Геморрой трофические язвы заднего прохода что это

Язва заднего прохода и прямой кишки — доброкачественное заболевание, характеризующееся наличием глубокого воспаленного дефекта слизистой оболочки и (в отличие от 

эрозии

) базальной мембраны прямой кишки и/или анального канала. Для язвы, в отличие от раны, характерна потеря ткани («минус-ткань»).

Примечание 1

В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
— солитарная (одиночная) язва заднего прохода и прямой кишки;
— каловая язва заднего прохода и прямой кишки.

Из данной подрубрики исключены:
— трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки (K60.- );
— язвенный колит (K51.-);
— язвы кишечника при болезни Бехчета (M35.2);
— язвы ободочной кишки, в том числе — вызванные колитами другой этиологии (K52.-);
— язвы прямого кишечника и заднего прохода специфического происхождения (сифилис, туберкулез и прочее).

Примечание 2
Многие авторы относят к синдрому солитарной язвы прямой кишки так называемые «сolitis cystica profunda» (CCP, глубокий кистозный колит или гамартомный инвертированный полип), хотя идентичность обеих терминов не однозначна.
Солитарная (одиночная) язва — термин неточный. Заболевание может проявляться множественными язвами. 
 

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Общепризнанной классификации язв заднего прохода и прямой кишки не существует. Большинством врачей используется эндоскопическое описание язв, которое стандартно включает количество, расположение, диаметр, вид, наличие или отсутствие осложнений (кровотечений или

малигнизации

) и другие признаки.

Этиология язвы прямой кишки и заднего прохода неизвестна. Заболевание ассоциировано с другой патологией:
— с выпадением прямой кишки (некоторые авторы расценивают его как вариант

инвагинации

прямой кишки);
— с трещинами;
— с неадекватным (или парадоксальным) сокращением пуборектальной мышцы и с запорами.

Основные триггерные механизмы:
— повышенное давление в прямой кишке во время дефекации (ишемия);
— давление уплотненного кала на стенку прямой кишки (прямое травматическое воздействие);
— ручное отделение кала при

копростазе

(прямое травматическое воздействие);
— использование свечей с эрготамином (ишемия);
— облучение (травма и ишемия).

Патогенез
В общем патогенез язвы сводится к ишемии стенки кишечника вследствие различных причин и/или механической травме слизистой. Таким образом, в патогенезе выделяют несколько возможных компонентов:
— давление на сосуды подслизистого слоя;
— сужение или

облитерация

сосудов, вследствие

пролиферации

фибробластов;
— сдавление пролабирующего участка слизистой анальным сфинктером;
— затруднение опорожнения, вызванное

пролапсом

слизистой, в следствие чего возникает еще большее повышение давления в прямой кишке;
— венозный застой и формирование язвы. 

Солитарные язвы имеют неправильную форму и варьируют в размере от 2-3 мм до нескольких сантиметров в диаметре. Эти язвы поверхностные, могут проникать вглубь лишь на незначительное расстояние относительно уровня слизистой оболочки. Основание язвы покрыто белым или серовато-белым налетом. Поскольку налет тонкий, основание язвы нередко остается неприкрытым и доступным для обозрения.
Контур язвы обычно неправильной формы. Края возвышаются над уровнем слизистой, иногда они полиповидные.
Временами встречаются единичные язвы по типу «от пробойника». 

В течение многих лет внешняя картина язвы претерпевает лишь незначительные изменения. Ранние проявления становятся заметными еще до появления самой язвы. Они заключаются в замещении нормальной собственной пластинки фибробластами. Иногда пучки гладких мышц, идущие из мышечной пластинки слизистой, проходят между железами рядом с фибробластами. Наблюдаются структурная деформация и реактивная гиперемия тубулярных желез, которые иногда приобретают даже виллёзную конфигурацию. Имеется тенденция к уменьшению популяции бокаловидных клеток.
Уникальным признаком является

облитерация

собственной пластинки фибробластами и мышечными волокнами. В процессе изъязвления на поверхности слизистой оболочки происходит выделение фибринозного и полиморфного экссудата.
Язва, как правило, поверхностная и никогда не пенетрирует глубже подслизистого слоя. Основание язвы состоит из плотного коллагена, покрытого тонким слоем гноя и грануляционной ткани. 

Язва заднего прохода и прямой кишки встречается крайне редко. Большинством авторов заболеваемость описана как 1-3 : 100 000.

Заболевание затрагивает в основном молодой возраст, но описаны случаи и у детей. Большинство пациентов с ректальной язвой имеют возраст 50 лет и младше,  25% пациентов имеют возраст старше 60 лет.

Различий по полу не выявлено, хотя некоторые авторы  указывают на небольшое преобладание женщин.

Факторами риска считаются:
— наличие у пациентов различных психиатрических отклонений, проявляющихся, в том числе, нарушениями режима дефекации (наиболее часто в этой связи упоминается обсессивно-компульсивное расстройство и лечение нейролептиками);
— анальный секс;
— запоры.

