Операции при геморрое и парапроктитах
Это тяжелая патология, которая сопровождается рядом изнуряющих симптомов:
- боль;
- отек и покраснение кожи аноректальной области;
- местное и общее повышение температуры;
- гноетечение.
Заболевание может протекать остро или переходить в хроническую патологию. При остром парапроктите симптомы развиваются бурно, с ярко выраженным нарушением общего состояния (повышением температуры, слабостью, недомоганием). При хроническом течении патологии клиническая картина смазана, проявления не такие явные.
Отсутствие корректного лечения сулит пациенту рядом грозных осложнений, которые могут быть опасны не только для здоровья, но и для жизни человека:
- абсцесс в прямую кишку;
- перитонит;
- свищи в близлежащие органы;
- сепсис.
Чтобы избежать этих осложнений, необходимо вовремя обратиться к врачу-проктологу и получить адекватную терапию. Лечение парапроктита (независимо от его формы) исключительно хирургическое с медикаментозной поддержкой.
Что собой представляет операция при парапроктите
Вариант оперативного вмешательства при парапроктите зависит от особенностей течения патологии, а именно острая она или хроническая.
Операция при остром геморрое
Этапы радикальной операции при остром парапроктите включают в себя следующее:
- раскрытие и удаление гнойного очага;
- устранение сообщения между гнойным очагом и прямой кишкой.
Выполнение данной операции гарантирует 85% удачного исхода заболевания. При этом не всегда удается выполнить данную операцию в один этап. Иногда приходится проводить операцию в 2 этапа: сначала возможно рассечение гнойника. Данный метод – один из способов разрешения неотложного состояния. Через время проводят иссечение свищевого хода в специализированном проктологическом стационаре, что представляет собой второй этап операции.
Рассечение гнойного очага относится к экстренной операции, которая осуществляется по жизненным показаниям. Проводится она под эпидуральной анестезией или общей. Местное обезболивание невозможно, поскольку не обеспечивает максимальное расслабление мускулатуры малого таза. После этого врач разрезает мягкие ткани, разводит их, а затем удаляет гнойное содержимое. Возможно промывание раны во время операции антибиотиками, антисептиками и ведение ее открытым способом. Иногда врачи устанавливают дренажи для лучшего оттока гнойного содержимого из раны.
Операция при хроническом парапроктите
Хронический парапроктит представляет из себя свищевой ход, который проходит в толще мягких тканей, при этом открывается в параректальную клетчатку. Через такой ход инфекция легко проникает из прямой кишки, вызывает хроническое воспаление и постоянные рецидивы острого парапроктита, что является угрожающим состоянием для жизни пациента, при этом значительно ухудшает качество жизни последнего.
Обычно проктологи предпочитают проводить плановое оперативное лечение при хроническом парапроктите. Перед вмешательством проводят противовоспалительную и антибактериальную терапии.
Основная цель, которую преследует хирург при проведении подобной операции, – закрытие свищевого хода. Объем вмешательства зависит от расположения свища и его размера. Чтобы точно определить ход свища, вводят контрастное вещество в рану, а затем смотрят на особенности его распределения.
Современная проктология предлагает несколько видов оперативного лечения хронического парапроктита:
- иссечение свища;
- лазерная облитерация свища;
- лигатурный метод;
- облитерация свища коллагеновой нитью;
- пластические операции;
- рассечение свища.
Как лечить парапроктит после операции, чтобы не было рецидива и осложнений
Успех лечения парапроктита после операции зависит от соблюдения рекомендаций врача, проведения корректной медикаментозной терапии в послеоперационный период.
Лечение парапроктита после операции включает в себя:
- Ежедневная перевязка послеоперационной раны с применением таких антисептических средств, как «Диоксидин», «Бетадин» и/или антибактериальных мазей (к примеру «Левомеколя»). Активно используется препарат «Метилурацил». Это средство позволяет увеличить скорость регенерации тканей, а также ускорить восстановительный процесс. Первую неделю данная процедура проводится в стационаре, поскольку врач «разводит» края раны. Это обеспечивает регенерацию раны от дна, нормальный рост грануляционной ткан.
