Обследования при варикозной болезни нижних конечностей
Принципы диагностики варикозного расширения вен
При подозрении на варикоз диагностика заболевания проводится с учетом жалоб больного, осмотра нижних конечностей, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
На начальных стадиях варикоза выраженные клинические проявления обычно отсутствуют. Убедиться в развитии заболевания и своевременно принять меры по его профилактике можно только после тщательного обследования больного.
Несмотря на то что зачастую диагноз варикоза нижних конечностей не вызывает сомнения, пациент обязательно должен пройти комплексное обследование. Ведь невооруженным взглядом нельзя увидеть расширение глубоких вен голени и бедра, воспалительный процесс стенок сосудов.
Выбор тактики лечения во многом зависит от вида недуга: первичный, вторичный или возникший, как результат осложнений других болезней.
Осмотр пациента
Начальный этап диагностики варикоза вен на ногах — это сбор анамнеза у больного, осмотр и пальпация:
- Чаще всего пациенты обращаются к врачу только при возникновении явственных проявлений заболевания в виде увеличения и выпячивания поверхностных вен нижних конечностей. Кроме того, они отмечают тяжесть в ногах, появление отеков и сосудистых звездочек — телеангиэктазий. Врач обязательно уточняет наличие предрасполагающих факторов к возникновению этого недуга.
- Осмотр больного проводится в положении стоя при хорошем освещении. Варикозная болезнь характеризуется возникновением расширенных, извитых вен и формированием узлов. В случае прогрессирования недуга отмечается массивное появление телеангиэктазий, гиперемии и гиперпигментации кожи, а также возникновение язв и дерматитов.
- С помощью пальпации определяется степень напряженности пораженных сосудов, их плотность и протяженность, температура кожи над ними. Этот метод позволяет заподозрить наличие тромба и воспалительного процесса.
Функциональные пробы
Варикозное расширение вен на ногах определяется с помощью функциональных проб. В последнее время этот метод диагностики используется очень редко ввиду существования современных ультразвуковых аппаратов, позволяющих детально рассмотреть состояние кровеносных сосудов, степень их поражения и другие признаки заболевания. Однако не все лечебно-профилактические учреждения оснащены необходимой аппаратурой.
Функциональные пробы не требуют дополнительного оборудования, их можно провести в любой момент. А главное — позволяют оценить состояние клапанного аппарата поверхностных кровеносных сосудов.
Диагностика варикоза проводится с применением методик:
- Проба Троянова-Тренделенбурга. Больной принимает горизонтальное положение и поднимает 1 ногу под углом 45º. Очень быстро сосуды опорожняются и на верхнюю треть бедра накладывается жгут. Как вариант, можно просто пережать большую подкожную вену пальцем. После этого пациент подымается и оценивается быстрота наполнения кровеносных сосудов. При нормальном функционировании клапанного аппарата это должно произойти на протяжении 15 секунд. Слишком быстрое наполнение наблюдается при недостаточности клапанов коммуникативных вен. После этого жгут снимается и оценивается скорость наполнения сосудов от бедра к голени. Быстрое восстановление кровообращения свидетельствует о нарушении нормального функционирования остиального и других клапанов большой подкожной вены. На другой ноге проба проводится аналогично.
- Проба Гаккенбруха. Суть исследования заключается в том, что врач находит овальную ямку на бедре: в этом месте осуществляется впадение больной подкожной вены в бедренную. В случае недостаточности остиального клапана при кашле ощущается толчок крови. Другое название этого симптома — положительный кашлевой толчок.
Лабораторные методы исследования
Диагностика при варикозной болезни охватывает не только исследования функционального состояния кровеносных сосудов, но и общеклинические анализы. Это общий анализ крови, мочи, гормонального фона. Но самые важные — показатели свертываемости крови. С их помощью можно правильно оценить риск развития тромбоза и тромбофлебита, а также выбрать необходимую тактику дальнейшего лечения заболевания.
Для этого нужно сдать кровь на общий анализ, а также на определение антитромбина ІІІ, протеина S и С, уровня гомоцистеина, времени свертывания, протромбиновый тест, исследование индекса АПТВ, пробу D-димера, активность фактора Виллебранда и др.
