Натуральная оспа патологическая анатомия

Патологическая анатомия. Натуральная оспа характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек дыхательных путей, пищеварительного тракта и половых путей, селезенки, лимфатических узлов и миндалин, костного мозга и яичек, в отдельных случаях легочной ткани.

Анатомические изменения в коже при всех формах натуральной оспы однотипны и отличаются лишь обширностью поражения, степенью дистрофических и экссудативных явлений и геморрагического синдрома. Пустулезная форма натуральной оспы сопровождается появлением на коже папулезно-пустулезной сыпи. Процесс начинается с образования папулы, которая быстро превращается в везикулу и затем в пустулу (цветн. рис. 3). Локализация пустул — лицо, волосистая часть головы, шея, верхние конечности, подмышечные впадины, грудь, живот, паховые складки, спина, в меньшей степени нижние конечности. Пустулы могут встречаться на ладонях и подошвах. В тяжелых случаях пустулы сливаются. Процесс в коже начинается с очагового резкого полнокровия и отека дермы с небольшой периваскулярной лимфоидноклеточной и гистиоцитарной инфильтрацией и пролиферацией мальпигиева слоя эпидермиса. Нарастающий внеклеточный отек ведет к образованию внутриэпидермальных пузырьков (баллонирующая дегенерация эпителия). Сначала формирующийся пузырек разделен на несколько камер тяжами эпителия. Эмиграция лейкоцитов и нарастание некробиотических процессов ведут к разрушению эпителиальных тяжей внутри пузырька.

В нем накапливается серозно-гнойный, а затем и гнойный экссудат и образуется пустула, в центре которой в связи с некротическими процессами возникает пупкообразное западение. На поверхности центральной части пустулы появляется корочка. Дном пустулы служит резко инфильтрированный слой дермы с сохраняющимися местами клетками герминативного слоя эпидермиса. Заживление оспенной пустулы наблюдается на третьей неделе от начала ее образования.

При геморрагической форме натуральной оспы в коже возникают очаговые кровоизлияния, локализующиеся на лице, туловище и конечностях, папулезные элементы с кровоизлияниями в них, отечность кожи, одутловатость лица. Явления геморрагического диатеза усиливаются. Кровоизлияния приобретают крупноочаговый и сливной характер. Усиливается отек кожи, эпидермис местами отслаивается, и образуются пузырьки с геморрагическим содержимым. В тяжелых случаях с нарастанием агранулоцитоза. геморрагическая жидкость может не содержать лейкоцитов.

Наиболее ранние кожные проявления вариолоида — розеолоподобные и скарлатиноподобные высыпания с образованием в дальнейшем папул и везикул. Обратное развитие пузырька наступает очень быстро и проходит без образования корочек на поверхности его и без формирования рубца.

Селезенка увеличена в 2—3 раза, с явлениями миелоза пульпы. Лимфатические узлы значительно увеличены, в ткани их — кровоизлияния, очаги некроза и явления гиперплазии. В миндалинах — значительная гиперплазия лимфатических фолликулов, очаги некроза, пролиферация эпителия крипт. Исследование костного мозга в эпифизах обнаруживает очаговые кровоизлияния и очаги некроза. Поражение яичек носит характер некротического орхита.

В дыхательных путях и легких наблюдаются катаральные, катарально-гнойные бронхиты, трахеиты, очаговые и абсцедирующие пневмонии, иногда гангрена легкого. Реже встречаются специфические поражения слизистых оболочек дыхательных путей с развитием в них везикул и пустул. Очень редко наблюдается специфическое поражение легочной ткани в виде милиарной некротической пневмонии (цветн. рис. 1). Подобные изменения могут наблюдаться и в слизистой оболочке, например, желудочно-кишечного тракта (цветн. рис. 2). В паренхиматозных органах (мышца сердца, печень, почки) отмечаются тяжелые дистрофические изменения.    

   
Рис. 1. Пустулезные высыпания на слизистой оболочке трахеи и милиарные некрозы в ткани легких при натуральной оспе. Рис. 2. Поражение слизистой оболочки желудка при натуральной оспе. Рис. 3. Элементы высыпания при натуральной оспе: а — папулезно-узловатые элементы; б — везикулы, начинающееся нагноение; в — переход везикул в пустулы; г — геморрагически-гнойные корки.

