Местный статус при геморрое
Автор На чтение 8 мин. Опубликовано 16.12.2019
История болезниКомбинированный геморрой II- III стадии с выпадением узлов
Общие сведения о больном.
1. Фамилия, имя, отчество: 2. Возраст:, 42 года.
https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseen-GB
5. Семейное положение: женат
6. Социальное положение: рабочий.
7. Дата поступления в клинику: 16.03.06.
а) Направившего лечебного учреждения: комбинированный геморрой.
б) При поступлении: комбинированный геморрой с выпадением узлов.
Основное заболевание: комбинированный геморрой II-III стадии с выпадением узлов.
9. Операции: геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала,17.03.06 с 10:20 до 10:45.
10. Обезболивание: общий наркоз, в/в.
11. Группа крови-II, резус-принадлежность ( ).
12. Исход болезни: выздоровление, улучшение.
Больной Н, 42 лет, поступил в плановом порядке, с жалобами на боли, выпадение геморроидальных узлов, временами появлении крови в кале при акте дефекации.
Больным себя считает в течении 2-3 лет, когда начал испытывать неприятные ощущения при акте дефекации. Периодически отмечал обострения, сопровождающиеся резкими болями при акте дефекации с появлением кровавых сгустков в кале. В последнее отмечает ухудшение состояния. После консультации колопроктолога был направлен на стационарное лечение в ГКБ №21. Осмотрен колопроктологом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.
Родился в 1963 году в благополучной семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Работает на станочном предприятии. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Вредные привычки- курит (с 20лет). Перенесенные заболевания: ГЛПС(1985г.), ОРВИ, хронический бронхит, вегетососудистую дистонию.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Правильного телосложения. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное.
Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной эластичности и окраски. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, безболезненна. Отеков не наблюдается. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы умеренной степени развития, при пальпации безболезненные. Тонус сохранен. Кости правильной формы, без деформаций, при ощупывании безболезненные. Суставы правильной конфигурации, безболезненные, движения в суставах в полном объеме.
Осмотр. Дыхание через нос свободное. Голос не изменен, соответствует возрасту и полу. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук.
Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.
Осмотр. Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
Пальпация. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 74 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии и совпадает по времени с пульсом на лучевой артерии.
Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
Аускультация. При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Ритм правильный. ЧСС = 78 в мин. Тоны сердца приглушены, не расщеплены, чистые во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.
Артериальное давление на момент осмотра 120/80 мм рт ст.
Осмотр. Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая, без изменений. Губы не изменены. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Язык чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен.
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 87 см. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.
При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца;
https://www.youtube.com/watch?v=ytpressen-GB
она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота. В виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см;
она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. На 3 см вправо от пупка пальпируется пилорический жом желудка. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.
При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровный, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.
Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются.
по правой серединно-ключичной линии – 9 см.
по передней серединной линии – 8 см.
по краю левой реберной дуги – 6 см.
ширина притупления 5 см.
длина притупления 7 см.
Признаки скопления свободной жидкости методами перкуссии и зыбления не определяются.
Аускультация. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют.
Область заднего прохода
Перианальная область развита правильно, тонус сфинктера повышен. В области ануса на 3, 7, 11 часах определяются увеличенные геморроидальные узлы, пальпация безболезненная, при натуживании выпадение узлов.
Осмотр. При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено.
Перкуссия. Симптом болезненности при пальпации области почек отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выявляется. Симптом поколачивания в области XII ребра отрицательный с двух сторон.
Пальпация. Почки в положении лежа на спине не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.
Аускультация. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
https://www.youtube.com/watch?v=ytdeven-GB
Реакция зрачков на свет и чувствительность кожи в норме. Боль при давлении по ходу периферических нервов отсутствует. Физиологические рефлексы оживленные, патологические не наблюдаются. Походка нормальная. Речь не нарушена.
Основное заболевание: комбинированный геморрой II- III стадии с выпадением узлов.
1.Жалоб больного: на боли и выпадение геморроидальных узлов при дефекации, временами кровь в кале.
2.Данных анамнеза болезни (Больным себя считает в течении 2-3 лет, когда начал испытывать неприятные ощущения при акте дефекации. Периодически отмечал обострения, сопровождающиеся резкими болями при акте дефекации с появлением кровавых сгустков в кале. В последнее отмечает ухудшение состояния. После консультации колопроктолога был направлен на стационарное лечение в ГКБ №21. Осмотрен колопроктологом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.).
