Хирургическое лечение геморроя реферат
Ïàòîëîãèÿ êàâåðíîçíûõ îáðàçîâàíèé ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ äèñòàëüíîé ÷àñòè ïðÿìîé êèøêè, çàëîæåííûõ â ïðîöåññå íîðìàëüíîãî ýìáðèîãåíåçà. Ñêëåðîçèðóþùåå ëå÷åíèå è èíôðàêðàñíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ íà ðàííåé ñòàäèè. Ëå÷åíèå ãåìîððîÿ â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÖÍÈÈ ãàñòðîýíòåðîëîãèè, Ìîñêâà
Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãåìîððîÿ
Á.Ö. Ñîëòàíîâ
Ãåìîððîé âñå åùå îñòàåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòûì çàáîëåâàíèåì ÷åëîâåêà. Åãî ðàñïðîñòðàíåííîñòü äîñòàòî÷íî âûñîêà è ñîñòàâëÿåò 118-120 ÷åëîâåê íà 1000 âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ, à óäåëüíûé âåñ â ñòðóêòóðå êîëîïðîêòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé — îò 34 äî 41%.
Ïàòîãåíåç
Ðàáîòàìè îòå÷åñòâåííûõ è çàðóáåæíûõ ó÷åíûõ óñòàíîâëåíî, ÷òî â îñíîâå ãåìîððîÿ ëåæèò ïàòîëîãèÿ êàâåðíîçíûõ îáðàçîâàíèé ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ äèñòàëüíîé ÷àñòè ïðÿìîé êèøêè, çàëîæåííûõ â ïðîöåññå íîðìàëüíîãî ýìáðèîãåíåçà.
Íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ äàííûõ, à òàêæå ðåçóëüòàòîâ ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèõ è ôèçèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé óñòàíîâëåíî, ÷òî âåäóùèìè â ïàòîãåíåçå ãåìîððîÿ ÿâëÿþòñÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèé è ìûøå÷íîäèñòðîôè÷åñêèé ôàêòîðû.  îñíîâå ïåðâîãî ëåæèò äèñôóíêöèÿ ñîñóäîâ, ïðèâîäÿùàÿ ê óñèëåííîìó ïðèòîêó àðòåðèàëüíîé êðîâè è óìåíüøåíèþ îòòîêà ïî êàâåðíîçíûì âåíàì, ÷òî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ðàçìåðîâ êàâåðíîçíûõ òåëåö è ðàçâèòèþ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ.
Âòîðûì âåäóùèì ôàêòîðîì ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå äèñòðîôè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ïðîäîëüíîé ìûøöå ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ ïðÿìîé êèøêè è ñâÿçêå Ïàðêñà, ðàñïîëîæåííîé â ìåæñôèíêòåðíîì ïðîñòðàíñòâå àíàëüíîãî êàíàëà. Ýòè ñòðóêòóðû îáðàçóþò ôèáðîçíîìûøå÷íûé êàðêàñ âíóòðåííèõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ è óäåðæèâàþò èõ â àíàëüíîì êàíàëå âûøå àíîðåêòàëüíîé ëèíèè. Ïîä äåéñòâèåì íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ ïðîèñõîäèò óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ, èõ ñìåùåíèå â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè è â êîíå÷íîì èòîãå âûïàäåíèå èç àíàëüíîãî êàíàëà.  îñíîâíîì ýòè íàðóøåíèÿ ïðîèñõîäÿò â ãðóïïàõ âûñîêîãî ðèñêà, ê êîòîðûì îòíîñÿòñÿ ëþäè, çàíèìàþùèåñÿ òÿæåëûì ôèçè÷åñêèì òðóäîì, ñòðàäàþùèå çàïîðàìè, ñèäÿ÷èõ ïðîôåññèé.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà
Äëÿ ãåìîððîÿ òðàäèöèîííî õàðàêòåðíû äâà îñíîâíûõ ñèìïòîìà êðîâîòå÷åíèå (51%) è âûïàäåíèå óçëîâ èç àíàëüíîãî êàíàëà (37%). Ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè òàêæå îòìå÷àþòñÿ òàêèå ñèìïòîìû, êàê àíàëüíûé çóä (9%), ÷óâñòâî äèñêîìôîðòà â àíàëüíîì êàíàëå (5%), âûäåëåíèÿ ñëèçè (2%). Ïîä ìàñêîé ãåìîððîÿ, îñîáåííî ïðè âûäåëåíèè êðîâè èç ïðÿìîé êèøêè, íåðåäêî ïðîòåêàþò òàêèå çàáîëåâàíèÿ, êàê ïîëèïû è êîëîðåêòàëüíûé ðàê. Ïîýòîìó ïðè ëþáûõ ïðîÿâëåíèÿõ êèøå÷íîãî äèñêîìôîðòà è îñîáåííî ïðè âûäåëåíèè êðîâè èç ïðÿìîé êèøêè íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå åå ïàëüöåâîãî èññëåäîâàíèÿ, ðåêòîñêîïèè, êîëîíî èëè èððèãîñêîïèè.
 çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè óâåëè÷åíèÿ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ è ðàçâèòèÿ äèñòðîôè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â óäåðæèâàþùåì ôèáðîçíîìûøå÷íîì êàðêàñå âûäåëÿþò ÷åòûðå ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Äëÿ ïåðâîé ñòàäèè õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ âûäåëåíèå êðîâè èç àíàëüíîãî êàíàëà áåç âûïàäåíèÿ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ. Ïðè ðåêòîñêîïèè îíè îïðåäåëÿþòñÿ âûøå çóá÷àòîé ëèíèè. Âòîðàÿ ñòàäèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ âûïàäåíèåì ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ñ ñàìîñòîÿòåëüíûì âïðàâëåíèåì â àíàëüíûé êàíàë (ñ êðîâîòå÷åíèåì èëè áåç íåãî). Îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ òðåòüåé ñòàäèè ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìîñòü ðó÷íîãî âïðàâëåíèÿ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ïðè âûïàäåíèè (ñ êðîâîòå÷åíèåì èëè áåç íåãî). Ñíà÷àëà âûïàäåíèå óçëîâ ïðîèñõîäèò òîëüêî âî âðåìÿ äåôåêàöèè, ïîçæå ïðè ëþáîì ïîâûøåíèè âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, íàïðèìåð, âî âðåìÿ ïîäúåìà òÿæåñòåé èëè êàøëÿ. ×åòâåðòàÿ ñòàäèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîñòîÿííûì âûïàäåíèåì óçëîâ è íåâîçìîæíîñòüþ èõ âïðàâëåíèÿ â àíàëüíûé êàíàë. Ïðè ýòîì ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ èõ òðîìáîç, áîëü â îáëàñòè çàäíåãî ïðîõîäà, à òàêæå îáèëüíûå êðîâîòå÷åíèÿ.
Ãåìîððîé ïðîÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî â âèäå õðîíè÷åñêîãî ïðîöåññà, íî è â îñòðîì ïðèñòóïå çàáîëåâàíèÿ. Îñòðûé ãåìîððîé ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ ðàçäåëÿåòñÿ íà òðè ñòàäèè:
1. Òðîìáîç íàðóæíûõ è âíóòðåííèõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ áåç âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.
