Клинические рекомендации по геморрою

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация колопроктологов России

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Геморрой или геморроидальная болезнь — патологическое увеличение геморроидальных узлов.

Комбинированный геморрой — одновременное увеличение наружных и внутренних геморроидальных узлов.

1.2 Этиология и патогенез

Причины:

• острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях;
• дистрофические изменения связочного аппарата геморроидальных узлов.

1.3 Эпидемиология

Одно из самых распространенных заболеваний.

Распространённость — 130-145 человек на 1000 взрослого населения.

Удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки 34 — 41%.

Одинаково часто встречается у мужчин и женщин.

Усиление гиподинамии — вынужденное длительное сидение за компьютером, за рулём автомобиля и т. п. сопровождается постоянным застоем кровообращения.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Геморрой (I84):

I84.0 – Внутренний тромбированный геморрой

I84.1 – Внутренний геморрой с другими осложнениями

I84.2 – Внутренний геморрой без осложнения

I84.3 – Наружный тромбированный геморрой

I84.4 – Наружный геморрой с другими осложнениями

I84.5 – Наружный геморрой без осложнения

I84.6 – Остаточные геморроидальные кожные метки

I84.7 – Тромбированный геморрой неуточненный

I84.8 – Геморрой с другими осложнениями неуточненный

I84.9 – Геморрой без осложнения неуточненный

1.5 Классификация

По форме: внутренний; наружный; комбинированный.

По течению: хроническое; острое.

Классификация хронического геморроя: 

1 стадия — кровотечение, без выпадения узлов

2 стадия — выпадение внутренних узлов с самостоятельным вправлением с/без кровотечения

3 стадия — выпадение внутренних узлов с необходимостью ручного вправления в анальный канал с/без кровотечения

4 стадия — постоянное выпадение внутренних узлов при невозможности их вправления с/без кровотечения

Классификация острого тромбированного геморроя:

1 степень — тромбоз без воспаления

2 степень — тромбоз с воспалением

3 степень — тромбоз с переходом воспаления на подкожную клетчатку, отек перианальной кожи, некроз слизистой оболочки узлов.

1.6 Клиническая картина

1.6.1 Хронический геморрой

Основные симптомы:

• выпадение внутренних узлов из ануса при дефекации;
• выделение/примесь крови при дефекации;
• увеличение наружных геморроидальных узлов.

Редкие симптомы:

• чувство дискомфорта, влажность в заднем проходе;
• зуд, жжение в анусе;
• слизистые выделения из прямой кишки.

Болевые ощущения при хроническом геморрое встречаются редко и, как правило, связаны с осложнениями заболевания (тромбоз) или анальной трещиной, свищом прямой кишки.

Типичные симптомы в момент осмотра:

• увеличение наружных узлов;
• выпавшие или выпадающие при натуживании внутренние мягко-эластичные узлы;
• выделение крови из заднего прохода;
• плотный узел синюшного цвета с/без воспаления окружающих мягких тканей, эрозии слизистой оболочки узла.

1.6.2 Острый геморрой

Острый геморрой — осложнение хронического течения.

Основные симптомы:

• боли в заднем проходе и прямой кишке;
• плотное болезненное образования в проекции наружных и/или внутренних узлов;
• профузное обильное выделение крови из прямой кишки, резистентное к консервативной терапии.

При воспалительных осложнениях острого тромбоза с переходом процесса на окружающие ткани, параректальную клетчатку возможны общие симптомы — повышение температуры, лихорадка.

Диагноз ставится на основании анамнеза, жалоб и клинической картины.

В диагнозе отражают наличие наружного и/или внутреннего компонента, стадию при хроническом течении, локализацию узлов по циферблату.

Примеры формулировок диагноза:

• Внутренний геморрой 2 стадии;
• Наружный и внутренний геморрой 3-4 стадии;
• Наружный геморрой, осложненный острым тромбозом;
• Внутренний геморрой 2 стадии (3, 11 часов) — 4 стадии (7 часов).

2. Диагностика

Оценка жалоб, длительности заболевания, результатов пальцевого исследования и инструментальных методов обследования.

Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями толстой кишки.

2.1 Жалобы и анамнез

Выяснить анамнез кишечной симптоматики, характер стула, факты обследования толстой кишки (колоноскопия).

Выявить этиологические факторы возникновения заболевания:

• желудочно-кишечные расстройства;
• погрешности в диете;
• злоупотребление алкоголем;
• малоподвижный и сидячий образ жизни;
• беременность и роды.

2.2 Физикальное обследование

Наружный осмотр с оценкой цвета кожных покровов и слизистых, поскольку при хронических или обильных кровотечениях возможна анемия.

Осмотр перианальной области на гинекологическом кресле, лёжа на спине с приведенными к животу ногами, или в коленно-локтевом положении. Соматически тяжелый больной осматривается в положении на боку.

При осмотре промежности и заднего прохода оценивают форму ануса, его зияние, рубцовые изменения и деформации, состояние кожи.

