Лигирование варикозных вен пищевода

Цирроз – одно из самых опасных заболеваний печени, когда в силу не до конца выясненных причин, нормальная печеночная ткань замещается соединительной тканью, что нарушает строение органа и его функцию. Грубая соединительная ткань тормозит ток крови в портальной венозной системе, давление в ней повышается, возникает портальная гипертензия (ПГ).

Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода

Когда давление достигает критической величины, кровь, через систему желудочных и пищеводных вен, оттекает в системный кровоток. Не приспособленные к такому объему и давлению крови, вены пищевода расширяются, удлиняются, стенки их мешкообразно выпячиваются. Слизистая пищевода над расширенными венами и венозными узлами истончается. Возникает риск кровотечения. Кровотечение – самое тяжелое осложнение ПГ, поэтому так велик интерес ко всем новым методам по его остановке и профилактике.

Эндоскопическое лигирование вен пищевода на практике

Все полостные операции, предложенные для купирования и предотвращения последующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) весьма травматичны, требуют длительной реабилитации, часто сопровождаются тяжелыми осложнениями. При циррозе выполнить такие операции можно далеко не всем больным из-за риска летального исхода.

Поэтому эндоскопические методики, введенные в клиническую практику сравнительно недавно, сразу получили широкое распространение.

Лигирование вен пищевода при циррозе печени

Преимущества эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода:

это неинвазивные методики;
они легки в исполнении;
хорошо переносятся больными;
имеют немного противопоказаний;
сравнительно безопасны;
восстановительный период недолгий.

Сейчас используются в основном три методики и их модификации:

Эндоскопическое лигирование ВРВП. Метод основан на странгуляции (сдавлении) варикозных узлов латексными лигатурами. Сжатые варикозно расширенные вены ишемизируются и некротизируются, образуя рубец.
Эндоскопическое склерозирование. Применяется только паравазальное (околососудистое) введение склерозирующих препаратов, внутрисосудистое введение склерозанта сейчас не применяется из-за риска травмирования пищевода. Основной целью при этой методике является создание массивного отека подслизистой, который сдавливает кровоточащий сосуд, останавливая кровотечение. Исходом эндоскопического склерозирования является образование рубцового каркаса в подслизистой пищевода.
Эндоскопическое применение клеевых композиций. Метод основан на том, что цианакрилатные соединения, попадая в кровь, быстро образуют высокомолекулярные соединения, облитерирующие кровоточащий сосуд.

Лигирование вен пищевода – что это такое

Эндоскопическое лигирование вен пищевода – это эндоскопическая малоинвазивная операция, основанная на перетяжке ВРВП с помощью эластичных латексных колец. В результате расширенные вены и узлы ишемизируются, некротизируются и выключаются из контура кровеотведения. Количество странгуляционных колец может быть различным, оно определяется размерами и состоянием варикозных узлов.

Эндоскопическое лигирование вен пищевода методика и видео

Из неприятных последствий следует указать механическое повреждение пищевода и кровотечение, но на практике они бывают крайне редко. Это тем более важно, что эта простая методика продлевает жизнь больным с циррозом печени.

Показания

Показанием к эндоскопическому лигированию ВРВП является как первичная профилактика кровотечений (до эпизода кровотечения), так и как профилактика повторных кровотечений.

Пока не существует единых показаний для этой методики. Обычно ЛВРВП проводят:

при активном циррозе печени;
наличие ВРВП II степени (вены расширяются, становятся извитыми, появляются умеренно увеличенные варикозные узлы) и III степени (просвет сосуда сужен, вены принимают змеевидную форму, появляются первые ангиоэктазии).

Лигирование вен пищевода может быть проведено и на более ранних стадиях флебэктазии, что улучшает прогноз заболевания.

Как проходит операция по поводу лигирования вен пищевода

Состояние больных при циррозе печени, особенно в период начавшихся осложнений, тяжелое. Поэтому все вмешательства должны быть малотравматичны, быстрыми, с использованием минимального количества анестезирующих веществ. Всем этим требованиям соответствует ЛРВП.