2. Òðîìáîç, îñëîæíåííûé âîñïàëåíèåì ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ.
3. Òðîìáîç ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ, îñëîæíåííûé âîñïàëåíèåì ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè è ïåðèàíàëüíîé êîæè. Îñíîâîé äëÿ ðàçâèòèÿ îñòðîãî ãåìîððîÿ ÿâëÿåòñÿ òðîìáîç ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ. Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, ðàçâèâàþùèéñÿ â óçëå è îêðóæàþùèõ òêàíÿõ, ÿâëÿåòñÿ åãî ñëåäñòâèåì.
Ëå÷åíèå
Ñåãîäíÿ ïåðåä êîëîïðîêòîëîãàìè ñòîèò ñëîæíûé âîïðîñ: êàê è êîãäà ëå÷èòü ãåìîððîé. Âåäü ñàìî ïî ñåáå íàëè÷èå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ åùå íå ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó.
Áåçóñëîâíî, ïðè îñòðîì ãåìîððîå ïîêàçàíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, íî ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî åãî ïðîôèëàêòèêà ïðåæäå âñåãî çàêëþ÷àåòñÿ â íîðìàëèçàöèè äåÿòåëüíîñòè ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, ëå÷åíèè ñèíäðîìà ðàçäðàæåííîé òîëñòîé êèøêè, êîòîðûé âñòðå÷àåòñÿ áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû ïàöèåíòîâ, çàáîëåâøèõ ãåìîððîåì.
Ðåãóëÿöèÿ êîíñèñòåíöèè êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî è åãî òðàíçèòà ïî òîëñòîé êèøêå ÿâëÿåòñÿ íåïðåìåííûì óñëîâèåì íå òîëüêî ïðîôèëàêòèêè, íî è óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ ãåìîððîÿ. Íàçíà÷àþòñÿ ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû, ñðåäñòâà, âëèÿþùèå íà ìèêðîôëîðó è ïåðèñòàëüòèêó òîíêîé è òîëñòîé êèøêè, ãèäðîôèëüíûå êîëëîèäû, èëè, êàê èõ åùå íàçûâàþò, ïèùåâûå âîëîêíà, íà ôîíå ðåãóëÿðíîãî ïîòðåáëåíèÿ æèäêîñòè.  êà÷åñòâå èõ èñòî÷íèêà â íàøåé ñòðàíå òðàäèöèîííî ïðèìåíÿþò îòðóáè ïøåíè÷íûå, ìîðñêóþ êàïóñòó è ëüíÿíîå ñåìÿ â èõ ïðèðîäíîì âèäå èëè â ôîðìå ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Çà ðóáåæîì ÷àùå ïðèìåíÿþò ñåìåíà è øåëóõó ïîäîðîæíèêà è ëüíÿíîå ñåìÿ, îáëàäàþùèå âûñîêîé âîäîóäåðæèâàþùåé ñïîñîáíîñòüþ.
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå
Ïîêàçàíèåì äëÿ êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ íà÷àëüíûå ñòàäèè õðîíè÷åñêîãî ãåìîððîÿ è îñòðîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ. Ýòîò âèä òåðàïèè ñêëàäûâàëñÿ èç îáùåãî è ìåñòíîãî ëå÷åíèÿ. Ìåñòíîå ëå÷åíèå íàïðàâëåíî íà ëèêâèäàöèþ áîëåâîãî ñèíäðîìà, òðîìáîçà èëè âîñïàëåíèÿ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ, à òàêæå êðîâîòå÷åíèÿ. Îñíîâîé îáùåãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿëîñü ïðèìåíåíèå ôëåáîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ, âëèÿþùèõ íà ïîâûøåíèå òîíóñà âåí, óëó÷øåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè â êàâåðíîçíûõ òåëüöàõ è íîðìàëèçàöèþ â íèõ êðîâîòîêà.  ýòó ãðóïïó âõîäèò ìíîãî ïðåïàðàòîâ, íî, ïî íàøåìó ìíåíèþ, íàèáîëåå äåéñòâåííûì â ýòîé ãðóïïå ÿâëÿåòñÿ äèîñìèí.
Ïðè âûáîðå ìåñòíîãî ëå÷åíèÿ îñòðîãî ãåìîððîÿ íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïðåâàëèðîâàíèå îäíîãî èç ñèìïòîìîâ áîëü, òðîìáîç, ðàñïðîñòðàíåííîñòü âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è íàëè÷èå äåñòðóêòèâíîãî êîìïîíåíòà. Ïðè êðîâîòå÷åíèè ñëåäóåò ÷åòêî îöåíèòü âåëè÷èíó êðîâîïîòåðè, åãî àêòèâíîñòü è âûðàæåííîñòü ïîñòãåìîððàãè÷åñêîé àíåìèè.
Áîëåâîé ñèíäðîì ïðè ãåìîððîå ÷àùå ñâÿçàí ñ óùåìëåíèåì òðîìáèðîâàííîãî ãåìîððîèäàëüíîãî óçëà èëè âîçíèêíîâåíèåì îñòðîé àíàëüíîé òðåùèíû. Ïîýòîìó äëÿ óñòðàíåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ïîêàçàíî ïðèìåíåíèå íåíàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ è ìåñòíûõ êîìáèíèðîâàííûõ îáåçáîëèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ. Äëÿ ìåñòíîé òåðàïèè ãåìîððîÿ ìû ïðèìåíÿåì òàêèå ïðåïàðàòû, êàê Ãåïàòðîìáèí Ã, Àóðîáèí, Ïðîêòîãëèâåíîë è äð.
Òðîìáîç ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê ïðèìåíåíèþ àíòèêîàãóëÿíòîâ ìåñòíîãî äåéñòâèÿ. Ê ýòîé ãðóïïå ïðåïàðàòîâ îòíîñÿòñÿ Ãåïàòðîìáèí Ã, ãåïàðèíîâàÿ è òðîêñåðóòèíîâàÿ ìàçè.
 êà÷åñòâå ïðåïàðàòà äëÿ ìåñòíîãî ëå÷åíèÿ ãåìîððîÿ îñîáåííî çàðåêîìåíäîâàë ñåáÿ Ãåïàòðîìáèí Ã. Ïðåïàðàò ñîñòîèò èç òðåõ êîìïîíåíòîâ è ñîäåðæèò ïðÿìîé àíòèêîàãóëÿíò ãåïàðèí, ãëþêîêîðòèêîèäíûé ãîðìîí ïðåäíèçîëîí è àíåñòåòèê ïîëèäîêàíîë. Êàæäûé êîìïîíåíò ïðåïàðàòà îêàçûâàåò ñâîå ëå÷åáíîå äåéñòâèå ïðè òðîìáîçå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ. Ãåïàðèí, íàðóøàÿ ïåðåõîä ïðîòðîìáèíà â òðîìáèí, ïðè ìåñòíîì ïðèìåíåíèè ïðåïÿòñòâóåò îáðàçîâàíèþ òðîìáîâ, êðîìå òîãî, îí îáëàäàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì è ïðîòèâîîòå÷íûì äåéñòâèåì. Ïðåäíèçîëîí îêàçûâàåò ìîùíîå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå äåéñòâèå ïðè ìåñòíîì ïðèìåíåíèè, óìåíüøàÿ îòåê, çóä è ÷óâñòâî ææåíèÿ. Ïîëèäîêàíîë îêàçûâàåò ìåñòíîå àíåñòåçèðóþùåå äåéñòâèå, ïî ñèëå ðàâíîå ëèäîêàèíó, íî â îòëè÷èå îò ïîñëåäíåãî ïîëèäîêàíîë ðåæå âûçûâàåò àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè.
