История болезни по варикозная болезни трофическая язва
Костная система
Жалоб нет. Болезненность при поколачивании отсутствует, деформаций костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей не выявлено.
Суставы нормальной конфигурации, подвижны. Движения в них активные, осуществляются в полном объёме. При пальпации безболезненности не отмечается. Кожные покровы над суставами обычной окраски.
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Голос не громкий, но и не тихий. Тип дыхания смешанный, с преобладанием брюшного типа. Дыхание ровное, глубокое. Частота дыхательных движений — 16 в минуту.
Сердечно-сосудистая система
Артериальное давление 160/90 мм.рт.ст. на обеих руках, стало быть пульсовое давление 70 мм.рт.ст.. Путём несложного расчёта (Рср=Рд+1/2Рп) получается, что среднее АД равно 1125 мм.рт.ст. На ногах измерение АД не проводилось. У пациента гипертоническая болезнь второй степени, а также отмечается экстрасистолия.
Система органов пищеварения
Жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта нет. Аппетит у пациента хороший, пищу прожёвывает хорошо. Болей при жевании нет, глотание и прохождение по пищеводу как жидкой, так и твёрдой пищи свободное, безболезненное. Деятельность кишечника самостоятельная, стул регулярный, один раз в сутки, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей (крови и слизи).
Осмотр ротовой полости
Язык обычной формы и величины, влажный, незначительно обложен белым налётом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений и пигментации. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, а также твердого и мягкого неба без патологических образований.
Исследование области живота
Живот округлой формы, умеренно увеличен в объёме за счёт подкожно-жировой клетчатки, симметричный с обеих сторон, в акте дыхания участвует. Расширения подкожных вен нет.
Мочеполовая система
Жалоб нет. Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Болей при мочеиспускании, никтурии, а также ложных позывов на мочеиспускание нет.
Эндокринная система
Что касается щитовидной железы, то видимого увеличения её нет, экзофтальм не наблюдается, повышенный блеск, а также тусклость глазных яблок отсутствуют. Мелкого тремора пальцев вытянутых рук не отмечается.
Нервно-психическая сфера
… хорошо идёт на контакт, настроение его ровное (устойчивое), он полностью адекватен; в пространстве, времени и собственной личности ориентирован прекрасно. Интеллект соответствует уровню развития, снижения памяти и ослабления внимания не наблюдается. На вопросы пациент отвечает должным образом, не задумываясь над ними. Сон нарушен: засыпает хорошо, но несколько раз просыпается ночью из-за кашля. Сон в среднем 8 часов в сутки, днём спит примерно 2 часа. Самочувствие после пробуждения хорошее. Нарушений со стороны болевой, температурной, тактильной, глубокой чувствительности, а также двигательной сферы не отмечается. Асимметрии лица нет, носогубные складки справа и слева выражены одинаково. Зрачки средней величины, и правый, и левый одинаковы по размеру, реакция на свет сохранена. Изменения зрения, слуха, обоняния, появления патологических рефлексов не выявлено. Головных болей, головокружений не отмечается, за исключением случаев подъёма артериального давления до цифр 210/140, когда имеет место головная боль преимущественно в области затылка. Но последний раз давление достигало таких цифр в 1980 году. Обмороков не было.
Локальный статус
Поражение кожи хронического характера с локализацией на нижней трети передней поверхности правой голени. Язвы размером 4х2 и 3х1,5 см неправильных округлых очертаний с резкими границами и ровными краями. Кожа вокруг застойно-красного цвета, инфильтрированная, с наличием шелушения.
На передней поверхности правой голени имеется рубец после перенесенной ранее операции в связи с варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Волосы, а также ногти кистей не изменены, ногтевые пластины стоп полностью поражены, грязно-жёлтого цвета, крошатся по свободному краю. На коже подошв гиперкератические наслоения с бело-жёлтыми чешуйками. Кожа сухая.
Субъективно отмечается жжение и боли в очагах поражения.