Операция обычно проводится под местным наркозом, время проведения процедуры не более часа.

Ход операции

Хирургическая манипуляция проводится натощак, после премедикации (промедол, метацин, реланиум), в качестве местной анестезии используют орошение глотки лидокаином.

Ход операции:

Через глоточное кольцо вводят эндоскоп со специальной насадкой.
В случае профилактики кровотечения лигирование начинают с дистального отдела пищевода. Когда вмешательство проводят на фоне кровотечения, первым перевязывают кровоточащий узел, а уж потом спускаются в дистальный отдел. Лигатурные кольца накладывают вдоль пищевода по спирали, для профилактики дисфагий.
Выбранный варикозный узел засасывается в цилиндр эндоскопической насадки, а затем на него сбрасывается лигатура (латексное кольцо или нейлоновая петля).
За один сеанс накладывают до десятка лигатур.

Лигирование вен пищевода операция

Кольца для лигирования (лигаторы) – это всего лишь странгуляционный материал, для «передавливания» пищеводных вен. Применяют латексные кольца, а при варикозе желудка – нейлоновые петли.

Подготовка

Перед процедурой лигирования вен пищевода при циррозе печени проходят обследование:

анализ периферической крови;
анализ венозной крови (АСТ, АЛТ, ЩФ, амилаза, сахар крови, общий белок);
коагулограмма;
ЭКГ.

Внимание! За неделю до операции отменяют все противовоспалительные и препараты снижающие свертываемость крови (антикоагулянты, антиагреганты).

Накануне процедуры больной осматривается, его информируют о сущности операции, предупреждают, что процедура проводится строго натощак, чтобы он не принимал пищи.

Последствия

Осложнения при лигировании вен пищевода редкие, поэтому в некоторых клиниках больной выписывается в тот же день, когда была проведена манипуляция, с чем академическая наука категорически не согласна. Любая процедура при циррозе печени может дать осложнение и иметь различные последствия.

Самым тяжелым, требующим немедленной помощи, является кровотечение из лигированных вен.

Кроме того у больных были отмечены:

аллергия на латекс;
гипертермия;
боли в ретростернальной области;
преходящая дисфагия;
перфорация пищевода;
образование вариксов в желудке.

Поэтому после подобного вмешательства для пациентов с портальной гипертензией необходимо пребывание в стационаре сроком до 7–10 дней.

Восстановительный период

Больному разрешают вставать с постели и ходить по палате через несколько часов после операции, в это время больной может только пить, никакой пищи он не употребляет.

Питание после лигирования варикозно расширенных вен пищевода

Со вторых суток больной переводится на стол № 1 по Певзнеру. Пища должна быть мягкой, протертой, прохладной. Если беспокоят боли, больному дают альмагель А, если боли не стихают, назначают обезболивающие. Боль проходит самостоятельно обычно через трое суток.

Диета после лигирования вен пищевода

На 4–5 день начинается отторжение лигированных вариксов, на их месте образуются поверхностные язвы. Диета в это время как при обострении эрозивного эзофагита, это один из основных методов лечения в этот период.

Больные должны приучить себя питаться регулярно, небольшими порциями, избегая гиперфагии. Пища должна быть сварена или приготовлена на пару.

Примерное меню в этот период может быть таким:

Прием пищи	Блюда и продукты
1	Протертая гречка
2	Несладкий кефир
3	Перловый протертый суп, паровые рыбные котлеты
4	Компот из сухофруктов
5	Пюре из овощей, некрепкий чай

Через три недели язвы заживают, оставляя звездчатые рубцы.

Если у больного нет осложнений, новых вариксов, то дальнейшее течение заболевания и трудоспособность пациента определяет течение цирротического процесса.