 70-80% íàáëþäåíèé òðîìáîç ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ îñëîæíÿåòñÿ èõ âîñïàëåíèåì ñ ïåðåõîäîì íà ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó è ïåðèàíàëüíóþ îáëàñòü. Ïðè ýòîì óêàçàííûå ïðåïàðàòû ïðèìåíÿþòñÿ â ñî÷åòàíèè ñ âîäîðàñòâîðèìûìè ìàçÿìè, îáëàäàþùèìè ìîùíûì ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ëåâîìåêîëü, ìàôèíèä.
Êðîâîòå÷åíèå ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç îñíîâíûõ ñèìïòîìîâ ãåìîððîÿ. Íåïðåêðàùàþùååñÿ êðîâîòå÷åíèå â òå÷åíèå 1 ÷ ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì îñòðîãî ïðîöåññà. Äëÿ åãî óñòðàíåíèÿ ìîæíî ïðèìåíÿòü ñâå÷è, ñîäåðæàùèå àäðåíàëèí. Ïîìèìî ýòîãî, ïðèìåíÿþò òàêæå ìåñòíûå ãåìîñòàòè÷åñêèå ìàòåðèàëû, ñîñòîÿùèå èç ôèáðèíîãåíà è òðîìáèíà. Ïðè ââåäåíèè â àíàëüíûé êàíàë îíè ðàññàñûâàþòñÿ, îáðàçóÿ ôèáðèíîâóþ ïëåíêó.
Ìàëîèíâàçèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ãåìîððîÿ
 ïîñëåäíèå ãîäû â ñâÿçè ñ ðàçâèòèåì íîâûõ òåõíîëîãèé â ìåäèöèíñêîé ïðîìûøëåííîñòè, ñîçäàíèåì íîâûõ ïðåïàðàòîâ âñå áîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷àþò òàê íàçûâàåìûå ìàëîèíâàçèâíûå ñïîñîáû ëå÷åíèÿ ãåìîððîÿ, âïîëíå ïðèãîäíûå äëÿ ïðèìåíåíèÿ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ñêëåðîòåðàïèÿ, èíôðàêðàñíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ, ëèãèðîâàíèå ëàòåêñíûìè êîëüöàìè, ýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ è äð.
 áîëüøèíñòâå ñòðàí Àìåðèêè è Åâðîïû òèïè÷íóþ ãåìîððîèäýêòîìèþ â íàñòîÿùåå âðåìÿ âûïîëíÿþò ëèøü ó 1721% ïàöèåíòîâ, à ó îñòàëüíûõ ïðèìåíÿþò ìàëîèíâàçèâíûå ñïîñîáû ëå÷åíèÿ (A. Neiger, 1992; Ì. Cormann è ñîàâò., 1994; Í. Abcarion è ñîàâò., 1994).  òî æå âðåìÿ â Ðîññèè íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì ñïîñîáîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ãåìîððîèäýêòîìèÿ, âûïîëíÿåìàÿ ó 75% ïàöèåíòîâ, à ìàëîèíâàçèâíûå ñïîñîáû ïðèìåíÿþò ëèøü ó 3%. ãåìîððîé ïðÿìàÿ êèøêà ôîòîêîàãóëÿöèÿ
Ñêëåðîçèðóþùåå ëå÷åíèå è èíôðàêðàñíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ ïðîâîäÿòñÿ ó áîëüíûõ ñ íà÷àëüíûìè ñòàäèÿìè ãåìîððîÿ ñ ïðåîáëàäàíèåì ñèìïòîìîâ êðîâîòå÷åíèÿ. Ëèãèðîâàíèå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ëàòåêñíûìè êîëüöàìè âûïîëíÿåòñÿ â ïîçäíèõ ñòàäèÿõ ãåìîððîÿ, äëÿ êîòîðûõ îñíîâíûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ âûïàäåíèå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ. Ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ ìàëîèíâàçèâíûõ ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ òðîìáîç ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ, îñòðûé è õðîíè÷åñêèé ïàðàïðîêòèò, àíàëüíàÿ òðåùèíà è äðóãèå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ àíàëüíîãî êàíàëà è ïðîìåæíîñòè.
 íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ ãåìîððîÿ ïîêàçàíî ïðèìåíåíèå èíôðàêðàñíîé ôîòîêîàãóëÿöèè ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ. Ïðè èíôðàêðàñíîé êîàãóëÿöèè íåêðîç òêàíåé âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå âîçäåéñòâèÿ âûñîêîé òåìïåðàòóðû. Ýòî âìåøàòåëüñòâî ïðèìåíÿåòñÿ êàê ìåòîä àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ãåìîððîåì III ñòàäèè. Ïðè III ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ ìåòîä ìåíåå ýôôåêòèâåí.
Ñêëåðîçèðóþùåå ëå÷åíèå ïðîâîäèòñÿ ïðè I è II ñòàäèÿõ ãåìîððîÿ.  êà÷åñòâå ôëåáîñêëåðîçèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ îáû÷íî ïðèìåíÿþòñÿ 3% ðàñòâîðû íàòðèÿ òåòðàäåöèëñóëüôàòà è ïîëèäîêàíîëà. Ïî ìåõàíèçìó äåéñòâèÿ îíè ÿâëÿþòñÿ äåòåðãåíòàìè, ò.å. ïîñëå èõ ââåäåíèÿ â ïðîñâåò ãåìîððîèäàëüíîãî óçëà ïðîèñõîäèò äåíàòóðàöèÿ áåëêîâ îáîëî÷êè àðòåðèîâåíîçíûõ øóíòîâ, òðîìáîç óçëà ñ ïîñëåäóþùåé îáëèòåðàöèåé åãî ïðîñâåòà.
Âåðîÿòíî, íàèáîëåå ïîïóëÿðíûì ìàëîèíâàçèâíûì ñïîñîáîì ëå÷åíèÿ ãåìîððîÿ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ÿâëÿåòñÿ ëèãèðîâàíèå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ëàòåêñíûìè êîëüöàìè. Ýòîò âèä ëå÷åíèÿ òàêæå ñ óñïåõîì ïðèìåíÿþò ïðè III è èçðåäêà ïðè IV ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ ïîñëå âïðàâëåíèÿ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ. Ìåòîäèêà ëèãèðîâàíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ÷åðåç àíîñêîï ñ îñâåòèòåëåì ïðè ïîìîùè âàêóóìíîãî èëè ìåõàíè÷åñêîãî ëèãàòîðà íàáðàñûâàþò ëàòåêñíîå êîëüöî íà âíóòðåííèé ãåìîððîèäàëüíûé óçåë, êîòîðûé îòòîðãàåòñÿ âìåñòå ñ ëàòåêñíîé ëèãàòóðîé íà 79é äåíü. Íà ìåñòå îòòîðæåíèÿ ãåìîððîèäàëüíîãî óçëà ôîðìèðóåòñÿ åãî êóëüòÿ, ïîêðûòàÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ. Èíîãäà ëå÷åíèå ïðèõîäèòñÿ ïðîâîäèòü â íåñêîëüêî ñåàíñîâ. Ýòî çàíèìàåò 34 íåäåëè.
