Лечение кровотечений из варикозных вен пищевода хирургическое лечение

И. Л. Меньшикова, НИИ кардиологии и внутренних болезней, г. Алматы

Кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка являются наиболее драматичным осложнением портальной гипертензии (ПГ). Варикозное расширение вен является одной из основных причин смерти больных ПГ и достигает 25-72%. Риск возникновения кровотечения составляет 30%, опасность рецидива геморрагии – 50-90%, летальность приближается к 50%.

Патогенез гастроэзофагеальных кровотечений обусловлен повышением портального давления, морфологической перестройкой сосудов портального бассейна с формированием пищеводно-желудочных варикозных вен, наличием воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода и кардии желудка, состоянием центральной гемодинамики (колебания центрального венозного давления с развитием относительной гипертензии в системе непарной и полунепарной вен), нарушением процессов гемокоагуляции. Инициация кровотечения из ВРВ связана с повреждением вен при прохождении грубой пищи по пищеводу, приемом алкоголя, трофическими изменениями слизистой оболочки пищевода и желудка над ВРВ, рефлюкс-эзофагитом. Пусковой момент – «портальный криз» и кислотно-пептический фактор.

Причинами портального криза являются резкое повышение портального давления, обусловленное физическим напряжением, увеличением притока крови в воротное русло; усугубление нарушений проходимости сосудов при нарастающем тромбозе; увеличение внутрипеченочного сопротивления вследствие отека гепатоцитов при обострении цирротического процесса и острых расстройствах кровообращения, в частности при кровопотере; нарушение реологических свойств крови и лимфооттока. Пептическое действие желудочного сока приводит к развитию эрозий и язв слизистой оболочки, трофика которой нарушена вследствие застоя, ВРВ и других изменений, обусловленных снижением функции печени.

Факторы риска кровотечения из ВРВ:

• локализация ВРВ;
• размер ВРВ;
• внешний вид ВРВ;
• давление в ВРВ;
• клинические особенности заболевания.

ВРВ могут развиться в любом отрезке ЖКТ, начиная с пищевода, чаще – в дистальной части пищевода, желудке и прямой кишке. В дистальной части пищевода и гастроэзофагеального соединения ВРВ имеют наиболее поверхностное расположение.

Риск кровотечения и размер (диаметр) ВРВ коррелируют независимо. Существует Правило Laplace: глубже расположенные венозные сосуды, вены с более толстой стенкой и меньшим диаметром имеют меньше шансов разрыва. При увеличении портального и интравариксного давлений стенка сосуда истончается, а диаметр сосуда увеличивается. Ряд авторов (Sarin S.K. et al.) считают фактором риска кровотечения диаметр ВРВ >5 мм. Лечение кровотечений из варикозных вен пищевода хирургическое лечение

«Красные знаки», являющиеся предикторами риска кровотечения из ВРВ:

• Симптом красного рубца (Red wale mark) – вытянутая красная прожилка, напоминающая вельветовый рубчик.
• Вишневые красные пятна (Cherry red spots) – плоские вишнево-красные покраснения, находящиеся обособленно поверх ВРВ.
• Пятна от кровоизлияний – плоские красные пятна, находящиеся обособленно поверх ВРВ и напоминающие кровяные волдыри.
• Диффузная эритема – сплошное покраснение ВРВ.

Степень печеночной дисфункции, оцениваемая по шкале Child-Pugh, является предиктором кровотечения из ВРВ (коррелирует с нарушениями коагуляционного гомеостаза). Фактором риска является наличие эпизода кровотечений из ВРВ в анамнезе (≈70% повторных кровотечений по сравнению с ≈30% первичных). Риск развития повторного кровотечения в течение первых 48 часов после его остановки наиболее высок (Graham DY et al. Gastroenterology 1981; 80:800).

Эндоскопия является основным методом диагностики ВРВ. Она позволяет оценить степень ВРВ пищевода и желудка, критерии риска варикозного кровотечения, выраженность рефлюкс-эзофагита, наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, источник и интенсивность кровотечения и эффективность проводимого лечения.

По мнению А. Е. Борисова и соавт. (2006), а также относительно данных мировой литературы проведение эндоскопической диагностики при кровотечениях из ВРВ целесообразно проводить как можно раньше. Противопоказаний к проведению данного метода практически не существует, за исключением крайне тяжелого состояния. В таких ситуациях после стабилизации гемодинамики в условиях реанимационного отделения необходимо провести эндоскопическое исследование.

