Патогенез варикозное расширение вен пищевода

Синдр. портальной
гипертензии. Классиф., клин. течение,
осложн..

— комплекс клинич
проявлений,обусловл.нарушением
кровообращен. и повышен.давления в
портальн.системе.

Э. :врожд.
и приобретен.диффузн.заб.печени,аномалии
развития и тромбоз магистральн.сосудов
портальн.системы или печеночн.вен.
Патолог.сосудов чаще от инфекц., травмы,
восп. заб. орган. бр.полости.

Классификац.:

1.Надпеченочн.блок
(цирроз Пика сердечн.происх., болезнь
Киари-тромбоз печен.вен,синдр.Бадда-Киари-тромбоз
ниж. полой вены на уровне печен.вен,сдавление
опухолями,рубцами);

2.Внутрипечен.блок(циррозы,опухоли,фиброз);

3.Внепечен.блок(флебосклероз,облитерац.,тромбоз
воротн вены или ее ветвей,сдавлен.вены
рубцами,опухолями,врожд.стеноз или
атрез.)

4.Смешан.форма(цирроз+тромбоз
воротн. вены,тромбоз с циррозом)

По степ. компенсац.:
1.компенсир.(повыш.давлен.,спленомегалия);

2.субкомпенс.(высок.давлен.,спленомега.,варикозн.расшир.вен
пищевода и желудка,м.б. кровотечения);

3.декомп.(+асцит,вырожен.наруш.кровообращ.печени,в
системе воротн. вены и центральн.
кровообращен.);

К.
: 1.надпеч.:а).остр.
– сильные боли в эпигастрии,тошнота,
рвота,коллапс.Печень быстро
увелич.,плотная,быстро разв.асцит. Если
вовлечена НПВ,то
отекинижн.конечностей,расширен.подкожн.
вен живота,признаки
желуд.-кишечн.кровотечен.;б).хронич. –
медл. увеличен.печени,асцита,желтухи.Кровотечен.из
вен жел. и пищев..

2.внутрипеч.
– как гепатит, цирроз, фиброз.
Цирроз-70%(упорная диспепсия без измен.
в желудке, метеоризм, периодич. поносы.
Нараст. слабость, утомлен., гол. боли.
Сухость кожи, сосудист. звездочки,
геморрагич.диатез, носов. кровотечен..
Плотн., остр.край печени, бугристая.
Увеличен. селезенки. Варик. расширен.
вен желудка и пищевода, геморрой,
кровотечения, асцит, голова медузы.

3.внепеч. –
спленомегалия,варик.расшир.вен пищев.
и желудка,кровотечен.из них. Развив.
медленно. Чаще детский возраст. Чувство
тяжести в левой половине живота,
метеоризм, сниж. аппетит, неустойч. стул,
носовые кровотечения, синяки. Печень
норм. размеров. Селезенка значит.увелич.,
безболезн., малоподвижна.

Осложнения
: 1.пищеводно-желуд.кровотечен.(срыгиван.
вежей неизмен. кровью без пены,без рвотн.
движений. Если кровь попала в желудок
– рвота кофейной гущей, мелена. Расширен.
подкожн. вен живота и гр.клетки, сосудистые
звездочки, спленомегалия, увелич. печени,
желтуха;

2.асцит
(перкус.,+то-же самое.С момента обнаружен.
асцита длительность жизни не более 1-3
лет); 3.печен.
недостаточность(депрессия
или эйфория-»нарушен. координац., речи,
заторможенность-»кома.

Д.
– объективно(см.выше) и лаб.
(сниж.белка,фибриногена,протромбина,холестерина,калия,натрия,
увеличен.билирубина,трансаминаз,положит.тимоловая
проба).

Соврем.диагностич.приемы
при синдроме портальной гипертензии
(радиоизотопные, эндоскопические,
ангиографические и др.).

Сканирование
печени –
метод изучен. распределен. радионуклида
селективно поглащ. печенью с целью
оценки её структуры. Даёт размеры, форму
и положение, характер поражен.
печени,объёмн. образования, тяжесть
диффуз. поражений.

(Для цирроза –
неравномерн., пятнист, распределение
препар.; высокое накоплен. в селезенке,
костном мозге).
Методы:внутривенная
радиопортография, внутриселезеночная
радиопортография.

