Геморрой этиология патогенез классификация лечение
Геморрой – заболевание, характеризующееся варикозным изменением вен заднего прохода и прямой кишки с образованием геморроидальных узлов. Симптоматически проявляется ощущением жжения, тяжести, зуда в заднем проходе, кровотечениями алой кровью из узлов. Может осложниться выпадением, ущемлением и тромбозом геморроидальных узлов. Воспаление узлов ведет к возникновению ректальных свищей и парапроктита. Длительные геморроидальные кровотечения приводят к развитию анемии.
Общие сведения
Геморрой является одним из самых распространенных проктологических заболеваний. Геморрой представляет собой патологически увеличенные геморроидальные узлы, которые склонны к воспалению, кровоточивости и выпадению из заднего прохода. Название заболевания представляет собой греческий термин, обозначающий в переводе кровотечение. Кровотечения являются наиболее ярким, но не единственным симптомом при развитии геморроя.
Геморроидальные венозные сплетения у человека располагаются в подслизистом слое стенки анального канала, сходны по своему строению с кавернозными телами половых органов и, как предполагается, играют роль в обеспечении полного смыкания заднего прохода и удержании каловых масс. Различают внутренние и наружные геморроидальные узлы. У большинства людей рано или поздно обнаруживается разной степени увеличение этих венозных образований. Увеличение геморроидальных узлов, выявленное при осмотре и не сопровождающееся клинической симптоматикой, не считается заболеванием.
Клинически геморрой проявляется выпадением внутренних, тромбозом наружных геморроидальных узлов, кровотечениями, зудом и жжением в прямой кишке, болезненностью при дефекации. В настоящее время в России в 75% случаев прибегают к хирургическому удалению патологически увеличенных узлов (в сравнении в США и Европе этот показатель составляет около 20% случаев). Эффективности нехирургических методов лечения способствует раннее выявление заболевания и своевременное обращение к врачу.
Геморрой
Причины геморроя
Патогенетическим фактором развития геморроя является нарушенное кровообращение в геморроидальных венозных скоплениях, способствующие развитию дистрофических изменений в соединительнотканных и мышечных структурах, которые закрепляют узлы внутри анального канала. Способствуют развитию заболевания следующие факторы: склонность к расстройствам стула (частые запоры или поносы), сидячий образ жизни, злоупотребление острой пищей и алкоголем.
Среди профессиональных факторов стоит отметить профессии, требующие продолжительного нахождения в сидячем положении (водители, пилоты и др.). Кроме того, нарушению кровообращения в перианальной зоне могут способствовать некоторые виды спорта: конный, велосипедный, тяжелая атлетика. У женщин развитию геморроя может поспособствовать беременность и роды.
Классификация
Выделяют острый и хронический геморрой, которые, по сути, являются стадиями одного заболевания. Также выделяют внутренний геморрой, наружный геморрой и комбинированный. В клиническом течении геморроя выделяют четыре стадии.
- Первая стадия характеризуется периодическим выделением алой крови из анального отверстия. Выпадения геморроидальных узлов не отмечается.
- На второй стадии происходит выпадение геморроидальных узлов и их самостоятельное вправление. Может, как сопровождаться кровоточивостью, так и протекать без нее.
- На третьей стадии выпадающие геморроидальные узлы не вправляются самостоятельно, и необходимо возвращать их в анальный канал вручную. Кровотечение также может присутствовать или отсутствовать.
- Геморрой четвертой стадии характеризуется невозможностью вправления постоянно выпадающих из анального канала геморроидальных узлов. Кроме того, различают острый и хронический геморрой.
Симптомы геморроя
Острый геморрой
Клинически острый геморрой проявляется тромбозом наружных геморроидальных узлов, либо выпадением из анального канала тромбированных внутренних узлов. Тромбоз геморроидальных узлов характеризуется значительным их увеличением, уплотнением, узлы причиняют довольно интенсивную боль (прокталгия), в особенности при дефекации.
Хронический геморрой
Основные клинические признаки хронического геморроя: эпизоды кровотечений из заднего прохода, зуд и жжение в перианальной области, периодические выпадения внутренних геморроидальных узлов. Неплотное смыкание сфинктера заднего прохода и постоянное выпадение геморроидальных узлов может способствовать возникновению прозрачных слизистых выделений из заднего прохода.
Кровотечение – весьма распространенный признак геморроя и предполагается, что периодические эпизоды кровоточивости из заднего прохода бывают у 10% населения. В 70-80% случаев причиной этих кровотечений является геморрой. Однако, большая часть больных не обращаются за медицинской помощью, поскольку кровотечения скудные и редкие и им не придают особенного значения. Кроме того, многие стесняются обращаться к проктологу или бояться методов обследования.