Классификация ВРВ пищевода и желудка по Paquet:

• 1 степень – единичные эктазии вен.
• 2 степень – единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в н/3 пищевода, которые при инсуфляции воздуха остаются отчетливо выраженными. Форма вен извитая, нет сужения просвета пищевода, нет истончения эпителия на венах и отсутствуют красные маркеры стенки.
• 3 степень – отчетливое сужение просвета пищевода стволами ВРВ, расположенными в с/3 и н/3 пищевода, которые лишь частично уменьшаются при инсуфляции воздуха. Отмечается узловатая форма вен, на верхушках вен – «красные маркеры».
• 4 степень – просвет пищевода полностью выполнен ВРВ, расширение вен затрагивает в/3 пищевода. Эпителий над венами истончен, определяются множество «красных маркеров» стенки.

Основными принципами лечения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка являются коррекция гемодинамических нарушений, остановка кровотечения (фармакотерапия, применение зонда-обтуратора, эндоскопические методы, TIPS и хирургические методы) и профилактика рецидива кровотечений.
Эндоскопия проводится в момент поступления пациента с предполагаемым кровотечением из ВРВ с диагностической и лечебной целью.

Эндоскопическая склеротерапия

1. Интравазальная склеротерапия – препарат вводится в варикозно-расширенный узел.
2. Паравазальная склеротерапия – препарат вводится в подслизистый слой из нескольких точек рядом с узлом.
3. Комбинированный метод – использование двух методик.

Склерозирование начинают преимущественно с интравазального введения препарата. Склерозант вводится в каждый варикозный узел, начиная с желудочно-пищеводного перехода, затем проксимально до средней трети пищевода. В процессе каждой инъекции используют от 1 до 3 мл раствора. После интравазального введения проводится паравазальное введение. Общий объем препарата не должен превышать 30 мл.

С третьего сеанса склерозант вводится только паравазально для создания плотной фиброзной выстилки. Лечение продолжается до получения эффекта эрадикации либо до исчезновения фактора риска. Для этого требуется 5-6 сеансов склеротерапии, первые 2-3 сеанса проводят с интервалом 5-8 дней, последующие – 2-4 недели.

Среди осложнений и недостатков склеротерапии отмечают неэффективность гемостаза (до 25%); образование глубоких язв в месте введения склерозантов (12-16%); лихорадку (10-40%); выпот в плевральную полость (40-50%); перфорацию пищевода (1-6%); рубцовые стриктуры (20-30%); рецидив кровотечения (40-45%).

Эндоскопическое лигирование ВРВ

Данный метод имеет ряд преимуществ перед склерозированием. Лигирование позволяет быстрее достичь желаемого результата, более безопасно и легче переносится больными. Однако лигирование не приводит к выраженному фиброзу подслизистого слоя пищевода, что достигается при склеротерапии. Выделяют методику локального (точечного) и спирального (интенсивного) лигирования. При этой методике используется эластичные кольца (лигатурные петли). Лучший эффект достигается при комбинированном использовании этих двух методов.

Методика эндоскопического лигирования основывается на механической многоуровневой перевязке расширенных венозных стволов, формировании стойкого блока – тромбирования, приводящего к облитерации венозного русла. Выделяют методику прямого и спирального лигирования; профилактическое лигирование предполагает спиральный метод фиксации лигатур. Начиная как можно ниже к гастроэзофагеальному переходу, практически на все стволы ВРВ лигатуры накладываются таким образом, чтобы в одной плоскости располагалась лишь одна лигатура. Количество фиксированных за один сеанс лигатур может достигать десяти. Лечение кровотечений из варикозных вен пищевода хирургическое лечение Подготовленный эндоскоп с насадкой для лигирования проводится в просвет пищевода. Лигируемую ткань в зоне варикозного узла максимально аспирируют в просвет дистального колпачка до появления красного пятна. Рабочий винт лигатора ротируется по часовой стрелке до чувства «провала винта», после чего аспирация прекращается. Для фиксации следующей лигатуры необходимо повторить все этапы методики.

Последовательная эндоскопическая картина:

• отек и ишемия в зоне лигированной вены (1 сутки);
• некроз узла (2-3 сутки);
• отторжение некротизированных тканей (4-6 сутки);
• эпителизация изъязвления (7-14 сутки);
• рубцевание (со 2-й недели).

