После операции по удалению геморроя и иссечения трещины

Диагностика анальной трещины

Диагностировать трещину достаточно легко при наружном осмотре области заднего прохода. Она напоминает по виду язвочку длиной 1-1,5 см, шириной до 1 см.

Острая трещина имеет неизмененные края, у хронической края обычно гипертрофированы, покрыты рубцовой тканью.

В 80% случаев трещина локализуется в задней части ануса, гораздо реже – в передней и боковых частях. Часто трещина сочетается с геморроем.

Для уточнения наличия или отсутствия спазма сфинктера проводят пальцевое исследование. Иногда назначается также ректоскопия и колоноскопия.

Особенности послеоперационного периода

Если причиной поносов или запоров является дисфункция вегетативной нервной системы, в лечебном процессе принимают участие неврологи и психотерапевты. Мультидисциплинарный подход к лечению рецидивирующей анальной трещины позволяет добиться того, что лечение анальной трещины после операции оказывается эффективным.

Причиной того, что после операции анальная трещина не заживает, является трудность профилактики запоров после операции, некоррегируемый сфинктероспазм, который вызывает кислородное голодание тканей анального канала и сфинктерного аппарата.

Положительного эффекта можно добиться только в том случае, если пациент проявляет приверженность к лечению, добросовестно выполняет все рекомендации врача.

Анальная трещина – очень неприятная болезнь, доставляющая боль и дискомфорт. Однако довольно часто пациенты тянут с обращением к врачу, предпочитая лечиться самостоятельно. Иногда это помогает, трещина вроде заживает. Но без контроля заживление может произойти не полностью, трещина переходит в хроническую, которую без операции уже не вылечишь.

Кроме боли трещина может привести и к другим грозным осложнениям:

• Анемия вследствие постоянных микрокровотечений.
• Проктит, проктосигмоидит.
• Парапроктит острый.
• Хронический парапроктит с образованием свища прямой кишки.

После операции несколько суток назначается бесшлаковая бессолевая диета. Вставать не рекомендуется 1-2 дня.

Ежедневно проводятся перевязки с ранозаживляющими мазями (Левомеколь, метилурацил, солкосерил), назначаются ванночки с розовым раствором марганцовки или отваром ромашки.

С 3-го дня в пищу добавляются продукты, богатые пищевыми волокнами (курага, чернослив, вареная свекла, печеные яблоки, хлеб с отрубями), кисломолочные продукты для профилактики запора.

При отсутствии самостоятельного стула на 3-4-й день делается очистительная клизма.

После каждой дефекации необходимо подмывание, нельзя пользоваться туалетной бумагой.

Выписка пациента проводится на 7-10 сутки. Полное заживление раны происходит через 2-3 недели.

Основные рекомендации по питанию и образу жизни на этот период, да и на все последующее время:

• Употреблять достаточное количество жидкости.
• Пища должна быть с достаточным содержанием клетчатки (сырые овощи, фрукты, сухофрукты, отруби).
• Исключить острые, соленые блюда, копчености.
• На 2-3 недели исключить алкоголь.
• Больше двигаться (пешие прогулки).
• Ограничить длительное сидение, езду на автомобиле и велосипеде.
• При проблемах со стулом употреблять легкие слабительные ( Нормазе, Дюфалак, Фитомуцил, Сенаде).
• Ежедневно делать перевязки с назначенными мазями.

После проведенного хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде (первые 48 часов после хирургического вмешательства) разрешается только лежать. В дальнейшем не рекомендуется сидеть на протяжении 2 дней, но можно лежать, ходить, стоять. В это время может возникнуть интенсивный болевой симптом — для купирования назначаются обезболивающие препараты и спазмолитики.

До окончательного заживления раневой поверхности в стационаре больному проводится:

• ежедневный врачебный контроль с регулярной санацией области ануса;
• назначение специальной диеты, которую нужно соблюдать длительное время для предупреждения рецидива;
• при задержке стула в течение 3-4 дней — очистительная клизма;
• модификация образа жизни.

В течение 10 дней нельзя посещать баню и сауну, принимать горячую ванну. Не рекомендуется поднятие тяжестей, превышающих 5 кг, на протяжении этого же времени.

В первые 2-3 дня после проведенного оперативного вмешательства еда ограничивается: разрешается пить воду в небольших количествах, ненаваристый бульон. Это необходимо, чтобы не образовывался кал: ограничение дефекаций уменьшит натуживание и нагрузку на прямую кишку. С 3 дня вводятся кисломолочные продукты с низкой жирностью.

С 4 дня для усиления перистальтики кишечника и предупреждения запора:

• в диету включают много клетчатки и увеличивают количество выпиваемой жидкости;
• дополнительно назначают прием готовых пищевых волокон для улучшения стула (Мукофальк, Фитомуцил);
• убирают из рациона вредные продукты и блюда.

