Осмотр перианальной области при геморрое
Среди многочисленных неопухолевых поражений анального канала и перианальной области наиболее известные и часто встречающиеся в практике хирурга заболевания — геморрой, анальная трещина и эпителиальные копчиковые ходы.
Геморрой
КОД ПО МКБ-10
184. Болезнь геморроидальных узлов.
Различают наружный геморрой (поражение наружных узлов), внутренний геморрой (поражение внутренних узлов) и комбинированный геморрой (одновременное поражение наружных и внутренних узлов). На рис. 65-1 отображены некоторые варианты поражения анального канала.
Рис. 65-1. Схема строения сосудистых образований анального канала (продольный срез): а — нормальное состояние; б — увеличенный внутренний геморроидальный узел; в — комбинированный геморрой (границы между наружным и внутренним геморроидальными узлами отсутствуют).
Эпидемиология
Распространённость заболевания составляет 140-160 случаев на 1000 взрослого населения.
Профилактика
Для профилактики прогрессирования заболевания и развития острого геморроя прежде всего следует исключить провоцирующие факторы. Необходима нормализация деятельности пищеварительного тракта и лечение синдрома раздражённой толстой кишки, который встречается примерно у половины пациентов, заболевших геморроем. Нормализация стула заключается в том, чтобы добиться регулярного опорожнения толстой кишки через 1-2 сут. Назначают ферментные препараты, лекарства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды или, как их ещё называют, пищевые волокна на фоне регулярного потребления жидкости.
В качестве источника пищевых волокон в нашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как файберлакс, филингуд, лактулоза (дюфалак) и др., обладающих высокой водоудерживающей способностью. Регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке является непременным условием не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.
Основные черты патологии
Геморроидальные узлы в норме представляют собой сосудистые кавернозные образования, которые в процессе эмбриогенеза закладываются в подслизистом слое дистального отдела прямой кишки перед аноректальной линией (внутренние узлы) и в анальном канале под кожей промежности (наружные узлы).
В начальных стадиях геморроя преобладают функциональные изменения в кавернозных венах и, следовательно, существует возможность обратимости патологического процесса. Клинические наблюдения также показывают, что геморроидальные узлы в начальных стадиях могут редуцироваться на длительное время и снова появляться под действием неблагоприятных факторов. Выпадение геморроидальных узлов в поздних стадиях, как правило, связано не с сосудистыми изменениями, а с нарушением эластических свойств мышечных структур продольной общей мышцы прямой кишки и связки Паркса, удерживающих геморроидальные узлы в анальном канале.
Таким образом, ведущий фактор в патогенезе геморроя — дисфункция сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям и отток по отводящим венам, что приводит к переполнению кавернозных полостей (гемодинамический фактор). Параллельно развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала (дистрофический фактор), ведёт к смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении и их выпадению из анального канала. Эти процессы развиваются под действием провоцирующих моментов, к которым относятся запор, натуживание при затруднённой дефекации, беременность, длительное вынужденное положение, малоподвижный образ жизни, приём алкоголя.
Патологическая анатомия
Внешне геморроидальный узел имеет вид компактного образования, но уже при простом осмотре видно, что в подслизистом слое определяется множество мелких сосудистых клубочков диаметром от 1 до 6 мм. Клубочки залегают в рыхлой соединительной и мышечной ткани и анастомозируют между собой. На разрезе геморроидальные узлы имеют губчатое строение и расположены в анальном канале в виде трёх или четырёх скоплений, которые некоторые авторы называют «анальными подушками» (рис. 65-2).
Рис. 65-2. Типичная локализация кавернозных геморроидальных образований: 1 — на передней боковой стенке слева (на 11-ти часах по циферблату); 2 — на задней боковой стенке (на 7-ми часах); 3 — на боковой стенке справа (на 3-х часах).