3.Данных объективного обследования: Перианальная область развита правильно, тонус сфинктера повышен. В области ануса на 3, 7, 11 часах определяются увеличенные геморроидальные узлы, пальпация безболезненная, при натуживании выпадение узлов.
ЛАБОРОТОРНЫЕ И ДРУГИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРОТОРНЫХ И ДРУГИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эритроциты 10 12 /л
Лейкоциты 10 9 /л
3. Группа крови Аб (II).
Микрореакция с кардиолипидовым а/г отрицательна
Первичный осмотр хирургического больного (протоколы) / геморрой
20.08.2012. осмотр хир Калягиной М.А., интерна Дядяева А.С.
Жалобы:боль в области ануса, наличие геморроидальных узлов, обильное кровотечение при акте дефекации, слабость.
https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom
An.morbi: Страдает геморроем в течении 7 лет, последнее обострение в течении недели.
An.vitae:Туберкулез, венерические, онкологические, заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Операции : аппендэктомия в анамнезе. Травмы и гемотрансфузии отрицает. Аллергия на мед препараты:отрицает.
An. ВТЭ: на больничном листе не находится.
Statusprаesens:состояние средней тяжести. Сознание ясное, адекватен, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Правильного телосложения, умеренного питания. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Видимой патологии костно-мышечной системы нет. Дыхание везикулярное, проводится над всеми легочными полями, хрипов нет.
Statuslocalis:Язык обложен, влажный. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сохранена, печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет, перистальтика выслушивается.
Perrectum:На 3,7,11 часах видны геморроидальные узлы. На 3 часах имеется некротизированный участок размером 0,2 * 1,0. Перианальная область не изменена. Тонус сфинктера сохранен. Болезненность при пальпации. На перчатке следы крови.
https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyen-GB
Диагноз:Хронический комбинированный геморрой, осложненный кровотечением.
Источник
Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî ñ äèàãíîçîì õðîíè÷åñêèé âíóòðåííèé ãåìîððîé, îñëîæíåííûé âûïàäåíèåì óçëîâ è êðîâîòå÷åíèåì. Õîä îïåðàöèè ãåìîððîèäýêòîìèÿ ñ âîññòàíîâëåíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîä ñàêðàëüíîé àíåñòåçèåé; íàáëþäåíèå, ïðîãíîç è ðåêîìåíäàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà õèðóðãèè
Ïðåïîäàâàòåëü: Çàñëóæåííûé âðà÷ ãëàâíûé
ïðîêòîëîã ä.ì.í. Ô.È,Î
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ô,È,Î ïàöèåíòà
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:Õðîíè÷åñêèé âíóòðåííèé ãåìîððîé,îñëîæíåííûé âûïàäåíèåìóçëîâ è êðîâîòå÷åíèåì
ãîðîä 2010
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: âðåìÿ 10.00
Äàòà âûïèñêè: âðåìÿ 12.00
Îòäåëåíèå Ïðîêòîëîãèè
Ãðóïïà êðîâè: 0(I) Rh+
Àëëåðãè÷åñêèé ñòàòóñ: Ïîïóëÿöèÿ «À»
Ô.È.Î ïàöèåíòà ñâîåãî
×èñëî, ìåñÿö, ãîä ðîæäåíèÿ: 14.10.1948 âîçðàñò 60ëåò
Ãðàæäàíñòâî:
Êàòåãîðèÿ ïàöèåíòà: ïåíñèîíåð
Ìåñòî æèòåëüñòâà:
Íàïðàâëåíèå: ä/â
Äîñòàâëåíà â ñòàöèîíàð ïî ýêñòðåìàëüíûì ïîêàçàíèÿì ÷åðåç
48 ÷àñîâ, ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî: Õðîíè÷åñêèé âíóòðåííèé ãåìîððîé
Ó÷åðåæäåíèÿ
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèå: Õðîíè÷åñêèé âíóòðåííèé ãåìîððîé, îñëîæíåííûé âûïàäåíèåì óçëîâ è êðîâîòå÷åíèåì
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé âíóòðåííèé ãåìîððîé, îñëîæíåííûé âûïàäåíèåì óçëîâ è êðîâîòå÷åíèåì
Æàëîáû
Áîëè â îáëàñòè çàäíåãî ïðîõîäà è êðîâîòå÷åíèå ïðè àêòå äåôåêàöèè.
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ(ANAMNESISMORBI)
Ïàöèåíòêà ñòðàäàåò ãåìîððîåì â òå÷åíèè íåñêîëüêèõ ëåò. Ëå÷èëàñü êîíñåðâàòèâíî.