Цель диеты — нормализовать функцию кишечника. Нельзя допускать образования запора или поноса, которые являются основным фактором риска при образовании трещины. Для этого необходимо:

• отказаться от острого, соленого, копченого;
• включить в ежедневный рацион клетчатку в виде сырых овощей, фруктов, ягод, каш, ламинарии (морской капусты);
• добавлять в готовые блюда отруби, семя льна, которые можно купить в аптеке;
• увеличить употребление чистой негазированной воды до 2-2,5 литра в день при отсутствии патологии со стороны почек и сердечно-сосудистой системы.

Играет роль режим питания: оно должно быть дробным и частым (4-6 раз в день маленькими порциями). Прием еды нужно наладить в одно и то же время для выработки условного рефлекса в выработке пищеварительных соков.

Пищу необходимо термически обрабатывать и в первое время после операции измельчать. Продукты при их приготовлении нужно варить, тушить, запекать, обрабатывать паровым способом.

После операции рекомендуется изменить образ жизни. Это приведет к быстрому заживлению, предупредит развитие осложнений и появление рецидивов. В этот период необходимо исключить:

• курение и употребление алкоголя на 2-3 недели;
• гиподинамию — длительное сидение;
• поездки на велосипеде и автомобиле.

Нужно больше двигаться. Это усиливает кровоток, ускоряет заживление. Оптимальным вариантом являются пешеходные прогулки.

В послеоперационном периоде, когда пациент еще находится в стационаре, назначаются:

• мазевые повязки с препаратами, обладающими противовоспалительным и ранозаживляющим действием (Левомеколь, Солкосерил, Метилурацил);
• ванночки с отваром ромашки и других лекарственных трав, чередующиеся со слабым раствором марганца;
• очистительные клизмы при длительном отсутствии стула, по показаниям – использование слабительных препаратов (Дюфалак, Сенаде).

После хирургического вмешательства нельзя использовать туалетную бумагу. После каждого посещения туалета рекомендуется подмывание теплой водой с нейтральным мылом.

Выписка происходит на 7-10 сутки при условии, что не развились осложнения. Полное заживление наступает через 2 недели.

Методы лечения анальных трещин

В арсенале современной проктологии имеется несколько вариантов оперативного лечения. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. К инвазивным вариантам терапии относятся:

1. Классическая операция по удалению трещины заднего прохода. Эта операция также называется «иссечение анальной трещины». Основная ее суть – иссечение дефекта ткани. Вмешательство имеет также 2 варианта исполнения: простое иссечение и одномоментное иссечение анальной с проведением сфинктеротомией. Обе манипуляции проходят в несколько этапов, при этом непременно под общим наркозом. После обезболивания хирург рассекает сфинктер, что позволит улучшить заживление раны, а также прохождение каловых масс. Затем иссекают края дефекта, удаляют грануляционную ткань, очищают рану при наличии в ней воспаления. Рану не ушивают. Это обеспечивает быстрое заживление раневой поверхности и нормализации кровоснабжения. В течение недели она зарубцовывается. Во втором случае, сфинктер не рассекают, а иссекают. Такое решение принимается на основании индивидуальных особенностей течения патологии, вовлечение в процесс тканей сфинктера (их изменение под воздействием хронических воспалительных процессов).
2. Электрокоагуляция. Суть этой операции заключается в прижигании анальной трещины диатермическим током с применением высоких температур. Она также проводится под общим наркозом для предотвращения болевого шока. С помощью специального прибора хирург имеет возможность не только иссечь рану, но и моментально прижечь поврежденные сосуды. Благодаря этому, операция проходит с малой потерей крови, рубцы получаются не такими грубыми, а сама послеоперационная рана заживает намного быстрее.
3. Электрорадиохирургическая коагуляция. Эта методика более распространена, чем электрокоагуляция, однако также проводится под общим обезболиванием. В основе нее лежит воздействие высокочастотных радиоволн на ткани. Пучок волн направляется на пораженный участок. В результате, здесь создается сопротивление, которое сопровождается «взрывом» внутри клеток, а также выделением тепловой энергии. Образовавшееся тепло расплавляет дефектный участок. Такая операция отличается малой длительностью, абсолютным отсутствием кровопотери, минимальной травматизацией тканей прямой кишки. Такие пациенты чувствуют себя намного лучше после операции, а их восстановление проходит безболезненно и быстро.
4. Лазерная терапия. В основе операции лежит воздействие на трещину заднего прохода лазерным лучом. Направленное воздействие лазера приводит к коагуляции белка, что в свою очередь позволяет быстро и эффективно устранить патологические изменения в слизистой оболочке прямой кишки. Манипуляция длится недолго под общим обезболиванием, однако после ее проведения отмечались повторные разрывы слизистой оболочки прямой кишки.