При микроскопическом исследовании видно, что внутренние геморроидальные узлы покрыты слизистой оболочкой, а наружные — многослойным плоским эпителием. Сосудистые образования в геморроидальных узлах представляют собой кавернозные тельца, состоящие из многочисленных полостей различной величины, разделённых тонкими мышечными и соединительнотканными перегородками, которые чётко отграничивают их от окружающей ткани. Многие кавернозные клубочки имеют хорошо выраженную соединительнотканную капсулу, в которую вплетаются мышечные волокна. Наличие мышечных волокон свидетельствует, во-первых, о подвижности расположенных в них кавернозных образований, во-вторых, об определённом функциональном единстве сосудистых полостей, окружённых поддерживающим фиброзно-мышечным каркасом. При клинически выраженных выпадающих геморроидальных узлах в мышечных волокнах отмечают дистрофические изменения, количество неизменённых мышечных волокон значительно уменьшается.
Наружные геморроидальные узлы состоят из мелких подкожных кавернозных сосудов, обеспечивающих отток крови из этой части анального канала. Эти сосудистые образования находятся в непосредственной близости от подкожной порции наружного сфинктера.
Течение заболевания
Геморрою свойственно длительное хроническое течение. Под действием неблагоприятных факторов (длительное пребывание в сидячем положении, запор, употребление алкоголя и др.) происходит прогрессирование заболевания, а в ряде случаев развивается острый тромбоз геморроидальных узлов, т.е. возникает острый геморрой. Причиной острого геморроя также могут быть воспалительный процесс, например проктосигмоидит, повреждение стенки геморроидального узла плотными каловыми массами, внезапный застой крови в кавернозных тельцах. Тромбоз обычно начинается во внутренних узлах и распространяется в дальнейшем на наружные узлы.
Клиническая картина
Существует два варианта клинического течения геморроя: хроническое течение заболевания и острый геморрой. По существу эти варианты — фазы одного и того же процесса.
Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из повторяющихся кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода. Кровотечение, как ведущий симптом геморроя, отмечают более чем у половины больных.
Выделение крови из заднего прохода — наиболее частая причина первичного обращения к врачу. У 80% пациентов отмечают выделение алой крови во время дефекации или сразу после неё. У 20% бывает выделение крови из заднего прохода между дефекацией. У части пациентов постоянное выделение крови приводит к снижению гемоглобина и развитию анемии. Чаще всего у подобных пациентов выделяется алая кровь без сгустков. Гораздо реже отмечено выделение тёмной крови со сгустками.
Второй по частоте симптом, характерный для геморроя, это выпадение геморроидальных узлов. Между увеличением длительности заболевания, его стадией и частотой выпадения геморроидальных узлов имеется прямая зависимость. Выпадение геморроидальных узлов как первый симптом отмечено при обращении к врачу у незначительной части пациентов. При продолжительности заболевания свыше 10 лет число пациентов с выпадением геморроидальных узлов почти в 2 раза превышает число пациентов с кровотечением из заднего прохода.
Тупые постоянные боли в заднем проходе характерны для длительного течения заболевания с частыми обострениями. Основной причиной выраженного болевого синдрома при хроническом геморрое чаще всего служит хроническая анальная трещина. Дискомфорт и анальный зуд возникают на поздних стадиях болезни. В то же время эти симптомы нельзя назвать патогномоничными для геморроя, так как они могут иметь место при других патологических состояниях толстой кишки.
В основе развития острого геморроя лежит острый тромбоз геморроидальных узлов. Нередко возникающий отёк окружающих тканей и их воспалительная инфильтрация создают впечатление ущемления геморроидальных узлов. В ряде случаев острое воспаление сопровождается отёком перианальной области и некрозом узлов. Реже встречается изолированный тромбоз наружных узлов, проявляющийся в виде плотного образования округлой формы, сохраняющегося на протяжении 2-3 мес.