План обследования больного
1. Общий анализ мочи
2. Анализы крови:
ь Общий анализ крови
ь анализ крови на сахар
ь коагулограмма
ь реакция Вассермана
Результаты инструментальных исследований
Общий анализ крови
Показатель | Результат | Норма |
Эритроциты | 4,69х106/мм3 | 3,9-5,0х106/мм3 |
Hb | 13,3 г/дл | 11,5-16,0 г/дл |
Цветовой показатель | (Hb/Эритроциты)х0,03=1,05 | 0,85-1,05 |
Тромбоциты | 248х103/мм3 | 150-400 х103/мм3 |
Лейкоциты Нейтрофилы: миелоциты метамиелоциты палочкоядерные сегментоядерные Эозинофилы Базофилы Лимфоциты Моноциты | 8,4х103/мм3 1% 68% 3% 30% 1% | 4,0-9,0 х103/мм3 1-6% 47-72% 0,5-5% 0-1% 19-37% 3-11% |
Общий анализ мочи
Показатель | Значение |
Относительная плотность | 1022 |
РН | 6,5 |
Эритроциты | ед. в поле зрения |
Лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
Бактерии | нет |
Белок | следы |
Ацетон | нет |
Коагулограмма: повышение уровня фибриногена.
Анализ крови на сахар: 119 мг/дл (Норма — 70-100 мг/дл)
Реакция Вассермана: отрицательна
Обоснование диагноза
Диагноз установлен на основании данных анамнеза и объективного осмотра: на передней поверхности нижней трети голени наблюдается нарушение целостности кожного покрова в виде двух язв; отмечается изменение ногтевых пластин нижних конечностей.
Лечение
1. Ципрофлоксацин
Rp: Ciproflocsacini 0,25
D.t.d.N. 10 in tabulettis
S. Принимать внутрь по 1 т 3 р/д
2. Курантил
Rp: Сurantyli 0,025
D.t.d.N. 10 in tabulettis
S. принимать внутрь по 2 т 3 р/д
3. Троксевазин
Rp: Troxevasini
D.t.d.N. 10 in tabulettis
S. Принимать по 1 т 3 р/д
4. Индометацин
Rp: Indomethacini 0,25
D.t.d.N. 10 in tabulettis
S. принимать внутрь по 1 т 3 р/д
Местное лечение:
1. Дерматоловая паста + Лориден С 1 р/д
Rp: Ung. “Loriden-C” 15,0
D. S. Для наружного применения: смазывать кожу вокруг язвы
2. Примочки с раствором фурафиллина на язву 1 р/д
Rp: Sol. Furacilini 1:5000
D.t.d.N. 5
S. Для примочек
3. Левомеколь
Rp: Ung. Laevomecolum 100
D. S. Для наружного применения
4. Микосептин
Rp: “Mycoseptin” 30,0
D. S. Для наружного применения: смазывать кожу стоп 1 р/д.
Источник
Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Îáúåêòèâíûé îñìîòð ôèçèîëîãè÷åñêèõ ñèñòåì ïàöèåíòà ñ âàðèêîçíîé áîëåçíüþ. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ. Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûå äàííûå. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå. Ïðåäîïåðàöèîííûé è âûïèñíîé ýïèêðèç. Ïëàí îïåðàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ðîñòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹1
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé áåç ÿçâû èëè âîñïàëåíèÿ
Âûïîëíèë: ñòóäåíò 5 êóðñà
ËÏÔ ôàêóëüòåòà, ãðóïïû 8
Ðàøåä Àëü Àæàìè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:Êàòåëüíèöêèé È.È.
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß×ÀÑÒÜ
Ïàöèåíò: Ô.È.Î. Incognito
Âîçðàñò: 47 ëåò
Ìåñòî æèòåëüñòâà
Ðîñòîâñêàÿ îáë, Ñàëüñêèé ð-í
Ìåñòî ðàáîòû: Èíâ.2 ãð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 15.09.2014.
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: âàðèêîçíàÿ áîëåçíü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: âàðèêîçíàÿ áîëåçíü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Îñëîæíåíèÿ: ÕÂÍ 3 ñò.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:
Îñíîâíîé: âàðèêîçíàÿ áîëåçíü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé áåç ÿçâû èëè âîñïàëåíèÿ.
Ñîïóòñòâóþùèé: ÕÂÍ 2ñò, 3ôê.