Патогенез. Проникновение возбудителя болезни в организм человека происходит через верхние дыхательные пути при воздушно-капельном способе заражения либо через повреждения кожи. После внедрения через слизистые оболочки или кожу возбудитель проникает по лимфатическим путям в ток крови, благодаря чему уже в конце инкубационного периода болезни развивается вирусемия. Занос вирусных частичек в различные участки кожи, слизистой оболочки полости рта, носоглотки, верхних дыхательных путей приводит к образованию папул, везикул, а в дальнейшем и пустул, весьма характерных для типично протекающих форм болезни. Изменения сердечнососудистой и нервной систем связаны с вирусемией и специфической интоксикацией.

В эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочек, пораженных вирусом натуральной оспы, развиваются явления балонирующей дегенерации. При сливной форме напряженная вирусемия приводит к образованию множественных пустул, сливающихся в большие плоские пузыри. Тяжело протекающая геморрагическая форма сопровождается диапедезным кровоизлиянием в содержимое пузырьков. Для наиболее тяжелой и быстро развивающейся клинической формы болезни — оспенной пурпуры — характерны множественные кровоизлияния в кожу, слизистую оболочку верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов, желудка и кишечника. При наличии частичного иммунитета организма, в случаях атипичных, стертых форм болезни — вариолоида —изменения в коже и слизистых оболочках ограничиваются образованием папул или везикул без их последующего перехода в пустулы.

Температурная кривая у больных натуральной оспой отражает повторные поступления возбудителя в ток крови из элементов высыпаний на коже и слизистых оболочках; образование пустул сопровождается лихорадкой нагноения.

Оспа натуральная – острое высоко-контагиозное инфекционное заболевание вирусной природы, характеризующееся типичной температурной кривой, явлениями интоксикации и папулезно-пустулезной сыпью, оставляющей после себя рубцы. Оспа натуральная генетически близка к заболеванию, известному под названием аластрим.

Для понимания происхождения человеческой оспы натуральной важно иметь в виду, что оспоподобные заболевания встречаются у многих домашних животных. Некоторые из этих заболеваний (оспа коров, лошадей, овец) вызываются вирусами, настолько близкими к возбудителю оспы натуральной, что они дают выраженный перекрестный иммунитет, и вирус оспы коров используется для активной иммунизации против человеческой оспы. Человек восприимчив к некоторым из этих вирусов. При заражении вирусом коровьей оспы у него развивается доброкачественное местное высыпание (узелки доильщиц); иногда заболевание может принять генерализованный характер, напоминающий человеческую оспу натуральную. Можно полагать, что возбудитель оспы возник в процессе эволюции в результате адаптации к организму человека возбудителя оспы животных.

История

Оспа натуральная является одним из древних инфекционных заболеваний. Упоминания об этом заболевании встречаются уже в глубокой древности (папирус Аменофиса I– Египет, 3730–3710 гг. до н. э., трактат «Теу-чиу-фа» – Китай, 1120 г. до п. э. и др.). В более позднее время оспа натуральная упоминается в сочинениях Гаяена, Гиппократа, Фукидида и др. Однако классическое описание болезни дано впервые арабским врачом Разесом (9–10 вв. п. э.).

В 6 в. оспа натуральная проникла в Европу, где особенно широкое распространение получила в период великого переселения народов и крестовых походов. Затем заболевание было занесено в Америку (16 в.) и Россию (15–16 вв.). В средние века оспа натуральная опустошала целые области и получила широкое распространение в армии. В отдельные годы в Европе заболевало оспой натуральной 10–12 млн. человек (умирало до 1,5 млн. чел.). Эпидемии оспы по своей опустошительности не уступали чумным.

До открытия Дженнером (1796) вакцинации людей народы фактически оставались бессильными перед оспой натуральной. Но и после открытия Джотеразаболеваемость оспой натуральной длительное время была чрезвычайно высокой, перерастая нередко в жестокие эпидемии. Лишь с регламентацией оспопрививания, с широким внедрением его в практику заболеваемость оспой натуральной стала резко снижаться.

