоскопических и хирургических методов,
внедрению эндоваскулярных вмешательств. Вместе с тем, не вызывает
сомнения, что при выборе способа лечения необходимо учитывать
особенность течения заболевания у каждого конкретного больного, разумно
сочетая как его эффективность, так и безопасность.

В настоящее время определено, что консервативная терапия лежит в основе
первичной профилактики варикозных кровотечений, при этом препаратами
выбора являются неселективные b-адреноблокаторы. Толерантность к
их действию или наличие противопоказаний у больных, угрожаемых по
кровотечению, не исключает эндоскопическое лигирование пищеводных
варикозов.

Применение блокаторов b-адренорецепторов в комбинации с лигированием
целесообразно как первый этап профилактики повторных варикозных
кровотечений (при наличии желудочного варикоза – инъекции
гистоакрила). Многие авторы считают, что их рецидив, несмотря на не
менее, чем два сеанса эндоскопического лечения в течение двух недель, у
больных с хорошей функцией печени является показанием к хирургическому
лечению. При этом предпочтение отдаётся парциальному или
селективному шунтированию. У пациентов с тяжелой печеночной
недостаточностью и большим операционным риском для адекватной
портальной декомпрессии выполняется TIPS, а в дальнейшем решается
вопрос о трансплантации печени.