Показания к проведению процедуры

показания к операции Лигирование проводится в качестве первичной и вторичной профилактики кровотечений при варикозе пищевода. Несмотря на то, что в медицине до сих пор не существует единых критериев для назначения процедуры, специалисты склонны использовать ее при появлении следующих признаков:

прогрессирование варикоза пищевода, при котором регулярные обследования выявляют неуклонное увеличение диаметра пораженных вен;
появление в пищеводе венул — темно окрашенных полос или пятен в области расположения варикозных узлов, которые свидетельствуют о начале ишемического процесса;
прогрессирующее основное заболевание, на фоне которого развился варикоз пищевода — цирроз печени, портальная гипертензия;
выраженное выпирание вен в просвет пищевода, при котором высока вероятность механического повреждения варикозных узлов.

В обязательном порядке проводят лигирование пациентам, у которых ранее произошло внутреннее кровотечение из варикозных вен в пищеводе. В качестве профилактики процедуру проводят при увеличении диаметра сосудов до 5 мм и больше.

Профилактическое лигирование может быть проведено до того, как варикозные узлы в пищеводе достигнут критических размеров. Сигналом к проведению операции может послужить стремительное изменение вен, соединяющий брюшную вену с сосудами пищевода.

Подготовка и проведение операции

Лигирование относится к малоинвазивным вмешательствам, поэтому не требует серьезной подготовки. Единственные цели, которые она преследует, состоят в профилактике кровотечений и облегчение состояния пациента в процессе проведения манипуляций. Чтобы не возникли осложнения, за неделю до лигирования вен пищевода пациенту рекомендовано отказаться от приема лекарств и продуктов, способствующих разжижению крови:

аспирина и его производных;
варфарина;
нестероидных противовоспалительных средств;
алкоголя.

Так как операция проводится через пищевод, в ходе выполнения лигирования у пациента могут возникнуть рвотные позывы. Чтобы содержимое желудка не забрасывалось в пищеводную трубку и не мешало обзору, за день до процедуры предстоит перейти на специальную диету. На завтрак и обед рекомендуются легкие быстро перевариваемые блюда, а с 16-18 часов прием пищи прекращают. С этого момента разрешено только питье. Употребление жидкости прекращают вечером, а утром накануне вмешательства отказываются от воды и пищи.

Чтобы максимально успокоить слизистые оболочки и предупредить расширение вен в день, когда будет проводиться лигирование, стоит отказаться от курения.

Чтобы исключить непредвиденные последствия в виде воспалений и инфицирования, накануне удаления вен пищевода методом лигирования проводят осмотр пациента и берут анализы (кровь и мочу) на скрытые заболевания. Любое отклонение в результатах может стать поводом к переносу операции на более поздний срок.

Сама операция проходит в несколько этапов:

Укладка и подготовка пациента. Медицинский работник проводит больного в хирургический зал и укладывает его на кушетку на левый бок. В ротовую полость и на корень языка распыляется раствор анестетика. Общая анестезия не требуется, так как в пищеводе мало болевых рецепторов.
Установка эндоскопического оборудования. В ротовую полость пациента помещают загубник (расширитель) — вкладку, которая будет препятствовать смыканию челюстей. После этого врач вводит в ротовую полость, а затем в глотку трубку эндоскопа, оснащенную источником света, камерой и лигатором. Эта насадка представляет собой трубку, способную создавать вакуум, на конце которой расположен механизм для надевания латексных колечек на основание варикозных узлов.
В процессе продвижения трубки по пищеводу врач фиксирует расположение варикозных вен и подводит к их выступающим частям наконечник лигатора. После этого на конце трубки создается вакуум, втягивающий часть вены внутрь устройства. В этот момент врач сталкивает специальным курком латексное колечко, которое сжимает варикозный узел. Манипуляция повторяется до тех пор, пока не будут лигированы все угрожающие кровотечением сосуды.

операция по лигирования вен пищевода В результате лигирования в пораженных варикозом венах прекращается кровоток, они запустевают и со временем замещаются соединительными тканями. Вся процедура длится около часа, но в чаще она завершается через 30-45 минут. За это время врач накладывает до 10 латексных колечек.

Иногда в ходе манипуляций вены пищевода начинают кровоточить. Чтобы избежать осложнений в процессе реабилитации, врач дополнительно проводит склерозирование сосуда: вводит в него небольшое количество препарата, заполняющего и склеивающего вены.