Ïðàâèëüíî âûáðàííûå ïîêàçàíèÿ äëÿ ëèãèðîâàíèÿ âíóòðåííèõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ïîçâîëÿþò èçáåæàòü ãåìîððîèäýêòîìèè ïðèìåðíî ó 80% áîëüíûõ.
Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå
 íàñòîÿùåå âðåìÿ â íàøåé ñòðàíå è çà ðóáåæîì áîëüøàÿ ÷àñòü êîëîïðîêòîëîãîâ ïðè ãåìîððîå âûïîëíÿåò îïåðàöèþ, íàïðàâëåííóþ íà èññå÷åíèå òðåõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ (À.Í. Ðûæèõ, 1968; ÂÄ. Ôåäîðîâ è ñîàâò, 1984; ÂË. Ðèâêèí è ñîàâò., 1994; À. Neiger, 1990; Ì. Cormann, 1994; Ì. Pescatori, 1995). Ýòà îïåðàöèÿ, ïðåäëîæåííàÿ Ìèëëèãàíîì è Ìîðãàíîì (1934), ïðîäîëæàåò ìîäèôèöèðîâàòüñÿ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè.  ïîñëåäíèå ãîäû â íàøåé ñòðàíå è çà ðóáåæîì ïðèìåíÿþò â îñíîâíîì òðè ðàçíîâèäíîñòè îïåðàöèé. Ïåðâàÿ ýòî çàêðûòàÿ ãåìîððîèäýêòîìèÿ ñ âîññòàíîâëåíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè àíàëüíîãî êàíàëà êåòãóòîâûìè øâàìè. Ýòîò âèä îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ìû â îñíîâíîì ïðèìåíÿåì ïðè ãåìîððîå IIIIVé ñòàäèè ïðè îòñóòñòâèè ÷åòêèõ ãðàíèö ìåæäó íàðóæíûìè è âíóòðåííèìè ãåìîððîèäàëüíûìè óçëàìè. Âòîðóþ ìåòîäèêó îòêðûòóþ ãåìîððîèäýêòîìèþ, ïðè êîòîðîé íàðóæíûå è âíóòðåííèå ãåìîððîèäàëüíûå óçëû óäàëÿþò åäèíûì áëîêîì ïðè ïîìîùè êîàãóëÿöèîííîãî íîæà ñ ïåðåâÿçêîé íîæêè óçëà êåòãóòîâîé íèòüþ è îñòàâëåíèåì îòêðûòîé ðàíû àíàëüíîãî êàíàëà, âûïîëíÿþò ó ïàöèåíòîâ ñ òåìè æå ñòàäèÿìè çàáîëåâàíèÿ, îñëîæíåííîãî àíàëüíîé òðåùèíîé èëè ïàðàïðîêòèòîì. Òðåòüåé ðàçíîâèäíîñòüþ ÿâëÿåòñÿ ïîäñëèçèñòàÿ ãåìîððîèäýêòîìèÿ, âûïîëíÿåìàÿ ïî òèïó ïëàñòè÷åñêîé îïåðàöèè À. Parks (1956).
 ïîñëåäíèå ãîäû â ïå÷àòè ïîÿâèëèñü ñîîáùåíèÿ î ïðèìåíåíèè öèðêóëÿðíûõ ñòåïëåðîâ äëÿ âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè ïî ïîâîäó ãåìîððîÿ. Âïåðâûå ýòà îïåðàöèÿ ïðåäëîæåíà èòàëüÿíñêèì ïðîôåññîðîì Ëîíãî. Åå ñóòü çàêëþ÷àåòñÿ â öèðêóëÿðíîì ïåðåñå÷åíèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðÿìîé êèøêè è ñîñóäîâ, ïèòàþùèõ ãåìîððîèäàëüíûå óçëû, ëèêâèäàöèè âûïàäåíèÿ.  Ðîññèè òîëüêî íà÷èíàåò íàêàïëèâàòüñÿ îïûò ýòèõ îïåðàöèé.
Ëå÷åíèå ãåìîððîÿ â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ
Ó ïàöèåíòîâ ñ ïåðâîé ñòàäèåé ïîêàçàíû: êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ñ ôëåáîòðîïíûìè ïðåïàðàòàìè, èíôðàêðàñíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ è ñêëåðîòåðàïèÿ.
Ïðè âòîðîé ñòàäèè âîçìîæíî ïðîâîäèòü èíôðàêðàñíóþ ôîòîêîàãóëÿöèþ, ñêëåðîòåðàïèþ, ëèãèðîâàíèå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ëàòåêñíûìè êîëüöàìè è êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ.
Ïðè òðåòüåé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ ëó÷øå ïðîâîäèòü ëèãèðîâàíèå èëè ïðè îòñóòñòâèè ãðàíèö ìåæäó íàðóæíûìè è âíóòðåííèìè ãåìîððîèäàëüíûìè óçëàìè ãåìîððîèäýêòîìèþ. Ïðè ïðîòèâîïîêàçàíèÿõ ê õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó ñëåäóåò ïðîâîäèòü ëèãèðîâàíèå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ëàòåêñíûìè êîëüöàìè èëè êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ â êà÷åñòâå ïîääåðæèâàþùåãî ëå÷åíèÿ.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî åñëè êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå îñòðîãî è õðîíè÷åñêîãî ãåìîððîÿ ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ âðà÷àìè îáùåé ïðàêòèêè, òî ìàëîèíâàçèâíûå ìåòîäû äîëæíû âûïîëíÿòüñÿ òîëüêî âðà÷îìêîëîïðîêòîëîãîì â àìáóëàòîðíûõ, ðåæå â ñòàöèîíàðíûõ óñëîâèÿõ. Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ãåìîððîèäýêòîìèÿ òàêæå äîëæíî ïðîèçâîäèòüñÿ â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ñòàöèîíàðàõ.
Òàêèì îáðàçîì, âûáîð ìåòîäà ëå÷åíèÿ ãåìîððîÿ â çàâèñèìîñòè îò åãî ñòàäèè è âûðàæåííîñòè ñèìïòîìàòèêè, ïðèìåíåíèå êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè, ìàëîèíâàçèâíûõ ìåòîäîâ êàê â ñàìîñòîÿòåëüíîì èñïîëíåíèè, òàê è â êîìáèíàöèè äðóã ñ äðóãîì èëè ñ õèðóðãè÷åñêèìè ñïîñîáàìè ïîçâîëÿþò äîñòè÷ü õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ ó 88,9% ïàöèåíòîâ.
Ëèòåðàòóðà
1. Àìèíåâ À.Ì. Ðóêîâîäñòâî ïî ïðîêòîëîãèè. Êóéáûøåâ. Êíèæíîå èçäàòåëüñòâî. 1971; 2: 31-78.