В первые двое суток могут отмечаться дисфагия, боли за грудиной, гипертермия. На 1-3 сутки болевой синдром уменьшается, однако сохраняется риск кровотечения из некротизирующегося венозного узла.

Профилактика кровотечения из ВРВ.

Лечение кровотечений из варикозных вен пищевода хирургическое лечение
• Скрининг:
– всем пациентам с ЦП показана ЭФГДС при установлении диагноза;
– пациентам с компенсированным ЦП без ВРВ ЭФГДС повторяют 1 раз в год;
– у пациентов с декомпенсированным ЦП выполняют 2 раза в год;
– при наличии ВРВ оценивают риск кровотечения.
• Лечебные мероприятия:
– уменьшение портального давления:
-фармакотерапия;
-TIPS;
-хирургическая декомпрессия.
– непосредственное лечение ВРВ:
-эндоскопическое лигирование и склерозирование ВРВ.

Метод эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода более прост и надежен в применении; сопровождается меньшим количеством осложнений. Необходимо проводить комплексную гемостатическую, антисекреторную и гепатопротекторную терапию как дополнение к эндоскопическому гемостазу.

Тактика при неудаче эндоскопической терапии.

• Повторная попытка, в частности ЭЛ ВРВ при неудавшейся склеротерапии.
• Баллонная тампонада зондом Блэкмора.
• Хирургические методы:
– шунтирующие операции: неселективные – ПКА, селективные – дистальный СРА, парциальные;
– нешунтирующие (рассечение пищевода с перевязкой ВРВ, деваскуляризация пищеводно-желудочного соединения).
Неудачи эндоскопической терапии имеют место в 10-20% случаев.

Выводы

1. Кровотечение из ВРВ – грозное осложнение портальной гипертензии, приводящее к высокой летальности.
2. Лечение и профилактика кровотечений портального генеза объединяет усилия врачей разных специальностей.
3. Наиболее эффективным на сегодняшний день является сочетание фармакотерапии с эндоскопическим лигированием.
4. Хирургические методы лечения используются при неэффективности эндоскопических мероприятий с фармакотерапией, а также в плановом порядке для подготовки к трансплантации печени.
5. Для улучшения оказания медицинской помощи этой категории больных необходимо создание специализированных центров портальной гипертензии.

Источник

Кровотечение из расширенных вен пищевода – это опасное состояние. Чаще всего причиной этих кровотечений является осложнение цирроза печени (результат прогрессирующего разрастания соединительной ткани, возникающей вследствие этого портальной гипертензии и варикоза эзофагальных вен с последующим их разрывом).

В гастроэнтерологии поиск средств и методов для эффективного лечения портальной гипертензии, всегда был приоритетным. Сейчас разрабатываются новые методы неотложной помощи больным с кровотечением, делаются попытки приостановить разрастание соединительной ткани. Хотя кровотечение из ВРВП по-прежнему остается тяжелым состоянием, прогноз для жизни не столь мрачен и однозначен, как 15-20 лет назад.

МКБ 10 I85.0

Кровотечение из пищевода: причины и последствия

ВРВП – не единственная причина кровотечений пищевода. Практически любая патология, способная вызвать повреждение сосудов органа, может стать причиной геморрагий.

Кровотечение из варикозных вен пищевод: причины и симптомы, лечение

Кровотечение из пищевода может быть осложнением:

рака пищевода;
пептической язвы;
глубокой эрозии при эзофагитах.

Геморрагии пищевода возникают при дивертикулах пищевода, травмах, радиационном поражении.

Проявляться кровотечения из пищевода могут различными симптомами, важнейшими из которых являются:

рвота с примесью крови;
изменение характера стула.

В зависимости от причины и интенсивности кровотечения, рвота может быть:

темными, почти черными массами;
единичными кровавыми прожилками в рвотных массах;
алой кровью полным ртом.

Стул при кровотечениях становится темным, полужидким, зловонным.

В зависимости от величины кровопотери различают степень тяжести состояния пациента:

легкая степень – кровопотеря до одного литра;
средняя степень – кровопотеря до 1,5 литров;
тяжелая степень – кровопотеря до 2 литров.

Кровотечение из вен пищевода МКБ 10

Последствия пищеводного кровотечения зависят:

от причины, его вызвавшей;
от интенсивности кровопотери;
от того насколько правильно и оперативно оказана помощь.