Классификация
Варианты клинического течения
Хронический геморрой:
- I стадия (кровотечение без выпадения узлов);
- II стадия (самостоятельное вправление выпавших узлов);
- III стадия (необходимость ручного вправления выпавших узлов);
- IV стадия (невозможность вправления выпавших вместе со слизистой оболочкой прямой кишки узлов).
Острый геморрой (острый тромбоз геморроидальных узлов):
- I стадия (тромбоз узлов без воспаления);
- II стадия (тромбоз узлов с воспалением);
- III стадия (тромбоз узлов с воспалением клетчатки и перианальной кожи).
Осложнения:
- Профузное кровотечение.
- Анемия.
- Кожный зуд.
- Трещины заднего прохода.
- Острый парапроктит.
- Недержание газов и жидкого кишечного содержимого.
Диагностика
Клиническое обследование
Распознавание геморроя не представляет особого труда. Диагноз, как правило, ставят при опросе и первом амбулаторном осмотре пациента. При осмотре следует оценить состояние кожных покровов анальной области, степень выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал и выраженность кровотечения. Геморроидальные узлы определяются в виде выбухающих в просвет кишки образований темно вишнёвого цвета мягко эластической консистенции, покрытых слизистой оболочкой.
При пальцевом исследовании следует определить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки. При этом можно определить уплотнённые геморроидальные узлы, наличие полипов или анальных сосочков. Выпадающие внутренние узлы отчётливо пролабируют из заднего прохода при натуживании.
Дифференциальная диагностика
Аноректальное кровотечение, помимо основного признака геморроя, является характерным симптомом и других заболеваний толстой кишки. Его наличие возможно при дивертикулёзе, язвенном и гранулематозном колите, а главное, при злокачественных опухолях толстой кишки. «Под маской» геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак, поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки необходимо выполнять её пальцевое исследование, ректоскопию, проводить колоно- или ирригоскопию.
Из заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, необходимо помнить о возможном выпадении слизистой оболочки или же всей прямой кишки, при котором выпадающее образование имеет цилиндрическую форму с чёткими границами. Дифференциальную диагностику проводят также с выпадающими гипертрофированными анальными сосочками, остроконечными перианальными кондиломами, ворсинчатой опухолью и раком прямой кишки.
Г.И. Воробьёв, Л.А. Благодарный
Источник
Геморрой — это воспалительное заболевание прямой кишки, в процессе которого происходит расширение внутренних прямокишечных венозных узлов, в некоторых случаях могут происходить выпадения воспаленных узлов наружу, также встречаются комбинированные формы геморроя.
Содержание статьи:
- Как проявляется геморрой?
- Этиология и патогенез геморроя
- Классификация и симптомы геморроя
- Внутренний геморрой
- Комбинированный геморрой
- Симптомы геморроя
- Диагностика геморроя
- Дифференциальная диагностика
- Лечение геморроя
- Профилактика геморроя
Как проявляется геморрой?
Часто воспалительные процессы сопровождаются геморрагиями из расширенных венозных узлов. При данном заболевании пациенты могут ощущать тяжесть, жжение и зуд в области заднего прохода и болезненность в момент дефекации.
Геморрой является очень распространенной патологией прямой кишки, им страдают и мужчины, и женщины. Данному заболеванию характерно постепенное прогрессирование, при отсутствии своевременных терапевтических мер пациенту может потребоваться экстренная помощь. Статистика показывает, что на территории Российской Федерации 75% случаев диагностированного геморроя подлежат хирургическому лечению. Оперативных вмешательств можно избежать в случае обращения к специалисту на начальной стадии геморроя.
Этиология и патогенез геморроя
Основным этиологическим фактором развития геморроя является дисфункция кровообращения в геморроидальных венозных скоплениях, которая провоцирует дистрофические изменения в мышечных и соединительных структурах, закрепляющих узлы внутри анального канала.
Немаловажную роль в развитии геморроя играют предрасполагающие к данному заболеванию факторы: сидячий образ жизни, склонность к расстройствам стула (частые поносы или запоры), злоупотребление алкоголем и острой пищей.
