Локальный статус ветряная оспа
Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.
— высыпания на коже;
— зуд;
— повышение
температуры;
— насморк;
— могут быть
катаральные, диспептические явления, одышка, озноб, недомогание, ломота в теле.
Анамнез. В
анамнезе должно быть отражено:
— время появления
жалоб и их динамика;
— уровень подъёма
температуры и симптомы интоксикации;
— время появления и
динамика сыпи (включая наличие кожного зуда);
—
отметить лекарственные препараты, которые давали ребенку;
— указать
источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или
выписки из стационара).
— для детей
до 4-х лет указать от какой беременности, ее протекание, от каких родов, как
протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан.
— состоит
ли на диспансерном учете с каким заболеванием.
—
прививочный анамнез.
—
аллергологический анамнез.
—
эпиданамнез должен содержать данные о контакте с инфекционными заболеваниями
(наличие карантина в дошкольном или школьном учреждении), контакт с
лихорадящими больными и больными с сыпью, отражать данные о поездках за границу
и проводимых ранее гемотрансфузиях.
В
объективных данных указать:
Тяжесть
состояния, бледность или гиперемию кожи лица, состояние носогубного треугольника,
наличие склерита и конъюнктивита, наличие гиперемии ротоглотки, энантемы;
температуру тела на момент осмотра.
При наличии
насморка, указать характер отделяемого из носа (обильные, скудные), наличие
примесей гноя и крови.
Наличие и
характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность
к слиянию, наличие зуда, шелушения.
Размеры
лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними.
ЧДД. При
наличии одышки указать её характер, связь её с нагрузкой.
Показатели
гемодинамики, влажность языка и наличие налёта, размеры печени и селезенки,
наличие менингеальных симптомов.
Провести
терапию в соответствии с «Алгоритмами» (при проведении учесть прием
препаратов до бригады).
После
терапии указать эффект: динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД.
В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после нее.
Пример: «Ветряная
оспа».
Ребенку 5
лет.
Жалобы: На высыпания на
коже, повышенную температуру, недомогание, насморк с необильным серозным
отделяемым.
Анамнез
заболевания: со слов мамы, высыпания появились сегодня, вчера был подъем
температуры тела до 38,5 oC. Вначале появилась сыпь на
лице, постепенно распространилась на другие участки тела. Вызвали СМП.
Анамнез
жизни: Ребенок
развивается соответственно возрасту. Аллергия пищевая (на клубнику
— сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном учете у
аллерголога по поводу атопического дерматита.
Эпиданамнез: Контакт
с карантинными инфекциями — в ДДУ№ 1453 карантин по ветряной оспе, за границу
не выезжал, гемотрансфузий не было.
Объективно: Общее состояние
средней тяжести. Положение активное.
Кожные
покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи
нормальные. Сыпь полиморфная: пятнисто-везикуло-пустулезная.
Зев
гиперемирован. Миндалины чистые, не гипертрофированы.
Лимфоузлы
не увеличены. toC 38,7oC
Органы
дыхания: ЧДД 26 в мин., одышки нет. Дыхание через нос не
затруднено, необильное серозное отделяемое.
Аускультативно
дыхание жесткое. Хрипы отсутствуют.
Перкуторный
звук легочный. Кашля, мокроты нет.
Органы
кровообращения: пульс 100 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное,
ЧСС 100 в мин., АД 100/56 мм рт.ст. Тоны сердца звучные.
Органы
пищеварения: Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.
Status localis: на коже лица, груди,
ягодиц пятнисто-везикуло-пустулезная сыпь, без склонности к слиянию, расчесы.
Масса тела
ребенка приблизительно 20
кг
Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с
«Алгоритмами» (при проведении учесть прием препаратов до бригады).
Через 20
минут температура тела 36,8oC, сыпь не изменилась, зуд
сохраняется. Состояние ребенка удовлетворительное. АД 100/56 мм
рт.ст. ЧДД 26 в мин. ЧСС 100 в мин.
Оставлен
актив на ОКМПДД.