Лапароскопия –
если др.методы не позволяют поставить
диагноз. Видим очаг поражения, циррозы
с определением морфологического типа,
хр.гепатит, сифилис, лимфогранулематоз.

Ангиография
– спленопортография (видим состояние
сплено-портального русла и судим о
наличии очагов. порожения печени),
целиакография, селективная гепатография,
мезентерикопортография. Контрастир.
нижн. пол. вену и печен.вены для диагностики
синдр. Бадда-Киари.

(При циррозе видим
– портальное сосудистое русло расширено,
внутрипечен. разветвлен. по типу «сухого
дерева» с деформированными стволами,
уменьш. количество сосудов 3 и 4 порядка.
Видим варик. расшир. вены желудка и
пищев.).

Пункционная
биопсия при
:1.гепатомегалии неясного генеза;
2.дифференц. хронич.диффузных заболеваний
печени, установления формы, стадии
активн.;

3.нарушен. функции
печени без четкой клиники;

4.желтуха неясной
этиологии.

Хир.лечение
больных ссиндр.портальной гипертензии.

Показан.:1.кровотечен.из
варик.расшир.вен пищев.и желудка,при
безуспешн. консервативн.терапии;

2.варик.расшир.вен
пищев. и желудка,часто осложн. кровоиечен;

3.при спленомегалии
с гиперспленизмом;

4.при асците;

5.для коррекции
портального кровотока,если грубых
морфо-функц. изменен. в состоянии печени
и селезенки нет.

Противопоказ.:1.значит.
морфо-функц.изменен. в печени и селез.;
2.тяжелая сопутствующая патология.

Операции:1.Разобщения
вен желудка и пищевода с портальной
системой:

а).Таннера –
поперечн. пересечен. желудка в кардиальн.
отделе с последующ. сшиван. стенок.

б).Пациоры –
гастротомия косым разрезом от дна к
малой кирвизне жел. с прошиванием
расширен. вен жел. и пищевода со стороны
слизистой.

2.Создание новых
путей оттока крови из портальн. Системы:

а).портокавальное
шунтирование (спленоренальное –
опер.Уиппла-Блейкмора, кавомезентериальное
– опер. Богораза);

б).органоанастомозы
(сращен.сальника и окутываемого им
органа — оментопексия или между органами
вследствие градиента давления по разные
стороны от места блока – органопексии
(оментогепатопексии, оментосплено-,
гепатопневмопексия, кологепатопексия);

3.Отведение
асцитической жидкости из брюшн. полости:

а).лапароцентез;

б).опер.Кальба
– постоян . дренаж; брюшн. Полости
(иссечен. париет. брюш., брюшн. мышц до
ПЖК в области поясничных треугольников
кнаружи от восход. и нисход. ободоч.
кишки.

в).перитонеовенозн.
шунтирование (БПВ бедра выдел. на протяж.
10-12 см, пересек.и вшивается над пупартовой
связкой в отверстие в брюшине);

4.Уменьшение притока
крови в портальную систему:

а).спленэктомия;

б).перевязка
артерий и вен(лев.желуд. и правой
желуд.-сальниковой, нижней брыжеечной
вены,печеночной артериии);

5.На усиление
регенерации печени:

а).резекция
печени;

б).артериопортальные
анастомозы

Чаще исспользуются
сочетанные операции.

Если процесс в
печени идеально – пересадка печени с
гистосовместимостью.

1. Варикозное
   расширение вен пищевода

Флебэктазия, или
варикозное расширение вен пищевода –
патологическое расширение вен в пищеводе,
характеризующееся увеличением их
просвета и выпячиванием стенок, а также
извитостью сосудов, напоминающих по
виду узлы.

Классификация:

По форме заболевание
подразделяется на:

1. Врожденное;

2. Приобретенное.

В зависимости
от формы возникновения ВРВ различают:

1. Врожденное –
   встречается очень редко у младенцев.
   При этом наблюдаются достаточно
   серьезные дополнительные заболевания.
   Причины развития врожденной формы
   болезни связаны с наследственным
   фактором и особенностями течения
   беременности.

2. Приобретенное –
   возникает преимущественно у мужчин
   50-летнего возраста. Причины развития
   данной формы болезни по аналогии связаны
   с вредными привычками.

Расширенные вены
в области пищевода имеют четыре степени
прогрессирования.

1 степень-
отчетливо можно увидеть единичные
узлы.