- Физиотерапевтические процедуры. Проводятся только после консультации с врачом-физиотерапевтом. Обычно используют ультрафиолетовое облучение, ультравысокие частоты, микроволны. Тип процедуры подбирается в зависимости от агрессивности процесса и индивидуальной восприимчивости пациента. Проводится она ежедневно в условиях стационара. Длительность физиопроцедуры составляет 10 минут от 5 до 28 дней. Физиопроцедуры показаны в послеоперационный период после оперативного лечения острого и хронического парапроктита.
- Антибиотикотерапия. Данной категории пациентов показана местная и общая антибиотикотерапия. Местная проводится во время перевязки. Возможно применение мазей или порошков с противомикробным действием. Общая необходима для предупреждения распространения воспаления по всему организму. Здесь возможно применение антибактериальных средств в виде капельниц или внутримышечных инъекций.
- Применения слабительных средств. Помогают избежать образование твердых каловых масс, которые могут раздражать и инфицировать послеоперационную рану. Возможно также применение очистительных и лекарственных средств.
Послеоперационный период в домашних условиях
Основу успешного выздоровления составляет правильное питание в послеоперационный период. Она должна включать в себя:
- В первые 3 дня после операции диета должна быть низкокалорийной, бесшлаковой. Пациентам разрешено употреблять каши на воде (рисовую, манну), паровые котлеты, омлеты.
- Затем рацион можно расширить посредством добавления отварных овощей, печеных яблок, кисломолочных продуктов.
- Полностью запрещаются острые, соленые, жирные продукты, алкоголь. Следует отказаться от сырых овощей, бобовых, капусты, выпечки и газированных напитков.
- Полностью исключаются кофе, чай, шоколад.
При прохождении послеоперационного периода без осложнений, конечно же, пациент может отправляться домой, при этом перевязки он может проводить самостоятельно. Для этого необходимо:
- обработать рану перекисью водорода;
- промывать ее антисептиком (фурацилином, диоксидином);
- наложить стерильную салфетку с антибактериальной мазью (использовать можно, к примеру, «Левомеколь»).
Кроме того, после каждого акта дефекации необходимо проводить туалет послеоперационной раны, гигиенические процедуры. Желательно проводить сидячие ванночки с отварами трав (календулы, одуванчика, облепихи), а также заменять перевозочный материал. После каждого стула необходим тщательный туалет промежности, желательны сидячие ванночки и новая перевязка. Непременно надо оповестить своего лечащего врача при задержке стула, чтобы проводить очистительные микроклизмы.
Советуют использовать гигиенические прокладки в первые дни, поскольку гнойное отделяемое и местные лечебные средства могут пачкать нижнее белье.
Если нет невозможности проводить адекватный туалет раны и уход, стоит обратиться в поликлинику (в хирургический кабинет), где квалифицированные специалисты смогут оказать необходимую помощь.
В домашних условиях придется продолжить прием следующих видов медикаментозных средств:
- антибактериальные препараты;
- противовоспалительные средства;
- обезболивающие медикаменты.
Обычно заживает парапроктит после операции в течение 3-4 недель.
Что делать если рана не заживает длительное время
Многие пациенты начинают паниковать, когда видят, что рана не заживает. Стоит понимать, что послеоперационная рана после парапроктита не заживает около 3-4 недель.
Независимо от того, как проходит реабилитация после операции на парапроктит, необходимо регулярно посещать хирурга по месту жительства или лечащего врача. Если вы не видите положительной динамики, т. е. несмотря на проводимую терапию гноетечение продолжается, об этом необходимо срочно сообщить хирургу. Это может свидетельствовать о несостоятельности антибактериальной терапии, которую может скорректировать только квалифицированный специалист.
В некоторых случаях операция не помогает с первого раза, соответственно, свищевой ход образуется снова, при этом происходит рецидив после операции. Эта клиническая ситуация требует повторного проведения оперативного лечения. Данная ситуация встречается редко. Она не превышает 5% от всех операций, однако стоит иметь в виду подобную ситуацию.