Источник
Æàëîáû ïàöèåíòà, ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Àíàìíåç æèçíè, status preasens, ïðåäïîëîæèòåëüíûé äèàãíîç. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî, äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Òåìïåðàòóðíûé ëèñò, çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç. Âûïèñíîé ýïèêðèç, îáñëåäîâàíèå ïðè âûïèñêå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
[Ââåäèòå òåêñò]
Êàðàãàíäèíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Äìèòðèé, 19 ëåò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: âåòðÿíàÿ îñïà, òèïè÷íàÿ ôîðìà, ïåðèîä âûñûïàíèé, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
— Îñëîæíåíèÿ: íåò
Êàðàãàíäà 2014 ã.
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
1. Ô.È.Î.:
2. Äàòà ðîæäåíèÿ Âîçðàñò: 12.02.1995, 19 ëåò
3. Àäðåñ: Îêòÿáðüñêèé ð-í, Â× ¹ 5451
4. Ìåñòî ðàáîòû è ðîä çàíÿòèé: Âîåííîñëóæàùèé
5. Ô.È.Î. ìàòåðè: õõõ. Âîçðàñò: 38 ë.
6. Ìåñòî ðàáîòû ìàòåðè: äåò.ñàä. «Àéãîëåê», ïðà÷êà
7. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó, âðåìÿ: 17.02.2014. 13:40
8. Êòî íàïðàâèë â ñòàöèîíàð: Ìåä.ñàí.÷àñòü. Â× ¹ 5451
9. Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Îñòðàÿ àíãèíà. Âåòðÿíàÿ îñïà?
10. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Âåòðÿíàÿ îñïà òèïè÷íàÿ ôîðìà, ïåðèîä âûñûïàíèÿ.
11. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé — Âåòðÿíàÿ îñïà, òèïè÷íàÿ ôîðìà, ïåðèîä âûñûïàíèé, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà ïîâûøåíèå t òåëà äî 39,5î Ñ, îáùóþ ñëàáîñòü, áîëè â ãîðëå, âûñûïàíèÿ íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû è òóëîâèùå, çóä êîæè.
Àíàìíåççàáîëåâàíèÿ
Áîëåí ñ 10.02.14ã. Íà÷àëî áûñòðîå. Ñíà÷àëà ïîÿâèëèñü æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39,9î Ñ, îáùóþ ñëàáîñòü, áîëè â ãîðëå. Îáðàòèëñÿ â ìåäïóíêò âîèíñêîé ÷àñòè. Äî 17.02.14 ëå÷èëñÿ ñ äèàãíîçîì ëàêóíàðíàÿ àíãèíà, ñîñòîÿíèå íå óëó÷øèëîñü.
16.02.14ã. âå÷åðîì ïîÿâèëñÿ çóä êîæè.
17.02.14ã. íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, íà ëèöå è òóëîâèùå ïîÿâèëàñü ñûïü. Îñìîòðåí âðà÷îì âîèíñêîé ÷àñòè, íàïðàâëåí â ÎÈÁ ã.Êàðàãàíäû.
Ñëóæèò â âîèíñêîé ÷àñòè ¹ 5451, â êîòîðîé èìåþòñÿ ïîñòóïèâøèå â ÎÈÁ ñ äèàãíîçîì âåòðÿíàÿ îñïà. Êîíòàêò ñ íèìè îòðèöàåò.
Óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ è ñàíèòàðíîå ñîñòîÿíèå æèëèùà óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Õàðàêòåð âîäîñíàáæåíèÿ öåíòðàëèçîâàííîå. Ïèòàåòñÿ â ñòîëîâîé. Ïðàâèëà ëè÷íîé ãèãèåíû ñîáëþäàåò âñåãäà. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ è ãðûçóíîâ íåò.
Ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ó áîëüíîãî ÿ ñâÿçûâàþ ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì âèðóñà ñ òîêîì âîçäóõà ïî âåíòèëÿöèîííîé ñèñòåìå, ëåñòíè÷íûì êëåòêàì ñ ýòàæà íà ýòàæ è îòñóòñòâèåì ñòîéêîãî èììóíèòåòà ê âèðóñó, ò.ê. áîëüíîé ðàíåå íå áîëåë âåòðÿíîé îñïîé.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
1) Âåðîÿòíûé èñòî÷íèê èíôåêöèè: áîëüíîé ñîñëóæèâåö.
2) Âåðîÿòíûé ìåõàíèçì è ïóòè ïåðåäà÷è èíôåêöèè: âîçäóøíî-êàïåëüíûé è êîíòàêòíûé.
3) Âåðîÿòíûé ôàêòîð ïåðåäà÷è èíôåêöèè: âîçäóõ.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
Ðîäèëñÿ â Ñåâåðî-Êàçàõñòàíñêîé îáëàñòè, ð-íå èì. Ã. Ìóñðåïîâà, ñ. Ïðèâîëüíîå.  ñåìüå 1é ïî ñ÷åòó. Áåðåìåííîñòü è ðîäû ó ìàòåðè ïðîòåêàëè íîðìàëüíî, áåç îñëîæíåíèé. Ðîäèëñÿ äîíîøåííûì. Áûë íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè â òå÷åíèå 1 ãîäà.  ñåìüå 3 ðåáåíêà. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå. Ïåðåíåñåííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, àíãèíà. Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò åãî âîçðàñòó, ðåæèì ïèòàíèÿ è îòäûõà ñîáëþäàåò. Íå æåíàò, äåòåé íåò. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âîåííîñëóæàùèé.
Ãåìîòðàíñôóçèè, îïåðàöèè íå ïðîâîäèëèñü. Òðàâì, óøèáîâ íå áûëî. Íà «Ä»ó÷åòå íå ñîñòîèò.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: ñïîêîåí. Íàñëåäñòâåííîñòü — íå îòÿãîùåíà. Òóáåðêóëåç, á. Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèå, îíêîëîãè÷åñêèå, íåðâíî-ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Êîíòàêò ñ áîëüíûìè òóáåðêóëåçîì, âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ÂÈ× — èíôåêöèåé, Âà îòðèöàåò. Ïðîâåäåííûå ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì (ïðîòèâ òóáåðêóëåçà, äèôòåðèè, êîêëþøà, ïîëèîìèåëèòà, êîðè, ïàðîòèòà). Îñëîæíåíèé ïîñëå ïðèâèâîê è ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ íå íàáëþäàëîñü.
Statuspreasens:
Òåìïåðàòóðà òåëà — 37,8î Ñ, ×ÑÑ — 64 â ìèí, ×Ä — 18 â ìèí.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáóñëîâëåíî èíòîêñèêàöèîííûì ñèíäðîìîì è êîæíûìè âûñûïàíèÿìè.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íà ìîìåíò îñìîòðà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå õîðîøåå. Àïïåòèò ñîõðàíåí. Æàæäû íåò. Ðâîòû íåò.
Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà áîäðîå.
Ïîâåäåíèå áîëüíîãî àäåêâàòíîå, â êîíòàêò âñòóïàåò.
Ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè.
Êîæà: ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, âëàæíûå, êîæà òåïëàÿ íà îùóïü, ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí, îòåêîâ íåò. Ñûïü îáèëüíàÿ, ïîëèìîðôíàÿ (ïàïóëû , âåçèêóëû, êîðî÷êè), ïàïóëû ðîçîâîãî öâåòà, âåçèêóëû — êðàñíîâàòîãî. Ñûïü ðàñïîëîæåíà íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, íà ëèöå, òóëîâèùå è êîíå÷íîñòÿõ, èìåþòñÿ íîâûå ïîäñûïàíèÿ. Çóä ñîõðàíÿåòñÿ.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: åäèíè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè
Ñîñòîÿíèå ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ãëàç: íå èçìåíåíà, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ñåðîçíîå îòäåëÿåìîå â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Îäûøêè íåò. ×ÄÄ — 18 â ìèí. Êàøëÿ íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ðàâíîìåðíî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àóñêóëüòàòèâíî: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå âûÿâëåíî. Ps — 64 â ìèí, ðèòìè÷íûé, ñèììåòðè÷íûé, äîñòàòî÷íîãî íàïîëíåíèÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçîâàí â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ðàçìåðîì 2õ2 ñì, óìåðåííîé âûñîòû, óìåðåííîé ñèëû. Ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: Çåâ óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû ÷èñòûå. Íåáíûå ìèíäàëèíû ÷èñòûå. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé.