Èñõîä çàáîëåâàíèÿ: Óëó÷øåíèå.
Æàëîáû. Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íàëè÷èå ðàñøèðåííûõ âåí íà îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Íà òÿæåñòü, îòåêè îáåèõ ñòîðîí, áîëü â íîãàõ, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ñòîÿíèè èëè õîäüáå è óòèõàþùàÿ â ïîêîå ïðè ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè òåëà
ÀÍÀÌÍÅÇÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèå 20 ëåò, êîãäà âïåðâûå çàìåòèëà íà îáåèõ íîãàõ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû, ñî âðåìåíåì ðàñøèðåíèå èõ íåçíà÷èòåëüíî ïðîãðåññèðîâàëî, áîëüíàÿ ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàëà ôëåáîòðîïíûå ïðåïàðàòû, ïðèìåíÿëà òóãîýëàñòè÷åñêîå áèíòîâàíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. áîëüíàÿ îáðàòèëàñü â êîíñóëüòàòèâíóþ ïîëèêëèíèêó ÐîñòÃÌÓ, êîíñóëüòèðîâàíà ñîñóäèñòûì õèðóðãîì, ðåêîìåíäîâàíà ãîñïèòàëèçàöèÿ â îòäåëåíèå ñîñóäèñòîé õèðóðãèè ÐîñòÃÌÓ äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
ÀÍÀÌÍÅÇÆÈÇÍÈ
Ðîäèëàñü îò ïåðâûõ ðîäîâ, ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, äåòñêèå áîëåçíè îòðèöàåò.
Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è â ñåìüå îòðèöàåò.
Îïåðàöèè áûëî: óäàëåíèå ìàòêè.
Íàñëåäñòâåííîñòü âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ó ìàòåðè.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Çà ïðåäåëû ñòðàíû íå âûåçæàëà, êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íåò.
ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÛÉ ÎÑÌÎÒÐ
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, áîëüíàÿ ãàïåðñòåíè÷ñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, òðóãîð êîæè ñîõðàíåí, ñëèçèñòàÿ ðîòîãëîòêè ðîçîâàÿ ëèìôîóçëû äîñòóïíûå ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèì òêàíÿì.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, íàñìîðêà íåò, îùóùåíèÿ ñóõîñòè è öàðàïàíüÿ â ãîðëå íå íàáëþäàåòñÿ, ãîëîñ çâó÷íûé. Êàøåëü îòñóòñòâóåò. Áîëåé â îáëàñòè ãðóäè íå íàáëþäàåò, îäûøêà è óäóøüå îòñóòñòâóåò. ×ÄÄ =18 â ìèí, ãðàíèöû ëåãêèõ íåðàñøèðåíû ïðè ïåðêóññèè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ. Îäûøêà è ñåðäöåáèåíèå íå íàáëþäàþòñÿ, ãîëîâîêðóæåíèÿ è ïîòåðü ñîçíàíèÿ íå áûëî. Ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà íåò. Áîëè è íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ãðàíèöû ñåðäöà íå ðàñøèðåíû, òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íû, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ. ÀÄ=ÀÄs-110/70 ìì. ðò. ñò., ps — 70 â ìèí.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ. Àïïåòèò íîðìàëüíûé, âëå÷åíèÿ ê íåñúåäîáíûì âåùàì íå îòìå÷àåò, èçáèðàòåëüíîãî îòâðàùåíèÿ ê ïèùè íåò. Îòìå÷àåò âëå÷åíèå ê áîëåå îñòðîé ïèùå, íàñûùàåìîñòü íîðìàëüíàÿ. Âêóñ âî ðòó íîðìàëüíûé, ñóõîñòè è ãèïåðñàëèâàöèè íå îòìå÷àåò, ïüåò â äåíü îêîëî 2-3 ëèòðîâ âîäû. Ïåðåæåâûâàíèå ïèùè õîðîøåå, ãëîòàíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå. Ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó áåç çàòðóäíåíèé. Èçæîãè è îòðûæêè íåò. Óð÷àíèå â æèâîòå âîçíèêàåò ïðè ïðèåìå ïèùè áîãàòîé êëåò÷àòêîé. Ñòóë áûâàåò åæåäíåâíî èëè íåñêîëüêî ðàç â äåíü. Êàë îôîðìëåííûé èëè êàøåîáðàçíûé òåìíî-êîðè÷íåâîãî öâåòà. Ïðèìåñåé êðîâè, ñëèçè è íåïåðåâàðåííûõ ÷àñòèö ïèùè â êàëå íåò.