Этиология

Возбудитель оспы натуральной [фильтрующийся вирус], (по систематике вирусов, принятой на Международном конгрессе микробиологов в Риме, 1953); тельца Пашена, называемые по имени гамбургского ученого, впервые наблюдавшего их в препаратах из оспин от больного (1906). Имеются указания Гордона, что Бьюст еще в 1886 г. наблюдал аналогичные тельца в содержимом оспенных везикул. Точными микроскопическими исследованиями Пашен обосновал предположения Дженнера о сходстве возбудителя оспы натуральной с вирусом вакцины. В дальнейших исследованиях это нашло подтверждение и при промерах (с помощью электронного микроскопа) размеров возбудителя оспы натуральной в сравнении с вирусом вакцины и коровьей оспы. Величина возбудителя оспы натуральной, по данным световой микроскопии, 200 м, электронной – 230–300 м и, ультрафильтрации –125–175 м (х и ультрацентрифугирования – 125–252 м. Возбудитель оспы натуральной, как и другие вирусы, не растет на искусственных питательных средах и для размножения требуется субстрат, содержащий живую ткань. По-видимому, вирус оспы натуральной, подобно вирусу вакцины, состоит из белка дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), фосфолипидов, нейтрального жира и углеводов. Вирус оспы натуральной имеет сферическую форму, хорошо окрашивается серебрением по Морозову и в большом количестве обнаруживается в содержимом кожных поражений у больных. Наличие гемагглютининов у вируса оспы натуральной было показано Нортом, но в сравнении с вирусом вакцины они действуют на эритроциты слабо и активируются лишь в процессе последовательных пассажей на куриных эмбрионах. Однако даже после 12 пассажей гемагглютинирующее действие вируса оспы натуральной значительно уступает таковому у вакцины (Н.Р. Гутман, 1957).

Вирус оспы натуральной может быть выделен от больного инокуляцией испытуемого материала на хориоаллантоисную оболочку развивающегося куриного эмбриона и в культуру ткани, содержащую эпителиальные клетки. Из животных восприимчивы к экспериментальному заражению вирусом оспы натуральной обезьяны, которых удается заразить респираторным и гематогенным путями. После инкубационного периода в 4–6 дней у заболевших животных развивается лихорадка, сопровождающаяся типичной экзантемой. Как правило, через 12–14 дней после заражения обезьяны выздоравливают. Другие животные мало восприимчивы к оспе натуральной. У кроликов и морских свинок при заражении скарифицированной роговицы или передней камеры глаза развивается оспенный кератит; у новорожденных белых мышей и сосунков при интрацеребральном заражении удается вызвать оспенный энцефалит.

В тканях, пораженных вирусом оспы натуральной, обнаруживаются цитоплазматические включения – тельца Гуарниери. У больных оспой натуральной их находят в эпителии кожных поражений и в слизистой оболочке, в цитоплазме клеток, чаще всего вблизи ядра.

По форме они могут быть овальными, серповидными, веретенообразными. Цитоплазматические включения являются колониями телец Пашена (вируса), окутанными продуктами реакции клетки на внедрение паразита. Включения выявляются дифференциальными окрасками, например, гематоксилином и эозином.

Вирус оспы натуральной устойчив в высушенном состоянии. Он может быть обнаружен в сухих корочках, взятых от больного и несколько месяцев сохраняющихся в закрытых пробирках или запаянных ампулах. Выживаемость вируса на белье от больных была причиной возникновения вспышек оспы натуральной среди работников прачечных и их семей [Сталлибрас, 1931; Кремб, 1951]. Вирус длительное время сохраняется в замороженном виде при температуре ниже 0°, а также после лиофильного высушивания. При нагревании до 60° в течение 30 мин. суспензия вируса (в жидком виде) инактивируется полностью. Вирус устойчив к глицерину и 1% фенолу. Наиболее сильным разрушающим действием обладают окисляющие вещества типа марганцовокислого калия.

