История болезни хронический внутренний геморрой

Скачать историю болезни [17,6 Кб]   Информация о работе

Министерство Образования Российской Федерации

Кафедра общей хирургии

Зав. кафедрой :

Преподаватель:

История болезни

Ф.И.О. больного

Клинический диагноз: Хронический комбинированный диффузный геморрой с выпадением узлов IVстепени.

Осложнение : Анемия.

Куратор –

Время курации

1. Паспортная часть:

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Возраст: 43 года.

3. Место работы: рабочая в колхозе

4. Постоянное место жительства:

5. Дата поступления: 01.04.2005

6. Дата курации:

2.. Жалобы больного:

1. кровотечение из заднего прохода, там боль режущий сильный постоянный не постоянная.

2. одышка тип смешанный при ходьбе по лестнице на 1 этаж, прямо потихоньку 2км.

2. Anamnesismorbid:

1. Считает себя больным с 1996 года.(34года)

2. Инвалидности нет.

3. Anamnesisvitae:

1. Краткие биографические данные

Родился Образование: среднее.

2. Семейно – половой анамнез: в настоящее время вдова (с 1995 г.), имеет троих детей. Было 3-4 аборта. Нарушение менустр. цикла после 1995 года:1 раз в полгода, каждый месяц.

3. Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные, в семье живут 5 человек(+1 человек).

4. Питание: регулярное, хорошее.

5. Вредные привычки: курение с 1994 года 11 лет.

6. Аллергологический анамнез: аллергии нет

7. Перенесенные заболевания: с 34 лет геморрой.

В детстве: лямблиоз, холецестит, свинка.

Камень в почках(2001 или 2002 год) — не помнит.

Операций: 1983 г.-киста правого яичника, аппендицит

1984 г.-спаечная болезнь(непроходимость)

Варикозное расширение вен и отечность на ногах после беременности.

8. Трансфузионный анамнез: переливали кровь 350 мл.(29.03.05) эритроцитарная масса 224 мл.

гр. крови-В(III) Rh+.

4. Наследственность:не отягощена, мать страдает гипертонией (давление), варикозн. расширен. вен, аллергия на мед и цитрус.

5. Настоящее состояние (statuspraesens)

— Общий осмотр (inspectio)

1. Общее состояние больного: удовлетворительное.

2. Сознание: ясное.

3. Положение больного: активное

4. Телосложение: нормостеническое.

5. Температура тела: 36.6

6. Выражение лица: спокойное.

7. Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тугор сохранен. Рубец после аппендецита и кисте правого яичника.

8. Тип оволосения: по женскому типу.

9. Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык влажный, чистый.

10. Подкожно – жировая клетчатка: развита умеренно.

11. Мышцы: степень развития удовлетворительное, тонус сохранен.

12. Кости: без видимых деформаций.

13. Суставы: без видимых деформаций.

14. Периферические лимфоузлы: не увеличены

Дыхательная система.

Осмотр:

— дыхание везикулярное, отдышка при хотьбе

— Форма грудной клетки: нормостеническая.

— Грудная клетка: симметрична.

— Ширина межреберных промежутков умеренная.

— Эпигастральный угол прямой.

— Лопатка и ключица выступают слабо.

— Тип дыхания грудной.

— Симметричность дыхательных движений.

— Число дыхательных движений в минуту: 18

— Дыхание через нос: свободный.

Пальпация:

— Безболезненная.

— Грудная клетка эластична.

— Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках

— Гортань без деформаций, голос тихий.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Верхняя граница

1

Высота стояния верхушек спереди

3-4 см выше ключицы

3-4 см выше ключицы

2

Высота стояния верхушек сзади

7 шейный позвонок

7 шейный позвонок

Нижняя граница

1

По окологрудинной линии

Верхний край 6 ребра

Не определяется

2

По срединно – ключичной линии

6 ребро

Не определяется

3

По передней подмышечной линии

7 ребро

7 ребро

4

По средней подмышечной линии

8 ребро

8 ребро

5

По задней подмышечной линии

9 ребро

9 ребро

6

По лопаточной линии

10 ребро

10 ребро

7

По околопозвоночной линии

Остистый отросток 11 груд. позвонка

Остистый отросток 11 груд. позвонка

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.

Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

— верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

Перкуссия:

-Поперечник относительной тупости сердца :12-13 см

-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

-Конфигурация сердца: нормальная.

Границы

Относительной тупости

Абсолютной тупости

Правая

4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

Левая

5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)

Верхняя

Парастернальная линия 3 межреберье

4 межреберье

Аускультация:

Тоны: — ритмичные сердечные сокращения

— число сердечных сокращений – 72

— первый тон нормальной звучности

— второй тон нормальной звучности

— дополнительные тоны не прослушиваются

Шумы: прослушиваются слабые шумы, шум трения перикарда не прослушивается. Пульс 84

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый , полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120/70 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

Осмотр:

Полость рта:

— Язык физиологической окраски, умеренно влажный, чистый.

