Оперативное лечение внутреннего геморроя по фергюсону

Методика геморроидэктомии по Фергюсону, по Миллигану-Моргану

Геморроидэктомия — радиальное кожно-слизистое иссечение увеличенных геморроидальных узлов (правых передних и задних, левого латерального) с перевязкой сосудистой ножки.

Кожно-слизистый дефект ушивается (Фергюсон) или остается открытым (Миллиган-Морган). При очень больших узлах и циркулярном геморрое иногда предпочтительно иссечение правых передних и задних узлов единым блоком. При тромбозе наружных геморроидальных узлов — минимальное иссечение.

а) Место проведения. Стационар, операционная (амбулаторная операция может быть выполнена у отобранных пациентов).

б) Альтернатива:

• Степлерная геморроидэктомия.

• Геморроидэктомия по Вайтхеду.

• Лигирование и другие амбулаторные процедуры.

в) Показания для геморроидэктомии:

• Внутренний геморрой:

— Стадия (II-)III при выраженных наружных узлах.

— Невправляемые узлы, т.е. геморрой IV стадии.

— Вовлечение всех трех узлов.

— Геморроидэктомия у пациентов, практикующих анальные половые контакты.

• Тромбоз наружных геморроидальных узлов (< 72 часов после начала, иногда, в случае обширного тромбоза, дольше).

г) Подготовка к удалению геморроя:

• В плановых случаях: обследование толстой кишки в соответствии с принятыми стандартами.

• Назначение двух очистительных клизм до операции. Одна внутривенная профилактическая инъекция антибиотика. Обработка прямой кишки раствором йодповидона.

д) Этапы операции геморроидэктомии:

1. Положение пациента: любое, но положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря, имеет ряд преимуществ — наилучший обзор и удобство доступа для хирурга/ассистента, снижение притока крови к геморроидальным сплетениям.

А) Классическое иссечение внутренних/наружных геморроидальных узлов:

2. Пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера.

3. Введение тампона в прямую кишку и последующее его выведение позволяет выявить выпадающие ткани.

4. Введение анального зеркала Hill-Fergusson.

5. Прошивание сосудистой ножки (лигатура не срезается, а используется в качестве метки).

Операция при геморрое

6. Захват геморроидального узла и его наружного компонента двумя зажимами.

7. V-образный разрез от основания геморроидального узла без перехода на край ануса; линия разреза маркируется электрокоагулятором. Для предотвращения риска развития стриктуры между иссекаемыми участками необходимо оставить адекватные мостики ткани.

8. Тщательная диссекция от мышцы сфинктера. Все мышечные волокна осторожно отодвигаются от геморроидальной ткани. Выбор инструмента для диссекции (ножницы, электрокоагуляция, гармонический скальпель, лазер) — предмет личных предпочтений.

9. Дополнительное обвязывание сосудистой ножки наложенной лигатурой, удаление препарата. Гемостаз.

10. Миллиган-Морган: рана остается открытой. Фергюсон: рана ушивается непрерывным рассасывающимся швом с погружением культи сосудистой ножки на проксимальном конце раны, за исключением небольшого сегмента снаружи, оставляемого для оттока отделяемого.

11. Удаление остальных геморроидальных узлов аналогичным образом. Крайне важно оставить достаточный промежуток ткани между узлами: если края ран смыкаются при установленном в анальный канал ретракторе среднего размера, риск развития стриктуры минимален.

Б) Иссечение тромбированного наружного геморроидального узла:

2. Местная анестезия вокруг тромбированного геморроидального узла и под ним.

3. Иссечение овальным разрезом (более предпочтительно, чем просто разрез) наружного компонента (без распространения в анальный канал): энуклеация тромба.

4. Ушивание раны или ее открытое ведение.

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения. Наружный анальный сфинктер, анодерма.

ж) Послеоперационный период. Препараты, размягчающие стул, клетчатка, обезболивающие средства. Сидячие ванночки.

з) Осложнения. Кровотечение (1-6%), задержка мочеиспускания (5-20%), инфекция (5-10%), тазовый/промежностный сепсис, вялое заживление раны, рецидив геморроя, недержание стула/газов: (2-10%), анальная стриктура (до 6%). Риск необходимости в колостомии: около 0,1% случаев.