Кровотечение из пищевода при циррозе печени

Одним из самых тяжелых заболеваний печени является цирроз, характеризующийся необратимым разрастанием соединительной ткани, в результате чего гибнут гепатоциты, нарушается структура и функция органа. Замедляется кровоток в системе v portae, повышается давление в вене, когда оно достигает критических величин, то избыток крови через желудочные и пищеводные вены сбрасывается в системный кровоток.

Вены пищевода, не приспособленные к таким нагрузкам объемом и давлением, претерпевают варикозные изменения. Постоянные, скачкообразные подъемы давления в портальной системе, изменения вен пищевода, нарушения коагулограммы – все это провоцирует возникновение кровотечений.

Симптомы и признаки

Непосредственно кровотечению часто предшествуют:

подъем тяжестей;
натуживание;
переедание;
стрессовая ситуация.

Нередко кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода бывает вызвано приемом алкоголя.

Симптомы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Клиника кровотечения зависит от величины кровопотери.

Если кровотечение внутреннее, незначительное, но постоянное, больной отмечает такие симптомы:

постоянную и нарастающую слабость;
потерю аппетита;
холодный липкий пот;
боли в эпигастрии и ретростернальной области;
периодически возникающий черный зловонный стул;
нарастающую анемию и истощение.

Если же кровотечение массивное, то состояние сразу же становится угрожающим:

пациент внезапно ощущает резкую слабость, сознание затуманивается;
выступает холодный пот,
появляется тошнота, сменяющаяся обильной рвотой массами жидкой и свернувшейся крови;
резко снижается артериальное давление, появляется сердцебиение.

Любой вид кровотечений из ВРВ пищевода при циррозе печени должен быть пролечен в стационаре, никакие народные средства и заговоры здесь не помогут. Если даже кровотечение из варикозных вен пищевода самопроизвольно остановилось, это не гарантирует того, что не наступит рецидив, возможно еще более тяжелый.

Доврачебная помощь больному:

положить больного горизонтально, голову повернуть так, чтобы кровь не попала в дыхательные пути;
по возможности успокоить;
освободить от стесняющей одежды, накрыв теплым одеялом;
измерить артериальное давление.

Лечение

В стационаре больному сразу же проводят эндоскопическое обследование, с целью дифференциальной диагностики и выявления места повреждения в венозном сосуде.

После этого начинают ургентное лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, направленное:

на скорейшую остановку кровотечения;
восстановление ОЦК;
коррекцию коагулопатии;
профилактику рецидивов кровотечения.

Неотложная помощь при кровотечении

Способы остановки кровотечения при ВРВП, вызванным циррозом печени, предусматривают:

медикаментозное лечение;
тампонада кровоточащего сосуда с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора;
эндоскопические манипуляции (лигирование, тромбирование, склерозирование кровоточащего сосуда)
TIPS (малоинвазивное внутрипеченочное шунтирование);
хирургическое лечение.

Зонд Блэкмора для остановки кровотечения из вен пищевода

Консервативная терапия

Ургентная медикаментозная терапия направлена:

Восстановление ОЦК – перфузия СЗП, эритроцитарной массы, кровезаменителей.
Снижение портальной гипертензии. Все препараты этой группы делят на венодилататоры и вазоконстрикторы.

Венодилататоры, расширяют порто-коллатеральные сосуды (нитроглицерин).
Вазоконстрикторы вызывают сокращение артериол внутренних органов, таким образом, снижается венозный приток крови, уменьшается портальная гипертензия (к прямым вазоконстрикторам относят вазопрессин, к непрямым – октреотид).

Тампонада кровоточащих ВРВП

Восстановление гемостаза при ВРВП с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора – это временная мера, метод основан на механическом сдавливании кровоточащего сосуда. Несмотря на простоту, этот метод используется только для остановки массивных кровотечений. Связано это с тем, что процедура плохо переносится больными.

Стент Даниша для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Эндоскопические гемостатические методы

Эндоскопическое лигирование. Метод основан на странгуляции (сдавливании) кровоточащих варикозных узлов лигатурами. В пережатом узле возникает ишемия тканей, а затем некроз. Исходом является звездчатый рубец. В настоящее время эндоскопическое лигирование, является основным методом, если отсутствуют противопоказания. Силиконовыми кольцами лигируют не только ВРВП, но и варикозные вены кардии желудка.
Эндоскопическое склерозирование. Существует методика введения склерозанта внутрь сосуда, но сейчас чаще пользуются паравазальным введения склерозанта. Основной целью этой методики является создание отека подслизистой, который сдавливая кровоточащую вену, остановил бы кровотечение. В дальнейшем, за счет склеротических процессов в подслизистой образуется рубцовый каркас.
Эндоскопическое применение клеевых композиций. Применение цианакрилатных клеевых композиций основано на том, что попадая в кровь, они быстро полимеризуются, облитерируя (закупоривая) сосуд, кровотечение из ВРВП останавливается.