Ïðåäïîëàãàåìàÿ ïðè÷èíà âîçíèêíîâåíèÿ çàáîëåâàíèÿ: ïîãðåøíîñòü â äèåòå (îñòðàÿ ïèùà), ïðîôåññèîíàëüíûå âëèÿíèÿ — ðàáîòàëà äëèòåëüíîå âðåìÿ øâååé, è íà ïðîèçâîäñòâå ñ õèìè÷åñêîé ïðîäóêöèåé.
Îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ ïîñëåäíèå 2 ãîäà.
Äîñòàâëåíà â ñòàöèîíàð , âðåìÿ 10.00, ïî ýêñòðåìàëüíûì ïîêàçàíèÿì ÷åðåç 48 ÷àñîâ, ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ.
Èñòîðèÿ æèçíè(ANAMNESISVITAE)
1) Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå:
· Ðîäèëàñü 1948 ãîäó 14 îêòÿáðÿ. Îáðàçîâàíèå âûñøåå
2) Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç:
· Ðàáîòàëà äëèòåëüíîå âðåìÿ øâååé è íà ïðîèçâîäñòâå ñ õèìè÷åñêîé ïðîäóêöèåé.
· Íà ïåíñèè ñ 58 ëåò.
3) Áûòîâîé àíàìíåç:
· Æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå
4) Âðåäíûå ïðèâû÷êè:
· Àëêîãîëü ñ 20 ëåò óïîòðåáëÿåò ïî ïðàçäíèêàì. Êóðèò ñ 25 ëåò ïî 0,5 ïà÷åê â äåíü.
5) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è òðàâìû:
· Ñîòðÿñåíèå, ÎÐÂÈ.
6) Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
· Ìåñÿ÷íûå ñ 12 ëåò. Êëèìàêñ ñ 47ëåò
· Áåðåìåííîñòåé 7.
· Ðîäîâ 2 ïðîòåêàëè íîðìàëüíî.
· Àáîðòîâ 4. 1 âûíóæäåííûé.
· Ìîëî÷íûå æåëåçû áåç îñîáåííîñòåé.
7) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
· Ïîïóëÿöèÿ «À»
8) Íàñëåäñòâåííîñòü:
· Íå îòÿãîùåíà.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî
(STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)
Îáùåå ñîñòîÿíèå.
1. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
2. Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
3. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: âûíóæäåííîå
4. Òåëîñëîæåíèå: íîðìàñòåíè÷åñêîå, áëèæå ê àñòåíè÷åñêîìó
5. Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.8
6. Âåñ, ðîñò: 68êã, 170ñì
7. Êîæíûå ïîêðîâû: îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ. Òóðãîð ñîõðàíåí, êîæà íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòè, íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè íàä ðåáðàìè, â ëîêòåâîì ñãèáå áåðåòñÿ â ñêëàäêó è ñðàçó æå ðàñïðàâëÿåòñÿ ïîñëå îòíÿòèÿ ïàëüöåâ.
8. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà ñëàáî, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåíà, îòåêîâ, ïàñòîçíîñòè íåò.
9. Òèï îâîëîñåíèÿ: ïî æåíñêîìó òèïó.
10. Íîãòè çäîðîâûå
11. Ìûøå÷íîé àòðîôèè íåò. Òîíóñ õîðîøèé.
12. Ñóñòàâû âíåøíå íå èçìåíåíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå
13. Ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû
Îðãàíû ÷óñòâ
Ãëàçà: áèíîêóëÿðíîå çðåíèå
Ñëóõ: áåç îñîáåííîñòåé
×óâñòâèòåëüíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ñîõðàíåíà
Îáîíÿíèå: áåç îñîáåííîñòåé
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Îñìîòð:
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíûé
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.
Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.
Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé.
Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé.
×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 18
Ðèòì ïðàâèëüíûé
Ïàëüïàöèÿ:
Áåçáîëåçíåííàÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.
Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû | 3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû |
2 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | 7 øåéíûé ïîçâîíîê | 7 øåéíûé ïîçâîíîê |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè | Âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
2 | Ïî ñðåäèííî — êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 6 ðåáðî | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
3 | Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
4 | Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
5 | Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
6 | Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
7 | Ïî êîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11 | Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11 |
Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè:6-8ñì ñïðàâà è ñëåâà
Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 4-6ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 4-6ñì. ñïðàâà è ñëåâà.
Àóñêóëüòàöèÿ: ïðîñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.
Ïàëüïàöèÿ:
-âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè(íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).