Учебное видео операции при геморрое — геморроидэктомия по Миллигану-Моргану

— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»

Оглавление темы «Операции на прямой кишке и в анальном канале»:

1. Операция при свище прямой кишки — фистулотомия и проведение лигатуры
2. Методика пластики свища прямой кишки низвиденным лоскутом
3. Методика пластики свища прямой кишки введением коллагеновой пломбы
4. Методика иссечения эпителиального копчикового хода
5. Методика удаления анальных кондилом
6. Методика боковой сфинктеротомии (БС) при анальной трещине
7. Методика пластики сфинктера прямой кишки внахлест
8. Методика установки искусственного анального сфинктера
9. Методики операций при геморрое в поликлинике без госпитализации
10. Методика геморроидэктомии по Фергюсону, по Миллигану-Моргану

Операция Фергюсона – радикальное иссечение увеличенных геморроидальных узлов. Является модификацией классического метода Миллигана-Моргана, но, в отличие от него, предполагает ушивание ран, образующихся после удаления геморроидальных сплетений. Показана при выраженном внутреннем или смешанном геморрое, частых обострениях, повторяющихся обильных кровотечениях, ущемлении и тромбозе узлов, неэффективности или невозможности проведения консервативных лечебных мероприятий. Операция Фергюсона включает в себя выделение и иссечение узлов, прошивание ножек и ушивание раневых поверхностей. Осуществляется под общим обезболиванием. На фоне вмешательства в отдельных случаях могут наблюдаться интра- и послеоперационные кровотечения, воспалительные осложнения. В отдаленном периоде редко отмечаются рецидивы, развивается слабость или стриктура ануса.

Операция Фергюсона – радикальное иссечение увеличенных геморроидальных узлов. Является модификацией классического метода Миллигана-Моргана, но, в отличие от него, предполагает ушивание ран, образующихся после удаления геморроидальных сплетений. Показана при выраженном внутреннем или смешанном геморрое, частых обострениях, повторяющихся обильных кровотечениях, ущемлении и тромбозе узлов, неэффективности или невозможности проведения консервативных лечебных мероприятий. Операция Фергюсона включает в себя выделение и иссечение узлов, прошивание ножек и ушивание раневых поверхностей. Осуществляется под общим обезболиванием. На фоне вмешательства в отдельных случаях могут наблюдаться интра- и послеоперационные кровотечения, воспалительные осложнения. В отдаленном периоде редко отмечаются рецидивы, развивается слабость или стриктура ануса.

Операция Фергюсона – хирургическое вмешательство из группы радикальных операций при геморрое. Методика была разработана в 1959 году хирургом Фергюсоном на базе традиционной техники Миллигана-Моргана. В отличие от операции Миллигана-Моргана, осуществляющейся с оставлением раневых поверхностей для последующего самостоятельного заживления, предполагает наложение швов на раны анального канала, поэтому носит название закрытой геморроидэктомии. Преимуществом операции Фергюсона перед методом Миллигана-Моргана является менее интенсивный болевой синдром и более быстрое заживление ран. Недостатками методики считают более высокую вероятность развития инфекционных осложнений и возможность расхождения швов во время дефекации в раннем послеоперационном периоде. Операция Фергюсона применяется реже, чем операция Миллигана-Моргана, в последние годы доля обеих техник в общей структуре хирургических методик, применяемых при лечении геморроя, снизилась из-за появления новых малотравматичных способов оперативного лечения данной патологии.

Показания

Среди специалистов в области проктологии существует некоторый разброс мнений относительно показаний к использованию того или иного оперативного вмешательства при геморрое. Проктологи считают, что операцию Фергюсона целесообразно проводить при запущенных стадиях геморроя, однако критерии выбора между данной методикой и операцией Миллигана-Моргана во многом остаются неопределенными и зависят от конкретного лечебного учреждения. В отличие от операции Лонго операция Фергюсона может использоваться не только при внутреннем, но и при смешанном геморрое. При появлении осложнений и некоторых вариантах течения патологии наряду с IV стадией геморроя в качестве показаний к операции Фергюсона может рассматриваться III и иногда II стадия данного заболевания.

Операцию Фергюсона проводят при повторяющихся геморроидальных кровотечениях, провоцирующих анемию, при наличии изъязвления, не устраняющегося консервативными методами, а также при узлах большого размера, затрудняющих акт дефекации. Поводом для операции Фергюсона могут стать частые обострения, рецидивирующие воспалительные процессы, повторные ущемления, частые выпадения, интенсивный болевой синдром и гигиенические проблемы, обусловленные постоянным загрязнением зоны заднего прохода. Как правило, операцию Фергюсона выполняют при наличии нескольких из перечисленных проявлений геморроя. При одиночных узлах или наличии небольшого количества признаков заболевания предпочтение обычно отдают малотравматичным оперативным методикам.

Противопоказания

Противопоказаниями к операции Фергюсона являются тяжелые хронические заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы, декомпенсированная печеночная недостаточность, все формы активного туберкулеза, острые общие инфекции, любая соматическая патология в стадии обострения, грубые коагулопатии, злокачественные опухоли нижних отделов ЖКТ, стойкие нарушения оттока мочи и расстройства функции почек, обусловленные заболеваниями мочевой системы. Операцию Фергюсона не выполняют в период гестации. Выбор лечебной тактики при наличии противопоказаний осуществляют индивидуально. Возможна терапия основного заболевания с последующим хирургическим вмешательством после улучшения состояния пациента, замена операции Фергюсона малотравматичными оперативными методами или консервативное лечение геморроя.

