Операции при варикозном расширении вен голени и бедра
Оглавление темы «Операции на нижних конечностях. Ампутация. Пункция по Сельдингеру.»:
1. Операции на нижних конечностях. Пункция коленного сустава. Методика пункции коленного сустава. Как пунктировать коленный сустав?
2. Ампутация. Ампутации конечностей. Классификация ампутаций. Показания к первичной ампутации.
3. Вторичные ампутации. Показания к вторичным ампутациям. Виды рассечения тканей при ампутации. Гильотинная ампутация.
4. Круговые ампутации. Одномоментная ампутация. Двухмоментная ампутация. Трехмоментная ампутация.
5. Лоскутные способы ампутации. Лоскутные ампутации. Способы укрытия культи кости при ампутации. Укрытие культи кости при ампутации.
6. Обработка кости при ампутации. Способы обработки костной культи. Апериостальный метод обработки кости при ампутации. Обработка нервов культи при ампутации. Перерезание нервов при ампутации.
7. Обработка сосудов при ампутации. Обработка сосудов культи при ампутации.
8. Пункция по Сельдингеру. Пункция бедренной артерии по Сельдингеру.
9. Виды операций при вакозе вен. Операция при варикозном расширении вен. Операции при варикозном расширении вен голени и бедра.
Виды операций при вакозе вен. Операция при варикозном расширении вен. Операции при варикозном расширении вен голени и бедра.
При варикозном расширении вен нижней конечности (v. saphena magna и v. saphena parva) из-за недостаточности венозных клапанов кровь застаивается в нижних отделах голени, в результате чего нарушается трофика тканей, развиваются трофические язвы. Этому способствует и недостаточность клапанов перфорантных вен, из-за чего в поверхностные вены происходит сброс крови из глубоких вен. Целью операций является ликвидация кровотока по поверхностным венам (при полной уверенности в проходимости глубоких вен!). Применявшиеся ранее операции по перевязке большой подкожной вены у места её впадения в бедренную (в частности, операция Троянова—Тренделенбурга) оказались недостаточно эффективными. Наиболее радикальной является операция полного удаления большой подкожной вены по Бэбкоку.
Рис. 4.54. Эпифасциальная перевязка перфорантных вен по Коккепу
Принцип метода заключается в удалении вены с помощью введенного в нее специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через небольшой разрез под паховой связкой до уровня коленного сустава, где также через небольшой разрез производят венесекцию. Проводник выводят через это отверстие, булавовидную головку заменяют на венэкстрактор (металлический конус с острыми краями). Вытягивая экстрактор за проводник у верхнего разреза, удаляют вену из подкожной клетчатки. По тому же принципу удаляют дистальную часть вены на голени.
Рис. 4.55. Субфасциальная перевязка перфорантных вен по Линтону
Для ликвидации сброса венозной крови из глубоких вен в поверхностные производят операцию по перевязке перфорантных вен по способу Коккетта (в подкожной клетчатке, т. е. эпифасциально; рис. 4.54) или по способу Линтона (субфасциально, рис. 4.55). В настоящее время операции по перевязке перфорантных вен начали с успехом выполнять с помощью видеоэндоскопической техники.
— Вернуться в оглавление раздела «Топографическая анатомия и оперативная хирургия.»
Источник
Варикозное
расширение вен
– самое распространенное сосудистое
заболевание (30-40% населения, у женщин
после 40 лет каждая вторая страдает
варикозной болезнью).
Венозный
отток от нижней конечности осуществляется
по:
а)
система
поверхностных вен:
v.saphena
magna
v.
femoralis;
v.saphena
parva
v.
poplitea
б)
система
глубоких вен:
v.
femoralis,
v.
poplitea
в)
система
перфорантных вен:
в норме через них происходит отток из
поверхностных вен в глубокие; основные
группы перфорантных вен: медиальная
поверхность голени – группа Кокетта,
область коленного сустава, область
бедра
Причины
варикозной болезни:
1.
несостоятельность остиальных клапанов
на месте впадения поверхностных вен в
глубокие (сафенофеморальных,
сафенопоплитеальных) – результат этого
вертикальный ретроградный сброс крови
из глубоких вен в поверхностные
2.
несостоятельность клапанов перфорантных
вен- результат этого горизонтальный
ретроградный сброс крови
Лечение
варикозной болезни вен:
1.
медикаментозное
– применение ЛС, повышающих тонус стенки
вен – флеботоников (троксевазин,
детралекс)
2.
компрессионное
–
ношение эластичных чулок и бинтов
3.