Ïå÷åíü: Áîëåé â îáëàñòè ïå÷åíè íåò. Æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê îòñóòñòâóåò. Ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû, âçäóòèÿ æèâîòà, áîëåé â îáëàñòè ñåðäöà, ò.å. ÿâëåíèé, ñâÿçàííûõ ñ èçìåíåíèÿìè â ïå÷åíè íåò.
Ñåëåçåíêà:Áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñòâóþò.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:Áîëè îòñóòñòâóþò, îòåêè íå îòìå÷àåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå 2-3 ðàçà â äåíü, íèêòóðèÿ îòñóòñòâóåò. Ñóòî÷íûé äèóðåç â íîðìå, ìî÷åèñïóñêàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ñâîáîäíî è íîðìàëüíîé ñòðóåé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áîëüþ íå ñîïðîâîæäàåòñÿ. Íåïðîèçâîëüíûõ ìî÷åèñïóñêàíèé íå áûâàåò, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è îòñóòñòâóåò. Öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé, ìî÷à ïðîçðà÷íàÿ.
Ïîëîâàÿ ñèñòåìà:Ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé íåò.
Êîæà:Êîæíûé çóä îòñóòñòâóåò, ñûïåé, ïåòåõèàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé è ÿçâ íåò. Ïîòîîòäåëåíèå íîðìàëüíîå, âîçíèêàåò ëèøü ïðè çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, â æàðó.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:Óâåëè÷åíèÿ, áîëåé è ñâèùåé â îáëàñòè ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:Çàñûïàíèå ìåäëåííîå, êîøìàðîâ íå áûâàåò. Ãîëîâîêðóæåíèÿ íå îòìå÷àåò, ïàìÿòü õîðîøàÿ. Ïàðåñòåçèè (÷óâñòâî ïîëçàíèÿ ìóðàøåê), îùóùåíèÿ îíåìåíèÿ îòñóòñòâóþò.
Îðãàíû ÷óâñòâ:Çðåíèå è ñëóõ â íîðìå, îñÿçàíèå, îáîíÿíèå è âêóñ íå îñëàáëåíû. àíàìíåç âàðèêîçíàÿ äèàãíîç ýïèêðèç
Status localis. Íèæíèå êîíå÷íîñòè òåïëûå íà îùóïü, ñèììåòðè÷íûå äâèæåíèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå, ïóëüñàöèÿ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ îïðåäåëÿåòñÿ ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà è ãîëåíè ñ îáîèõ ñòîðîí âèçóàëèçèðóþòñÿ âàðèêîçíî ðàñøèðåíèå ïðèòîêè áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû, ìÿãêî ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûå, ñïàäàþùååñÿ ïðè ïàëüïàöèè è â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè, êîæíûå ïîêðîâû ñ ó÷àñòêàìè äåðìàòîëèïîñêëåðîç â îáëàñòè ìåäèàëüíîé ëîäûæêè íà ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè «ìàðøåâàÿ» ïðîáà-ãëóáîêîå âåíû ïðîõîäèìû.
ÏËÀÍÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
ÝÊÃ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Îáçîðíàÿ R-ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
ÓÇ äîïëåðîãðàôèÿ âåí íèæ. êîíå÷íîñòåé.
Ðåîâàçîãðàôèÿ ñîñóäîâ íèæ. êîíå÷íîñòåé.
Ôëåáîòîíîìåòðèÿ.
Ïðîáà Âàëüñàëüâû.
Ôëåáîãðàôèÿ.
Êðîâü íà ãðóïïó, Rh.
Êðîâü íà RW.
ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎ-ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅÄÀÍÍÛÅ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 11.09.2014.