2. Âîðîáüåâ Ã.È., Øåëûãèí Þ.À., Áëàãîäàðíûé Ë.À. Ãåìîððîé. Ì.: Èçäàòåëüñòâî ÎÎÎ «ÌèòðàÏðåññ», 2002 192 ñ.
3. Ãåíðè Ì, Ñâîø Ì. Êîëîïðîêòîëîãèÿ è òàçîâîå äíî. Ì, Ìåäèöèíà, 1988; 98-117.
4.Äàöóí È.Ã., Ìåëüìàí Å.Ë. Ðîëü ãëîìóñíûõ øóíòîâ àíîðåêòàëüíûõ êàâåðíîçíûõ òåëåö â ìåõàíèçìå ðàçâèòèÿ ãåìîððîÿ. Àðõ. ïàòîëîãèè. 1992,54(8): 28-31.
5. Êàïóëëåð Ë.Ë, Ðèâêèí Â.Ë. Ãåìîððîé: ïàòîãåíåç, êëèíèêà, ëå÷åíèå. Ì Ìåäèöèíà, 1976; 276.
6. Êîïëàòàäçå À.Ì., Áîíäàðåâ Þ.À., Êîìîëîâ Ì.À. Õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ îñòðûì òðîìáîçîì ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ. Âåñòè, õèðóðãèè, 1989; 143(11): 1403.
7. Ðèâêèí Â.Ë., Êàïóëëåð Ë.Ë, Äóëüöåâ Þ.Â. Ãåìîððîé è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ àíàëüíîãî êàíàëà è ïðîìåæíîñòè. Ì, 1994; 128.
8. Ðûæèõ À.Í. Àòëàñ îïåðàöèé íà ïðÿìîé è òîëñòîé êèøêàõ. Ì, Ìåäèöèíà, 1968; 106-122.
9. Ôåäîðîâ Â.Ä., Äóëüöåâ Þ.Â. Ïðîêòîëîãèÿ. X, Ìåäèöèíà, 1984; 72-84.
10. Abcarion H, AlexanderWilliams J, Chritiansen J. Benign anorectal disease definition characterition andanalisis of treatment. Amer] Gastroenterol 1994; 89(8): 182-90.
11. Connann M. Anus (S rectum surgery. USA, Philadelphia, Haemorrhoids, 1994; 54115.
12. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A metaanalysis. Dis. Colon Rectum. 1995; 38: 687-694.
13. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment: metaanalysis. Can J Surg. 1997; 40:1417.
14. Pfenninger JL, Modern treatments of internal hemorrhoidis. BMJ. 1997; 314: 1211-1212.
15. Neiger A Atlas of practical proctology. Toronto, 1990; 297-4.
16. Parks AG. The surgical treatment ofhaemorrgoids. Brit] Surg 1956; 43: 37-46.
17. SteIznerF, StaubesandJ, MachliedtH. dos corpus cavemosum rectidie grunebage der innerin haemorrhoider. LangenbecksArchKlinChir 1963; 299: 302-312.
18. Thomson W.H.F. The nature of haemorrhoids. BrJ Surg 1975;62: 542-52.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Ãåìîððîé, ðàñøèðåíèå êàâåðíîçíûõ òåëåö ïðÿìîé êèøêè, ïîðàæåíèå ðåêòàëüíûõ àðòåðèé. Îñíîâíûå âîïðîñû ýòèîïàòîãåíåçà ãåìîððîÿ. Êëèíèêà è äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå, ïðîòèâîïîêàçàíèÿ. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïðè II — III ñòàäèÿõ. Òåõíèêà îïåðàöèè, íîâûå ìåòîäèêè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ãåìîððîé
Ãåìîððîé-ðàñøèðåíèå êàâåðíîçíûõ òåëåö ïðÿìîé êèøêè, õîòÿ äî 60-õ ãîäîâ ñóùåñòâîâàëî ìíåíèå, ÷òî ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè âîçìîæíî ïîðàæåíèå ðåêòàëüíûõ àðòåðèé.
Ýòî ÷ðåçâû÷àéíî ðàñïðîñòðàíåííîå çàáîëåâàíèå (áîëåå 10% âñåãî âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ ñòðàäàþò ãåìîððîåì). Ýòè áîëüíûå ñîñòàâëÿþò 15-28% îò îáùåãî ÷èñëà ïðîêòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Ìóæ÷èíû áîëåþò â 3-4 ðàçà ÷àùå æåíùèí. Âîçðàñò áîëüíûõ 30-50 ëåò.
Ðàçëè÷àþò íàðóæíûå ãåìîððîèäàëüíûå óçëû, íåïîñðåäñòâåííî ðàñïîëîæåííûå ïîä êîæåé ó àíóñà (varices haemorrhoidales subcutanaee),îáðàçîâàâøèåñÿ èç íèæíåãî âåíîçíîãî ñïëåòåíèÿ (plexus v. Haemorrhoidales inferior) è âíóòðåííèå ãåìîððîèäàëüíûå óçëû, îáðàçîâàííûå èç âåðõíåãî âåíîçíîãî ñïëåòåíèÿ, ðàñïîëàãàþùèåñÿ â ïîäñëèçèñòîì ñëîå ïðÿìîé êèøêè.
Âîïðîñû ýòèîïàòîãåíåçà ãåìîððîÿ ïðàêòè÷åñêè ñòàëè îñâåùàòüñÿ ïîñëå èññëåäîâàíèé Stelzaer (1979), êîòîðûé ïîêàçàë, ÷òî â ïîäñëèçèñòîì ñëîå àíàëüíîãî êàíàëà, âäîëü âåòâåé âåðõíåé ïðÿìîêèøå÷íîé àðòåðèè, íà 3-7-11 ÷àñàõ ðàñïîëàãàþòñÿ ãðóïïû ïåùåðèñòûõ òåë (èìåþòñÿ â íîðìå, çàêëàäûâàþòñÿ íà 3-8 íåäåëÿõ ýìáðèîíàëüíîãî ðàçâèòèÿ), íàðóøåíèå îòòîêà êðîâè, îò êîòîðûõ ïðèâîäèò ê èõ ãèïåðïëàçèè è ñîáñòâåííî ê ôîðìèðîâàíèþ ãåìîððîèäàëüíîãî óçëà. Äðóãèìè ôàêòîðàìè â ðàçâèòèè ãåìîððîÿ ÿâëÿþòñÿ: âðîæäåííàÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, íàðóøåíèå íåðâíîé ðåãóëÿöèè òîíóñà âåíîçíîé ñòåíêè, ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ âñëåäñòâèå çàïîðîâ, äëèòåëüíîé ðàáîòû â ïîëîæåíèè êàê ñèäÿ, òàê è ñòîÿ, òÿæåëîãî ôèçè÷åñêîãî òðóäà, áåðåìåííîñòè; íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå ïðèäàþò çëîóïîòðåáëåíèþ àëêîãîëåì, îñòðîé ïèùåé, â ðåçóëüòàòå ÷åãî óñèëèâàåòñÿ àðòåðèàëüíûé ïðèòîê ê êàâåðíîçíûì òåëàì ïðÿìîé êèøêè.