склеротерапия
(биологическая коагуляция, электрокоагуляция,
инъекционно-склерозирующий метод) – в
настоящее время используют чаще инъекции
флебосклерозирующие препараты нового
поколения (этоксисклерол, фибро-вейн)
4.
хирургическое
А)
лигатурные
методы:
перерыв расширенных подкожных вен
конечностей и прекращение кровотока
по ним, предусматривают чрезкожное или
подкожное подведение лигатур по ходу
измененных вен:
а)
надфасциальная перевязка перфорантных
вен (метод Кокетта)
б)
субфасциальная перевязка перфорантных
вен (метод Линтона)
в)
эндоскопическая субфасциальная диссекция
перфорантных вен (SEPS)
Б)
удаление
варикозно расширенных стволов большой
или малой подкожной вены:
а)метод
Бэбкока
– удаление большой подкожной вены из
двух небольших кожных разрезов на
медиальной поверхности бедра (в месте
впадения большой подкожной вены в
бедренную и в месте несколько выше
коленного сустава с помощью экстрактора
Бэбкока). Техника: через верхний разрез
мобилизуют удаляемую вену
ее проксимальный конец перевязывают и
пересекают
в дистальный просвет на верхнем конце
вены вводят специальный гибкий зонд с
пуговкой и проводят его до уровня нижнего
разреза
здесь вену перевязывают и пересекают,
проксимальный участок фиксируют к
пуговчатому зонду
ретракция зонда
выворачивание ствола вены наизнанку.
б)
метод
Нарата
– небольшие кожные разрезы по ходу
варикозно расширенных подкожных вен
бедра с последующим удалением
соответствующих участков сосуда на
возможно большем протяжении
в)
операция
Маделунга
– удаление расширенных подкожных вен
на бедре и голени из продольного разреза
с медиальной стороны по всей длине
конечности по ходу большой подкожной
вены до уровня внутреннего мыщелка
бедра
В)
операции
на глубоких венах:
экстра- и эндовазальная коррекция
клапанов, транспозиция венозных сегментов
с сохраненными полноценными клапанами
в бедренную или подколенную вены при
наличии патологических рефлюксов в
глубоких венах
5.
комбинированное
Операции
при флеботромбозах:
1.
Радикальная
флебэктомия
– удаление тромбированной вены с целью
не только устранить дальнейшее
распространение тромбоза вены, но и
предотвратить возможный рецидив
тромбофлебита.
2.
Тромбэктомия
— выделение вены, продольное рассечение
ее стенки и удаление тромба катетером
Фогарти
3.
Создание
артерио-венозной фистулы
с целью профилактики повторного тромбоза.
Способы
хирургической профилактики ТЭЛА:
а)
перевязка нижней полой вены (в настоящее
время не применяется)
б)
прошивание нижней полой вены (пликация)
в
)
наложение клипс на вену, которые
сдавливают ее просвет и превращают вену
в несколько клапанов
г)
эндоваскулярная имплантация кава-фильтров
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Этапы и техника операции при варикозе на ногах
а) Показания для операции при варикозе:
— Плановые: хроническая недостаточность поверхностной венозной системы с варикозом и язвами на нижней конечности.
— Противопоказания: окклюзия глубокой венозной системы.
— Альтернативные мероприятия: чрескожная инъекционная склерозирующая терапия.
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: подтвердите проходи мость глубокой венозной системы при флебографии и допплерографии.
— Подготовка пациента: отметьте вены до операции, особенно перфораторы.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Рецидив варикозной болезни (5% случаев через 10 лет)
— Повреждение сосудов (бедренная артерия/вена).
— Послеоперационное кровотечение
— Повреждение нервов (n. saphenus, n. suralis)
г) Обезболивание. Общая, спинальная, эпидуральная анестезия.
д) Положение пациента. Лежа на спине, ноги немного раздвинуты.
е) Оперативный доступ. Разрез кожи для субфасциальной эндоскопической операции на перфораторах (SEPS) выполняется вдоль средней линии по медиальной поверхности голени, на два поперечных пальца дорзальнее заднего края большеберцовой кости.
ж) Этапы операции:
— Анатомия
— Маркировка варикозных вен
— Расположение пациента и разрез кожи
— Анатомия овальной ямки
— Перевязка и пересечение устья большой подкожной вены — Пересечение большой подкожной вены
— Перевязка культи вены с прошиванием
— Дистальное выделение большой подкожной вены
— Введение зонда Бэбкока
— Проксимальная перевязка зонда Бэбкока
— Экстирпация большой подкожной вены в краниокаудальном направлении
— Удаление варикозно измененных венозных ветвей
— Перевязка перфораторов
— Техника субфасциальной эндоскопической операции на перфораторах
— Компрессионное бинтование
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Помните о близком расположении большой подкожной вены и подкожного нерва, а также короткой подкожной вены и икроножного нерва.