Hb — 146 ã/ë
Ýð. — 4,1*1012 /ë
ÖÏ — 0,9
Ë — 5*109 /ë
ÑÎÝ — 8 ìì/÷
Ï-3, Ñ-56, Ëô-25, Ìîí-13.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 11.09.2014.
Öâåò-ñîëîì. -æåëòûé
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Óä. âåñ- 1026
Äèàñòàçà — 64 åä;
áåëîê- îòñóòñòâóåò
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå- 1-2 â ï.ç.
Ëåéêîöèòû -1-2 â ï.ç.
3. Áèîõèìèÿ êðîâè
Îáùèé áåëîê- 75,9 ã/ë
Ìî÷åâèíà- 3,74 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí- 0,068 ììîëü/ë
Áèëèðóáèí-14,4 ììîëü/ë
Ãëþêîçà -4,7 ììîëü/ë
Na- 140 ìýêâ/ë
K -9,4 ìýêâ/ë
4. RW — ðåàêöèÿ îòðèöàòåëüíà
5. Ãðóïïà êðîâè — II(À), Rh+/
6. ÝÊÃ.
Ðèòì ïðàâèëüíûé, ñèíóñîâûé, ×ÑÑ- 75 óä. â ìèíóòó. Ïàòîëîãèé ñåðäå÷íîé ìûøöû íå âûÿâëåíî.
7. ÓÇÄà í/ êîíå÷íîñòåé îò 19.10.
Çàêëþ÷åíèå: ãëóáîêèå âåíû ïðîõîäèìû, êëàïàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êîììóíèêàíòíûõ âåí.
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêèé ñèíäðîì — åñòü îòåê, èíäóðàöèÿ, ÿçâû, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå è áîëü, íî îòåêè ó áîëüíîé íå ñòîëü èíòåíñèâíûå, ñïàäàþò ïîñëå íàõîæäåíèÿ â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè, ÷òî íå õàðàêòåðíî äëÿ ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, ê òîìó æå ó áîëüíîé â àíàìíåçå íåò óêàçàíèé íà ïåðåíåñåííûé òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí, êîãäà ïîÿâëåíèå îòåêà ïðåäøåñòâóåò ïîÿâëåíèþ âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ, ó áîëüíîé æå âàðèêîçíûå ðàñøèðåíèÿ ïðåäøåñòâîâàëè ïîÿâëåíèþ îòêà, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ âàðèêîçíîé áîëåçíè. Ó áîëüíîé íåò ñóäîðîã, ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè íå âûÿâëåíî ñèìïòîìîâ Ïàéðà, Ìåéåðà, ïðîáà Ïðàòòà 1 îòðèöàòåëüíà, òðèïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå íå ïîêàçàëî íàðóøåíèÿ ãëóáîêèõ âåí.
Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí íàáëþäàåòñÿ ïðè áîëåçíÿõ Ïðàòòà-Ïèóëàêñà-Âèäàëÿ-Áàððàêè è Ïàðêñà Âåáåðà-Ðóáàøîâà. Ó áîëüíîé ïåðâûå ñèìïòîìû ïîÿâèëèñü â çðåëîì âîçðàñòå, òîãäà êàê äëÿ äàííûõ çàáîëåâàíèé õàðàêòåðíî èõ ïîÿâëåíèå â äåòñòâå, åñòü ïèãìåíòàöèÿ, âàðèêîçíûå óçëû íå ïðåäñòàâëåíû êîíãëîìåðàòàìè â îáëàñòè êîëåííîãî, ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâîâ è ïàõîâîé îáëàñòè, ÷òî íå õàðàêòåðíî äëÿ ïåðâîé ïàòîëîãèè, íî ìîæåò áûòü ïðè âàðèêîçíîé áîëåçíè. Äëÿ áîëåçíè Ïàðêñà Âåáåðà õàðàêòåðåí óñèëåííûé ðîñò íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ãèïåðòðèõîç, ïóëüñàöèÿ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí, ÷åãî íå íàáëþäàåòñÿ ó íàøåé áîëüíîé.