Óêàçàííûå êàâåðíîçíûå òåëà ðàñïîëàãàþòñÿ ìåæäó ïðÿìîêèøå÷íûìè àðòåðèÿìè è âåíàìè, ñíàáæàþòñÿ àðòåðèàëüíîé êðîâüþ è îòëè÷àþòñÿ îò îáû÷íûõ âåí ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ rectum îáèëèåì àðòåðèîâåíîçíûõ àíàñòîìîçîâ. Îòñþäà õàðàêòåðíîå äëÿ ãåìîððîÿ âûäåëåíèÿ àëîé êðîâè èç rectum.
Èçó÷àÿ àíãèîàðõèòåêòîíèêó äèñòàëüíîãî îòäåëà rectum, Â.Ë. Ðèâêèí è È.È. Êàïóëëåð óñòàíîâèëè íàëè÷èå êàâåðíîçíûõ òåë ó âñåõ ëþäåé, íåçàâèñèìî îò âîçðàñòà. Òàêèì îáðàçîì, ãåìîððîé ÿâëÿåòñÿ ïîëèýòèîëîãè÷íûì ìîíîïàòîãåíåòè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ñèñòåìû ðåêòàëüíûõ êëóáî÷êîâûõ ñòðóêòóð è ïðÿìîêèøå÷íûõ âåí. Ïðèìåðíî ó 40% áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ ñî÷åòàíèå íàðóæíîãî è âíóòðåííåãî ãåìîððîÿ — ñìåøàííûé ãåìîððîé.
Íàðóæíûé ãåìîððîé ñîñòàâëÿåò 10% ñðåäè äðóãèõ ðàçíîâèäíîñòåé ãåìîððîÿ.
Êëèíèêà è äèàãíîñòèêà:
 íà÷àëå íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ (èíîðîäíîå òåëî). Ýòè ÿâëåíèÿ óñèëèâàþòñÿ ïðè íàðóøåíèè äèåòû, ðàññòðîéñòâàõ ôóíêöèè êèøå÷íèêà. Çàòåì ïîÿâëÿþòñÿ êðîâîòå÷åíèÿ (â ìîìåíò äåôåêàöèè èëè ïîñëå íåå), áîëü (âîçíèêàåò ïðè ïðèñîåäèíåíèè âîñïàëåíèÿ, òðîìáîçà, óùåìëåíèÿ, òðåùèí àíóñà), çóä (âñëåäñòâèå ìàöåðàöèè êîæè ïðè ñëèçèñòûõ âûäåëåíèÿõ èç êèøêè, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ýêçåìå).
Ñëåäóþùèé ýòàï — âûïàäåíèå:
I ÑÒÀÄÈß: óçëû ïðîëàáèðóþò èç àíàëüíîãî êàíàëà òîëüêî ïðè äåôåêàöèè è çàòåì ñàìîñòîÿòåëüíî âïðàâëÿþòñÿ.
II ÑÒÀÄÈß: âûïàäåíèå óçëîâ ïðè äåôåêàöèè è ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ, ñàìîñòîÿòåëüíî íå âïðàâëÿþòñÿ (ðóêîé).
III ÑÒÀÄÈß: âûïàäåíèå óçëîâ ïðè íåçíà÷èòåëüíîé íàãðóçêå, ñàìîñòîÿòåëüíî íå âïðàâëÿåòñÿ.
ËÅ×ÅÍÈÅ:
I ÑÒÀÄÈß — êîíñåðâàòèâíîå ïðè íå îñëîæíåííûõ ôîðìàõ (êëèçìû, ñëàáèòåëüíûå ñðåäñòâà, ñêëåðîçèðóþùàÿ òåðàïèÿ).
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ: èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ â îáëàñòè àíàëüíîãî êàíàëà.
Ñïèðòîâî-íîâîêàèíîâàÿ ñìåñü, ñìåñü êàðáîëîâîé êèñëîòû ñ íîâîêàèíîì è ïîäñîëíå÷íûì ìàñëîì.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïðè II — III ñòàäèÿõ
Ñîâðåìåííàÿ êîíöåïöèÿ ïàòîãåíåçà äàëà âñå îñíîâàíèÿ ñ÷èòàòü ïàòîãåíåòè÷åñêèé ñàìîé îáîñíîâàííîé îïåðàöèåé ãåìîððîèäýêòîìèþ ïî Ìèëëèãàíó — Ìîðãàíó. Èñõîäÿ èç òîãî, ÷òî â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ó áîëüíûõ ñ ãåìîððîåì èìåþòñÿ òðè îñíîâíûå ãðóïïû ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ (3-7-11 ÷àñîâ) è ÷òî íàðóæíûå óçëû (áàõðîìêè) èìåþò òàêóþ æå ëîêàëèçàöèþ, îíè ïðåäëîæèëè èññåêàòü ýòè òðè óçëà ñ íàðóæè — âíóòðü åäèíûì áëîêîì, ïåðåâÿçûâàÿ îñíîâàíèÿ óçëà øåëêîâîé ëèãàòóðîé è îñòàâëÿÿ ðàíû îòêðûòûìè. Äàííîå âìåøàòåëüñòâî ñàìîå ðàäèêàëüíîå è èìååò íàèìåíüøåå ÷èñëî ðåöèäèâîâ. Ìåæäó òåì ïîñëå ýòîé îïåðàöèè èìååòñÿ áîëüøîå ÷èñëî îñëîæíåíèé: íàãíîåíèå ðàí àíàëüíîãî êàíàëà è ïåðèàíàëüíîé îáëàñòè, îñòðîé ïàðàïðîêòèò, ñèëüíûé áîëåâîé ñèíäðîì, êðîâîòå÷åíèÿ, ãðóáûå äåôîðìèðóþùèå ðóáöû àíàëüíîãî êàíàëà, ñòðèêòóðû çàäíåãî ïðîõîäà.
Èñõîäÿ èç âûøåîïèñàííûõ îñëîæíåíèé â ÍÈÈ ïðîêòîëîãèè ÌÇ ÐÑÔÑÐ ïðåäëîæåíû äâå ìîäèôèêàöèè äàííîãî âìåøàòåëüñòâà:
«ãåìîððîèäýêòîìèÿ ñ îòøèâàíèåì äâóõ ñëèçèñòîêîæíûõ êðàåâ ðàíû êî äíó». Ïðè ýòîì îñòàåòñÿ ÷àñòü íåóøèòîé ïîâåðõíîñòè ðàíû, çàæèâëåíèå êîòîðîé ïðîèñõîäèò âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì. Äàííàÿ îïåðàöèÿ ïîêàçàíà ó áîëüíûõ ñ âîñïàëåíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ïîêðûâàþùåé ãåìîððîèäàëüíûå óçëû èëè ñ îãðàíè÷åííîé çîíîé íåêðîçà.