Также геморрой могут спровоцировать профессиональные особенности, которые требуют длительного пребывания в положении сидя (пилоты, водители и др.). Помимо указанных факторов, причиной развития данного заболевания могут быть некоторые виды спорта (тяжелая атлетика, конный, велосипедный спорт).
У женской категории населения достаточно часто геморрой является последствием беременности и родовой деятельности.
Классификация и симптомы геморроя
В процессе постановки диагноза специалисты пользуются классификацией геморроя относительно локализации патологического процесса. Согласно данной классификации существует три формы геморроя: наружный (внешний), внутренний и комбинирований (смешанная форма). Часто внутренние геморроидальные узлы становятся результатом расширения внутренних прямокишечных геморроидальных сплетений, а наружные геморроидальные узлы в основном формируются из подкожного венозного сплетения заднего прохода. Комбинированная форма геморроя подразумевает наличие внутренних и наружных геморроидальных узлов.
Внутренний геморрой
Несмотря на устоявшийся стереотип отечественной медицины в области проктологии, большинство зарубежных специалистов считают, что внутренние геморроидальные узлы — это необходимое условие для постановки диагноза «геморрой», исходя из таких соображений, в зарубежной медицинской практике отсутствует понятие изолированного наружного геморроя. Поэтому единичные геморроидальные узлы называют «кожными метками» или «анальными бахромками».
Комбинированный геморрой
Комбинированный геморрой развивается в случае распространения внутренних геморроидальных сплетений за пределы анального канала и слития их с подкожными венами. Данные понятия являются достаточно обоснованными и современными, но на данный момент они не общеприняты.
По характеру течения выделяют острый и хронический геморрой, которые, по сути, являются стадиями одно заболевания.
Клиническая картина течения геморроя представлена четырьмя стадиями:
- I-я стадия геморроя подразумевает наличие кровянистых выделений из анального отверстия, имеющих характерный алый цвет и периодичный характер проявлений;
- для II-й стадии геморроя свойственно выпадение геморроидальных узлов и их самостоятельное вправление. Кровоточивость проявляется не всегда;
- о течении III-й стадии геморроя свидетельствует такие признаки: наличие выпадающих геморроидальных узлов, которые не вправляются самостоятельно, их вправление необходимо выполнять вручную. Кровоточивость также может быть или отсутствовать;
- на IV-й стадии вправление выпавших геморроидальных узлов становится невозможным.
Симптомы геморроя
Симптомы геморроя зависят от его формы. При остром геморрое клиническим признаком является тромбоз наружных геморроидальных узлов или выпадение наружу внутренних тромбированных узлов.
В процессе тромбоза геморроидальных узлов происходит их значительное увеличение, при этом пациент ощущает довольно интенсивную прокталгию (боль в области заднего прохода), которая усиливается при дефекации.
Главными клиническими проявлениями хронического геморроя являются: жжение и зуд в перианальной области, эпизодические геморрагии из заднего прохода, периодическое выпадение геморроидальных узлов. При неплотном смыкании заднепроходного сфинктера и частых выпадениях геморроидальных узлов из анального отверстия могут появиться прозрачные слизистые выделения.
Очень распространенным симптомом геморроя является кровоточивость из заднего прохода. У 10% населения планеты периодически появляются кровянистые выделения из заднего прохода, 70-80% обследованных пациентов с такой жалобой оказываются больны геморроем. К сожалению, основная масса людей с такими симптомами не обращаются за медицинской помощью, поскольку геморрагии имеют скудный и периодичный характер, чем сами и увеличивают угрозу своему здоровью, ведь на ранней стадии геморроя есть шанс избежать оперативного вмешательства. Некоторые пациенты стесняются идти на прием к проктологу или боятся методов обследования.