Îñìîòð æèâîòà è ïàëüïàöèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè: Ïðè îñìîòðå æèâîò îáû÷íîé îêðóãëîé ôîðìû, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé, áðþøíàÿ ñòåíêà íå íàïðÿæåíà, ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó — ñèãìà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå òÿæà ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíà, áåçáîëåçíåííà. Ñîñòîÿíèå àíóñà: ñîìêíóò. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, êðàé çàêðóãëåí. Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 10õ8õ6. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè àêò äåôåêàöèè áåçáîëåçíåííûé.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Ñîçíàíèå áîëüíîãî ÿñíîå. Îñîáåííîñòåé ïîâåäåíèÿ íåò, îõîòíî âñòóïàåò â êîíòàêò. Ïîëíîñòüþ îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà. Íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè ðåàãèðóåò àäåêâàòíî. Ïàìÿòü è ñîí óäîâëåòâîðèòåëüíû.
Îðãàíû çðåíèÿ. Áåç ïàòîëîãèè
Îðãàíû ñëóõà. Áåç ïàòîëîãèè
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì «ïîêîëà÷èâàíèÿ» ñ îáåèõ ñòîðîí îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå 4- 5 ðàç â ñóòêè, öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé. Íåäåðæàíèÿ ìî÷è íåò.
ÏÐÅÄÏÎËÎÆÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà (âûÿâëåííûå ñëó÷àè çàáîëåâàíèÿ âåòðÿíîé îñïîé â âîèíñêîé ÷àñòè), æàëîá (ïîÿâëåíèå íà ôîíå ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè õàðàêòåðíûõ ýëåìåíòîâ ñûïè íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû è òóëîâèùå, çóä êîæè), àíàìíåçà ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ ( èçìåíåíèå â äèíàìèêå âåòðÿíî÷íûõ ýëåìåíòîâ ñûïè îò ïÿòåí, ïàïóë äî âåçèêóë, êîðî÷åê), õàðàêòåðíûõ îáúåêòèâíûõ äàííûõ (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39,5î Ñ, îáùàÿ ñëàáîñòü, ãèïåðåìèðîâàííûé çåâ, íàëè÷èå ïîëèìîðôíîé ñûïè) ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: «Âåòðÿíàÿ îñïà».
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
4. Êîïðîãðàììà.
5. Êðîâü íà RW.
6. Ìàçîê èç çåâà íà BL
7. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×
ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 18.02.14:
Hb -132ã/ë.
Ýðèòðîöèòû — 4,3* 1012/ë
ÖÏ — 0,9
Ëåéêîöèòû — 3,5 *109/ë
ÑÎÝ — 23ìì/÷
Ýîçèíîôèëû — 3
Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 32
Ëèìôîöèòû — 56
Ìîíîöèòû — 9
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîïåíèÿ ñ ëèìôîöèòîçîì, ïîâûøåííîå ÑÎÝ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î âèðóñíîé ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 18.02.14:
Êîë-âî: 55,0
Öâåò: æåëòûé.
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ.
Óä. âåñ: 1012
Áåëîê: îòðèöàòåëüíî.
Ñàõàð: îòðèöàòåëüíî.
Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ.
Ëåéêîöèòû: 1-2-3 â ï/ç
Ýïèòåëèé: 0-1-1-â ï/ç
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.
Êîïðîãðàììà îò 18.02.14:
Êîíñèñòåíöèÿ: îôîðìë.
Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà:
Ìûøå÷íûå âîëîêíà: +
Íåïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà: +
Ëåéêîöèòû: 1-1-1 â ï/ç
ßéöà ãëèñòîâ, ïðîñòåéøèå: íåò.