Òåõíèêà îïåðàöèè
äèâóëüñèþ àíàëüíîãî êàíàëà íå ïðîèçâîäÿò. Ðàçäàâëèâàþùèå çàæèìû íà óçëû íå íàêëàäûâàþò. Êðàÿ àíàëüíîãî êàíàëà ðàçâîäÿò â ñòîðîíû êëåììàìè Àëèñà. Íèæíèé êðàé òðîìáèðîâàííîãî âíóòðåííåãî óçëà (7 ÷àñîâ), çàõâàòûâàþò çàæèìîì Àëèñà è îñòîðîæíî ïîäòÿãèâàþò êíàðóæè. Ïðè ýòîì îò÷åòëèâî âèäíà íîæêà óçëà, ðàñïîëîæåííàÿ íåñêîëüêî âûøå çóá÷àòîé ëèíèè, â êîòîðîé ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿþò ïóëüñàöèþ êîíöåâîé âåòâè âåðõíåé ïðÿìîêèøå÷íîé àðòåðèè. Íà ñëèçèñòîé â çîíå íîæêè äåëàþò âêîë êðóòîé êðóãëîé èãëîé è ëèãàòóðó èç õðîìèðîâàííîãî êåòãóòà ïðîâîäÿò â ïîäñëèçèñòîì ñëîå ïîä îñíîâàíèåì íîæêè óçëà, âûêàëûâàÿ èãëó íà ïðîòèâîïîëîæíûé áîêîâîé ïîâåðõíîñòè íîæêè óçëà, ïðîòÿãèâàþò ëèãàòóðó è â ýòî æå îòâåðñòèå äåëàþò ñíîâà âêîë èãëû, ïðîâîäÿò åå îáðàòíî â ïîäñëèçèñòîì ñëîå è äåëàþò âûêîë ÷åðåç ïåðâîíà÷àëüíîå îòâåðñòèå âêîëà. Òàêèì îáðàçîì ëèãàòóðó ïðîâîäÿò â ïîäñëèçèñòîì ñëîå âîêðóã âñåãî ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íîæêè óçëà. Ïîñëå ýòîãî âûâåäåííûå â ïðîñâåò êèøêè êîíöû ëèãàòóðû çàòÿãèâàþò è çàâÿçûâàþò òðåìÿ óçëàìè. Ïîñëå îòñå÷åíèÿ íèòåé ëèãàòóðíûé óçåë ïîãðóæàåòñÿ â ïîäñëèçèñòûé ñëîé. Ëèãèðîâàíèå ñîñóäèñòûõ ïó÷êîâ â íîæêàõ óçëîâ íà 3-7-11 ÷àñàõ îñóùåñòâëÿþò íà ðàçíûõ óðîâíÿõ.
Îòñòóïÿ 0,3 ñì äèñòàëüíåå îò ìåñòà ðàñïîëîæåíèÿ ëèãèðîâàííîé ñîñóäèñòîé íîæêè, äâóìÿ ïîëóîâàëüíûìè ðàçðåçàìè ðàññåêàþò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó, êîæíóþ ÷àñòü çàäíåïðîõîäíîãî êàíàëà è ïåðèàíàëüíóþ êîæó, ïîêðûâàþùèå óçåë. Ðàññå÷åííóþ ñ äâóõ ñòîðîí ñëèçèñòóþ è êîæó îòñåïàðîâûâàþò äî îñíîâàíèÿ óçëà, ïîñëå ÷åãî óçåë îòñåêàþò îò îñíîâàíèÿ äî ëèãèðîâàííîé ñîñóäèñòîé íîæêè ñíàðóæè âíóòðü. Îòñåïàðîâàííûå îò óçëà ñëèçèñòî-êîæíûå êðàÿ ðàíû ïîäøèâàþò ñ äâóõ ñòîðîí êî äíó ëîæà óäàëåííîãî óçëà ðåäêèìè óçëîâûìè êåòãóòîâûìè øâàìè â øàõìàòíîì ïîðÿäêå. Ïðè ýòîì â öåíòðå ëîæå îñòàåòñÿ îòêðûòîé óçêàÿ ïîëîñêà ðàíåâîé ïîâåðõíîñòè øèðèíîé íå áîëåå 0,2 ñì. Àíàëîãè÷íî óäàëÿþò óçëû íà 3 è 11 ÷àñàõ. Îïåðàöèþ çàêàí÷èâàþò ââåäåíèåì â ïðîñâåò êàíàëà òóðóíäû, ïðîïèòàííîé ìàçüþ.
«Ãåìîððîèäýêòîìèÿ ñ óøèâàíèåì ðàí íàãëóõî» ïðèìåíÿåòñÿ, êîãäà ÿâëåíèÿ íåêðîçà è âîñïàëåíèÿ ñëèçèñòîé, ïîêðûâàþùåé óçëû, îòñóòñòâóþò.
Òåõíèêà àíàëîãè÷íà ïðåäûäóùåé çà èñêëþ÷åíèåì çàâåðøàþùåãî ýòàïà — óøèâàíèÿ îïåðàöèîííûõ ðàí. Ïðè ýòîì óøèâàíèå ïðîèçâîäÿò íàãëóõî óçëîâàòûìè êåòãóòîâûìè øâàìè ñ çàõâàòîì â ïîñëåäíèå äíà ðàíû. Îïåðàöèþ çàêàí÷èâàþò íàëîæåíèåì ïîâÿçêè ñ 50 ñïèðòîì íà îáëàñòü çàäíåãî ïðîõîäà.
Îáå íîâûå ìåòîäèêè ïîçâîëÿþò âûïîëíèòü ãåìîððîèäýêòîìèþ è â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íåò ïîëíîãî ñîîòâåòñòâèÿ â ðàñïîëîæåíèè âíóòðåííèõ è íàðóæíûõ óçëîâ. Ïðè ýòîì ïî îäíîìó èç äâóõ íîâûõ ìåòîäîâ â ïåðâóþ î÷åðåäü íåîáõîäèìî óäàëèòü âíóòðåííèå, çàòåì íàðóæíûå óçëû.
Ïðåèìóùåñòâî 1 íîâîé ìåòîäèêè íàä ïðèìåíÿåìûìè ðàíåå:
ëèãèðîâàíèå íà ðàçíûõ óðîâíÿõ èñêëþ÷àåò ñîñêàëüçûâàíèå ëèãàòóðû, åå èíôèöèðîâàíèå — ïðîôèëàêòèêà êðîâîòå÷åíèé;
2 äîïîëíèòåëüíî ñîçäàåò ëó÷øèå óñëîâèÿ äëÿ áîëåå áûñòðîãî çàæèâëåíèÿ ðàí.
Ïî ìíåíèþ Ë.Ó. Íàðîâà è Ý.Á. Àêîïÿíà, íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïîñëå ãåìîððîèäýêòîìèè âî âòîðîé ìîäèôèêàöèè ÍÈÈ ïðîêòîëîãèè ÌÇ ÐÑÔÑÐ (4,4 %) îáóñëîâëåíû îñòàâëåíèåì êóëüòåé âíóòðåííèõ óçëîâ, ïðèìåíåíèåì äëÿ óøèâàíèÿ ðàí òîëñòîãî øîâíîãî ìàòåðèàëà, âûïîëíåíèåì äèâóëüñèè àíàëüíîãî æîìà ïî Ðåêàìüå.