По антигенной структуре вирус оспы натуральной относится к моноантнгенным возбудителям вирусных инфекций, то есть не имеет иммунологических разновидностей или вариантов. В этом отношении он идентичен вирусу вакцины, т. к. оба вируса дают полный перекрестный иммунитет; на этом основано широко применяющееся в практике здравоохранения оспопрививание.

Эпидемиология

Источником инфекции при оспе натуральной является больной в течение всей болезни – от инкубационного периода до отпадения корочек. Наиболее заразительным является период, когда у больного вскрываются пузырьки на слизистой ротовой полости и вирус попадает во внешнюю среду. Особую опасность для окружающих представляет геморрагическая форма заболевания в период цветения сыпи.

Передается оспа натуральная капельным путем и через различные предметы. Так, описаны случаи заражения через инфицированное белье (Сталлибрас, 1931), пыль из комнаты больного и т. д. Однако ведущее место принадлежит капельному механизму передачи.

Восприимчивость к оспе натуральной абсолютная во всех возрастах. Перенесенное заболевание дает стойкий иммунитет. В современных условиях заболеваемость оспой натуральной зависит главным образом от полноты и качества вакцинации. В 20 в. четко выступает ряд периодов значительной активизации и распространения оспы натуральной в странах, где до этого заболевания почти полностью прекратились. Так, с 1900 по 1914 г. систематически регистрировались крупные вспышки заболевания в Англии, Италии, Португалии, Шотландии, Венгрии и др. В Англии, например, в эпидемию 1904 г. заболело 5766 человек; в 1908 г. в Италии – 17047 человек и т. д. Резко увеличилась заболеваемость оспой натуральной в первую мировую войну.

В ряде стран Восточной, Юго-Восточной и Южной Европы зарегистрированы крупнейшие эпидемии оспы и. Так, в 1917–1919 гг. в Италии заболело свыше 40 тыс. чел., в Финляндии в то же время – до 2 500 чел. На территории России в 1917–1919 гг. регистрировалось от 50 до 180 тыс. заболеваний ежегодно. Только по официальным данным, в 1919 г. в Румынии заболело 20 523 чел., в Чехословакии – И 209, в Югославии – 5 278, в Польше – 1 864 и т. д.

После 1920 г. заболеваемость оспой натуральной в Европе резко сократилась, хотя и продолжала оставаться высокой.

С 1938 по 1941 г. в значительном большинстве стран Европы заболевания оспой натуральной отмечались в единичных случаях. В результате ослабления профилактических мер, начиная с 1943 г., в ряде стран Европы вновь растет заболеваемость. Так, в Греции в 1943 г. заболело оспой натуральной 1 219 чел.; в Италии в 1944 г. – 2 878, а в 1945 г. – 3 116. После второй мировой войны локальные вспышки оспы натуральной и спорадические заболевания регистрировались в Англии, Франции, Португалии, Голландии, Италии, Австрии, США и др.

Особенности распространения оспы натуральной в городах можно проследить на следующих примерах. Вспышка оспы натуральной в Нью-Йорке. Коммерсант Ле Бар 24 февраля 1947 г. выехал на автобусе из Мехико; к вечеру почувствовал недомогание (головная боль, озноб), а 26 на его теле появилась мелкоточечная сыпь. Ле Бар прибыл в Нью-Йорк 1 марта, проживал в отеле и 5 был госпитализирован в терапевтическую, а 8– в инфекционную больницу с подозрением на оспу натуральную. Больной умер 10 марта. Вслед за тем заболели оспой натуральной три лица, находившиеся на излечении в больнице, где лежал Ле Бар, и по выздоровлении выписавшиеся оттуда. Благодаря массовой вакцинации, изоляции контактировавших и других мер вспышка в течение месяца была ликвидирована.

Вспышка оспы натуральной в Брайтоне (Англия). Из Карачи в Англию 21 ноября 1950 г. прибыл на самолете офицер, который 25 ноября приехал в Брайтон, где переболел оспой натуральной в легкой форме, и 11 декабря уехал из города. В тот же день заболела дочь пюфера, у которого останавливался больной офицер. Всего в Брайтоне заболело 29 чел. в городе была вакцинирована значительная часть населения, изолировано на 16 дней 3900 чел., контактировавших с больными, и до 18 000 чел. взято под наблюдение.