Объем лабораторных анализов зависит от состояния здоровья пациента и степени прогрессирования заболевания. Это позволит своевременно провести коррекцию показателей свертывающей и противосвертывающей системы крови. Ведь одно из главных осложнений варикозного заболевания вен — формирование тромбов в просвете кровеносных сосудов, что несет повышенный риск не только для здоровья, но и жизни больного.
Золотой стандарт диагностики варикоза: ультразвуковое исследование, допплерография и ангиография
Диагностика при варикозе обязательно включает применение ультразвуковых методик, с помощью которых можно увидеть венозную систему пациента в срезе. Оценить характер кровотока, состояние клапанов поверхностных и глубоких вен поможет допплерография. Кроме того, устанавливается проходимость сосудов, их анатомический ход и наличие тромбов.
При необходимости оперативного вмешательства врач отмечает перфонантные вены, обеспечивающие кровоток от поверхностных сосудов к глубоким. Это необходимо для того, чтобы облегчить работу хирургу, который будет их перевязывать.
Обязательное обследование при варикозе нижних конечностей — ультразвуковая методика дуплексного сканирования вен. Это комплексная диагностика, объединяющая в себе возможности УЗИ и допплеровского исследования.
Ультразвуковое дуплексное сканирование вен — абсолютно безопасная и не инвазивная процедура, которая не предусматривает специальной подготовки. Единственный ее недостаток заключается в том, что ее делают пациенту в положении стоя. Для некоторых больных это может быть весьма проблематично, поскольку длительность диагностики составляет около 30-40 минут.
Обследование варикозного расширения вен с помощью допплерографии проводится несколькими способами:
- Цветовая допплерография. Используется для определения характера кровотока.
- Импульсно-волновая методика. Дает возможность определить скорость движения крови в пораженных сосудах.
- Энергетическая допплерография. Позволяет увидеть проходимость сосудов и направление тока крови.
- Дуплексная и триплексная допплерография. Объединяет несколько методик, расширяя возможности диагностики. Они позволяют получить точные графики изменения параметров кровотока. А при наличии современной аппаратуры и специального программного обеспечения можно реконструировать на экране венозную систему в трехмерном изображении. При этом видно во всех подробностях анатомическое строение и структурные изменения стенок и просветов кровеносных сосудов.
Ангиография или флебография представляет собой метод исследования варикозной болезни вен с применением рентгеноконтрастного вещества, который вводится внутривенно. Во время проведения исследования делается серия снимков. Ангиография позволяет определить протяженность патологических сосудов, установить диаметр просвета и наличие тромбов.
Несмотря на то что существуют новые методы диагностики варикозного расширения вен нижних конечностей, ангиографию продолжают использовать, хотя она имеет некоторые ограничения. К примеру, контрастное вещество может привести к аллергической реакции, поэтому перед его введением человеку обязательно должны сделать подкожную пробу на чувствительность к препарату. Однако она дает возможность детально рассмотреть состояние самых глубоких и мелких кровеносных сосудов.
Другие методы исследования заболевания и формулировка диагноза
Диагностика варикозного расширения вен проводится и с применением других методов исследования: плетизмографии, флебоманометрии, флебосцинтиграфии, трехмерной компьютерной томографии и др. Однако они используются не так часто как основные методы и только в тех случаях, когда нужно уточнить недостающие данные, особенно перед оперативным вмешательством по удалению патологических вен.
Окончательная формулировка диагноза варикозное расширение вен нижних конечностей проводится по итогам диагностики.
Она включает степень наружных проявлений заболевания, вовлеченность в патологический процесс поверхностных и глубоких вен, параметры гемодинамических нарушений и объем проведенных диагностических процедур.
Своевременное обращение за медицинской помощью и комплексное обследование варикозного расширения вен поможет определить тактику лечения: консервативное или оперативное.
Источник
Содержание:
- Что такое сегодня диагностика варикозной болезни в Смоленске?
- Из чего состоит диагностика варикоза нижних конечностей?
- Дополнительные методы диагностики заболеваний венозной системы нижних конечностей
- Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) – «золотой стандарт» в диагностике варикозной болезни
- Диагностика варикоза нижних конечностей в Смоленске — цена на услуги
- Диагностика варикоза в Смоленске, в нашем центре флебологии «СЦИФ»
- Ультразвуковое триплексное сканирование вен нижних конечностей
Что такое сегодня диагностика варикозной болезни в Смоленске?