Геморроидальное кровотечение появляется, как правило, во время дефекации, Это могут быть алые брызги в момент натуживания или следы крови на бумаге. Если кровь после дефекации осталась в прямой кишке, в следующий раз она выходит в виде темных сгустков.
Продолжительно существующий геморрой проявляется выпадением внутренних геморроидальных узлов. Первоначально узлы выпадают при натуживании во время дефекации. В дальнейшем при прогрессировании заболевания узлы выпадают все чаще, при кашле, чихании. Самостоятельно не вправляются, приходится осуществлять ручное вправление. Со временем, выпадение узлов становится постоянным, узлы не поддаются вправлению. Выпадающие наружу геморроидальные узлы могут доставлять значительный дискомфорт, кроме того они склонны к тромбированию. Зачастую геморрой сопровождается анальным зудом, обусловленным постоянным раздражением кожи в области ануса выделениями.
Диагностика
Несмотря на довольно несложную диагностику данного заболевания, стоит подойти к ней серьезно, поскольку недостаточность обследования может привести к ошибочному диагнозу и невыявлению значимых осложнений или сопутствующих патологий.
- Проктологический осмотр. Осмотр больных с подозрением на геморрой производят в гинекологическом кресле с максимальным приведением колен к животу, либо в коленно-локтевой позиции. Производят наружный осмотр заднего прохода и перианальной области, отмечая форму ануса, имеющиеся деформации, рубцовые изменения, свищи, зияние заднего прохода. Обращают внимание на цвет и состояние кожных покровов, оценивают выраженность наружных геморроидальных узлов, отмечают степень выпадения внутренних, а также возможность их вправления. Проверка анального рефлекса осуществляется с помощью штрихового раздражения перианальной зоны зондом. Затем разводят края заднего прохода и производят осмотр стенок анального канала на наличие анальной трещины.
- Пальцевое исследование прямой кишки. После наружного осмотра производят пальцевое исследование прямой кишки, отмечая состояние наружного и внутреннего анальных сфинктеров, их тоническую напряженность, силу волевых сокращений, степень болезненности. Исследуют слизистую оболочку канала на присутствие дефектов, анальных полипов и рубцов. Зачастую точное определение локализации и размеров геморроидальных узлов при пальцевом исследовании может представлять собой определенную трудность в связи с тем, что узлы при пальпации уменьшаются в размерах. Поэтому при исследовании пациенту предлагают натужиться для более четкого выявления и обследования узлов.
- Методы визуализации кишечника. Порядка 8-12 см анального канала можно детально рассмотреть при аноскопии. Данное исследование довольно хорошо переносится больными и позволяет осмотреть зону расположения внутренних геморроидальных узлов. При натуживании внутренние геморроидальные узлы могут выпадать в просвет аноскопа. Ректороманоскопия назначается всем пациентам с подозрением на геморрой. Если возможности произвести ректоманоскопию до высоты 25 сантиметров нет, либо имеются предположения о патологиях верхних отделов толстого кишечника, производят ирригоскопию или колоноскопию.
- Дополнительная диагностика. УЗИ органов брюшной полости позволяет исключить или выявить сопутствующие заболевания пищеварительного тракта. Для исключения кровотечения из верхних отделов пищеварительной системы назначают гастроскопию.
Практика показывает, что у трети больных, страдающих геморроем, обнаруживаются заболевания анального канала и толстого кишечника, некоторые из них могут также быть причиной кровотечения из заднего прохода. Нередко при осмотре и обследовании по поводу геморроя удается диагностировать рак прямой кишки.
Лечение геморроя
Консервативная терапия
Тактику лечения геморроя выбирают исходя из стадии заболевания. Медикаментозным лечением зачастую ограничиваются на первой и второй стадии заболевания, в остром периоде заболевания. При консервативном лечении назначают диету, способствующую нормализации стула при частых диареях и его размягчению при затрудненной дефекации. При необходимости назначают слабительные препараты. В качестве общей терапии также рекомендованы препараты, способствующие укреплению венозных стенок (флеботропные средства – диосмин). Местно применяют свечи и мази с противовоспалительными, заживляющими, обезболивающими, кровоостанавливающими и улучшающими местный кровоток средствами.
Назначение местных препаратов зависит от выраженности тех или иных симптомов. Чаще всего выбирают поликомпонентные средства, включающие противовоспалительные, анестезирующие и гемостатические элементы. Средства, содержащие противовоспалительные препараты (кортикостероиды и нестероидные препараты) назначают непродолжительными курсами во избежание побочных эффектов. При выраженных кровотечениях применяют эффективный гемостатик натрия альгинат.
Консервативная терапия при геморрое направлена на облегчение клинических симптомов и затухание обострения. Следует помнить, что это симптоматическая терапия, не ведущая к избавлению от заболевания и носящая временный характер. Склонность к сидячему образу жизни или избыточные физические нагрузки способствуют развитию новых обострений и прогрессированию геморроя.
