Перианальная гематома это геморрой

Геморрой — заболевание, связанное с тромбозом, воспалением, патологическим расширением и извитостью геморроидальных вен, образующих узлы вокруг прямой кишки.

Острый тромбоз наружных геморроидальных узлов является частым заболеванием, причиной которого выступает образование тромба в одном из наружных узлов (реже — во всех узлах). Обычно едва видимое плотное образование находится под эпидермисом кожи промежности рядом с наружным

сфинктером

. Процесс может поражать всю окружность кожи вокруг заднего прохода, но чаще развивается изолированный отек перианальной кожи вокруг тромбированного геморроидального узла.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

В западной литературе считают, что перианальный венозный тромбоз может протекать в нескольких формах:
— локальный перианальный тромбоз;
— диффузный перианальный тромбоз;
— перианальная гематома.

На постсоветском пространстве принят термин «острый геморрой», являющийся собирательным понятием. Этим термином могут обозначаться совершенно различные  состояния, которые правильнее рассматривать каждое в отдельности, в качестве осложнений геморроя:
1. Острый перианальный тромбоз.
2. Острый тромбоз и ущемление внутренних геморроидальных узлов.
3. Эрозивный (анемизирующий) геморрой.

Некоторые авторы считают перечисленные выше состояния стадиями процесса (острого геморроя). 

При 1-й степени геморроидальные узлы имеют небольшую величину, тугоэластическую консистенцию, болезненны при пальпации, располагаются ниже зубчатой линии анального канала.

При 2-й степени наблюдается более выраженный отек большей части перианальной области,

гиперемия

, спазм сфинктера заднего прохода, резкая болезненность при ректальном исследовании пальцем.

При 3-й степени отечна и гиперемирована вся окружность заднего прохода. При осмотре видны багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, выступающие из ануса. Ректальное исследование невозможно из-за резкой болезненности и выраженного спазма сфинктера заднего прохода. В некоторых случаях на узлах имеется налет

фибрина

, визуально могут отмечаться участки черного цвета — изъязвления стенки узла с некрозом.
 

Тромбоз геморроидальных узлов может быть следствием обострения хронического заболевания (82,3%) или развиваться остро (17,7%).
В 85% отмечено развитие комбинированного процесса, то есть в разной степени вовлечены как внутренние, так и наружные узлы.
 

Развитию перианального венозного тромбоза способствуют запоры и другие причины повышения давления и нарушения оттока из наружных геморроидальных вен. 

Локальный (сегментарный) перианальный тромбоз
Встречается наиболее часто. Заболевание имеет острое начало — пациент внезапно обнаруживает рядом с задним проходом припухлость, напоминающую плотный шарик, размером с горошину или больше. Одновременно возникают более или менее острые боли, носящие пульсирующий и тянущий характер. Припухлость может быстро увеличиваться в размерах; к ней присоединяется отек и воспаление.
Острые проявления заболевания продолжаются примерно в течение 3-х суток. К 4-му дню отечность в области заднего прохода обычно начинает уменьшаться, вместе с ней постепенно уменьшаются боли.
Довольно часто истонченная растянутая кожа над тромбированными венами изъязвляется и разрывается, это сопровождается отхождением сгустков и кровотечением, с последующим уменьшением болей. После стихания отека и воспаления, тромбы, оставшиеся в сосудах, уплотняются и остаются под кожей в виде подвижных узелков, способных впоследствии вновь и вновь воспаляться.

Перианальная гематома
Относительно редкая форма геморроидальных кризов. Заболевание начинается так же, как и локальный тромбоз. Из-за высокого напряжения в тромбированных венах происходит их разрыв, но не наружу, а под кожу перианальной области, куда и изливаются кровь и сгустки, образуется собственно гематома, напоминающая синяк, кровоподтек.