Бурное развитие инструментальных методик в 60 — 70-х годах XX века вывело диагностику венозной патологии нижних конечностей на качественно новый уровень.
Диагностика варикоза очень проста – мы видим варикозные вены
В связи с крайне высокой распространённостью варикозной болезни в современном обществе обследование венозной системы рекомендуется проводить в режиме диспансеризации.
Из чего состоит диагностика варикоза нижних конечностей?
Обращаясь на прием к врачу флебологу, каждый пациент должен понимать, что из себя представляет современная диагностика варикозной болезни. На консультации флеболог проводит:
- Общеклиническое обследования пациента (сбор анамнеза, осмотр, пальпация).
- Ультразвуковое исследование венозной системы нижних конечностей.
- Лабораторные методы диагностики – тесты тромбофилии, коагулограмма, определение Д-димера, АЧТВ, уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов в крови и др.
Диагностика варикоза в Смоленске – ультразвуковое сканирование вен
В современной флебологической практике данная методика является золотым стандартом и занимает особое место. Она не требует никакой специальной подготовки, обладает высокой информативностью, не имеет осложнений и побочных эффектов.
Дополнительные методы диагностики заболеваний венозной системы нижних конечностей
При поражениях магистральных глубоких вен и при планировании хирургических вмешательств также используются следующие инструментальные методики:
- Магниторезонансная флебография и мультиспиральная компьютерная ангиография с контрастным усилением (используются в случае необходимости уточнения патологических изменений в венозной системе выше паховой складки).
- Интравенозная ультразвуковая диагностика (IVUS). Наиболее точный метод для определения формы и протяжённости участка стеноза (сужения) подвздошной вены.
- Рентгенконтрастная флебография – несмотря на то, что методика проигрывает по диагностической ценности МРТ и КТ ангиографии, остаётся актуальной вследствие большей доступности.
Ультразвуковое исследование – «золотой стандарт» в диагностике варикозной болезни.
Современные методики сделали обследование пациентов с патологией вен простой, комфортной, но при этом информативной процедурой, позволяющей безошибочно определять состояние венозной системы. Грамотная диагностика является предиктором правильного лечения. К сожалению, даже возможности опытнейших специалистов ограничены без аппаратной поддержки. Без преувеличения, эталоном инструментальной диагностики венозной патологии сегодня является ультразвуковое сканирование вен (УЗДС).
Диагностика варикоза нижних конечностей в Смоленске — цена на услуги
Стоимость ультразвукового исследования вен в Смоленске, как на многие высокотехнологичные современные услуги, далеко не всегда коррелирует с качеством. Вы можете пройти обследование с очень высокой стоимостью, но достаточно низкой информативностью. Такое возможно в некоторых коммерческих медицинских центрах, где нет современной флебологии. Можно назвать такой подход «ультразвуковое исследование ради ультразвукового исследования». Далеко не лучшим образом обстоят дела и в государственном секторе. Пациенты, нередко ждут месяцами очередь на ультразвуковое исследование в государственной поликлинике. И очень часто результаты такой диагностики оставляют желать лучшего. Всё дело в том, что в обоих перечисленных случаях, ультразвуковое исследование проводит врач УЗИ, который сам не занимается лечением венозной патологии. Ультразвуковое исследование, которое проводит сам флеболог, выполняется в строгом соответствии с принятыми европейскими стандартами. Результаты такого обследования могут кардинально отличаться от таковых у врача УЗИ. Самое парадоксальное в данной ситуации то, что ультразвуковое исследование вен у флеболога в Смоленске, практически всегда будет стоить дешевле, применительно к коммерческим медицинским организациям. В Смоленском флебологическом центре мы не разделяем логистически консультацию специалиста от ультразвукового сканирования. УЗИ вен проводится во время консультации флеболога. Только так максимально быстро и точно можно получить исчерпывающую информацию о венозной системе пациента.
Проводимая услуга | Стоимость (цена) услуги |
|
|
|
|
|
|
|
|
В нашем центре возможна оплата картами Visa и Mastercard. По окончании курсового лечения пациенту выдается пакет документов для предоставления в налоговую инспекцию для вычета налогов.