Малоинвазивные методы
Эффективными мерами излечения геморроя на ранних стадиях являются малотравматичные методики удаления геморроидальных узлов. При геморрое первой и второй стадии выполняется склеротерапия, инфракрасная коагуляция, радиоволновое удаление). Зачастую в практике применяется комбинированное лечение. Несмотря на высокую степень безопасности и удобство для пациентов, малоинвазивные методики не всегда применимы. Лигирование латексными кольцами может быть эффективно на второй и третьей стадии. Удаление геморроя лазером (в зависимости от техники и объема вмешательства) проводится при любой степени геморроя.
Хирургические методы
Радикальные операции при геморрое показаны на третьей и четвертой стадии заболевания. С учетом клинической ситуации выполняется хирургическое удаление геморроидальных узлов (геморроидэктомия по Миллигану-Моргану). При этом кавернозные венозные сплетения иссекают целиком, исключая вероятность рецидивов заболевания. Также возможны степлерная гемороидопексия по Лонго, операции в модификациях Фергюсона, Паркса. Современные технологии вмешательств при геморрое предполагают использование электрохирургического инструмента LigaSure, ультразвукового скальпеля. Новейшие подходы позволяют сократить послеоперационный период и максимально исключить вероятные осложнения.
Поскольку геморрой не является заболеванием, представляющим угрозу для жизни, во всех случаях, кроме упорного кровотечения, приводящего к выраженной анемии, пациент сам решает вопрос о целесообразности хирургического вмешательства в зависимости от рекомендаций врача. Поскольку за врачебной помощью обычно обращаются пациенты с частыми обострениями, геморрой доставляет им заметные неудобства и значительно ухудшает качество жизни, задачей проктолога является тщательной обследование и грамотная рекомендация оптимальной методики лечения.
Профилактика
Профилактика геморроя включает в себя предупреждение факторов, способствующих нарушению кровотока в сосудах прямой кишки и меры по нормализации работы пищеварительного тракта. Своевременное лечение заболеваний, проявляющихся запорами или диареей, правильное рациональное питание способствуют нормализации консистенции стула и регулярному комфортному опорожнению кишечника.
Профилактике геморроя способствуют гигиенические меры по уходу за областью заднего прохода: тщательное очищение после дефекации, использование мягких сортов бумаги (при необходимости отказ от туалетной бумаги в пользу обмывания прохладной водой), регулярное мытье, ношение белья из натуральных дышащих тканей, не стесняющего движений. При первых признаках геморроя желательно отказаться от видов деятельности, связанных с регулярной тяжелой физической нагрузкой. Людям, склонным к сидячему образу жизни, стоит заняться физкультурой, плаванием, осуществлять регулярные пешие прогулки.
Источник
Геморрой — это воспалительное заболевание прямой кишки, в процессе которого происходит расширение внутренних прямокишечных венозных узлов, в некоторых случаях могут происходить выпадения воспаленных узлов наружу, также встречаются комбинированные формы геморроя.
Содержание статьи:
- Как проявляется геморрой?
- Этиология и патогенез геморроя
- Классификация и симптомы геморроя
- Внутренний геморрой
- Комбинированный геморрой
- Симптомы геморроя
- Диагностика геморроя
- Дифференциальная диагностика
- Лечение геморроя
- Профилактика геморроя
Как проявляется геморрой?
Часто воспалительные процессы сопровождаются геморрагиями из расширенных венозных узлов. При данном заболевании пациенты могут ощущать тяжесть, жжение и зуд в области заднего прохода и болезненность в момент дефекации.
Геморрой является очень распространенной патологией прямой кишки, им страдают и мужчины, и женщины. Данному заболеванию характерно постепенное прогрессирование, при отсутствии своевременных терапевтических мер пациенту может потребоваться экстренная помощь. Статистика показывает, что на территории Российской Федерации 75% случаев диагностированного геморроя подлежат хирургическому лечению. Оперативных вмешательств можно избежать в случае обращения к специалисту на начальной стадии геморроя.
Этиология и патогенез геморроя
Основным этиологическим фактором развития геморроя является дисфункция кровообращения в геморроидальных венозных скоплениях, которая провоцирует дистрофические изменения в мышечных и соединительных структурах, закрепляющих узлы внутри анального канала.
Немаловажную роль в развитии геморроя играют предрасполагающие к данному заболеванию факторы: сидячий образ жизни, склонность к расстройствам стула (частые поносы или запоры), злоупотребление алкоголем и острой пищей.
Также геморрой могут спровоцировать профессиональные особенности, которые требуют длительного пребывания в положении сидя (пилоты, водители и др.). Помимо указанных факторов, причиной развития данного заболевания могут быть некоторые виды спорта (тяжелая атлетика, конный, велосипедный спорт).