Профилактика осложнений

В течение первой недели после лигирования вен пищевода будет происходить отмирание узлов. На этом этапе пациент может столкнуться с ощущением инородного предмета в горле, тошнотой. В этот период важно исключить вероятность травмирования слизистых оболочек пищеводной трубки пищей: если часть вены, стянутая латексным кольцом, отсоединится до формирования рубцовой ткани, откроется внутреннее кровотечение.

Питание

Первым этапом профилактики осложнений после лигирования становится диета, которая предписывает:

употребление слегка теплой пищи и полный отказ от горячих блюд и напитков;
питание небольшими порциями до 5-7 раз в день;
тщательное измельчение пищи — в блюдах не должно содержаться твердых частичек;
исключение из рациона специй, приправ, алкоголя, раздражающих слизистые оболочки пищевода.

диета после лигирования пищевода Пищевая и энергетическая ценность питания должна удовлетворять потребности организма. В рацион включают достаточно белков (мясо, яйца, рыбу, молочные продукты, бобовые), жиров (сливки, растительное и сливочное масло), углеводов (крупы, овощи). В первые сутки желательно питаться жидкой пищей:

прозрачными бульонами и отварами;
жидкими протертыми кашами;
кисломолочными напитками.

Со вторых суток можно включить в меню суп-крем, протертые отварные овощи и пюре из свежих фруктов и ягод. На 3-4 день можно вводить в рацион суфле из нежирного мяса, рыбные котлеты, мясные тефтели с гарниром из протертых каш, овощных пюре. Ежедневно необходимо выпивать не менее 2 л жидкости — воды, травяного чая, разведенных водой соков, кисломолочных напитков или молока.

До момента заживления ранок на месте отторгнутых узелков не рекомендуется принимать алкоголь, даже если он входит в состав лекарств.

Другие меры профилактики

Для профилактики инфицирования ранок будет достаточно соблюдения гигиены полости рта. Чистить зубы рекомендуется не реже 2 раз в день. После каждого приема пищи необходимо прополаскивать рот водой. Использовать ополаскиватели из аптеки нельзя — даже небольшое количество средства, попавшее в пищевод, может вызвать раздражение слизистой.

профилактика после легирования пищевода Так как риск возникновения кровотечений остается повышенным в течение 2 недель после лигирования, весь этот период необходимо тщательно следить за состоянием пациента. Слабость, повышение температуры, рвота с прожилками крови или полностью окрашенные рвотные массы должны стать поводом для срочного обращения к врачу. Насторожить должны и видимые следы крови в кале.

Для профилактики повторного развития варикоза в пищеводе рекомендуется уделить внимание лечению основного заболевания, на фоне которого развилась болезнь. Уменьшить вероятность рецидива поможет отказ от вредных привычек и умеренная физическая активность. Идеально подойдет плавание, размеренные прогулки на свежем воздухе, йога. О нагрузках, сопряженных с прыжками, резкими изменениями положения тела, наклонами и поднятием тяжестей стоит забыть.

Регулярные осмотры у гастроэнтеролога и флеболога, систематические инструментальные исследования (ЭФГДС и другие) помогут вовремя обнаружить остаточные проблемы с венами пищевода и избежать вероятных осложнений. Точное соблюдение рекомендаций лечащего врача, прием лекарств и соблюдение диеты помогут сохранить качество жизни и продлить безрецидивный период до 5-7 лет.

Источник

Самое неблагоприятное последствие цирроза печени – увеличение давления в портальной системе. А самое грозное осложнение – кровотечение из патологически дилатированных (расширенных) пищеводных вен. Учеными постоянно ведется работа по усовершенствованию методик предотвращения кровотечений. Один из новых способов, применяющихся сегодня – эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода.