Диагностика варикоза в Смоленске, в нашем центре «СЦИФ»
Наш центр использует оборудование последнего поколения, что позволяет максимально прецизионно исследовать венозную систему. Специалисты нашего центра являются не только опытными хирургами-флебологами, но и экспертами ультразвуковой диагностики.
Доктор Антипов А.А. проводит УЗДС вен пациентке с варикозной болезнью
Данное исследование проводится непосредственно во время консультации и не требует какой-либо специальной подготовки, не имеет противопоказаний.
В подавляющем большинстве случае исчерпывающую информация даёт ультразвуковое дуплексное сканирование. Оно включает:
- В-режим (двухмерное серошкальное сканирование) позволяет определить:
- Расположение и взаимосвязь анатомических структур.
- Диаметр вен, площадь их поперечного сечения.
- Наличие/отсутствие препятствий венозному кровотоку (тромбозы, посттромботические изменения вен).
- Структура и толщина венозной стенки.
- Состояние венозных клапанов.
- Визуализация других анатомических структур (нервы, лимфатические узлы).
- Цветовое допплеровское картирование кровотока (ЦДК) или цветовое энергетическое картирование, при помощи которых определяется наличие или отсутствие:
- Рефлюкса (определяется при помощи функциональных проб).
- Кровотока (спонтанного, фазного, форсированного).
- Наличие и вид реканализации при тромбозе.
Ультразвуковое триплексное сканирование вен нижних конечностей
При необходимости выполняется триплексное ультразвуковое исследование, которое помимо выше названных включает импульсную спектральную допплерографию. Последняя позволяет определить:
- Наличие/отсутствие рефлюкса.
- Продолжительность рефлюкса.
- Параметры скорости кровотока (линейная скорость антероградного и ретроградного кровотока, объёмная скорость).
Ультразвуковое исследование венозных сосудов нижних конечностей на экспертном уровне проводится всем пациентам нашего центра при первичном обследовании самим флебологом.
Источник
Диагностика варикозного расширения вен
Ультразвук, допплерография и ангиография
Казалось бы, нет ничего проще, чем выявить варикозы на ногах. Достаточно один раз тщательно осмотреть ноги и можно увидеть расширенные и извитые вены. Но этого не достаточно. Простой осмотр не позволяет определить состояние глубоких вен голени и бедер (их просто нельзя увидеть невооруженным глазом), а также, что очень важно для правильного выбора лечения, состояние клапанов вен и перфорантных вен.
Итак, одним из первых методов диагностики варикоза является осмотр. При осмотре врач может увидеть расширенные, извитые вены, тромбы, оценить состояние цвета кожи ноги, наличие или отсутствие отека.
В диагностике варикоза очень важно выяснить, какой это варикоз: первичный или вторичный, который развивается на фоне посттромбофлебитического синдрома. А для этого важно знать состояние проходимости поверхностных и особенно глубоких вен, состояние клапанов вен, состояние перфорантных вен.
Для всего этого раньше применялись так называемые жгутовые (бинтовые) пробы (где-то они применяются и сейчас). Это абсолютно безопасный метод диагностики, для его проведения нужен только эластичный (или даже обычный) бинт. Суть этих проб заключается в том, что врач накладывает бинт на определенный участок ноги и контролирует характер наполняемости варикозных вен.
Например, если наложить бинт на область верхней трети бедра, предварительно подняв ногу, а затем ее опустить, то можно оценить проходимость глубоких вен и состояние клапанов перфорантных вен. Если вены после наложения бинта умеренно спадаются, то это значит, что глубокие вены проходимы. Если же варикозные вены как были расширены, так и остались, то это значит, что глубокие вены непроходимы. Чаще всего причиной этого является тромбоз.
При наложении бинта как в верхней части ноги, так и в нижней с оставлением «окошка» оценивается состояние клапанов перфорантных вен. Если в этом окошке «надулись» вены, то в этом участке имеются перфорантные вены с недостаточностью клапанов.
Существуют и другие жгутовые пробы. Однако их ценность в последнее время значительно упала, так как существуют другие, более точные методы диагностики. Кроме того, эти пробы занимают определенное время.