ßçâà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ è ïðè õðîíè÷åñêîé èøåìèè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, íî ó áîëüíîé êîíå÷íîñòè òåïëûå, áåç ïîáëåäíåíèÿ, ãèïåðïèãìåíòèðîâàííûå, ïóëüñ íà àðòåðèÿõ ñòîïû ñîõðàíåí, íåò àòðîôèè ìûøö, ÷òî íå õàðàêòåðíî äëÿ õðîíè÷åñêîé èøåìèè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, íî ñîîòâåòñòâóåò âàðèêîçíîé áîëåçíè. Ê òîìó æå ó áîëüíîé ÿçâà ïîâåðõíîñòíàÿ, à èøåìè÷åñêèå ÿçâû ãëóáîêèå. Îòåê íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðè ëèìôîñòàçå â ðåçóëüòàòå òðàâì, îïóõîëåâûõ ìåòàñòàçîâ â ïàõîâûå ëèìôîóçëû, îïóõîëåé çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, íî ó áîëüíîé íåò êëèíèêè çàáîëåâàíèé, êîòîðûå ìîãëè áû ïðèâåñòè ê ëèìôîñòàçó. Äëÿ ïîçäíèõ ñòàäèé ëèìôîñòàçà õàðàêòåðíû òâåðäûå, íå èñ÷åçàþùèå â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè îòåêè, çíà÷èòåëüíûå èõ ðàçìåðû è ðàñïðîñòðàíåííîñòü, òîãäà êàê ó áîëüíîé ýòîãî íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè ëåãêîé ñòàäèè ëèìôîñòàçà îòåêè ìÿãêèå, ñïàäàþò â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè, íî íå ñîïðîâîæäàþòñÿ ÿçâàìè è âàðèêîçíàìè óçëàìè.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà íàëè÷èå ðàñøèðåííûõ âåí íà îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíåé, áîëü â íîãàõ, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ñòîÿíèè èëè õîäüáå è óòèõàþùàÿ â ïîêîå ïðè ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè òåëà.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèå 20ëåò, êîãäà âïåðâûå çàìåòèëà íà îáåèõ íîãàõ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû, ñî âðåìåíåì ðàñøèðåíèå èõ íåçíà÷èòåëüíî ïðîãðåññèðîâàëî, áîëüíàÿ ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàëà ôëåáîòðîïíûå ïðåïàðàòû, ïðèìåíÿëà òóãîýëàñòè÷åñêîå áèíòîâàíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. áîëüíàÿ îáðàòèëàñü â êîíñóëüòàòèâíóþ ïîëèêëèíèêó ÐîñòÃÌÓ, êîíñóëüòèðîâàíà ñîñóäèñòûì õèðóðãîì, ðåêîìåíäîâàíà ãîñïèòàëèçàöèÿ â îòäåëåíèå ñîñóäèñòîé õèðóðãèè ÐîñòÃÌÓ äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
Äàííûå àíàìíåçà æèçíè — âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ó ìàòåðè; äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: íà îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ â îáëàñòè áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû áåäðà è ïðèòîêîâ íà ãîëåíè âèäíû âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû, âàðèêîçíûå óçëû ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñïàäàþùèåñÿ ïðè ïàëüïàöèè; íèæíÿÿ òðåòü ëåâîé ãîëåíè è ñòîïà îòå÷íû.  îáëàñòè ëåâîé ìåäèàëüíîé íàäëîäûæå÷íîé îáëàñòè ðàñïîëîæåí ó÷àñòîê óïëîòíåííîé êîæè.
ïðîáû: Òðîÿíîâà-Òðåíäåëåíáóðãà äâîéíîé ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò, Øåéíèñà — ïîëîæèòåëüíà â îáëàñòè îáåèõ ãîëåíåé, Äåëüáå-Ïåðòåñà ïðè õîäüáå ïîäêîæíûå âåíû íå çàïóñòåâàþò, Ïðàòòà 1 — îòðèöàòåëüíà; äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
Òðèïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ãëóáîêèå âåíû — áåäðåííî-ïîäêîëåííûé ñåãìåíò — ïðîõîäèìû, êëàïàíû ñîñòîÿòåëüíû; áåðöîâûé ñåãìåíò — ïðîõîäèìû, êëàïàíû âåí ñîñòîÿòåëüíû.
Áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà: Ñïðàâà ýêòàçèðîâàííà, êëàïàíû íåäîñòàòî÷íû, ñëåâà âûðàæåííî ýêòàçèðîâàííà, îòòîê çàìåäëåí — ýôôåêò ñïîíòàííîãî êîíòðàñòèðîâàíèÿ, êëàïàíû íåñîñòîÿòåëüíû.
Ìàëàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà ïðîõîäèìà, êëàïàíû íå èçìåíåíû.
Ïåðôîðàíòíûå âåíû: Ñïðàâà íåñîñòîÿòåëüíû â íèæ. è ñðåä. òðåòÿõ ãîëåíè; ñëåâà íåñîñòîÿòåëüíû â íèæíåé òðåòè ãîëåíè.
Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü äèàãíîç:
Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé áåç ÿçâû èëè âîñïàëåíèÿ, õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòà÷íîñòü 2 ñòåïåíè, 3 ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ (Ôê).
ËÈÑÒÍÀÇÍÀ×ÅÍÈÉ
Ðåæèì — îáùèé;
Äèåòà ÎÂÄ;
Ýëàñòè÷åñêîå áèíòîâàíèå;
ÓÂ× — íà îáëàñòü ïðàâîé ãîëåíè;
ËÔÊ;
Ôëåáýêòîìèÿ èç îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÉ ÝÏÈÊÐÈÇ 15.09.2014
Áîëüíàÿ ïîñòóïèëà ñ æàëîáàìè íà íàëè÷èå ðàñøèðåííûõ âåí íà îáåéõ íîãàõ, áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ðàñøèðåííûõ âåí, îò¸÷íîñòü, ÷óâñòâî òÿæåñòè â íîãå. Ðàçâèòèå áîëåçíè ïðîèñõîäèëî ïîñòåïåííî. Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, äàííûõ îáùåãî è äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí äèàãíîç: Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè. ÕÂÍ II ñò. Ïëàíèðóåòñÿ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè: ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé, âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì. Ðèñê îïåðàöèè 1 ñòåïåíè. Ñîãëàñèå áîëüíîãî ïîëó÷åíî.
Ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå âàðèêîçíîå áîëåçíè îáîèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íåýôôåêòèâíîñòü ìåäèêàìåíòîçíîå òåðàïèè, íàëè÷èå õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîêàçàíî âûïîëíåíèå îïåðàöèè â îáúåìå — ôëåáýêòîìèÿ ñ îáîèõ ñòîðîí ñîãëàñèå íà îïåðàöèþ ïîëó÷åíî. Áîëüíàÿ îá îáúåìå îïåðàöèè è âîçìîæíîñòè îñëîæíåíèè îçíàêîìëåíà, ïëàíèðóåòñÿ ñïèííîìîçãîâàÿ àíåñòåçèÿ.
Ïðåäïîëàãàåìûé ïëàí îïåðàöèè. Îïåðàöèþ íà÷èíàþò ñ ïåðåâÿçêè îñíîâíîãî ñòâîëà áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû ó ìåñòà áîëü âïàäåíèÿ â áåäðåííóþ âåíó (îïåðàöèÿ Òðîÿíîâà-Òðåíäåëåíáóðãà) è åå äîáàâî÷íûõ âåòâåé. Ïåðåñåêàþò äîáàâî÷íûå âåíîçíûå ñòâîëû, íåñóùèå êðîâü îò ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè áåäðà. Óäàëåíèå áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû ïðîâîäÿò ïî ìåòîäó Áýáêîêêó. Ñ ýòîé öåëüþ äèñòàëüíûé îòäåë ïåðåñå÷åííîé áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû ââîäÿò çîíä Áýáêîêêà. ×åðåç íåáîëüøîé ðàçðåç íàä íèæíèì êîíöîì èíñòðóìåíòà îáíàæàþò âåíó, ïåðåñåêàþò åå è âûâîäÿò êîíåö èíñòðóìåíòà â ðàíó. Ïîäòÿãèâàíèåì çà íåãî óäàëÿþò âåñü âåíîçíûé ñòâîë. Ïðè îòñóòñòâèè òðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðîèçâîäÿò íàäôàñöèàëüíóþ ïåðåâÿçêó êîììóíèêàíòíûõ âåí ïî Êîêêåòó. Ïîñëå îïåðàöèè íîãå áîëüíîãî ïðèäàþò âîçâûøåííîå ïîëîæåíèå.