Клиника язв заднего прохода и прямой кишки чрезвычайно разнообразна. Отчасти поэтому (наряду с редкостью заболевания) только около трети пациентов имеют правильный диагноз после первого обследования.

Симптомы могут включать в себя (в различных вариациях):

— ощущение неполного опорожнения кишечника (около 23% пациентов);
— ректальные боли или спазмы анального сфинктера (42-54%);
—

тенезмы

(84%);

— недержание кала (редко);

— запор (64%);
— натуживание во время дефекации (28-85%);

Пальцевое ректальное исследование может выявить болезненность в прямой кишке и кровотечение. Помимо этого иногда выявляется локальная упругость тканей или твердость (уплотнение). На перчатке могут оставаться следы крови. При высоком расположении язвы пальцевое исследование ничего не дает.
Пальцевое исследование может исключить ряд заболеваний прямой кишки, которые также могут являться источником кровотечения (например, геморрой).

Клинический диагноз язвы заднего прохода и прямой кишки затруднителен в связи с редкостью заболевания, вариабельностью и неспецифичностью симптомов.

1. «Золотым стандартом» диагностики считается фиброректосигмоскопия. Рекомендуется не ограничиваться осмотром только прямой кишки, так как язвенный процесс может затрагивать и ректосигмоидное соединение. Также процедура необходима для дифференциальной диагностики.
Как правило, метод сочетается с биопсией и/или остановкой ректального кровотечения. Гистологические проявления солитарной язвы являются единственными в своем роде, поэтому постановка диагноза возможна исключительно на основании данных ректальной биопсии (патоморфологию см. в разделе «Этиология и патогенез»). 
Открытые язвы обнаруживаются в 57% случаев; язвы располагаются на передней стенке прямой кишки, чаще на расстоянии 7-12 см от зубчатой линии. 
Неязвенные поражения (инвертированные гамартомные полипы), которые, по мнению ряда авторов, также относятся к синдрому солитарных язв прямой кишки, выявляются в 25% случаев.
Признаки локального воспаления (гиперемия слизистой) отмечаются в 18% случаев.
Попытки сопоставить клинику и выявляемые эндоскопические изменения к однозначным результатам пока не привели.

2. УЗИ (трансректальная сонография). Могут определяться утолщеный слизистый слой и гипертрофия внутреннего анального сфинктера.

3. Ректография и видео-дефекография применяются при подозрениях на патологию сфинктеров. Дефекография часто выявляет пролапс ректальной слизистой или недостаточное расслабление лобково-прямокишечной мышцы.

4. Физиологические исследования (анальная манометрия и прочие), также могут быть выполнены по показаниям.
 

Не существует никаких специфических лабораторных тестов для диагностики язвы прямой кишки, однако комплексное исследование необходимо с целью дифференциальной диагностики. 
Наиболее частыми изменениями считаются выявление в кале крови и слизи без значимой примеси нейтрофилов и лимфоцитов.
 

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, которые характеризуются ректальным кровотечением и болями в прямой кишке. Решающую роль играет ректосигмоскопия.
 

— ректальное кровотечение;
—

стриктура

прямой кишки и/или заднего прохода;
—

прободение

кишечника;
— абсцессы анального канала и прямой кишки.
 

Консервативная терапия:
1. Диета с увеличение содержания клетчатки. Достаточная гидратация.
2. Смягчители стула.
3. Поведенческая терапия — обратная биологическая связь (с целью регулировки дефекации, уменьшения натуживаний при дефекации).
4. Пересмотр (возможно отказ) приема слабительных, клизм.
5. Применение фибринового клея, который стимулирует образование фибробластов и рост сосудов. Эффективность применения колеблется от 19% до 70%.

Оперативное лечение
Хирургическое лечение может включать в себя наложение швов на изъязвленные области и/или иссечение язв.
При выпадении прямой кишки часть ее слизистой, которая выпала, может быть удалена (prolapsectomy) или подвергнута пластике. С другой стороны, весь участок прямой кишки, содержащий инвагинат может быть удален (резецирован) целиком. Для некоторых пациентов, в случае упорных кровотечений, возможно наложение

колостомы

.
 

Заболевание протекает доброкачественно. Показатели эффективности консервативного лечения с использованием клетчатки в ежедневном рационе варьируются от 20% до 70%. Однако заживление язв только с помощью диеты является редкостью. Сочетание смягчителей стула с диетой эффективно в среднем у 2/3 пациентов.
Примерно у половины пациентов, которые показали улучшение в первые 3 месяца, язва полностью излечивается консервативно. Эффективность хирургических методов (иссечение, ушивание) колеблется в пределах 50-60% с возможными рецидивами.

Госпитализация требуется только для проведения оперативного вмешательства. В случае развития осложнений госпитализация экстренная, в отделение проктологии  или абдоминальной хирургии.

Профилактика не разработана. По общему мнению, она сводится к профилактике запоров и механических травм прямой кишки и анального канала.