Ãðàíèöû | Îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè | Àáñîëþòíîé òóïîñòè |
Ïðàâàÿ | 4 ìåæðåáåðüå 0.5 — 1 ñì ïðàâåå êðàÿ ãðóäèíû | 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | 5 ìåæðåáåðüå íà 1.5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | Îò îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà äâèãàòüñÿ ê öåíòðó (1.5-2ñì ìåäèàëüíåå) |
Âåðõíÿÿ | Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ 3 ìåæðåáåðüå | 4 ìåæðåáåðüå |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Òîíû: — ðèòìè÷íûå
-÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 74
-ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
-âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
-äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé , ïîëíûé.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 110/70 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ïîëîñòü ðòà:
· ßçûê ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûé.
· Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû ñàíèðîâàíû. Ïîëîñòü ðòà íóæäàåòñÿ â ïðîòåçèðîâàíèè
· Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Æèâîò:
· Îáû÷íîé ôîðìû
· Ñèììåòðè÷åí.
· Íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
· Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.
· Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ïåðêóññèÿ:
· òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèè.
· ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé.
Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà)
Ãëóáîêàÿ: ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà — Ñòðàæåñêî:
· Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïîäâèæíîñòü 3-4 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.
· Ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, óïðóãàÿ, óð÷àùàÿ, ïîäâèæíîñòü 2-3 ñì, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, ïîäâèæíà 2-3 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· ×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
· Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ:
· âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü.
Ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
· âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:
ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 6 ðåáðî.
· Ïðàâàÿ ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íàÿ-8 ðåáðî.
· Ïðàâàÿ îêîëîãðóäèííàÿ-6 ðåáðî
· Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè:
ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — íèæíèé êðàé ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè.
· Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà 3-6 ñì îò íèæíåãî êðàÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà. Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — íå çàõîäèò çà ëåâóþ îêîëîãðóäèííóþ ëèíèþ.
Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Ãðåêîâà — Îðòíåðà íå ïîäòâåðæäåí.
Ïàëüïàöèÿ:
· Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
· ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9-11 ñì.
· ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 7-9 ñì.
· ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 6-8ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé.
Àóñêóëüòàöèÿ: øóì òðåíèÿ áðþøèíû íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà.
· Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ.
Ñåëåçåíêà: íå ïðîùóïûâàåòñÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? 1-1.5 ë. Æàëîì íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò. Ïðè íàíåñåíèè êîðîòêèõ óäàðîâ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ êèñòè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íèæå XII ðåáðà áîëü íå âîçíèêàåò — îòðèöàòåëüíûé Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.
Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Æàëîá íà áîëè íåò. Æåíñêèé òèï îâîëîñåíèÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ðîñò, òåëîñëîæåíèå è ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ÷àñòåé òåëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîîòâåòñòâåííàÿ ïèãìåíòàöèÿ.Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Ïàìÿòü, âíèìàíèå, ñîí, ñîõðàíåíû. Íàñòðîåíèå — áîäðîå, àïòèìåñòè÷åñêîå. Îãðàíè÷åíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè â ñâÿçè ñ áîëåçíüþ.  ÷óâñòâèòåëüíîé ñôåðå íåò îòêëîíåíèé.
Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè:
· ñîçíàíèå ÿñíîå, íîðìàëüíî îðèåíòèðîâàíî â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñèòóàöèè.
· Èíòåëëåêò ðåçâûé.
· Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå.
· Óðàâíîâåøåíà, îáùèòåëåíà.
· Íèêàêèõ îòêëîíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ
· Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: Ïîõîäêà íå óñòîé÷èâàÿ, áîëåçíåííàÿ.
Ìåñòíûå èçìåíåíèÿ (STATUSLOCALIS)
Ïðè ïîëîæåíèå áîëüíîé íà ñïèíå.
Per rectum: Òîíóñ ñôèíêòåðà ñîõðàíåí.  îáëàñòè êðèïò íà 3-7-11÷àñàõ âíóòðåííèå ãåìîððîèäàëüíûå óçëû. Âûïàäàþò. Ñíàðóæè ïîâåðõíîñòü ýððîçèðîâàííà
Ãîñïèòàëèçîâàíà â îòäåëåíèå ïðîêòîëîãèè
Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè è ëîêàëüíûõ äàííûõ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Õðîíè÷åñêèé âíóòðåííèé ãåìîððîé îñëîæíåííûé âûïàäåíèåì óçëîâ è êðîâîòå÷åíèåì.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Îáùèé àíàëèç êðîâè íà ñàõàð, íà Rh
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
· Hb = 126ã/ë
· Ýðèòðîöèòû = 4,1*1012/ë
· Öâåòíîé ïîêàçàòåëü=0,8
· Ëåéêîöèòû = 4,4*109/ë
Íåéòðîôèëû
· Ïàëî÷êîÿäåðíûõ=2%
· Ñåãìåíòîÿäåðíûå=64%
· Ýîçèíîôèëû=2%
· Ìîíîöèòû=5%
· Ëèìôîöèòû=27%
· Òðîìáîöèòû= 320*109/ë
· ÑÎÝ = 20ìì/÷
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
· Öâ ñîëîìåíî-æåëòûé
· Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
· Óäåëüíûé âåñ 1010
· Ýïèòåëèé ïëîñêèé 0-1-3 â ï. çð.