— Состояние зубов удовлетворительное.

— Миндалины не увеличены.

Живот: — Округлой формы

— Симметричен.

— Не участвует в акте дыхания

— Пупок без видимых повреждений.

— Мягкий, безболезненный.

Перкуссия: — тимпанический звук на всем протяжении.

— свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация: Поверхностная: безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая :по методу Образцова — Стражеско:

— Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.

— Слепая кишка: безболезненна, упругий, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

— Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.

— Червеобразный отросток: не пальпируется.

— Подвздошная кишка: безболезненрая, урчащая.

Аускультация: выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь.

Осмотр: границы печени по Курлову:

— верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой среднеключичной линии – 6 ребро. Правая передней подмышечная-8 ребро. Правая окологрудинная-6 ребро

— Нижняя граница абсолютной тупости: по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги.

По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.

— Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

— по правой среднеключичной линии – 9-11 см.

— по передней срединной линии – 7-9 см.

— по левой реберной дуге – 6-8см.

Желчный пузырь: не прощупывается, мягкий, не выступает за границы печени, безболезненный.

Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.

Поджелудочная железа.

При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.

Мочевыделительная система: Количество мочи за сутки в среднем = 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. Симптом Пастернацкого отрицательный (т. к. нет боли при пальпаций).

Система половых органов: Жалоб на боли нет. Половая функция нормальная. Вторичные половые признаки: женский тип оволосения. Низкий голос.

Эндокринная система: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация.

Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Нервная система: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, оптимистическое. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.

Состояние психики — сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

— Интеллект соответствует уровню развития.

— Поведение адекватное.

— Уравновешен, общителен.

— Никаких отклонений не наблюдается

— Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная.

6. Диагноз при поступлении: Хронический комбинированный диффузный геморрой, с выпадением геморройдальных узлов IVстепени.

7. Местные признаки заболевания, патологический очаг:

В области заднего прохода гиперемия, отек, выпавшие геморроидальные узлы размером 0.8 на 0.5.На 3,7,9,11 часов. Осложнение анемия.

8. Лабораторные исследования:

Общий анализ крови: -СОЭ = 25мм/ч

— Эритроциты = 3*(10*12)/л

— Лейкоциты = 10.2*(10*9)/л

— Гемоглобин = 100г/л

— Тромбоциты= 320*10*9/л

25.03.05.

Результат исследования крови на резус – принадлежность №

группа крови В(III) , RH +

КСР на сифилис отрицательный 25.03.05.

Клинический анализ мочи:

7024

Количество

7033

Микроскоп.

Слизь 11

Z 1-2-4

Эр 1-2-2

7025

Цвет

Светло-желтый

7030

Ацетон

Прозрачный

Прозрачная

6021

Диаст. М.

Реакция

Кислая

7031

Биллирубин

Удел.вес

1019

7032

Уробиллин

7037

Белок

Отр.

7036

По Нечипоренко

7029

Сахар

31.03.05.: Ураты Белок отрицательный

Z2-1-0 Эритр 1-0-1

Белок качеств 0.033 Слизь ++++

З :2-2-3

З1:1-2-0

ЭКГ

PQ = 0.18с Электрическая ось сердца: вертикальна.

QRS = 0.08с Заключение :ритм синусовый , нарушение

QRST= 0.36с внутри желудочковая провод.

RR= 0.03с

ЧСС= 67 в минуту

Биохимия крови :

Белок 73 г/л

Мочевина 3.8 ммоль/л

Креатинин 0.08 ммоль/л

Тимоловая проба 6.2

Глюкоза 4.6 ммоль/л

Билирубин общий 10.8 мкмоль/л

АЛТ 13 единиц

АСТ 17 единиц

9. Консультация специалиста:

Ректоромонаскопия

До 20 см. Продвижение тубуса: свободный

Просвет прямой кишки: нормал. диаметр

Тонус стенки кишки: нормальн..

Слизистая: умеренно гиперэмировна

Кровоточивость слизистой: контактный

Сосудистый рисунок: нечеткий

Просвет кишки: содержание кала

Поверхность: гладкая

Расправление кишечника воздухом: удовлетворительное

Внутренние геморройдальные узлы: увеличены на 3,7,9,11

часов, гиперэмированна.

Диагноз основной: Хронический комбинированный диффузный геморрой

IVстепени.

осложнение: рванной геморрой.