Âûïèñíîé ýïèêðèç.Áîëüíàÿ ___, âîçðàñò 49 ëåò, ïîñòóïèëà â îòäåëåíèÿ ñîñóäèñòîé õèðóðãèè 15.09.2014 ã.ñ äèàãíîçîì: âàðèêîçíàÿ áîëåçíü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé áåç ÿçâû èëè âîñïàëåíèÿ. ÕÂÍ II. Èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî 20 ëåò, êîãäà çàìåòèëà ðàñøèðåíèå âåí. Ñî âðåìåíåì ðàñøèðåííûå âåíû óâåëè÷èâàëèñü â ðàçìåðå, áîëüíàÿ íà÷àëà îòìå÷àòü áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ðàñøèðåííûõ âåí. Îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â êîíñóëüòàòèâíóþ ïîëèêëèíèêó ÐîñòÃÌÓ, íàïðàâëåíà â îòäåëåíèÿ ñîñóäèñòîé õèðóðãèè äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ â ïðîåêöèè áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû îïðåäåëÿþòñÿ âàðèêîçíûå ðàñøèðåíèÿ, êîíå÷íîñòü îáû÷íîãî öâåòà, îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííûé îòåê (íà ñòîïå, ãîëåíè), ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè âàðèêîçíûõ ðàñøèðåíèé. Ïðîáû Òðîÿíîâà-Òðåíäåëåíáóðãà, Ïðàòòà-II ïîëîæèòåëüíû.
Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå âåí íèæíåé êîíå÷íîñòè (îò 15.09.2014 ã.) — çíà÷èòåëüíûéñáðîñ â óñòüå ÁÏ ñïðàâà, íåñîñòîÿòåëüíîñòü ïåðôîðàíòíûõ âåí ãîëåíè.
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, äàííûõ îáùåãî è äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí äèàãíîç: âàðèêîçíàÿ áîëåçíü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé áåç ÿçâû èëè âîñïàëåíèÿ. ÕÂÍ II ñò.
Áîëüíîé áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ: ôëåáýêòîìèÿ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, 16.09.2014 ã., ïðîäîëæèòåëüíîñòü 2 ÷àñà. Îñëîæíåíèÿ: íå âûÿâëåíû.
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè: áëàãîïðèÿòíûé.
Ïðîãíîç äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè: âðåìåííàÿ óòðàòà òðóäîñïîñîáíîñòè.
Èñõîä çàáîëåâàíèÿ: áîëüíîé âûïèñàí ñ óëó÷øåíèåì.
Ðåêîìåíäàöèè:íàáëþäåíèå ó õèðóðãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ñîáëþäåíèå ðåæèìà ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê. Ýëàñòè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ îïåðèðîâàííîé íèæíåé êîíå÷íîñòè â òå÷åíèå 2 ìåñÿöåâ. Äåòðàëåêñ ïî 2 òàáëåòêè â äåíü 1 ìåñÿö. Âîçâûøåííîå ïîëîæåíèå äëÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íà 15 ìèíóò 3-4 ðàçà â äåíü; ñàìîìàññàæ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé â âîñõîäÿùåì íàïðàâëåíèè.
ÄÍÅÂÍÈÊ
18.09.2014. Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ÀÄ=130/80 ìì. ðò. ñò., PS=80 â 1`, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÄÄ=15 â 1′, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå.
Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû.
Îïåðèðîâàííàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü òåïëàÿ, íå îòå÷íàÿ. Ïîñëå îïåðàöèîííàÿ ðàíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, çàæèâàåò ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì 23.09.2014.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ÀÄ=120/80 ìì. ðò. ñò., PS=67 â 1`, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÄÄ=14 â 1′, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå.
Îïåðèðîâàííàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü òåïëàÿ, íå îòå÷íàÿ. Ïîñëå îïåðàöèîííàÿ ðàíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, çàæèâàåò ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