Подготовка к операции

Подготовка к вмешательству осуществляется в плановом порядке (обычно – в условиях поликлиники), включает в себя проктологические диагностические мероприятия для уточнения тяжести патологии и выявления сопутствующих нарушений и общеклинические исследования для оценки состояния здоровья пациента и выбора метода обезболивания при проведении операции Фергюсона. Проктолог выясняет жалобы, устанавливает анамнез заболевания, проводит осмотр анальной области и аноскопию. Для исключения патологии вышележащих отделов толстого кишечника назначают эндоскопические исследования.

Объем общеклинического обследования перед операцией Фергюсона соответствует стандартам, установленным для операций, проводимых под общим обезболиванием. Перечень лабораторных тестов включает ОАК, ОАМ, коагулограмму, биохимическое исследование крови, анализы на опасные инфекции (сифилис, ВИЧ, гепатиты), электрокардиографию и рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Необходимость консультаций специалистов различного профиля определяют в зависимости от имеющихся заболеваний. В обследование включают осмотр анестезиолога.

Подготовка к операции Фергюсона предполагает назначение специальной диеты для нормализации работы ЖКТ и последующие мероприятия по очистке кишечника. Очистительные клизмы и слабительные препараты обычно назначают в течение двух суток перед операцией Фергюсона. Выполняют профилактическую инъекцию антибиотика. При наличии воспаления в области заднего прохода проводят противовоспалительную терапию. При анемии, возникшей в результате частых и/или обильных кровотечений, осуществляют медикаментозную коррекцию. В течение 8 часов до начала операции Фергюсона пациенту необходимо воздерживаться от приема пищи. Утром в день вмешательства следует провести бритье промежности и области заднего прохода.

Методика проведения

Вмешательство обычно выполняют под спинномозговой или внутривенной анестезией, реже используются общий наркоз и местное обезболивание. При проведении операции Фергюсона пациент может находиться на спине в положении с согнутыми и разведенными ногами либо на животе. В последнем случае для улучшения видимости ягодицы разводят в стороны при помощи полосок лейкопластыря. Операцию Фергюсона начинают с инъекции местного анестетика в перианальную область для расслабления сфинктера. Затем в задний проход вводят и сразу извлекают тампон для выявления выпадающих узлов. После этого в анус вводят анальное зеркало и приступают к основному этапу операции Фергюсона.

Ножку геморроидального узла прошивают, не срезая нить. Узел захватывают двумя зажимами и выполняют разрез в зоне его основания, не затрагивая край заднего прохода. Удаляемые ткани тщательно отделяют от мышцы сфинктера, мышцу аккуратно отодвигают в сторону, чтобы избежать ее повреждения. Ножку узла дополнительно обвязывают оставленной нитью, узел удаляют. Образовавшуюся рану при операции Фергюсона ушивают непрерывным швом с использованием рассасывающейся нити. Затем все перечисленные манипуляции повторяют во время удаления остальных узлов, контролируя, чтобы между ранами оставались достаточные промежутки неповрежденной ткани для предупреждения сужения анального канала. Ампулярную часть прямой кишки тампонируют.

После операции Фергюсона

В первые дни больной обычно находится на стационарном лечении. Некоторые авторы упоминают о возможности амбулаторного наблюдения. Тампон удаляют через несколько часов. Пациенту назначают анальгетики, антибиотики и средства для размягчения стула. Рекомендуют принимать пищу с большим количеством растительной клетчатки. Со второго дня после операции Фергюсона используют сидячие ванночки с антисептическими препаратами. При задержке мочеиспускания выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Продолжительность госпитализации определяется состоянием больного, перенесшего операцию Фергюсона, и обычно не превышает 4-5 дней. Снятие швов не требуется, нити рассасываются самостоятельно. В последующем необходимы осмотры проктолога для оценки эффективности операции Фергюсона и выявления возможных осложнений.

Осложнения

Самым распространенным осложнением операции Фергюсона в раннем периоде является задержка мочеиспускания, наблюдающаяся у 5-20% пациентов, вероятность данного осложнения выше у пожилых больных мужского пола. Кровотечения после операции Фергюсона отмечаются в 1-6% случаев, воспаление в области ран – в 5-10% случаев. В отдельных случаях возможно распространение инфекции на область таза и промежности, расхождение швов, вялое заживление ран и недержание кала. В отдаленном периоде у 6% пациентов выявляется сужение заднего прохода. Риск развития рецидива геморроя после операции Фергюсона по различным данным колеблется от 2 до 10%.

Стоимость операции Фергюсона в Москве

Наибольшее влияние на стоимость вмешательства оказывают репутация, месторасположение и форма собственности лечебного учреждения, а также вид обезболивания. В частных центрах операция обычно стоит дороже, чем в государственных больницах. При введении местного анестетика вмешательство обойдется дешевле, чем при использовании спинномозгового обезболивания, внутривенной анестезии или общего наркоза. Цена операции Фергюсона может колебаться в зависимости от необходимости проведения дополнительных исследований, изменения периода пребывания в стационаре и наличия осложнений.