Диагноз поставлен на оснований: жалоб, анамнеза, осмотра физикал. Исследования, пальцевого исследования, ректоромонаскапий.

План лечения: оперативное

План обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, БХ крови, КСР на сифилис, Гр. крови.

10. Клинический диагноз:

Хронический комбинированный диффузный геморрой с выпадением узлов IV степени. Осложнение: Анемия.

11. План лечения: плановая операция

Предоперационный эпикриз:

Ф.И.О. больного:

Возраст: Дата поступления: Находится на лечение в 21 хирургич. отделений с клинич. диагнозом: Хронический комбинированный геморрой. планируется нефазная геморридэктомия под сакральной анестезий.

Больной на операцию согласен, с ходом операции и возможными последствиями ознакомлен.

План операции

Диагноз: Хронический комбинированный диффузный геморрой с выпадением узлов IV степени. Осложнение: Анемия.

Операция: Геморридэктомия комбинированная.

Хирурги: Анестезиолог: Начало операции: 12:30(29.03.2005)

Продолжительность: Цель операции: Иссечение внутренних геморроидальных узлов.

После обработки опер. поля спиртом и йодом, под сакральной анестезий произведена ревизия анального канала, в ходе которой выявлены гипертрофированные геморроидальные узлы на 3,7,11, часов с выпадением за просвет. Произведен захват узлов зажимом Люэра, основание прошита капроном, узлы иссечены комбинированным способом, слизистая восстановлена кетгутовыми швами. Контроль на гемостаз. Мазевой тампон, с газоотводной трубкой в анальный канал.

Протокол Анестезии:

В асептических условиях проведена сакральная анестезия р-ром Лидокаина 2%-20мл.,б/о . Эффект положительный. Течение гладкое. Гемодинамика стабильна. В/в: физ. р-р 400.0 мл.

Перевод в проктологическое отделение.

Протокол операций переливания крови и ее компонентов: В(III) Rh+

Трансфузия начата: 14:00

окончено: 15:40.

Кол-во:350.0 мл.

Посттрансфузионная р-ия и осложнения нет.

Эритроцитарная масса В(III) Rh+

Кол-во:224 мл.

Дата заготовки: 15.03.05

Кровь донора:

Послеоперационный период: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Была перелита одногруппная кровь для коррекций анемий. AD=120/70мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Назначение консервативного лечения:

—Антибиотикотерапия.

—Иммуннотерапия.

—Физиотерапевтические процедуры.

Rp.: Sol. Promidoli 2%-1ml

D. t. d. №10 in amp

S. Внутрь под кожу 0.025

13. Дневник курации.

Жалобы на выделение крови из заднего прохода. Дыхание везикулярное. Живот плоский, безболезненный. Обследуется

Подготовка к операций.

Состояние удовлетворительное. Вчера произведена геморроидэктомия, сознание ясное.

Была перелита одногруппная кровь для коррекций анемий. AD=120/70мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Повязки сухие, чистые.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Мочевыделение без особенностей, AD=120/70мм.рт.ст. Пульс=69 в 1 минуту, удовлетворительной силы. Живот мягкий, безболезненный.

Повязки сухие, чистые. Перевязка с левомиколем.

Общий обход доцент

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Живот спокойный не вздут. Перитонеальных знаков нет. Перевязка п/о 2 дня. Мазевой тампон

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Обследование: без особенностей.

Живот спокойный не вздут. Диурез адекватный, стул самостоятельный. Лечение продолжается

14. Прогноз:

——— Прогноз для здоровья — выздоровление

———Прогноз для жизни – заболевание жизни не угрожает.

———Прогноз для работы – работоспособна.

15. Эпикриз этапный.

1. Ф.И.О. –

2. Номер истории болезни

3. Жалобы при поступлении – Боль в области заднего прохода, кровотечение, отдышка при ходьбе

4. Основные объективные признаки заболевания – выпавшие гипертрофированный геморроидальные узлы в расположение в 3,7,9,11 часов, гиперемия отек

7. УСТАНОВЛЕННЫЙ ДИАГНОЗ: Хронический комбинированный

диффузный геморрой с выпадением узлов IV степени.

Осложнение: Анемия.

5. 8. Лечение: Иссечение внутренних и наружных геморроидальных узлов. Коррекцйя анемий, антибиотикотерапия, физиотерапия.

16.Использованная литература.

Гостищев В.К. «Общая хирургия» Москва, 2003

Нартайлаков М.А. «Лекции по общей хирургии» Уфа, 2002

Гребнев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней» Москва, 2001

Гостищев В.К. «Руководство к практическим занятиям по общей хирургии» Москва, 1987

Харкевич Д.А. «Фармакология» Москва , 2001

Скачать историю болезни [17,6 Кб]   Информация о работе