Острый тромбоз и ущемление внутренних геморроидальных узлов 
Одна из частых и самых тяжелых форм осложненного геморроя. Тромбы (сгустки крови) образуются во внутренних геморроидальных узлах, что приводит к их быстрому и значительному увеличению в размерах, и тромбированные узлы выходят наружу из заднего прохода. Возникающие при этом боли вызывают рефлекторный спазм мышц сфинктера, который, сокращаясь, ущемляет выпавшие узлы, еще больше затрудняя в них кровоток и «запирая» их снаружи, делая самостоятельное вправление невозможным (зарубежные проктологи используют точное образное выражение «инкарцерация», что дословно означает — заключение для узлов).
Резко нарастает отек тканей вокруг прямой кишки, дефекация становится практически невозможной. Могут отмечаться повышение температуры и задержка мочеиспускания. Часто развивается массивное кровотечение. При несвоевременном лечении могут развиваться

некроз

и нагноение ущемленных узлов, что делает ситуацию жизнеугрожающей. *

* Данное состояние кодируется в другой подрубрике и приведено здесь только потому, что часто сочетается с тромбозом наружных узлов.  

Диагностика перианального венозного тромбоза не представляет сложностей уже при осмотре.

Аноскопия

затруднительна и проводится при подозрении на комбинированное поражение.

Нет никаких специфических тестов, подтверждающих диагноз перианального венозного тромбоза. Стандартно проводятся общий анализ крови, коагулограмма у пожилых.
Перед оперативным вмешательством проводятся все предусмотренные нормативно анализы.

Дифференциальный диагноз проводится в основном с неосложненными формами геморроя и травмой анальной области («Contusion of anus» — S30.3).
 

Нередко геморрой осложняется развитием сопутствующих заболеваний заднего прохода — анальных трещин, свищей прямой кишки,

парапроктита

. 
При эффективной консервативной терапии после стихания отека и воспаления, тромбы, оставшиеся в сосудах, уплотняются и остаются под кожей в виде подвижных узелков, способных впоследствии вновь и вновь воспаляться.

Наиболее частые осложнения хирургического вмешательства:
— кровотечения;
— инфекции;
— перианальные кожные остаточные явления;
—

стриктуры

;
— хроническая боль.
Большинство из этих осложнений успешно лечатся или предотвращаются правильной тактикой ведения пациента в послеопреационом периоде.
 

Тромбоз внешних узлов является частой проблемой, но остается плохо изученной темой в плане конкретного алгоритма лечения.

Консервативное лечение безусловно оправдано, но не показано всем без исключения. Хотя консервативный подход (смягчители стула, увеличение пищевых волокон, повышенное потребление жидкости, теплые ванны, обезболивание) в конечном итоге приводит к улучшению симптомов у большинства пациентов, хирургическое иссечение тромбированных внешних узлов часто наиболее эффективно. 

Применение топических форм нифедипина имеет преимущества по сравнению с традиционным применением лидокаиновой мази или свечей. Однако до сих пор не доказано, что нифедипин способен сократить время проявления симптомов или уменьшить частоту рецидивов по сравнению с хирургическим иссечением узлов.

Показанием для хирургического иссечения узлов является острая боль и другие симптомы, не купируемые в течение 48-72 часов. Имеется ряд работ, доказывающих выгоды как можно более раннего хирургического вмешательства (после первых 24 часов), но окончательные выводы все еще сомнительны.

Абсолютные противопоказания к экстренному иссечению узлов:  
— недифференцируемые поражения типа «плюс ткань» с отсутствием боли (тромбоз внешних узлов всегда сопровождается болью);
— сочетание с внутренним геморроем IV стадии;
— тяжелая

коагулопатия

;
— нарушения

гемодинамики

.

Относительные противопоказания к экстренному иссечению:
— аллергия на местные анестетики;
— перианальные инфекции;
— аноректальная трещина;
—

портальная гипертензия

;
— воспалительные заболевания кишечника;
— контролируемая

коагулопатия

;
— любое серьезное заболевание или состояние, которые значительно увеличивают риск оперативного вмешательства.

В  послеоперационном периоде рекомендуются сидячие ванны, которые следует начинать при первой возможности и проводить по 20 минут 3-4 раза в день в теплой, но не горячей воде. Повязка может быть удалена уже через 48 часов. Обезболивание предпочтительнее проводить, избегая опиоидов (могут провоцировать запор), но если нужда в них имеется, то одновременно с ними  должны назначаться слабительные и размягчители стула.
Антибактериальная терапия не является обязательной. Показано обильное питьё.
Терапия должна проводиться в течение 2-4 недель.