Профилактика
Для предупреждения рецидива заболевания и развития ряда осложнений необходимо соблюдать ряд несложных рекомендаций, которые направлены на профилактику парапроктита после операции:
- восстановление функционирования ЖКТ (предупреждение запоров, диареи);
- корректный рацион питания;
- коррекция нарушений работы сердечно-сосудистой системы (аритмия, артериальная гипертензия, атеросклероз)
- отказ от пагубных привычек (алкоголь, табакокурение);
- своевременная и адекватная терапия патологии прямой кишки (анальная трещина, геморрой)
- укрепление иммунной системы с помощью специальных препаратов, медикаментов и диеты;
- устранение очагов хронической инфекции.
Парапроктит – это не приговор, а заболевание, которое требует своевременного и корректного лечения. Главный фактор – строгое соблюдение всех рекомендаций врача во время реабилитации после операции.
Источник
Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и образования, врач-хирург высшей категории, врач-колопроктолог, врач ультразвуковой диагностики отвечает на вопросы своих пациентов.
— Вячеслав Владимирович, расскажите, пожалуйста, нашим читателям что такое парапроктит и с какой частотой он встречается?
— Парапроктит — это воспаление околопрямокишечной клетчатки. Встречается с частотой 5 больных на 1000 человек.
— Возможно ли развитие парапроктита у пациентов с геморроем?
— Да, возможно. Так как среди пациентов с заболеваниями прямой кишки, в число которых входит и геморрой, в 15% случаев развивается парапроктит.
— Расскажите, каковы причины парапроктита и как он развивается?
— Истинный парапроктит, в отличие от банального фурункула или абсцесса, возникающего при инфицировании снаружи, является гнойно-воспалительным процессом, при котором инфекция проникает в ткани околопрямокишечной области из просвета прямой кишки, а именно, устьев анальных желез, расположенных на дне анальных (морганиевых) крипт. Первично воспаляется одна из наиболее глубоких морганиевых крипт с образованием криптогландулярного абсцесса, который иногда самопроизвольно вскрывается либо в просвет прямой кишки, либо наружу. Значительно чаще такой абсцесс вскрывается хирургическим путем.
— Какие причины инфицирования анальных желез?
— Среди причин инфицирования желез наиболее частыми являются геморрой и анальная трещина, хотя зачастую происходит это без видимых причин. Предшественниками парапроктита могут быть: периодический анальный зуд, нерезкие боли во время и после стула, поносы, запоры. Таким образом, первопричиной парапроктита является инфицирование и воспаление анальных желез и соответствующих морганиевых крипт. Поэтому простое вскрытие гнойника снаружи, без санации воспаленного участка анального канала (т.е. внутреннего отверстия абсцесса), не приводит к стойкому выздоровлению, а влечет за собой формирование хронического парапроктита или свища прямой кишки.
— Какие виды парапроктита различают и от чего это зависит?
— Различают острый и хронический парапроктит, которые являются стадиями одного и того же заболевания. Первично развивается острый парапроктит, при котором инфекция из прямой кишки по протокам анальных желез может быстро проникать в одно из параректальных клетчаточных пространств, в подкожный или в подслизистый слой, поэтому соответственно локализации (нахождению) гнойного очага острый парапроктит классифицируется как (рис. 1):
1. подкожный (рис.2);
2. подслизистый (рис. 3);
3. подкожно-подслизистый ишиоректальный (седалищно-прямокишечный) (рис. 4);
4. пельвиоректальный (тазово-прямокишечный) (рис. 5);
5. ретроректальный (позадипрямокишечный);
6. подковообразный передний и задний (с перемычкой между гнойными полостями спереди и позади прямой кишки соответственно) (рис. 6).
Рис. 1. Классификация острого парапроктита по локализации.
Рис. 2. Острый подкожный парапроктит.
Рис. 3. Острый подкожно-подслизистый парапроктит (зонд проведен через внутреннее отверстие — анальную крипту).