Перевязывание ВРВ пищевода латексными лигатурами

Процедура лигирования варикозно-расширенных вен пищевода

Посредством замещения нормальной печеночной паренхимы соединительной тканью, которая, в свою очередь, сдавливает внутрипеченочные сосуды, увеличивается компрессия в системе портальной вены. Что вызывает перераспределение кровотока в венах пищевода, селезенки, прямой кишки, способствуя их дилатации (расширению) и развитию массивных кровотечений. В первые 2 года болезни риск кровотечения возникает у 25–40% пациентов. Смертность после дебюта кровотечения из варикозных вен органа регистрируется в 50–70% случаев. Второй эпизод рецидива кровотечения развивается через два года у всех пациентов и приводит к смерти у 30–50%.

Вышеописанный патологический процесс перестройки сосудистого русла возникает не только при циррозе печени на фоне алкоголизма или вирусных гепатитов. Тромб в воротной вене, компрессия опухолью, врожденные сосудистые патологии, прием медицинских препаратов (цитостатики, противотуберкулезные), врожденные циррозы печени у новорожденных вызывают раскрытие портокавальных и кава-кавальных анастомозов. К редким причинам рассматриваемого нами синдрома относят хроническую сердечную недостаточность инициирующую цирроз печени, болезнь Рандрю-Ослера и другие.

Что происходит с венами пищевода?

Увеличение давления крови в портальной системе приводит к перераспределению кровотока, при этом вены расширяются, становятся извилистыми. В зависимости от степени запущенности патологического процесса стенка их может быть эластичной и спадаться, либо хрупкой и легкоранимой, при этом вены выпячиваются в просвет пищевода.

Такие сосуды являются угрожающим источником внутреннего кровотечения – самого опасного проявления синдрома портальной гипертензии.

Расширение подкожных вен на коже живота

При портальной гипертензии живот напоминает голову медузы

Внешний вид патологических вен, их размеры и степень спадения при механическом воздействии на стенку служат основными признаками для различных классификаций.

В настоящее время общепризнаны две из них. Paquet в 1983 г.описал 4 степени варикозного измененных пищеводных вен:

единичные дилатации сосудов (визуализируются только эндоскопически);
единичные контурирующие вены, в основном локализуются в нижней трети пищевода. При подаче воздуха хорошо визуализируются. Диаметр органа не изменен, толщина пищеводной слизистой над патологически измененными сосудами в пределах нормы;
отмечается уменьшение просвета пищевода за счет выпячивания измененных вен, в нижней и средней третях пищевода. Сосуды полностью не спадаются при поступлении воздуха. На конгломератах вен визуализируются точечные расширения мелких сосудов;
множественные узлы варикозных вен в полости пищевода, которые не деформируются даже при подаче воздуха под давлением. Слизистая пищевода над этими образованиями тонкая. На этом же участке выявляются многочисленные эрозии и/или расширения стенок.

Soehendra и Binmoeller в 1997 году представили свою классификацию на основании вариабельности измерения окружности вен(пищеводных и желудочных).

Выделяют несколько степеней ВРВП

Варикозное расширение вен пищевода является частой причиной кровотечений

Приведем часть классификации, касающейся пищевода:

1 степень — вены в поперечном сечении до 5 мм, продолговатые, локализуются исключительно в нижнем отделе пищевода;
2 степень — поперечник сосуда варьирует от 5 до 10 мм, неровные, визуализируются в среднем отделе пищевода;
3 степень — окружность больше 10 мм, стенки сосудов не спадаются, тонкие, располагаются рядом.

Профилактика кровотечения, лечение?

Коррекция рассматриваемой патологии комплексная: консервативная и оперативная. Терапия включает в себя средства, снижающие давление в портальной системе, лечение основного заболевания и симптоматическую терапию.

Вмешательства на венах пищевода могут быть эндоскопическими, рентгенэндоваскулярными и открытыми.

Эндоскопический метод удобен по нескольким причинам: диагностической, лечебной, малоинвазивной.

С помощью фиброэзофагогастроскопа выполняется склерозирование и лигирование вен пищевода.

Показанием к эндоскопическому лечению служит наличие второй и третьей степени дилатации вен пищевода (от 5-10 мм и более).