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.
Ìàçîê èç çåâà íà BL: îòðèöàòåëüíî.
Êðîâü íà RW îò 18.02.14: îòðèöàòåëüíûé.
Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ× — îòðèöàòåëüíûé.
Ïðèçíàê | Âåòðÿíàÿ îñïà | Ðîçîâûé ëèøàé(áîëåçíü Æèáåðà) | Ñòðåïòîäåðìèÿ |
Îïðåäåëåíèå | Îñòðàÿ âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ óìåðåííîé ëèõîðàäêîé, ïîÿâëåíèåì íà êîæå, ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ ìåëêèõ ïóçûðüêîâ ñ ïðîçðà÷íûì ñîäåðæèìûì. | Ðàñïðîñòðàíåííîå èíôåêöèîííî-àëëåðãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå êîæè, õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ øåëóøàùèåñÿ ðîçîâûå ïÿòíà. | Ãðóïïà âîñïàëèòåëüíûõ âûñîêîçàðàçíûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé êîæè, âûçûâàåìûõ ñòðåïòîêîêêîì. |
Ýòèîëîãèÿ | Âèðóñ ãåðïåñà òèïà 3, ñîäåðæàùèé ÄÍÊ. Îáîçíà÷åí êàê âèðóñ âåòðÿíîé îñïû — çîñòåð | Âîçáóäèòåëü ðîçîâîãî ëèøàÿ òî÷íî íå èçâåñòåí(åñòü ïðåäïîëîæåíèå ÷òî ýòî ìîæåò áûòü ëþáîå ïîâðåæäåíèå âíåøíåãî ïîêðîâà êîæè). Åñòü ìíåíèå, ÷òî ðîçîâûé ëèøàé âûçûâàåòñÿ ãåðïåñâèðóñîì 7 òèïà è, ðåæå, 6 òèïà | Ñòðåïòîêîêêè |
Èíêóá.Ïåðèîä | 11- 21 äåíü (÷àùå 14 äíåé) | 2-14 äíåé | 7-10 äíåé |
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ | Îñòðîå, ñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà äî è ïîÿâëåíèÿ âåòðÿíî÷íîé ñûïè (ïÿòíà, ïàïóëû). | Âíà÷àëå çàáîëåâàíèÿ íà êîæå ïîÿâëÿåòñÿ îäíî ïÿòíî, ìàòåðèíñêàÿ áëÿøêà ÿðêàÿ, îâàëüíîé ôîðìû, ðàçìåðîì îò 2 äî 5 ñì, ñ íåæíûì øåëóøåíèåì â öåíòðå è ðîçîâûì âåíöèêîì ïî ïåðèôåðèè. | Âíà÷àëå çàáîëåâàíèÿ íà êîæå ïîÿâëÿþòñÿ îêðóãëûå ðîçîâûå ïÿòíà, êîòîðûå ìîãóò èìåòü íåïðàâèëüíûå î÷åðòàíèÿ. ×åðåç íåñêîëüêî äíåé ïÿòíà ïîñòåïåííî ïåðåðîæäàþòñÿ â ãíîéíî-ïóçûðü-êîâûå ýëåìåíòû. |
Èíòîêñèêàöèÿ | Âûðàæåíà ñëàáî. Áîëåå âûðàæåíà ïðè îáèëüíîé ñûïè è ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà. |  ïåðèîä âûñûïàíèé ó áîëüíîãî ìîæåò ïîâûøàòüñÿ òåìïåðàòóðà òåëà è ïîÿâëÿòüñÿ ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè îðãàíèçìà (íåäîìîãàíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü, óâåëè÷åíèå øåéíûõ è íèæíåïîä÷åëþñòíûõ ëèìôîóçëîâ). | Ðåäêî, â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ.ñëà-áîñòü, ãîëîâíûå è ìûøå÷íûå áîëè, íåäîìîãàíèå |
Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû | 37,5-38,5 ° Ñ | Íå õàðàêòåðíî. | Äî 38° Ñ |