Ультразвук и допплерография
Сегодня основным диагностическим методом при варикозной болезни является ультразвук. Ультразвуковая диагностика, а также допплерография позволяет врачу вены «в срезе». А допплерография позволяет оценить характер кровотока, наличие обратного кровотока, состоятельность клапанов перфорантных вен, глубоких вен, проходимость глубоких вен и наличие тромбов.
Метод УЗИ — это наиболее безопасный и экономичный метод диагностики в диагностике многих заболеваний, в том числе и болезней вен.
Допплерография — это метод, основанный на ультразвуке, который позволяет оценить характер движения жидких сред организма. К таким средам относится, прежде всего, кровь в сосудах.
Существует несколько видов допплерографии:
- Цветовая допплерография — это метод диагностики характера сосудистого кровотока. При этом в зависимости от направления тока крови, он окрашивается на экране монитора красным или синим цветом.
- Энергетическая допплерография — это диагностики сосудистого кровотока. В зависимости от скорость тока крови в сосуде, он прокрашивается ярко-желтым цветом, при более медленной скорости цвет приближается к красному. Этот метод допплерографии, грубо говоря, позволяет увидеть, есть ли ток крови в сосуде. Он не позволяет оценить характер направления кровотока.
- Импульсно-волновая допплерография — это метод исследования, который позволяет оценить скорость кровотока в сосудах.
- Дуплексная допплерография — это метод, при котором применяются два метода допплерографии одновременно: В-режим и цветовая допплерография.
- Триплексная допплерография — это метод, при котором применяются три метода допплерографии одновременно: В-режим, цветовая допплерография и импульсно-волновая допплерография.
УЗИ метод диагностики — наиболее важный метод диагностики варикоза. Его преимуществами является то, что он неинвазивный, то есть его проведение не требует никаких вмешательств — ни введения иглы, ни введения каких-то препаратов.
С помощью УЗИ врач выявляет наличие перфонатных вен и отмечает эти области маркером. Это делается для того, чтобы облегчить хирургу поиск этих вен, которые нужно перевязать при лечении вторичного варикоза (т .е., посттромбофлебитическом синдроме).
Ангиография
Ангиография — это рентгеновский метод диагностики кровеносных сосудов. Он заключается во введении в сосуд особого раствора — рентгеноконтрастного раствора, после чего делается рентгеновский снимок. Таким образом, ангиграфия позволяет врачу увидеть состояние сосудов, их ход, диаметр просвета, наличие тромбов.
Ангиография вен называется флебография. При флебографии рентгеноконтрастное вещество вводится больному в вену. На сегодняшний день ценность флебографии несколько снизилась, благодаря тому, что появились современные ультразвуковые методы диагностики.
Кроме того, метод флебографии не лишен и особых недостатков, среди которых самый главный — это введение в кровь больному аллергенных веществ. Поэтому перед проведением флебографии проводится аллергологическая проба, чтобы определить чувствительность у больного к данному контрастному веществу.
Метод флебографии применяется в настоящее время только по особым показаниям, когда доплеровские методы диагностики не позволяют определить некоторые ососбенности венозной системы нижней конечности.
Другие методы диагностики заболеваний вен, такие как плетизмография, флебоманометрия, флебосцинтиграфия, трехмерная компьютерная томография и т.д. применяются намного реже, в основном в случае диагностики некоторых осложнений варикозной болезни и при недостаточной информативности ультразвуковых методов исследования.
Как лечить варикозное расширение вен?
Лечение варикозной болезни — сложный процесс, длительность которого напрямую зависит от стадии заболевания. Чем раньше Вы начнёте лечение, тем более эффективным оно будет. Подход к лечению варикоза всегда должен быть комплексным и сочетать несколько методов.
Лечебные мероприятия делятся на хирургические и консервативные (не хирургические).
Безоперационное лечение
Безоперационное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей дает хорошие результаты на начальных стадиях заболевания, когда кожные проявления не сильно выражены и лишь умеренно снижают трудоспособность. Также консервативная терапия показана при наличии противопоказаний к хирургическому лечению. Кроме того, эти методы в обязательном порядке должны использоваться в послеоперационном периоде для предотвращения рецидива заболевания.