Рис. 4. Острый ишеоректальный парапроктит.
Рис. 5. Острый пельвиоректальный парапроктит.
Рис. 4. Острый ишеоректальный парапроктит.
Рис. 6. Острый подковообразный (задний) парапроктит.
— Какие проявления острого парапроктита?
— Существуют общие признаки для всех видов острого парапроктита и специфические признаки в зависимости от глубины расположения воспалительного процесса. К общим признакам относят: боль в проекции воспалительного очага, усиливающаяся при пальпации (ощупывании), ходьбе, кашле, дефекации; общее недомогание, явления интоксикации (повышение температуры, ознобы, частый пульс). К специфическим признакам поверхностных форм острого парапроктита: (подкожного, подслизистого, подкожно-подслизистого) относится превалирование местных проявлений (локальная болезненность, гиперемия (покраснение), флюктуация (колебания гнойного очага)) над общими (слабостью, недомоганием, явлениями интоксикации). При глубоких формах острогопарапроктита (ишиоректальном, пельвиоректальном, ретроректальном, подковообразном) преобладают общие проявления над скудно выраженными местными, что серьезно затрудняет диагностику заболевания.
— Как правильно определить острый парапроктит?
— Определить внутреннее отверстие гнойника на высоте воспаления не всегда представляется возможным, а иногда и опасным. При пальцевом исследовании определяется только болезненная, вовлеченная в процесс стенка анального канала. Для точной идентификации внутреннего отверстия применяется проба Заремба. После пункции гнойника (а безопаснее после дренирования и санации гнойника!) в его полость вводится любой витальный краситель (метиленовая синь, бриллиантовая зелень) с одновременным визуальным осмотром анального канала с помощью ректального зеркала. Краситель появляется в крипте соответствующей внутреннему отверстию. Определение внутреннего отверстия целесообразно (но должно выполняться специалистом!), ибо в любом случае (будет или не будет оно санировано) нужно точно знать его расположение, чтобы впоследствии, если сформируется свищ, было легче выполнить радикальную плановую операцию.
— Как лечить острый парапроктит?
— Радикальное (полное) хирургическое лечение острого парапроктита состоит в широком вскрытии перианального абсцесса и ликвидации его внутреннего отверстия. Решение вопроса о применении той или иной радикальной операции должно приниматься только специалистом-колопроктологом, а при поступлении больного в общехирургический стационар следует просто широко вскрыть и дренировать гнойник на промежности и предупредить больного о возможном рецидиве (повторном образовании) гнойника или образовании свища прямой кишки. Лечение свищей прямой кишки также должно производиться колопроктологом.
— Вячеслав Владимирович, расскажите о хроническом парапроктите…
— Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) является следствием самопроизвольно вскрывшегося или паллиативно (недостаточно) оперированного острого парапроктита. После самопроизвольно вскрывшегося, или паллиативно оперированного острого парапроктита в анальном канале остается внутреннее отверстие абсцесса. Оно, как правило, не заживает или, намного реже заживает непрочным рубцом. При неблагоприятных условиях — запор, травма, езда на велосипеде, мотоцикле и т.д. — вновь возникает воспалительный процесс и все повторяется, причем наружное отверстие может локализоваться как в зоне старого послеоперационного рубца, оставшегося после разреза, так и в другом месте. Почти у 2/3 больных полного заживления раны промежности не происходит и формируется прямокишечный свищ — хронический парапроктит.
— Как проявляется хронический парапроктит?
— Проявления заболевания (клиника) следующие:
- скудные слизисто-гнойные выделения из наружного отверстия свища;
- периодический анальный зуд;
- мацерация перианальной кожи;
- дискомфорт, иногда — боли при дефекации.
— Как определить (диагностировать) хронический парапроктит при осмотре?
— Тщательный осмотр колопроктолога с аноректальным клиническим обследованием позволяют диагностировать основные проявления заболевания (наличие наружного отверстия свища с отделяемым, мацерацию перианальной кожи вокруг наружного отверстия и наличие острого послеоперационного рубца) (рис. 7):
Рис. 7. Наружные свищевые отверстия (на 10 часах).