и) Меры при специфических осложнениях. При кровотечении применяйте постоянное сжатие; возможна перевязка венозных ветвей с прошиванием.
к) Послеоперационный уход после удаления большой подкожной вены по поводу варикоза:
— Медицинский уход: строгое соблюдение компрессии, вначале накладывайте эластичный бинт, индивидуальные компрессионные чулки применяются только после полного заживления ран.
— Активизация: сразу же: приподнятое положение ног в положении сидя в течение первых 6 недель. Девиз для пациента: ходить и лежать — хорошо, сидеть и стоять — плохо.
— Физиотерапия: нет необходимости.
— Период нетрудоспособности: 1 неделя.
л) Этапы и техника операции при варикозе вен ног:
1. Анатомия
2. Маркировка варикозных вен
3. Расположение пациента и разрез кожи
4. Анатомия овальной ямки
5. Перевязка и пересечение устья большой подкожной вены
6. Пересечение большой подкожной вены
7. Перевязка культи вены с прошиванием
8. Дистальное выделение большой подкожной вены
9. Введение зонда Бэбкока
10. Проксимальная перевязка зонда Бэбкока
11. Экстирпация большой подкожной вены в краниокаудальном направлении
12. Удаление варикозно измененных венозных ветвей
13. Перевязка перфораторов
14. Техника субфасциальной эндоскопической операции на перфораторах
15. Компрессионное бинтование
1. Анатомия. Большая подкожная вена идет вдоль внутренней поверхности бедра и делится на две или три ветви на внутренней поверхности голени. Короткая подкожная вена нижней конечности впадает в подколенную вену и идет подкожно на дорзолатеральной поверхности голени. Большая подкожная вена исходит из области внутренней лодыжки, а короткая подкожная вена начинается на задней поверхности наружной лодыжки.
2. Маркировка варикозных вен. Заметный стволовой варикоз с признаками начального застоя является показанием к хирургическому лечению варикозной болезни. В этих случаях склерозирующая терапия бесполезна. Предпосылка для эксцизионного лечения варикозной болезни — подтверждение проходимости глубокой венозной системы при флебографии. Подготовка к операции начинается вечером перед операцией; венозные узлы отмечаются фломастером в положении пациента стоя. Пальпируются фасциальные промежутки, и несостоятельные перфораторы в их пределах отмечаются отдельно (кругами или крестами).
3. Расположение пациента и разрез кожи. Нога пациента на стороне операции укладывается с небольшой наружной ротацией на подушке. Лонная область и нижняя конечность обкладываются стерильным бельем. Хирургическое поле распространяется от передневерхней ости подвздошной кости до лодыжки. Разрез кожи проводится по медиальной поверхности бедра, поперечно или косо, над легко пальпируемой пульсацией бедренной артерии, что соответствует местоположению овальной ямки.
4. Анатомия овальной ямки. После углубления разреза через подкожную ткань и введения ранорасширителя с кремальерой обнаруживается овальная ямка. Бедренная вена идет по ее медиальной стороне вместе с большой подкожной веной, которая ответвляется медиально. Артерия расположена латерально. Артериальные ветви часто пересекают вены, уходя на медиальную поверхность бедра. Уверенность в том, что сосуд является большой подкожной веной, подтверждается идентификацией бедренной вены. Эта идентификация — необходимая профилактика случайного иссечения бедренной вены.
5. Перевязка и пересечение устья большой подкожной вены. Иссечение большой подкожной вены начинается с перевязки и пересечения, которое включает пересечение большой подкожной вены у места ее слияния с бедренной веной, а также пересечение всех ее притоков. Каждый приток дважды перевязывается и пересекается. Перевязка и пересечение около устья могут быть показаны как единственная мера при недостаточности сафенофеморального клапана в отсутствие обширного столового варикоза. Конечно, эти случаи также включают пересечение большой подкожной вены у сафенофеморального соединения.
6. Пересечение большой подкожной вены. После четкой идентификации и пересечения всех притоков большая подкожная вена пересекается между зажимами Оверхольта у сафенофеморального соединения и подготавливается к экстирпации.
7. Перевязка с прошиванием культи вены. Культя большой подкожной вены перевязывается с прошиванием у бедренной вены (2-0 PGA) без сужения последней. Для выхода зонда Бэбкока, который вводится дистально, дистальная часть сосуда перекрывается зажимом.