TIPS (малотравматичное внутрипеченочное шунтирование)

Через яремную вену вводится зонд, формируется внутрипеченочный шунт между ветвями печеночной вены и портальной вены. В результате достигается высокая декомпрессия портальной системы. Однако метод требует дорогого оборудования и высокой квалификации хирурга. Из ранних осложнений операции чаще всего возникает тромбоз стента, требующий повторной операции. Из поздних осложнений авторы отмечают тяжелую энцефалопатию.

По мнению большинства авторов TIPS должна выполняться только в случаях профузных кровотечений, когда все другие способы восстановления гемостаза не дали результатов и больному планируется операция пересадки печени.

Расширенные хирургические операции

С внедрением в практику эндоскопического лечения и TIPS, расширенные хирургические вмешательства сейчас выполняются редко. Показанием к ним является неэффективность эндоскопических методик и невозможность выполнить TIPS. Это связано с травматичностью этих операций, высокой смертностью и тяжелой энцефалопатией в постоперационный период.

Восстановительный период

После остановки кровотечения все усилия врачей направлены на профилактику:

повторного кровотечения;
перитонита;
печеночной энцефалопатии.

Больным назначается строгий постельный режим и парентеральное питание.

Для профилактики повторного кровотечения:

назначаются неселективные бета блокаторы (надолол, пропранолол), либо карведилол;
плановую склеротерапию ВРВ проводят с недельным интервалом, пока не затромбируются все вены (склеротерапию часто заменяют лигированием).

В последнее время появились публикации, утверждающие, что наименьшее количество повторных кровотечений наблюдается при применении комплекса – неселективные бета блокаторы + нитраты+ лигирование.

Для профилактики перитонита в течение недели назначают хинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, цефтриаксон)

Профилактика печеночной энцефалопатии подразумевает проведение мероприятий, обеспечивающих уменьшение аммиака в кишечнике (диета с пониженным содержанием белка, слабительные, антибиотики), а так же стимуляция процессов обезвреживания аммиака (гепа-мерц).

После прекращения кровотечения, больному разрешают принимать пищу только через несколько суток. Блюда должны быть полужидкой консистенции, желательно охлажденными (холодные сливки, сливочное масло, желе, кисель, йогурты). По мере того как состояние больного нормализуется, рацион расширяется. Прием пищи должен быть очень маленькими порциями, но часто. Животные жиры повышают свертываемость, поэтому должны присутствовать в рационе больного.

Составление восстановительной диеты при циррозе печени после кровотечения из ВРВП очень сложная задача, она под силу только опытному диетологу, так как должны быть учтены многие факторы: возможность повторного кровотечения, состояние печени, нарастающая после кровотечения печеночная энцефалопатия, возможные осложнения со стороны сердца. Именно поэтому здесь недопустима никакая самодеятельность. Коррекцией, разработанной диетологом диеты, может заниматься только лечащий гастроэнтеролог.

После перенесенного кровотечения, больному необходимо строго соблюдать распорядок дня, никоим образом не употреблять алкоголь в любом виде, избегать стрессовых ситуаций.

После выписки больной переводится под амбулаторное наблюдение гепатолога, кардиолога, невропатолога. Курирует таких больных гастроэнтеролог. Ежегодно больной должен проходить общее обследование, включая ФГЭС.

Цирроз печени – это тяжелая, в настоящее время неизлечимая, болезнь. По среднестатистическим данным, сроки жизни больных в стадии декомпенсации не более 5-7 лет. Поэтому усилия врачей направлены на профилактику этого заболевания.

Чтобы предотвратить развитие болезни необходимо:

строго ограничить прием алкоголя в любом виде (у алкоголиков цирроз печени развивается у каждого третьего),
предупреждение заражения вирусными гепатитами, внимательно относиться и к другим заболеваниями печени, способствующими возникновению цирроза (жировая дистрофия печени), а в случае их возникновения, необходимо своевременное лечение;
не допускать самовольного и неконтролируемого приема гепатотоксических препаратов (амиодарон, метилдопа);

Для профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода важно и соблюдение правил питания.