Õàðàêòåð ñûïè | Ïåðâè÷íûé ýëåìåíò ñûïè — ìåëêîå ïÿòíî-ïàïóëà, êîòîðîå ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ, ïðåâðàùàåòñÿ â âåçèêóëó äèàìåòðîì 0,2-0,5 ñì. ñ ïðîçðà÷íûì ñîäåðæèìûì. Èíîãäà ñ ïóïêîâèäíûì âäàâëåíèåì â öåíòðå.  êîíöå 1-õ ñóòîê ïóçûðüêè ïîäñûõàþò è ïðåâðàùàþòñÿ â êîðè÷íåâóþ êîðî÷êó, îòïàäàþùóþ íà 1-3-é íåä çàáîëåâàíèÿ. Ïîñëå îòäåëåíèÿ êîðî÷åê åùå äîëãî (äî 2-3 ìåñ) ìîæíî âèäåòü ïîñòåïåííî «âûöâåòàþùèå» ïèãìåíòíûå ïÿòíà, íî ðóáöû íå îáðàçóþòñÿ. | Ïÿòíèñòî-ïàïóëåçíûå ýëåìåíòû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, íåñêîëüêî âûòÿíóòîé ôîðìû (îò 0, 5X1 äî 1X2 ñì èëè íåñêîëüêî áîëüøå), èìåþò ðåçêèå ãðàíèöû.  öåíòðå ýëåìåíòîâ îêðàñêà ìåíåå èíòåíñèâíàÿ, ïî ïåðèôåðèè — áîëåå ÿðêàÿ êðàñíàÿ êàéìà. Ïîâåðõíîñòü âûñûïàíèé ïîêðûòà ìåëêèìè ðòðóáåâèäíûìè ÷åøóéêàìè. | Ñûïü â íà÷àëå-îêðóãëûå ïÿòíà ðàçëè÷íûõ ðàçìåðîâ, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, çàòåì íà èõ ìåñòàõ ïîÿâëÿþòñÿ ôëèêòåíà-ïóçûðü ñ òîíêîé íå ïðî÷íîé îáîëî÷êîé çàïîëíåííîé ïðîçðà÷íîé æèäêîñòüþ èíîãäà ãíîåì. |
Ëîêàëèçàöèÿ ñûïè | Íà êîæå, ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ, ëèöå, âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, íà òóëîâèùå è êîíå÷íîñòÿõ. Íà ëàäîíÿõ è ïîäîøâàõ ñûïè îáû÷íî íå áûâàåò. | Ñûïü ðàñïîëàãàåòñÿ ñèììåòðè÷íî íà êîæå òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé ïî ëèíèÿì Ëàíãåðà. Êîæà ëèöà, âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, êèñòåé è ñòîï îáû÷íî íå ïîðàæàåòñÿ. | Íà ëèöå, ðåæå ÿãîäèöû, îáëàñòü øåè. |
Çóä | Äîñòàâëÿåò áîëüøîå áåñïîêîéñòâî. Ýòî âûðàæàåòñÿ â ïîâûøåííîé âîçáóäèìîñòè, ïîòåðå àïïåòèòà, íàðóøåíèÿõ ñíà. | Çóä íàáëþäàåòñÿ ëèøü ïðè íåðàöèîíàëüíîì ëå÷åíèè | Ñûïü ñîïðîâîæäàåòñÿ íåñòåðïèìûì çóäîì. |
Äåíü áîëåçíè | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||||||||
Äåíü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||||||
Ï | ÀÄ | Ò | Ó | Â | Ó | Â | Ó | Â | Ó | Â | Ó | Â | Ó | Â |
79 | 110/70 | 38.6 | ||||||||||||
80 | 120/80 | 37.3 | ||||||||||||
78 | 110/70 | 36.5 | ||||||||||||
82 | 120/80 | 36.3 | ||||||||||||
Äûõàíèå | ||||||||||||||
Âåñ | 65 | 65 | 65 | 65 | 65 | |||||||||
Âûïèòî æèäêîñòè | ||||||||||||||
Ñóòî÷íîå êîë-âî ìî÷è | N | N | N | N | N | |||||||||
Ñòóë | Íå áûë | Íå áûë | 1 ð | 1 ð | 1 ð | |||||||||
Âàííà | ||||||||||||||
Âèä àíàëèçà | ||||||||||||||
Äàòà çàáîðà àíàëèçà |
Äàòà, òåìïåðàòóðà òåëà, ×ÑÑ, ×Ä, ÀÄ | Æàëîáû, îáúåêòèâíûé ñòàòóñ | Íàçíà÷åíèÿ (äèåòà, ðåæèì, ðåöåïòû è îáñëåäîâàíèÿ) |