Консервативное лечение
Консервативное лечение включает снижение выраженности факторов риска, адекватную физическую нагрузку, эластическую компрессию, лекарственные препараты и физиотерапию. Применение данных мероприятий совместно гарантирует хороший результат. Вместе со специалистом необходимо выявлять факторы риска варикоза, например, ожирение, прием оральных контрацептивов, неправильная физическая нагрузка, и пытаться воздействовать на них. (Ссылка на раздел полезные советы)
Эластическая компрессия
Эластическая компрессия — метод лечения варикозной болезни посредством эластического бинтования или использования медицинского трикотажа. При этом создается дозированное сдавливания мышц. Это способствует лучшему кровотоку по венам, препятствует застойным явлениям. За счет искусственного поддержания «тонуса» вены перестают расширяться, создается профилактика тромбоза.
Лечение варикозной болезни — сложный процесс, длительность которого напрямую зависит от стадии заболевания
Фармакотерапия — неотъемлемый компонент современного лечения ХЗВ, а также средство повышения толерантности венозной системы нижних конечностей к неблагоприятным экзогенным и эндогенным факторам. Флеботропные лекарственные препараты повышают венозный тонус, улучшают крово- и лимфоотток, устраняют основные симптомы заболевания: отёк, боль, чувство тяжести в ногах, судороги и препятствуют развитию осложнений.
Местное лечение, например различные мази, гели не рекомендуются при отсутствии тромбоза, тромбофлебита. Гели и мази, так любимые пациентами. К сожалению. Не оказывают необходимого эффекта. Действующие вещества не проходят через кожу и не достигают вен. Мази и гели дают временный отвлекающий эффект. Который зачастую обусловлен входящими в их состав охлаждающими компонентами.
Никакие народные средства, имеются в виду лекарственные травы, не сравнятся по эффективности с перечисленными препаратами, поэтому не стоит заниматься самолечением.
Распространено мнение, что избавиться от варикозного расширения вен помогает гирудотерапия или лечение варикоза пиявками. На самом деле, вещество, которое выделяют пиявки во время укуса, гирудин, помогает снизить свертываемость крови. Ни сосудистые «звездочки», ни вены никуда не исчезают. Более того, на месте укуса могут образовываться язвы, которые потом тяжело вылечить.
Физиотерапия
Физиотерапия не имеет самостоятельного значение. Применяется только по назначению врача в зависимости от основной проблемы. Применение физических методов в домашних условиях самостоятельно может привести к развитию осложнению (присоединению воспаления, отрыву тромба). В случае правильного назначения наилучшим эффектом обладают диадинамические токи, магнитное поле, электрофорез, лазер.
Варикозное расширение вен нижних конечностей — хирургическое заболевание. В зависимости от локализации поражения и выраженности заболевания применяют следующие методы хирургического лечения.
Флебэктомия — оперативное удаление варикозно-расширенной вены. Целью операции является устранение патологического сброса крови путем удаления основных стволов большой или малой подкожной вены, а также перевязкой коммуникантных вен.
Применение эндоскопических методов лечения делает данную операцию более безопасной, косметически выгодной. Комплекс мер для наилучшего восстановления после хирургического вмешательства (реабилитация) напрямую зависит от сложности операции, но имеют место общие принципы.
- Склерозирование — введение в расширенную вену особого вещества (склерозанта), который вызывает «слипание» стенок вены с прекращением кровотока по ней. В результате отсутствует патологический сброс крови, устраняется косметический дефект, так как вена спадается и становится невидимой. Но склеротерапия эффективна только при расширении мелких ветвей основных стволов, что ограничивает её применении при большой выраженности процесса. Преимуществом склеротерапии является отсутствие рубцов, необходимости в госпитализации. После склерозирования вен специфическая реабилитация не требуется.
- Лазерная коагуляция — метод, основанный на разрушение стенки вены посредством теплого воздействия лазера, в результате чего происходит «запаивание» венозного просвета. Показана только при расширении вены не более 10 мм. Метод связан с проведением анестезии. Косметически предпочтителен по сравнению с флебэктомией, но как и после удаления вены требует ранней активизации больного, а также длительной эластической компрессии.
Выбор того или иного метода лечения варикозной болезни зависит от многих факторов: стадии болезни, ее формы, степени проявлений, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений варикоза и определяется врачом.
В современном мире огромное значение уделяется профилактике варикозной болезни. Регулярное выполнение простых мероприятий позволит значительно снизить риск возникновения и прогрессирования заболевания.
Источник