8. Дистальное выделение большой подкожной вены. Следующий шаг — изоляция большой подкожной вены у места ее появления в области стопы. Большую подкожную вену легко обнаружить кпереди от медиальной лодыжки. Вена выделяется через продольный разрез кожи, обводится лигатурами и перевязывается с дистальной стороны.
9. Введение зонда Бэбкока. После достаточной мобилизации вены в нее может быть введен зонд Бэбкока в направлении от стопы к бедру. Во время этой манипуляции важно идентифицировать и защитить идущий в непосредственной близости подкожный нерв. Повреждение этого нерва приводит к тяжелым симптомам и потере чувствительности. Учитывая возможность повреждения подкожного нерва, экстирпация вены в направлении кровотока, от стопы к бедру, правомерна только в исключительных случаях.
10. Проксимальная перевязка зонда Бэбкока. Зонд Бэбкока вводится от дистального до проксимального отдела конечности и продвигается до проксимальной части подкожной вены. Часто зонд может быть продвинут вдоль ноги только на короткие сегменты. В этих случаях над головкой зонда выполняется поперечный разрез, головка зонда перевязывается и привязанная к головке зонда вена извлекается с дистальной стороны. В принципе, та же самая процедура применяется в случаях полного проведения зонда Бэбкока по вене до паха. После успешного проведения зонда через вену до паха, вена надежно привязывается к зонду Бэбкока в паховой области.
11. Экстирпация большой подкожной вены в краниокаудальном направлении. Это предпочтительный метод, позволяющий защитить подкожный нерв. Вена постепенно извлекается от проксимального до дистального отдела конечности при сжатии рукой помощника с выполнением релаксирующих разрезов (чтобы перевязать все притоки) при большом сопротивлении продвижению зонда. Ассистент удерживает ногу в поднятом состоянии и выполняет компрессию тампонами.
12. Удаление варикозно измененных венозных ветвей. После того, как большая подкожная вена удалена на всю ее длину или по частям, начинается удаление варикозно измененных венозных ветвей. С этой целью над ранее отмеченной варикозно измененной веной выполняется разрез длиной 1-2 см, чтобы выделить венозные узлы. Они захватываются зажимами, пересекаются и извлекаются из подкожной ткани на максимально возможном расстоянии, путем скручивания на зажимах. Ветви перевязываются лигатурами (2-0 PGA). Кожа над венами мобилизуется в максимально возможной степени. Важно избежать большого кровотечения, так как это может привести к значительным послеоперационным жалобам и обширным гематомам.
13. Перевязка перфораторов. Если имеются перфорирующие вены, обнаруживаемые по промежуткам в фасции, то они должны быть найдены через отдельные разрезы и пересечены между лигатурами с прошиванием. Соединяющаяся вена, ведущая вниз к глубокой венозной системе, обрабатывается лигатурами с прошиванием (2-0 PGA), чтобы предотвратить послеоперационное кровотечение. Лежащие выше варикозно измененные узлы должны быть удалены с помощью обычной техники и перевязаны лигатурами.
14. Техника субфасциальной эндоскопической операции на перфораторах. После наложения жгута, на два поперечных пальца кзади от переднего края большеберцовой кости, на линии Линтона в середине голени выполняется разрез длиной около 3 см. После идентификации фасции она рассекается на ту же длину. Перед введением операционной трубки и эндоскопической оптики субфасциальное пространство расширяется пальцем. При осторожном продвижении инструмента может быть осмотрено все субфасциальное пространство. Недостаточные перфораторные вены коагулируются или пересекаются ультразвуковым скальпелем.
15. Компрессионное бинтование. Самая важная послеоперационная мера — полное бинтование ноги от стопы до паха с достаточным давлением при использовании эластичного бинта или упругих компрессионных чулок. Чулки или компрессионный бандаж предотвращают послеоперационное кровотечение.
— Также рекомендуем «Этапы и техника формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)»
Оглавление темы «Этапы и техника операций»:
- Этапы и техника тромбэктомии из бедренной вены
- Этапы и техника операции при варикозе на ногах
- Этапы и техника формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
- Этапы и техника ампутации пальца кисти, стопы
- Этапы и техника ампутации ноги ниже колена
- Этапы и техника ампутации ноги выше колена
- Техника лечения переломов ноги вытяжением
- Этапы и техника забора подвздошной кости для пересадки
- Этапы и техника операции при гнойном артрите коленного сустава
- Этапы и техника фасциотомии на голени
Источник