Подобрать корректную методику оперативного вмешательства сможет только врач-проктолог. После внимательного и тщательного осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования, опираясь на индивидуальные особенности пациента и его проблемы, будет выбран способ иссечения трещины сфинктера.

В Юсуповской больницы для диагностики геморроя на первичной консультации проктолог проводит визуальный осмотр, пальцевое обследование, аноскопию и по показаниям ректороманоскопию. Пальцевое и инструментальные исследования врачи выполняют после обезболивания свечами с местными анестетиками или введением обезболивающего вещества под язвенный дефект.

Анальная трещина представляет собой линейный дефект слизистой оболочки с наличием сторожевых бугорков. Пациентов беспокоит сильная боль во время дефекации, может появляться кровь на поверхности кала или туалетной бумаге после акта дефекации. Причиной такого состояния является спазм внутреннего анального сфинктера.

Оперативное лечение хронических анальных трещин проводится с момента установки диагноза. Как показывает опыт врачей отделения проктологии, консервативная терапия хронических анальных трещин неэффективна в 100% случаев. По этой причине пациентам сразу же предлагают выполнить малоинвазивное хирургическое вмешательство:

• Лазерное иссечение анальной трещины;
• Фотокоагуляцию;
• Дивульсию (растяжение) анального сфинктера.

Альтернативой хирургическому лечению могут быть инъекции ботулотоксина. Их выполняют в мышцу анального сфинктера. Он расслабляется, спазм и боль проходит. Происходит заживление анальной трещины. Данную процедуру выполняют амбулаторно, под аппликационной анестезией. Инъекция ботулотоксина позволяет избежать боковой сфинктеротомии (рассечения сфинктера).

Сколько заживает анальная трещина после операции? В большинстве случаев улучшение наступает после первой инъекции ботулотоксина. Очень редко проктологам приходится повторно ввести ботулотоксин в анальный сфинктер через 2-3 месяца.

Основные методы лечения анальных трещин:

• Консервативные методы (мази, ванночки, свечи, диета для профилактики запоров, блокады). Принцип современного консервативного лечения трещин: необходимо обеспечить медикаментозное расслабление внутреннего сфинктера.
• Малоинвазивные вмешательства (введение ботокса, механическое расширение сфинктера заднего прохода).
• Хирургическое лечение.

• Иссечение трещины без ушивания раны (по Габриэлю).
• Иссечение трещины с наложением швов.
• Сфинктеротомия.
• Комбинация сфинктеротомии и иссечения трещины

Более редко применяемые виды оперативного лечения:

1. Контролируемая пневмодивульсия анального сфинктера.
2. Иссечение трещины в сочетании с медикаментозным расслаблением внутреннего сфинктера.
3. Лазерное иссечение анальной трещины.
4. Радиоволновая ликвидация трещины.
5. Иссечение трещин ультразвуковыми ножницами.

Лазерное прижигание трещин имеет много преимуществ: метод практически бескровный, почти нет послеоперационного отека, короткий восстановительный период, может проводиться в амбулаторных условиях. Этот метод удобен при сочетании трещины с геморроем.

Однако лазерное лечение трещин ограничено тем, что оно может проводиться только при наличии трещины без сопутствующего спазма сфинктера, что бывает только в 20-30% случаев.

Противопоказания к операции

В 60% случаев трещина заживает от консервативного лечения. Хирургическое лечение показано:

1. В тех случаях, когда консервативное лечение неэффективно в течение 2-х месяцев.
2. При наличии хронической анальной трещины с рубцовыми гиперпластическими краями. Такая трещина самостоятельно не заживет.
3. При ригидном сужении анального канала (пектенозе) как следствии длительного спазма.
4. Когда трещина сочетается с геморроем или другими заболеваниями анальной области, требующими оперативного лечения.

Вмешательство не показано при следующих состояниях:

• Тяжелое общее состояние больного.
• Острые инфекционные заболевания.
• Нарушение свертываемости крови, кровотечения.
• Воспалительный процесс в области прямой кишки (операция назначается после ликвидации воспаления).
• Подозрение на онкологическое заболевание.

Отзывы об операции в основном положительные. Основные моменты:

1. Если в течение 2-3 месяцев не происходит заживление, дальнейшее консервативное лечение бесполезно, нужно решаться на операцию.
2. Сама операция длится недолго (20-30 минут).
3. После операции несколько суток отмечаются довольно сильные боли в заднем проходе, необходимо запастись обезболивающими препаратами.
4. Кровотечение после операции незначительное.
5. Всегда возникает страх перед первой после операции дефекацией. Однако она редко сопровождается сильной болью или кровотечением.
6. Нужно соблюдать все рекомендации.