Обычно, геморрагии возникают во время дефекации. Это могут быть следы крови на бумаге или брызги алой крови во время натуживания. Также кровь может выйти с калом в виде темных сгустков, в том случае если она осталась в прямой кишке после предыдущей дефекации.
Симптомы хронического геморроя
Для хронической формы геморроя с длительно существовавшими внутренними геморроидальными узлами характерно выпадение данных узлов наружу. Изначально выпадение узлов происходит после дефекации или натуживания. В процессе прогрессирования заболевания узлы могут выпадать даже во время чихания или кашля, перестают самостоятельно вправляться и становится необходимым ручное вправление. При отсутствии лечения ручное вправление является не возможным, выпадение узлов приобретает постоянный характер. Выпавшие наружу узлы склонны к тромбированию и доставляют пациенту сильный дискомфорт.
Нередко клиническим признаком геморроя является анальный зуд, причина которого — постоянное раздражение кожных покровов области заднего прохода выделениями.
Диагностика геморроя
Диагностика геморроя является достаточно простой и состоит из нескольких процедур. После сбора анамнеза больного доктор проводит проктологический осмотр. Данный осмотр может проводиться в разных положениях пациента — лежа на левом боку, на спине, как в гинекологическом кресле или в коленно-локтевом положении. Чаще всего предпочтение отдают положению лежа на левом боку, потому как оно самое удобное для пациента, но для различных целей обследования доктор может предложить разные положения.
Осмотр перианальной области
В начале проктологического обследования пациенту осторожно разводят ягодицы, доктор осматривает перианальную область в состоянии покоя и напряжения. При этом есть возможность выявить выпадающие и наружные геморроидальные узлы, поражения кожи заднего прохода, гнойники и анальные трещины. После осмотра проводится пальпаторное обследование перианальной области, которое позволяет определить участки болезненности и воспалительные уплотнения.
Пальцевое обследование
Очень важным этапом проктологической диагностики является пальцевое исследование прямой кишки. Процесс данного исследования не требует применения специального инструментального оборудования и кажется достаточно простым. Но, не смотря на простоту исполнения, данный вид обследования очень информативный. Пальцевое исследование позволяет получить информацию о состоянии прямой кишки и стенок заднего прохода, наличии новообразований или геморроидальных узлов, тонусе мышц, полости таза и близлежащих органах (простата, матка). Около 80-90% данных, полученных при пальцевом исследовании полностью сопоставимы с результатами последующих инструментальных исследований.
Аноскопия
Для подтверждения данных, полученных в процессе вышеуказанных исследований, пациенту рекомендовано проведение аноскопии. Аноскопия — это исследование анального канала и наиболее информативный метод диагностики геморроя, который выполняется с помощью специальных тубусов, имеющих различную конструкцию. Аноскоп выполнен в виде небольшой трубки, длинна которой составляет 8-12 см, оснащенной источником яркого освещения. Аноскопы могут быть одноразовые и многоразовые, со скошенным и прямым торцом, также они могут иметь боковое окно для обзора.
Аноскоп используется не только в процессе диагностики, он также является неотъемлемой частью многих оперативных вмешательств. В процессе аноскопии можно определить размер, количество и локализацию внутренних геморроидальных узлов, их изменения (воспаление, кровотечение, эрозии), а также оценить подвижность и степень выпадения.
Ректороманоскопия
Для постановки точного диагноза и выявления сопутствующих патологий прямой и ободочной кишки (полипы, опухоли, язвенные поражения, различные формы колита, дивертикулы), пациенту необходимо выполнить ректороманоскопию (ригидная сигмоскопия). Данный метод обследования позволяет полностью осмотреть прямую кишку и часть сигмовидной кишки (20-30 см).