· Ëåéêîöèòû 2-3 â ï. çð
· Ñëèçü
· Áåëîê îòðèöàòåëåí
Ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ êðîâè íà ðåçóñ — ïðèíàäëåæíîñòü ¹ ãðóïïà êðîâè O(I) , Rh +
Ðåêòîðîìîíàñêîïèÿ
Òóáóñ ââåäåí äî 26 ñì îò àíàëüíîãî êîëüöà
Ñëèçèñòàÿ ïðÿìîé êèøêè ÷èñòàÿ.
Ñîñóäèñòûé ðèñóíîê ñîõðàíåí
 îáëàñòè êðèïò íà 3-7-11 ÷àñàõ âûðàæåííûå âíóòðåííèå ãåìîððîèäàëüíûå óçëû ïîâåðõíîñòü óçëîâ ýðîçèðîâàííà êðîâîòî÷èò.
Ïëàí ëå÷åíèÿ: Õèðóðãè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Êðîâîòå÷åíèå è âûïàäåíèå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ïðè äåôåêàöèè.
Èç àíàìíåçà: ñòðàäàåò ãåìîððîåì â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò, ÷àñòîå êðîâîòå÷åíèå îòìå÷àåò â ïîñëåäíèå 2 ãîäà. Îáîñòðåíèå íåñêîëüêèõ äíåé ? 2-3 äíÿ.
Îò êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ýôôåêòà íåò.
STATUSLOCALIS
Ïðè ïîëîæåíèå áîëüíîé íà ñïèíå.
Per rectum: Òîíóñ ñôèíêòåðà ñîõðàíåí.  îáëàñòè êðèïò íà 3-7-11÷àñàõ âíóòðåííèå ãåìîððîèäàëüíûå óçëû. Ïðè íàòóæèâàíèè âûïàäàþò. Ñíàðóæè ïîâåðõíîñòü ýððîçèðîâàííà
Äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé âíóòðåííèé ãåìîððîé, îñëîæíåííûé âûïàäåíèåì óçëîâ è êðîâîòå÷åíèåì.
Äèôôåðåíöèðîâàííûé äèàãíîç.
Äèôôåðåíöèðóþò ãåìîððîé îò ïîëèïà è ðàêà ïðÿìîé êèøêè, òðåùèíû çàäíåãî ïðîõîäà, âûïàäåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðÿìîé êèøêè. Äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñ ðàêîì òîëñòîé êèøêè ïðèìåíÿþò èððèãîñêîïèþ, êîëîíîñêîïèþ.
Êàê äëÿ ðàêà ïðÿìîé êèøêè, òàê è äëÿ ãåìîððîÿ õàðàêòåðíûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ âûäåëåíèå êðîâè, îäíàêî ïðè ðàêå êðîâü òåìíîãî öâåòà, èçìåíåííàÿ, èíîãäà ñî ñãóñòêàìè, ïîÿâëÿåòñÿ ïåðåä âûäåëåíèåì êàëà èëè ñìåøèâàåòñÿ ñ íèì, à ïðè ãåìîððîå êðîâü àëîãî öâåòà, âûäåëÿåòñÿ â êîíöå àêòà äåôåêàöèè. Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò äèôôåðåíöèðîâàòü ðàê ïðÿìîé êèøêè îò ïîëèïîâ, òóáåðêóëåçà è ñèôèëèñà. Ïðè ñèôèëèñå ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè, à ïðè òóáåðêóëåçå áàêòåðèîëîãè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ñïîñîáñòâóþò ðàçðåøåíèþ äèàãíîñòè÷åñêèõ òðóäíîñòåé.
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç.
Âàæíîå çíà÷åíèå èìåþò äèñôóíêöèÿ ñîñóäîâ, óñèëåíèå ïðèòîêà àðòåðèàëüíîé êðîâè ïî óëèòêîâûì àðòåðèÿì è ñíèæåíèå îòòîêà ïî êàâåðíîçíûì âåíàì, ÷òî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ðàçìåðîâ êàâåðíîçíûõ òåëåö è ïîÿâëåíèþ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ.