Наши специалисты

Обследование перед операцией

Операция по ликвидации анальных трещинах плановая, назначается после тщательного обследования. Стандартное обследование включает в себя анализы крови, мочи, исследование биохимических показателей крови, свертываемости, определение антител к ВИЧ, сифилису, вирусным гепатитам, флюорографию легких, ЭКГ, осмотр терапевта и гинеколога для женщин.

Когда диагноз банальной трещины вызывает сомнения и есть подозрения на другие заболевания, дополнительно по показаниям могут быть назначены следующие обследования:

1. Ректороманоскопия – исследование прямой и сигмовидной кишки. Проводится для исключения другой патологии прямой кишки.
2. Колоноскопия – эндоскопическое исследование толстого кишечника на всем его протяжении.
3. Ирригоскопия – рентгенологическое исследование кишечника.
4. Профилометрия – исследование запирательной функции прямой кишки.
5. УЗИ органов брюшной полости, малого таза и региональных лимфоузлов. Проводится при подозрении на онкологическую патологию.
6. Бактериологическое исследование отделяемого с раневой поверхности (для определения патогенной микрофлоры при воспалении трещины).

Подготовка к операции

Операция при трещине прямой кишки может проводиться как под местным обезболиванием, так и под общим внутривенным кратковременным наркозом или перидуральной анестезией.

За три дня до операции назначается диета, исключающая повышенное газообразование и усиленную перистальтику кишечника. Не рекомендуются сырые овощи и фрукты, бобовые, сдоба, черный хлеб, цельное молоко. Исключаются острые блюда и копчености, алкоголь.

За сутки до операции желательно перейти на максимально бесшлаковую диету, чтобы в течение 2-3 дней после операции задержать образование каловых масс. В этот период рекомендуются рафинированные углеводы, варенье, мед, шоколад.

Волосы в области операционного поля сбриваются.

Накануне операции вечером и утром проводится очистительная клизма, или же кишечник очищается приемом осмотического слабительного (Фортранс). Утром есть уже нельзя.

Иссечение анальной трещины

Операции на прямой кишке проводятся на специальном кресле с держателями для ног (типа гинекологического).

После обезболивания (местного или общего) в прямую кишку вставляется ректальное зеркало, анальный канал расширяется.

Суть операции – эллипсовидным разрезом иссекаются измененные края раны. Таким образом из хронической трещины получается свежая, которая легко заживает при соблюдении всех рекомендаций (гигиена раны, профилактика запоров, ранозаживляющие препараты).

Швы на рану, как правило, не накладываются.

Операция длится около 20 минут.

В настоящее время хирурги для иссечения трещины предпочитают пользоваться не обычным скальпелем, а электрокоагулятором или аппаратом радиоволновой хирургии «Сугитрон».

Сфинктеротомия

Наиболее часто применяется боковая подкожная сфинктеротомия. Рассечение внутреннего сфинктера производят на 3 часах по условному циферблату. Распространены две методики: закрытая и открытая.

При закрытом методе в анальный канал вводится палец. Маленький глазной скальпель вводится в пространство между внутренним и наружным сфинктером. Скальпель вводится до зубчатой линии, а затем одним движением рассекается внутренний сфинктер.

При открытом методе производится овальный разрез кожи в области ануса, внутренний сфинктер отслаивается от слизистой оболочки прямой кишки и от наружного сфинктера, рассекается до зубчатой линии. На кожу накладываются швы.

Эффективность сфинктеротомии в заживлении трещин достигает 90%.

Боковая сфинктеротомия имеет свои недостатки: рассечение сфинктера проводится без визуального контроля, поэтому сохраняется риск его недостаточного или избыточного рассечения.

Пневмодивульсия – это альтернатива сфинктеротомии. Суть метода – в анальный канал вводится специальный баллончик, в который затем нагнетается воздух. Пневмобаллон расширяется, сфинктер растягивается. Таким образом достигается устойчивая релаксация сфинктера.

Возможные осложнения

Среди основных осложнений:

1. Кровотечения. Они могут возникнуть как во время операции (повреждение геморроидальных вен), так и после нее.
2. Инфицирование, нагноение.
3. Нарушение работы сфинктера (частичное недержание каловых масс и газов).
4. Рецидив трещины.

Основные причины осложнений:

• Нарушение техники операции.
• Удаление трещины без снятия спазма сфинктера.
• Нарушение гигиенического режима после операции.
• Запоры.
• Тяжелый физический труд.

Стоимость операции

Операция по ликвидации анальной трещины может быть проведена бесплатно по системе ОМС.

При выборе частной клиники пациент платит за комфорт, отсутствие очередей (можно выбрать наиболее удобное время для операции), применение более современных технологий (лазерное, ультразвуковое лечение и др.).

Стоимость операции начинается от 8000 рублей. Дополнительно оплачивается анестезия, время нахождения в стационаре, предоперационное обследование. В среднем удаление трещины обойдется в 15-25 тысяч рублей.