Определяют:

• выраженность наружных узлов,
• степень выпадения внутренних узлов,
• возможность самостоятельного вправления узлов в анальный канал.

Штриховым раздражением кожи исследуется анальный рефлекс.

Пальцевое исследование анального канала и прямой кишки для оценки функции запирательного аппарата, локализации и эластичности внутренних узлов, степени их подвижности, наличия сопутствующих заболеваний.

2.3 Лабораторная диагностика

Для дифференциальной диагностики и оценки тяжести состояния пациента выполняют:

• общий анализ крови с уровнем гемоглобина, числом эритроцитов, лейкоцитарной формулой;
• общий анализ мочи;
• БАК: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ;
• электролиты крови: натрий, калий, хлор;
• гемокоагулограмму.

При анемии — исследование сывороточного железа крови.

2.4 Инструментальная диагностика

Аноскопия для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки.

Ректороманоскопия для выявления сопутствующих заболеваний.

Колоноскопия или ирригоскопия для дифференциальной диагностики с болезнью Крона и язвенным колитом, исключения ЗНО.

Предоперационное исследование функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки при исходном нарушении функции анального сфинктера или ранее оперированных по поводу заболеваний перианальной области и анального канала.

Консультация специалиста при сопутствующих заболеваниях других органов и систем.

2.5 Иная диагностика

Цитологическое исследование материала с поверхности плотного узла с изъязвлением.

Биопсия плотного узла при подозрении на ЗНО.

При рецидиве после малоинвазивной или радикальной операции рекомендуется индивидуальный комплекс диагностических мероприятий.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Цели фармакотерапии:

• купирование симптомов острого геморроя;
• предотвращение осложнений;
• профилактика обострений при хроническом течении;
• подготовка к операции;
• послеоперационная реабилитация.

Основной метод консервативной коррекции геморроидальных симптомов — нормализация деятельности ЖКТ и устранение запоров адекватным потреблением жидкости и пищевых волокон.

Направленная на нормализацию ЖКТ консервативная терапия не является эффективным методом лечения геморроя, особенно 3-4 стадии.

Источники пищевых волокон:

• пшеничные отруби;
• морская капуста;
• льняное семя;
• препараты с оболочкой семян подорожника (psyllium);
• препараты лактулозы.

При болевом синдроме рекомендовано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных препаратов в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев.

При тромбозе узлов применяют антикоагулянты местного действия и системные флеботонические препараты с диосмином, гесперидином, рутозиды и флавоноиды.

При тромбозе узлов с воспалением окружающих тканей используют комбинированные обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные препараты и системные флеботоники.

Для купирования воспаления и обезболивания рекомендованы топические препараты и системные НПВС комбинированного действия: кетопрофен, диклофенак, индометацин и др.

При геморроидальных кровотечениях используются местные кровеостанавливающие или сосудосуживающие препараты, или системные гемостатики: этамзилат натрия, транексамовая кислота.

При внутреннем геморрое 1-3 стадии и неэффективности консервативной терапии показаны малоинвазивные хирургические методы лечения.

3.2 Малоинвазивное хирургическое лечение

Малоинвазивные хирургические методы позволяют уменьшить кровоток в геморроидальных узлах, их объем и фиксацию к стенке кишки.

Лечения подбирается индивидуально.

Критерии начала:

• Подписанное согласие пациента на лечение;
• Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

Склерозирование

Показания:

• 1-3 стадии кровоточащего геморроя;
• остановка кровотечения при любой стадии с постгеморрагической анемией средней и тяжелой степени.

Эффективность метода 75-89%, наибольшая — при кровоточащем геморрое 1-2 стадии.

Особенность: в послеоперационном периоде боль низкой интенсивности или отсутствует.

Противопоказания:

• острый геморрой;
• острый парапроктит;
• анальная трещина.

Склерозирующие препараты (группа детергентов):

• натрия тетрадецилсульфат;
• полидоканол (лауромакрогол 1-3%).

Инфракрасная фотокоагуляция

Показание — кровоточащий геморрой 1-2 стадии.

Эффективность метода 60-70%.

Особенность: малоэффективна при поздних стадиях с пролапсом слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Противопоказание: воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией

Показание — геморрой 2-4 стадии.

Особенности:

• наибольшая эффективность и безопасность при 2-3 стадии;
• выписка под динамическое наблюдение в течение 24 часов;
• при рецидиве может применяться повторно.

Противопоказание: воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем УЗ-допплерометрии

Показание: геморрой 2-4 стадии.

Эффективность 81% у пациентов с 2-3 стадией геморроя.

Особенности:

• не требуется антибактериальной терапии после операции;
• нет необходимости в наркотических анальгетиках из-за низкой интенсивности послеоперационной боли.

Противопоказание: воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами

Показание: 2-3 стадия геморроя с отдельно расположенными внутренними узлами с чёткими границами.

Эффективность 65-85% в отдаленном послеоперационном периоде.