Дифференциальная диагностика
Немаловажным этапом диагностики геморроя является дифференциальная диагностика, целью которой является исключение других заболеваний, имеющих сходные с геморроем клинические проявления. К числу таких патологий относятся:
- рак заднего прохода;
- рак толстой и прямой кишки;
- острая и хроническая форма анальной трещины;
- ворсинчатые опухоли прямой кишки;
- свищи прямой кишки;
- выпадение прямой кишки;
- болезнь Крона;
- неспецифический язвенный колит;
- проктит (после инфекции, облучения и т.д);
- солитарная язва прямой кишки;
- эндометриоз;
- выпадение гипертрофированных анальных сосочков.
С целью дифференциальной диагностики доктор может назначить несколько дополнительных исследований (ирригография, колоноскопия, УЗИ, КТ).
Лечение геморроя
Методы лечения геморроя зависят от степени заболевания и наличия сопутствующих патологий. На начальной стадии геморроя очень часто бывает достаточным применения консервативной терапии. Также при первой стадии геморроя излечение возможно с помощью склеротерапии или электрокоагуляции. Для второй и третей стадии геморроя целесообразно наложение лигатур (лигирование латексными кольцами или шовное лигирование). В случае третей стадии геморроя продуктивным методом лечения считается методика трансанальной резекции Лонго. Геморроидэктомия (хирургическое иссечение геморроидальных узлов) является показанием при четвертой стадии геморроя. В острый период заболевания показана исключительно консервативная терапия.
Консервативный тип лечения
Консервативное лечение геморроя направлено на устранение или облегчение клинических проявлений и затухание острого процесса. На этом этапе лечения пациенту назначают диету для нормализации стула. В некоторых случаях рекомендовано назначение слабительных препаратов. Также пациенту назначают лекарственные средства, способствующие укреплению венозных стенок (Флебодия, Детралекс). В комплекс консервативных методов лечения геморроя входит назначение мазей и ректальных свечей с обезболивающим, заживляющим, противовоспалительным, улучшающим местный кровоток и кровоостанавливающим действием.
В случае выраженного кровотечения пациенту могут назначить гемостатические средства усиленного действия (Натальсид).
Лечение внутреннего и наружного геморроя на поздних стадиях
Пациенты со второй, третей и четвертой стадией должны осознавать, что консервативное лечение имеет временный характер и в любом случае ему будет необходимо проведение более эффективных процедур и оперативных вмешательств.
Проводимая на поздних стадиях геморойэктомия подразумевает удаление геморроидальных узлов, в процессе чего производится полное иссечение венозных сплетений, что позволяет исключить вероятность рецидивов.
В большинстве случаев геморрой не требует неотложных вмешательств (кроме обильного кровотечения с выраженной анемией), поэтому пациент вправе самостоятельно выбрать один из предложенных доктором методов лечения. Как лечить геморрой на той или иной стадии сможет определить только врач после обследования. Поскольку геморрой доставляет массу неприятностей и постоянный дискомфорт, его симптомы неприятны и болезненны, зачастую пациенты охотно соглашаются избавиться от данного заболевания с помощью радикальных методов лечения. Цены на лечение геморроя в специализированных клиниках также зависят от запущенности процесса, поэтому лучшим вариантом для пациента является лечение геморроя сразу после постановки диагноза.
Прогноз при данном заболевании зависит от его стадии, но практически во всех случаях он благоприятный.
Профилактика геморроя
Основой профилактики геморроя является предупреждение или устранение факторов, способствующих дисфункции кровотока в сосудах прямой кишки, а также нормализация работы пищеварительного тракта.
Важно своевременно лечить заболевания, клиническими проявлениями которых могут быть диареи и запоры, нормализировать и рационализировать питание.
Для профилактики геморроя необходимо проводить регулярные гигиенические процедуры, тщательно очищать задний проход после дефекации, использовать мягкие сорта бумаги, при необходимости отказаться от использования туалетной бумаги и проводить туалет заднего прохода с помощью обмывания водой комнатной температуры.
Людям, которые ведут сидячий образ жизни, необходимо включить физкультуру в распорядок дня, больше ходить пешком. При первых симптомах геморроя стоит исключить все тяжелые физические нагрузки.
Источник