Àâòîðàìè ðàçðàáîòàíà íîâàÿ ìîäèôèêàöèÿ ãåìîððîèäýêòîìèè, ïðè êîòîðîé â àíàëüíîì êàíàëå îáðàçóþòñÿ ëèíåéíûå ðàíû, óøèòûå òîíêèì êåòãóòîì è çàùèùåííûå îò èíôèöèðîâàíèÿ ñïåöèàëüíûì óñòðîéñòâîì èç ïîëèìåðíîé ïëåíêè. Îíè òàêæå îòêàçàëèñü îò ðàñòÿæåíèÿ àíàëüíîãî æîìà è ïðè íàëè÷èè ñïàçìà ñôèíêòåðà ñ÷èòàþò öåëåñîîáðàçíûì âûïîëíåíèå áîêîâîé ïîäêîæíîé âíóòðåííåé ñôèíêòåðîòîìèè.
Òàêîé æå òàêòèêè ïðèäåðæèâàåòñÿ íåêîòîðûå çàðóáåæíûå àâòîðû.
ÍÎÂÛÅ ÌÅÒÎÄÈÊÈ:
Ñ öåëüþ èññå÷åíèÿ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ â ïîñëåäíèå ãîäû ñòàëè ÷àñòî ïðèìåíÿòü êðèîõèðóðãè÷åñêóþ àïïàðàòóðó. Âìåñòå ñ ýòèì âîçíèêàþò îñëîæíåíèÿ (ïîñòóïëåíèå æèäêîãî ñîäåðæèìîãî èç àíóñà, ÿçâà àíàëüíîãî êàíàëà, ñòðèêòóðà çàäíåãî ïðîõîäà, êðîâîòå÷åíèÿ èç ïðÿìîé êèøêè, çàäåðæêà ìî÷åèñïóñêàíèÿ), êîòîðûå îãðàíè÷èâàþò ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ äàííîãî ñïîñîáà.
Ìíîãèå õèðóðãè ïîëó÷èëè õîðîøèå ðåçóëüòàòû ïîñëå ãåìîððîèäýêòîìèè ñ ïðèìåíåíèåì ëàçåðíîãî ñêàëüïåëÿ. Îäíàêî, èññå÷åíèå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ïðè ïîìîùè ëó÷åé ëàçåðà ñâÿçàíî ñ íàëè÷èåì ñïåöèàëüíîé àïïàðàòóðû è ïîäãîòîâëåííûõ êàäðîâ, ÷òî çàòðóäíÿåò åãî ïðèìåíåíèå.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ãåìîððîÿ ó ïîæèëûõ áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè èíîãäà ÷ðåâàòî íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì.  ñâÿçè ñ ýòèì ïðèìåíÿåòñÿ ìåòîäèêà ïåðåâÿçêè âíóòðåííèõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ óñòðîéñòâ, âïåðâûå ïðåäëîæåííàÿ Blaisdell. Barron óñîâåðøåíñòâîâàë èíñòðóìåíò è çàìåíèë øåëêîâóþ ëèãàòóðó íåáîëüøèì, ñ íàðóæíûì äèàìåòðîì 5 ìì, ëàòåêñíûì êîëüöîì, îêàçûâàþùèì ìÿãêîå, ïîñòåïåííîå ñäàâëèâàþùåå äåéñòâèå, ïðèâîäÿùåå ê èøåìèè è íåêðîçó ïåðåâÿçàííîãî óçëà. Ïåðåäàâëèâàíèå êîëüöîì êóëüòè îòòîðãíóâøåãîñÿ óçëà ïðåäîõðàíÿåò åãî îò âîçíèêíîâåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ êàê â ðàííåì, òàê è â áîëåå ïîçäíåì ïåðèîäå. Ìàëàÿ òðàâìàòè÷íîñòü ïîäöåäóðû îáóñëîâëåíà áûñòðîòîé íàëîæåíèÿ ñ ïîìîùüþ óñòðîéñòâà ëàòåêñíîãî êîëüöà ÷åðåç àíîñêîï íà íîæêó óçëà, ðàñïîëàãàþùåãîñÿ âûøå çóá÷àòîé ëèíèè, ãäå ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìàëî÷óâñòâèòåëüíà.
Ïðîìåæóòî÷íîå ìåñòî ìåæäó êîíñåðâàòèâíûìè è õèðóðãè÷åñêèìè ìåòîäàìè çàíèìàþò èíúåêöèîííûé ñïîñîá ëå÷åíèÿ.
Ñóùåñòâóåò ìíåíèå, ÷òî îí ýôôåêòèâåí ó áîëüíûõ ãåìîððîåì áåç âûïàäåíèÿ âíóòðåííèõ óçëîâ è ïðè îòñóòñòâèè âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â îáëàñòè çàäíåãî ïðîõîäà.
Ðåçþìèðóÿ, ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ãåìîððîÿ ÿâëÿåòñÿ õèðóðãè÷åñêèé ñïîñîá, ïðè÷åì ñàìàÿ àäåêâàòíàÿ îïåðàöèÿ — ãåìîððîèäýêòòîìèÿ ïî Ìèëëèãàíó-Ìîðãàíó â ñîâðåìåííûõ ìîäèôèêàöèÿõ.
Ëèòåðàòóðà:
Æóðíàë «Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ», À.ß. ßðåì÷óê, Â.È. Ìàëüöåâ, Þ.Í. Ìîõíþê, 1984 (2), ñòð. 75.
Æóðíàë «Ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà», 1989 (1), Åðåâàí, ñòð. 70-75. Ý.Á.Àêîïÿí, Ë.Ó. Íàçàðîâ, Ñ.Ã. Áàãäàñàðÿí, «Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà äâóõ ìåòîäîâ ãåìîððîèäýêòîìèè».
Æóðíàë «Ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà», 1990 (2), Åðåâàí, ñòð. 140-146. Ý.Á.Àêîïÿí, Ë.Ó. Íàçàðîâ, Ñ.Ã. Áàãäàñàðÿí, «Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ãåìîððîÿ».
Ì.È. Êóçèí, Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè, Ìåäèöèíà, 1987, ñòð. 528-530.
Ïðîáëåìû ïðîêòîëîãèè (9), Ìîñêâà, 1988, ñòð. 14-16, À.Ì.Êîïëàòàäçå, Þ.À. Áîíäàðåâ, Ì.À. Êàìàëîâ, (ÍÈÈ ïðîêòîëîãèè ÐÑÔÑÐ), «Îáîñíîâàíèå è òåõíèêà íîâûõ ìåòîäèê ãåìîððîèäýêòîìèè ïðè îñòðîì òðîìáîçå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ».
Ð.Ê. Õàðèòîíîâ, Ñ.Ä. Ïîïîâ, Ëåíèíãðàä, 1976, Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ, ñòð. 130-132.
Õèðóðãèÿ (æóðíàë èì. Í.È. Ïèðîãîâà), Ìîñêâà,1976 (8), ñòð. 132-135, Á.Í. Ðåçíèê, Þ.Â. Äóëüöåâ, À.Ì. Íèêèòèí, «Ëå÷åíèå ãåìîððîÿ ó áîëüíûõ ñ ïîâûøåííîé ñòåïåíüþ ðèñêà».
Источник