Ðàçâèòèå äèñòðîôè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóðàõ, ôîðìèðóþùèõ ôèáðîçíîìûøå÷íûé êàðêàñ âíóòðåííèõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ, ñïîñîáñòâóåò èõ ïîñòåïåííîìó ñìåùåíèþ â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè.
Êàâåðíîçíûå òåëüöà èìåþòñÿ â íîðìå è çàêëàäûâàþòñÿ íà 3—8-é íåäåëå ýìáðèîíàëüíîãî ðàçâèòèÿ. Îíè ðàñïîëàãàþòñÿ â îáëàñòè îñíîâàíèÿ çàäíåïðîõîäíûõ ñòîëáîâ äèôôóçíî èëè ÷àùå ãðóïïèðóþòñÿ â îñíîâíîì â òðåõ çîíàõ: íà ëåâîé áîêîâîé, ïðàâîé ïåðåäíåáîêîâîé è ïðàâîé çàäíåáîêîâîé ñòåíêàõ àíàëüíîãî êàíàëà (â çîíå 3; 7 è 11 ÷ ïî öèôåðáëàòó ïðè ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå). Èìåííî â ýòèõ çîíàõ íàèáîëåå ÷àñòî âïîñëåäñòâèè ôîðìèðóþòñÿ ãåìîððîèäàëüíûå óçëû.
Êàâåðíîçíûå òåëüöà îòëè÷àþòñÿ îò îáû÷íûõ âåí ïîäñëèçèñòîé îñíîâû ïðÿìîé êèøêè îáèëèåì ïðÿìûõ àðòåðèîâåíîçíûõ àíàñòîìîçîâ.  ýòîì ñëåäóåò âèäåòü îáúÿñíåíèå òîãî ôàêòà, ÷òî ïðè îñëîæíåííîì ãåìîððîå âûäåëÿåòñÿ àëàÿ êðîâü, êðîâîòå÷åíèå èìååò àðòåðèàëüíûé õàðàêòåð. Ãåìîððîé âîçíèêàåò ó ëèö ñ âûðàæåííûìè ãðóïïàìè êàâåðíîçíûõ òåëåö.
Äðóãèìè ôàêòîðàìè â âîçíèêíîâåíèè ãåìîððîÿ ÿâëÿþòñÿ âðîæäåííàÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, íàðóøåíèå íåðâíîé ðåãóëÿöèè òîíóñà âåíîçíîé ñòåíêè, ïîâûøåíèå âåíîçíîãî äàâëåíèÿ âñëåäñòâèå çàïîðîâ, äëèòåëüíîé ðàáîòû â ïîëîæåíèè ñòîÿ èëè ñèäÿ, òÿæåëîãî ôèçè÷åñêîãî òðóäà, áåðåìåííîñòè.
Íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå â âîçíèêíîâåíèè ãåìîððîÿ ïðèäàþò çëîóïîòðåáëåíèþ àëêîãîëåì è îñòðîé ïèùåé, â ðåçóëüòàòå ÷åãî óñèëèâàåòñÿ àðòåðèàëüíûé ïðèòîê ê êàâåðíîçíûì òåëüöàì ïðÿìîé êèøêè. Ïðè äëèòåëüíîì âîçäåéñòâèè íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ â
ñî÷åòàíèè ñ ïðåäðàñïîëàãàþùèìè ôàêòîðàìè âîçíèêàåò ãèïåðïëàçèÿ êàâåðíîçíûõ
òåëåö è ôîðìèðóåòñÿ ñîáñòâåííî ãåìîððîèäàëüíûé óçåë.
Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè
1. Êðîâîòå÷åíèå è âûïàäåíèå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ïðè äåôåêàöèè
2. Õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå ïðîöåññà
3. ×àñòîå îáîñòðåíèå
4. Íåò ýôôåêòà îò êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè
Ïëàíèðóåòñÿ îïåðàöèÿ ïîä ñàêðàëüíîé àíåñòåçèåé.
Ïðîôèëàêòèêà ÂÁÈ
Öåôàðèì 1,0 â/ì çà 40′ äî îïåðàöèè
Îñìîòð àíåñòåçèîëîãà
Ñîãëàñèå áîëüíîé íà ïðîâåäåíèå àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ ïîëó÷åíî
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëèòâîðèòåëüíîå.
Æàëîáû íà îñíîâíîå çàáîëåâàíèå
Ñî ñòîðîíû âíóòðåííèõ îðãàíîâ áåç âèäèìîé ïàòîëîãèè.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïîïóëÿöèÿ «À»
Ïëàíèðóåòñÿ ñàêðàëüíàÿ àíåñòåçèÿ: ÐÀ — Iñò
Ðåêîìåíäîâàíî: íà íî÷ü ðåëàíèóì 2,0 â/ì
Àíåñòåçèîëîãè÷åñêîå ïîñîáèå
âðåìÿ 9.00÷
Áîëüíàÿ â îïåðàöèîííîé
Sol. Atmy 0,1% — 0,5
Ïðåìåäèêàöèÿ: â/ì
Sol. Dimedroli 1,0 — 1
 àñåïòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ïðîèçâåäåíà ñàêðàëüíàÿ àíåñòåçèÿ
Ââåäåíî: Sol. Lidocaini 2% — 30,0(ìã)
Òå÷åíèå àíåñòåçèè ãëàäêîå, îñëîæíåíèé íåò.
Ãåìîäèíàìèêà: ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñòîëáà. Ïóëüñ 74-76-71 óä/ìèí.
Ïåðåëèòî â/â Sol. NaCl 0,9% — 400,0ìã
Ïî îêîí÷àíèè îïåðàöèè 10.00÷ áîëüíàÿ â ñîçíàíèè ïåðåâåäåíà â ïàëàòó ïîä íàáëþäåíèå ëå÷àùåãî âðà÷à.
Îïåðàöèÿ ãåìîððîèäýêòîìèÿ ñ âîññòàíîâëåíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîä ñàêðàëüíîé àíåñòåçèåé
Õîä: Ïîñëå îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ïðîèçâåäåíî ðåâèçèÿ ñôèíêòåðà àni ðåêòàëüíûì çåðêàëîì â õîäå êîòîðîé âûÿâëåíû ãèïåðòðîôèðîâàííûå ãåìîððîèäàëüíûå óçëû íà 3,7,11, ÷àñîâ ñ âûïàäåíèåì çà ïðîñâåò. Ïðîèçâåäåí çàõâàò óçëîâ çàæèìîì Ëþýðà, îñíîâàíèå ïðîøèòà êàïðîíîì, óçëû èññå÷åíû êîìáèíèðîâàííûì ñïîñîáîì, ñëèçèñòàÿ âîññòàíîâëåíà êåòãóòîâûìè øâàìè. Êîíòðîëü íà ãåìîñòàç. Ââåäåíà òóðóíäà ñ ìàçüþ â ani. Íàëîæåíà Ò-îáðàçíàÿ ïîâÿçêà.
Íàçíà÷åíî:
Ñ öåëüþ ñíÿòèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà
· ôåíòàíèë 0,005% — 2,0 â/ì
· êåòîðîëàí 3% — 1,0 â/ì
· ìàçü ëåâîìèêîëü ìåñòíî
Äíåâíèê
1äåíü
×ÑÑ- 78, ÀÄ — 110/70 ìì.ðò.ñò. t 36,7°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûõ øâîâ.
Òåìïåðàòóðíîé ðåàêöèè íåò. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ
Äèóðåç ÷åðåç êàòåòåð.
Óäàëåíà òóðóíäà, øâû ñîñòîÿòåëüíûå. Êðîâîòå÷åíèé íåò
Îáðàáîòàíî. Íàëîæåíà ìàçåâàÿ ïîâÿçêà.
Îòìåíåí: Ôåíòàíèë, êåòîðîëîí
3äåíü
×ÑÑ- 75, ÀÄ — 110/70 ìì.ðò.ñò. t 36,7°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûõ øâîâ.
Òåìïåðàòóðíîé ðåàêöèè íåò. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ
Ñíÿò êàòåòåð.
Ïîñëåîïåðàöèîííûå øâû îáðàáîòàíû, ÷èñòûå.
Íàëîæåíà ìàçåâàÿ ïîâÿçêà.
5äåíü
×ÑÑ- 76, ÀÄ — 120/70 ìì.ðò.ñò. t 36,5°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Áîëü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûõ øâîâ ïîñòåïåííî óãàñàåò. Òåìïåðàòóðíîé ðåàêöèè íåò. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Äèóðåç ðåãóëÿðíûé, ãàçû îòõîäÿò, ñòóë íîðìàëèçóåòñÿ.
Ïîñëåîïåðàöèîííûå øâû îáðàáîòàíû, ÷èñòûå. Íàëîæåíà ìàçåâàÿ ïîâÿçêà.