21.01.14ã. 5 äåíü áîëåçíè Ò — 37,6îÑ ×ÑÑ — 80 ×Ä — 18 ÀÄ — 120/80 ìì.ðò.ñò. | Íà ìîìåíò îñìîòðà ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñàìî÷óâñòâèå ñòðàäàåò íåçíà÷èòåëüíî, æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,6î Ñ. ñîí ñïîêîåí, àïïåòèò ñîõðàíåí, Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, îáèëüíàÿ ïîëèìîðôíàÿ ñûïü íà êîæå òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû ãèïåðåìèðîâàíû, íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Øåéíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñòóë îôîðìëåííûé. | Ðåæèì — èíäèâèäóàëüíûé Ñòîë — 13, Æèäêîñòü äî 2,5 ë/ñóò. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå: · ñóïðàñòèí 0,25õ 3 ð/ä ¹7 · ëàâîìàêñ ïî 125õ 1ð ¹5 · îáðàáîòêà ñûïè 1% ð-ð áðèë. çåëåíîãî · îðîøåíèå çåâà ð/ð ðåãèäðîíà õ 3 ð/ä |
24.02.2014. 8 äåíü áîëåçíè. Ò — 36,5 îÑ ×ÑÑ — 86 ×Ä — 18 ÀÄ — 120/80 ìì.ðò.ñò. | Ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå . Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî. Ñîí è àïïåòèò ñîõðàíåíû. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïîäñûõàþùèõ âåçèêóë, ïóñòóë è êîðîê, íîâûõ ýëåìåíòîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ çåâà ãèïåðåìèðîâàíà, ìèíäàëèíû îáû÷íîé îêðàñêè, íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé. | Ðåæèì — èíäèâèäóàëüíûé Ñòîë — 13, Æèäêîñòü äî 2,5 ë/ñóò. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå: · ñóïðàñòèí 0,25õ 3 ð/ä ¹7 · ëàâîìàêñ ïî 125õ 1ð ¹5 · îáðàáîòêà ñûïè 1% ð-ð áðèë. çåëåíîãî îðîøåíèå çåâà ð/ð ðåãèäðîíà õ 3 ð/ä |
25.02.2014. 9 äåíü áîëåçíè. Ò — 36,5 îÑ ×ÑÑ — 76 ×Ä — 17 ÀÄ — 110/80 ìì.ðò.ñò. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áåç óõóäøåíèÿ. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî. Æàëîá íåò. Àïïåòèò è ñîí ñîõðàíåíû. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, íà êîæå ïëå÷, åäèíè÷íîå êîëè÷åñòâî, ïóñòóë è êîðîê, íîâûõ ýëåìåíòîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ çåâà ãèïåðåìèðîâàíà, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñòóë îôîðìëåííûé. | Ðåæèì — èíäèâèäóàëüíûé Ñòîë — 13, Æèäêîñòü äî 2,5 ë/ñóò. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå: · ñóïðàñòèí 0,25õ 3 ð/ä ¹7 · ëàâîìàêñ ïî 125õ 1ð ¹5 · îáðàáîòêà ñûïè 1% ð-ð áðèë. çåëåíîãî îðîøåíèå çåâà ð/ð ðåãèäðîíà õ 3 ð/ä |
Áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. çàáîëåâàíèå çàêîí÷èëîñü âûçäîðîâëåíèåì.