При пальцевом исследовании в анальном канале в зоне зубчатой линии определяется болезненное точечное уплотнение тканей соответствующее внутреннему отверстию свища. А при эндоскопическом исследовании (аноскопии, ректоскопии, осмотре ректальным заркалом) диагностируются:
- рубцовое изменение одной из крипт анального канала;
- выделение гноя или слизи извнутреннего отверстия;
- выделение витального красителя из внутреннего отверстия при введении его в наружное отверстие свища;
- выхождение в просвет кишки зонда, введенного в наружное отверстие.
— Какие виды хронического парапроктита существуют?
— В основе классификации хронического парапроктита (параректальных свищей) лежит отношение хода свища к волокнам сфинктера (сжимателя заднего прохода) (рис. 8, 9).
Рис. 8. Варианты локализации параректальных свищей.
Выделяют также передний и задний подковообразный свищ прямой кишки:
- интрасфинктерные свищи (подслизистые — кнутри от сфинктера)
- чрессфинктерные свищи (транссфинктерные)
- экстрасфинктерные свищи:
1 степени сложности (узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса. Нет воспалительных явлений параректальной клетчатки);
2 степени сложности (узкое или широкое внутреннее отверстие с рубцовыми изменениями. Нет параректального воспаления);
3 степени сложности (узкое отвестие без рубцовых изменений, но с воспалительным процессом параректальной клетчатки);
4 степени сложности (узкое или широкое отверстие с рубцовыми изменениями и параректальным воспалительным процессом).
Рис. 9. Экстрасфинктерные свищи I — IV степеней сложности.
— Вячеслав Владимирович, как отличить хронический парапроктит от других заболеваний?
— Следует помнить о целом ряде заболеваний, проявлениями которых является наличие свища в области промежности:
- хроническое воспаление эпителиального копчикового хода;
- нагноившееся кистозное тератоидное образование параректальной клетчатки;
- остеомиелит костей таза;
- парауретрит и простатит;
- актиномикоз параректальной клетчатки;
- неспецифический язвенный колит;
- болезнь Крона;
- туберкулез.
— Какое лечение хронического парапроктита?
Единственным радикальным методом лечения больных со свищами прямой кишки является хирургический (рис. 10, 11, 12, 13, 14, 15), при этом выбор операции определяется отношением хода свища к волокнам сфинктера:
- интрасфинктерные — операция Габриэля;
- чрессфинктерные — иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны — порции рассеченного наружного сфинктера прямой кишки;
- экстрасфинктерные — 1) иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и задней дозированной сфинктеротомией (Метод Рыжиха); 2) иссечение свища с проведением лигатуры.
Рис. 10. Рассечение свища в просвет прямой кишки.
Рис. 11. Хирургическое лечение интрасфинктерных свищей» — иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля).
Рис. 12. Хирургическое лечение чрессфинктерных свищей — иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны.
Рис.13. Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей — операция по Рыжиху (иссечение свища до стенки прямой кишки и отсечение свища у стенки прямой кишки с ушиванием его культи в промежностной ране).
Рис. 14. Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки с иссечением свища и проведением лигатуры).
Рис. 15. Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей — выведение лигатуры на 6 часов по циферблату и фиксация её.
— Большое спасибо вам, Вячеслав Владимирович, за содержательную беседу. Расскажите, в заключении, о ваших рекомендациях пациентам…
— Хочу рекомендовать пациентам с острым и хроническим парапроктитом не заниматься самолечением и не впадать в сильные переживания по поводу образования свища прямой кишки после хирургического лечения острого парапроктита. Такой вариант развития заболевания возможен. После окончательно формирования свища следует выполнить радикальную операцию по его иссечению (обычно через 3-6 мес), желательно обратившись к врачу-колопроктологу.
P.S. Ваши вопросы профессору Вячеславу Владимировичу Гребенюку возможно задать через сайт www.gemoroy.info.
Источник