7äåíü
×ÑÑ- 74, ÀÄ — 120/70 ìì.ðò.ñò. t 36,6°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðíîé ðåàêöèè íåò. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Äèóðåç ðåãóëÿðíûé, ãàçû îòõîäÿò, ñòóë áåç îñëîæíåíèé
Ïîñëåîïåðàöèîííûå øâû ðàññàñûâàþòñÿ. Îáëàñòü ani îáðàáîòàíà. Íàëîæåíà ìàçåâàÿ ïîâÿçêà
10äåíü
×ÑÑ- 72, ÀÄ — 120/70 ìì.ðò.ñò. t 36,6°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí. ×Ä = 18
ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé.
Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Äèóðåç ðåãóëÿðíûé, ãàçû îòõîäÿò, ñòóë áåç îñëîæíåíèé.
Îáëàñòü ani îáðàáîòàíà, ÷èñòàÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå øâû ðàññàñûâàþòñÿ. Àíàëüíûé êàíàë îáñëåäîâàí — áåç îñîáåííîñòåé.
Íàëîæåíà ìàçåâàÿ ïîâÿçêà.
Âûïèñàíà äîìîé ñ âûçäîðîâëåíèåì.
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíàÿ âàøà
1948.14.10 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ïðîêòîëîãèè ñ .. ïî .. ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì:
Õðîíè÷åñêèé âíóòðåííèé ãåìîððîé, îñëîæíåííûé âûïàäåíèåì
óçëîâ è êðîâîòå÷åíèåì.
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå:
Áîëè â îáëàñòè çàäíåãî ïðîõîäà è êðîâîòå÷åíèå ïîñëå àêòà äåôåêàöèè
Àíàìíåç: Ñî ñëîâ áîëüíîé, ñòðàäàåò ãåìîððîåì â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò, ÷àñòîå êðîâîòå÷åíèå îòìå÷àåò â ïîñëåäíèå 2 ãîäà. Îáîñòðåíèå íåñêîëüêèõ äíåé ? 2-3 äíÿ.
Îò êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ýôôåêòà íåò.
Ëîêàëüíûé ñòàòóñ: Ïðè ïîëîæåíèå áîëüíîé íà ñïèíå.  ïðîåêöèè íà 3-7-11÷àñàõ âíóòðåííèå ãåìîððîèäàëüíûå óçëû. Ïðè íàòóæèâàíèè âûïàäàþò. Ñíàðóæè ïîâåðõíîñòü ýððîçèðîâàííà
Ïðîâåäåíû îáñëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ, ÎÀÌ, Ðåêòîðîìîíàñêîïèÿ.
Ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ ïîä ñàêðàëüíîé àíåñòåçèåé
Ïîñëåîïåðàöèîííîå òå÷åíèå ãëàäêîå. Ðàíà çàæèëà âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì
Ïîëó÷àëà êîñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:
1. Ôåíòàíèë 0,005% — 2,0 â/ì ï/á ¹1
2. Êåòîðîëîí 3% -1,0 â/ì ï/á ¹2
3. Ëåâîìèêîëü ìàçü ìåñòíî.
Áîëüíàÿ â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñûâàåòñÿ äîìîé
(íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå).
Ïðîâåäåíà áåñåäà ïî ïðîãðàììå ÇÎÆ
Ðåêîìåíäàöèè:
1) Íàáëþäåíèå ó õèðóðãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà
2) Èçáåãàòü çàïîðîâ è ïåðåîõëàæäåíèé
3) Ñîáëþäàòü äèåòó è ëè÷íóþ ãèãèåíó
4) Ôóðàöèëèí ìàçü ìåñòíî, äî ïîëíîãî çàæèâëåíèÿ ðàíû.
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà
1) «ÑÈÌÏÒÎÌÛ È ÑÈÍÄÐÎÌÛ Â ÕÈÐÓÐÃÈÈ» È. Ì. Ìàòÿøèí, À. À. Îëüøàíåöêíé, À. Ì. Ãëóçìàí Çäîðîâ’ÿ» Êèåâ-1975
2) «Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè» Ïîä ðåäàêöèåé àêàäåìèêà ÐÀÌÍ Ì. È. ÊÓÇÈÍÀ
Èçäàíèå òðåòüå, ïåðåðàáîòàííîå è äîïîëíåííîå.
3) «Îáùàÿ õèðóðãèÿ» Ñ. Ïåòðîâ
4) «Ïðîïåäåâòèêà âíóòðåííèõ áîëåçíåé» Í.À.Ìóõèí Â.Ñ.Ìîèñååâ
Источник