1)Îáùèé àíàëèç êðîâè 18.02.14: Ãåìîãëîáèí 132 ã/ë. Ãåìàòîêðèò 39,6. Ýðèòðîöèòû 4,3*1012/ë. Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,9.Ëåéêîöèòû 5,5*109/ë. Ñåãìåíòîÿäåðíûå 32%.Ýîçèíîôèëû 3%.Ëèìôîöèòû 23%.Ìîíîöèòû 9%.ÑÎÝ 23 ìì/÷. Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîïåíèÿ ñ ëèìôîöèòîçîì, ïîâûøåííîå ÑÎÝ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î âèðóñíîé ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ.
2)Îáùèé àíàëèç ìî÷è 18.02.14.Êîë-âî. 55,0 ml.Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1012.Ðåàêöèÿ êèñëàÿ.Áåëîê — íåò. Ãëþêîçà — íåò. Ýïèòåëèé 1-2 â ï/çð. Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/çð. Çàêëþ÷åíèå — àíàëèç ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.
3)Êîïðîãðàììà: îò 18.02.14: Êîíñèñò. Îôîðìëåííàÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé íåò. Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà: Ìûø.âîëîêíà +; Íåïåðåâàðèâàåìàÿ êëåò÷àòêà +; Ëåéêîöèòû 1-1 â ïç.; Ïðîñòåéøèå, ÿéöà ãëèñò- îòð. æàëîáà äèàãíîç îáñëåäîâàíèå ýïèêðèç
4)Ìàçîê èç çåâà íà BL: îòðèöàòåëüíî. 5)Êðîâü íà RW îò 18.02.14 Îòðèö.6)Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ× — îòðèöàòåëüíûé.
Îáñëåäîâàíèå ïðè âûïèñêå:
1)Îáùèé àíàëèç êðîâè 25.02.14 Ãåìîãëîáèí 132 ã/ë.Ãåìàòîêðèò 39,6.Ýðèòðîöèòû 4,3*1012/ë.Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,9.Ëåéêîöèòû 3*109/ë Ñåãìåíòîÿäåðíûå 32%.Ýîçèíîôèëû 3%.Ëèìôîöèòû 54%.Ìîíîöèòû 9%.ÑÎÝ 23 ìì/÷.
2)Îáùèé àíàëèç ìî÷è 25.02.14.Êîë-âî. 60,0 ml.Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1015.Ðåàêöèÿ êèñëàÿ.Áåëîê — íåò. Ãëþêîçà — íåò. Ýïèòåëèé 1-2 â ï/çð. Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/çð. Çàêëþ÷åíèå — àíàëèç ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.
Ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü. Òåìïåðàòóðà òåëà â íîðìå. Æàëîá íåò. Èíòîêñèêàöèè íåò. Àïïåòèò â íîðìå. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, íà òåëå îòìå÷àþòñÿ åäèíè÷íûå êîðî÷êè. Çåâ ñïîêîåí. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîå íåò. Êàøëÿ è íàñìîðêà íåò.  ëåãêèå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
Âûïèñàí â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, ïîä íàáëþäåíèå ó÷àñòêîâîãî âðà÷à.
Ðåêîìåíäîâàíî:
Ïîëèâèòàìèíû ¹10 (Äóîâèò)
Ïðîôèëàêòèêà ÎÐÂÈ
Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèÿ
· Èíôåêöèîííûå áîëåçíè ó äåòåé: ó÷åáíèê. Ó÷àéêèí Â.Ô., Íèñåâè÷ Í.È., Øàìøåâà Î.Â. 2013. — 688 ñ.: èë.
· Äåòñêèå áîëåçíè: ó÷åáíèê / Ïîä ðåä. À.À. Áàðàíîâà — 2-å èçä., — 2009. — 1008 ñ.
· Äèàãíîñòèêà è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ó äåòåé: ó÷åáíîå ïîñîáèå / Ð. Õ. Áåãàéäàðîâà è äð. — Ì.: ÃÝÎÒÀÐ- Ìåäèà, 2013. — 140 ñ.
· https://ru.wikipedia.org/wiki
· https://medportal.ru/enc/dermatology/
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