2 степень-
возникает извилистость и неравномерность
сосудистых структур. Расширенные вены
пищевода не превышают в размерах 3 мм,
а просвет вен не имеет характерных
сужений. Слизистая оболочка также не
имеет никаких отклонений от нормы.

3 степень-
развития флебэктазии, возникают
единичные ангиоэктазии. При этом
отмечается сужение венозного просвета
и приобретение змеевидной формы. В
середине пищевода и выше отмечается
выбухание сосудов. Отчетливое выступление
узлов, а также снижение тонуса стенок.
Присутствуют такие симптомы, как
изменение поверхности слизистой.
Отмечается характерный изгиб складок
пищевода, что напоминает структуру
желудка.

4 степень
-развития флебэктазии наблюдается
выраженное истончение слизистой
оболочки. При этом присутствуют
полиповидные или гроздевидные узлы,
которые приводят к перекрыванию или
уменьшению пищевода. Не исключением
являются и такие симптомы, как ангиоэктазии
и эрозии. При этом существует большая
вероятность развития обширного варикоза,
при котором от большого узла отходит
целая сеть пораженных и истонченных
сосудов. Кровотечения в данном случае
возникают очень часто и несут серьезную
опасность для жизни больного.

Среди прочих
факторов, провоцирующих развитие
варикозной болезни, следует отметить
несколько патологических состояний:

• Любые недуги
  печени;

• Сдавливание
  воротной вены;

• Формирование
  тромбов;

• Повышение давления
  в системном кровотоке при хронической
  сердечно-сосудистой недостаточности

1. Признаки
   варикозного расширения вен пищевода

1. «голова
   медузы» –
   так называемый рисунок, образованный
   в передней части брюшной стенки
   патологически измененными венами.

2.Асцит

*Клинические
проявления варикоза в пищеводе зависят
от фактора, вызвавшего болезнь,

1. Диагностика и
   классификация варикоза вен, проходящих
   в пищеводе

Современными
методами диагностики заболевания вен
в пищеводе являются:

• УЗИ брюшной
  полости;

• лабораторные
  анализы;

• рентгенологические
  исследования;

• эзофагоскопия.

Лечение

Варикозное
расширение вен пищевода, сопровождаемое
кровотечениями, требует следующего
подхода к лечению:

• переливание
  коллоидных растворов и крови;

• использование
  препаратов, сужающих сосуды и
  останавливающих кровь;

• проведение
  электрокоагуляции в области поврежденных
  сосудов;

• сдавливание
  кровоточащих в области пищевода сосудов
  при помощи специального зонда.

2. Варикоз желудка:
   причины

портальной
гипертензии (повышенного давления в
системе воротной вены), различной
этиологии.

1. Клиническая
   картина желудочного варикоза

1. Асцит (скопление
   жидкости в брюшной полости, при котором
   живот увеличивается в размере).

2. Безболезненная
   рвота кровью, обычно обильная.

3. Тахикардия (сильное
   сердцебиение).

4. Гипотензия
   (снижение артериального давления).

5. В особо тяжелых
   случаях – гиповолемический шок.

4. Диагностическа

1 рентгенографию
с контрастным веществом (бария сульфатом).

2. эзофагогастроскопия
(внутренний осмотр пищевода и желудка).

5. Основные этапы
   лечения

Госпитализировать
,остановить
кровотечение и восполнить ОЦК.

1. Склеротерапия,
   которая заключается в эндоскопическом
   введении в сосуды желудка или пищевода
   склеивающего раствора. Данная процедура
   повторяется в зависимости от тяжести
   заболевания один раз в неделю или месяц,
   до образования рубца.

2. Перевязка варикозных
   вен с использованием резинового бандажа.
   Способ по эффективности превосходящий
   склеротерапию.

3. Внутрипеченочное
   шунтирование. Снижение давления, путем
   введения стента под контролем рентгена,
   в среднюю зону печени для соединения
   между собой печеночной и портальной
   вен.

4. Спленоренальное
   шунтирование. Производится для
   профилактики кровотечений, путем
   объединения при помощи шунта селезеночной
   вены и вены левой почки.

5. Медикаментозное
   лечение (применение сосудосуживающих
   препаратов (Вазопрессин), нитратов для
   снижения давления в воротной вене
   (Нитроглицерин), а также Соматостатина
   (или его аналог Октреотид) для снижения
   кровяного давления внутренних органов
   и сужения расширенных сосудов (принимается
   длительно).