Противопоказания:

острые нарушения сердечно-сосудистой деятельности и мозгового кровобращения;
декомпенсация хронических заболеваний;
недавний прием пищи пациентом;
продолжающееся кровотечение.

Перед эндоскопическим вмешательством назначается премедикация (обычно атропин и седативный препарат). Сама процедура проводится натощак в кабинете гастроскопии или в операционной. Используется как местная анестезия, так и общая. Обязательно обеспечивается доступ к вене, для внутривенного введения препаратов при необходимости.

Пациент укладывается на левый бок, зажимает губами загубник. Врач-эндоскопист вводит аппарат со специальной насадкой через рот, проходит в пищевод, находит измененные сосуды, что видно на экране монитора. Затем включается отсос, с помощью которого, варикозные участки вен присасываются к насадке, и одевается латексное кольцо, лигирующее стенку сосуда. Отключенные таким образом участки, выглядят как шарики синюшного цвета в просвете пищевода. За один сеанс, по данным разных авторов надевают от 3 до 10 колец.

Эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода

А) ВРВ пищевода 3 степени; Б) ВРВП после наложения нескольких лигатур

В течение первой недели узлы начинают некротизироваться, покрываться фибрином.

К концу 7-х суток они отпадают, и лигатуры естественным путем выводятся из организма. На месте отторжения визуализируются поверхностные язвы разного диаметра, которые эпителизируют в течение 2–3 недель. По истечении этого срока остаются характерные следы: рубчики, звездчатые втяжения, изменения просвета пищевода не наблюдается. Некоторым пациентам достаточно одного сеанса лечения, другим два и более. После процедуры рекомендуется соблюдать диету, постельный режим, не садиться за руль в течение суток, исключить физические нагрузки.

Как каждое медицинское вмешательство эндоскопическое лигирование имеет свои осложнения:

кровотечение из зоны вмешательства;
воспаление и инфицирование некротизирующихся (омертвевших) участков;
дисфагия;
выраженный болевой синдром.

Для лечащего врача и пациента тревожными симптомами после процедуры должны стать следующие: выраженная общая слабость, головокружение, гипотония, тошнота, кровавая рвота или с «кофейной» гущей, стул черного цвета, затруднение глотания.

В случае активного кровотечения в желудок через пищевод заводят зонд Блекмора, проводят компрессию источника нестабильного гемостаза в течение 6-12 часов. Затем зонд извлекают и оценивают степень кровоточивости. В случае стабильного гемостаза выполняют повторное наложение латексных колец. Обычно в таких случаях процедура проводится в несколько этапов: через 1–3 месяца, с последующим контролем раз в полгода.

При поступлении пациента на высоте кровотечения из пищеводных вен, тактика такая же, как описано выше.

Доктор держит фиброгастроскоп

Врач-эндоскопист

Контрольная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) выполняется на 10-е, 30-е сутки, при необходимости дополнительно осматривают пищевод один раз в три месяца с наложением лигатур на патологически измененные вены.

По данным некоторых авторов, рецидив кровотечения из вариксов пищевода может наступить через 1-2 месяца у 6% пациентов. Летальность данного метода достигает 4%.

Эндоскопическое склерозирование дилатированных сосудов пищевода основано на введении в патологический участок склерозанта (раствор этоксисклерола) с целью вызвать облитерацию просвета сосуда.

Еще одним современным методом разгрузки системы портальной вены является TIPS (трансъюгулярное интрапеченочное портокавальное шунтирование). Смысл метода заключается в создании интрапеченочного шунта для снижения кровяного давления и уменьшении нагрузки на вены портокавальных и кава-кавальных анастомозов.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Эндоваскулярная операция – ТИПС

Все хирургические методы травматичны и тяжело переносятся пациентами.

Их принцип заключается либо в прошивании и перевязке измененных вен или удалении патологических участков (резекция нижнего отдела пищевода и кардии с последующим анастомозированием).

С точки зрения травматизма и инвазивности, предпочтение отдается методам эндоскопии. Оптимальным способом на сегодняшний день является лигирование измененных вен в сочетании с другими методами.