Особенности:

• низкий процент рецидивов;
• болевой синдром выражен сильнее, чем при склерозировании и инфракрасной коагуляции;
• риск тромбоза наружных геморроидальных узлов;
• возможны воспалительные осложнения (редко);
• при одноэтапном лигировании более 2 узлов возрастает вероятность вагусных симптомов (брадикардия, гипотония, коллапс), выраженной послеоперационной боли и рецидива;
• при 3 и более узлах целесообразно проведение нескольких этапов с интервалом 3-4 недели.

Противопоказания:

• циркулярный геморрой;
• отсутствие четких границ между наружным и внутренним компонентом;
• анальная трещина;
• свищи прямой кишки.

3.3 Хирургическое лечение

Критерии начала хирургического лечения:

• подписанное согласие пациента на лечение;
• отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

Геморроидэктомия

Показания:

• 3-4 стадии с выраженными наружными геморроидальными узлами;
• неэффективность или невозможность малоинвазивных хирургических методов.

Эффективность — одно из самых эффективных методов лечения геморроя.

Особенности:

• необходимость длительной реабилитации;
• достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик;
• ни один из вариантов не имеет существенного преимущества.

Закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала)

Показание: геморрой 3-4 стадии при отсутствии четких границ между наружным и внутренним узлами.

Осложнения:

• анальная инконтиненция (8,5%);
• стриктуры анального канала (2%);
• кровотечения в послеоперационном периоде (2,7%);
• запоры (4%).

Открытая геморроидэктомия

Показания:

• геморрой 3-4 стадии;
• сочетание геморроя с воспалительными заболеваниями анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки).

Осложнения:

• анальная инконтиненция (8%);
• острая задержка мочеиспускания (1%);
• кровотечения в раннем послеоперационном периоде (2%).

Степлерная геморроидопексия (операция Лонго)

Показания:

• геморрой 3-4 стадии;
• сочетание геморроя с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Особенности (в сравнении с традиционной геморроидэктомией):

• менее выраженный послеоперационный болевой синдром;
• более короткий срок реабилитации пациента.

Осложнения:

• частота как при традиционной геморроидэктомии;
• описано развитие ректовагинального свища, свища прямой кишки, стриктуры прямой кишки, кровотечения, флегмоны забрюшинной клетчатки, перфорации прямой кишки.

Геморроидэктомия аппаратами LigaSure, UltraCiion

Показание: геморрой 3-4 стадии.

Особенности:

• длительность операции 9 — 15 мин;
• значительно меньше интенсивность и продолжительность болевого синдрома;
• сокращение срока реабилитации;
• меньшая частота дизурических расстройств;
• хороший результат в 96.4% случаев;
• при преждевременном расхождении краев ран на 3-6 день после операции аппаратом LigaSure отмечается более длительное заживление раневых поверхностей.

Осложнения — по частоте кровотечения, анальной инконтиненции и стриктуры анального канала геморроидэктомия аппаратом LigaSure не имеет преимуществ по сравнению с другими методами.

3.4 Лечение острого геморроя

Включает динамическое наблюдение c комплексной консервативной терапией и хирургическую коррекцию.

Решение о возможности хирургического лечения принимается в плановом порядке после купирования воспалительного процесса.

Показания к консервативной терапии:

• циркулярный тромбоз с выраженным отеком и воспалением окружающих тканей;
• более 72 часов от начала заболевания до выбора лечебной тактики.

Показания к тромбэктомии или иссечению тромбированного узла (-ов):

• изолированный тромбоз 1-2 наружных геморроидальных узлов;
• не более 72 часов от начала заболевания до выбора тактики лечения.

Показание к прошиванию сосуда/склеротерапии/лигированию кровоточащего узла — обильное профузное кровотечение.

3.5 Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения

При обширных ранах или сниженном иммунном статусе рекомендовано назначение антибактериальных и противомикробных препаратов (аминогликозиды, защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, метронидазол).

Препараты могут вводиться парентерально или перорально.

4. Реабилитация

В послеоперационном периоде при ранах в анальном канале настоятельно рекомендуются регулярные перевязки с очищением ран растворами антисептиков и нанесением ранозаживляющих и противовоспалительных мазей.

Диета, обогащённая растительной клетчаткой.

Приём пищевых волокон.

Слабительные препараты из оболочки семян подорожника на 3-4 недели после операции.

Санация анальной области с использованием сидячих ванночек со слабым раствором перманганата калия или ромашки.

Амбулаторное наблюдение колопроктологом или хирургом после выписки из стационара до заживления ран.

5. Профилактика

5.1 Профилактика

Нормализация деятельности ЖКТ, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима.

При появлении симптомов геморроя необходима консультация колопроктолога.

5.2 Диспансерное ведение

После окончания лечения и заживления ран рекомендуется динамическое наблюдение колопроктолога каждые 6 месяцев в течение первого года.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

• Присоединение инфекционных осложнений;
• Нарушение стула (диарея или запор);
• Несоблюдение пациентом ограничительного режима и диетических рекомендаций.