У женской категории населения достаточно часто геморрой является последствием беременности и родовой деятельности.
Классификация и симптомы геморроя
В процессе постановки диагноза специалисты пользуются классификацией геморроя относительно локализации патологического процесса. Согласно данной классификации существует три формы геморроя: наружный (внешний), внутренний и комбинирований (смешанная форма). Часто внутренние геморроидальные узлы становятся результатом расширения внутренних прямокишечных геморроидальных сплетений, а наружные геморроидальные узлы в основном формируются из подкожного венозного сплетения заднего прохода. Комбинированная форма геморроя подразумевает наличие внутренних и наружных геморроидальных узлов.
Внутренний геморрой
Несмотря на устоявшийся стереотип отечественной медицины в области проктологии, большинство зарубежных специалистов считают, что внутренние геморроидальные узлы — это необходимое условие для постановки диагноза «геморрой», исходя из таких соображений, в зарубежной медицинской практике отсутствует понятие изолированного наружного геморроя. Поэтому единичные геморроидальные узлы называют «кожными метками» или «анальными бахромками».
Комбинированный геморрой
Комбинированный геморрой развивается в случае распространения внутренних геморроидальных сплетений за пределы анального канала и слития их с подкожными венами. Данные понятия являются достаточно обоснованными и современными, но на данный момент они не общеприняты.
По характеру течения выделяют острый и хронический геморрой, которые, по сути, являются стадиями одно заболевания.
Клиническая картина течения геморроя представлена четырьмя стадиями:
- I-я стадия геморроя подразумевает наличие кровянистых выделений из анального отверстия, имеющих характерный алый цвет и периодичный характер проявлений;
- для II-й стадии геморроя свойственно выпадение геморроидальных узлов и их самостоятельное вправление. Кровоточивость проявляется не всегда;
- о течении III-й стадии геморроя свидетельствует такие признаки: наличие выпадающих геморроидальных узлов, которые не вправляются самостоятельно, их вправление необходимо выполнять вручную. Кровоточивость также может быть или отсутствовать;
- на IV-й стадии вправление выпавших геморроидальных узлов становится невозможным.
Симптомы геморроя
Симптомы геморроя зависят от его формы. При остром геморрое клиническим признаком является тромбоз наружных геморроидальных узлов или выпадение наружу внутренних тромбированных узлов.
В процессе тромбоза геморроидальных узлов происходит их значительное увеличение, при этом пациент ощущает довольно интенсивную прокталгию (боль в области заднего прохода), которая усиливается при дефекации.
Главными клиническими проявлениями хронического геморроя являются: жжение и зуд в перианальной области, эпизодические геморрагии из заднего прохода, периодическое выпадение геморроидальных узлов. При неплотном смыкании заднепроходного сфинктера и частых выпадениях геморроидальных узлов из анального отверстия могут появиться прозрачные слизистые выделения.
Очень распространенным симптомом геморроя является кровоточивость из заднего прохода. У 10% населения планеты периодически появляются кровянистые выделения из заднего прохода, 70-80% обследованных пациентов с такой жалобой оказываются больны геморроем. К сожалению, основная масса людей с такими симптомами не обращаются за медицинской помощью, поскольку геморрагии имеют скудный и периодичный характер, чем сами и увеличивают угрозу своему здоровью, ведь на ранней стадии геморроя есть шанс избежать оперативного вмешательства. Некоторые пациенты стесняются идти на прием к проктологу или боятся методов обследования.
Обычно, геморрагии возникают во время дефекации. Это могут быть следы крови на бумаге или брызги алой крови во время натуживания. Также кровь может выйти с калом в виде темных сгустков, в том случае если она осталась в прямой кишке после предыдущей дефекации.
Симптомы хронического геморроя
Для хронической формы геморроя с длительно существовавшими внутренними геморроидальными узлами характерно выпадение данных узлов наружу. Изначально выпадение узлов происходит после дефекации или натуживания. В процессе прогрессирования заболевания узлы могут выпадать даже во время чихания или кашля, перестают самостоятельно вправляться и становится необходимым ручное вправление. При отсутствии лечения ручное вправление является не возможным, выпадение узлов приобретает постоянный характер. Выпавшие наружу узлы склонны к тромбированию и доставляют пациенту сильный дискомфорт.
Нередко клиническим признаком геморроя является анальный зуд, причина которого — постоянное раздражение кожных покровов области заднего прохода выделениями.
Диагностика геморроя
Диагностика геморроя является достаточно простой и состоит из нескольких процедур. После сбора анамнеза больного доктор проводит проктологический осмотр. Данный осмотр может проводиться в разных положениях пациента — лежа на левом боку, на спине, как в гинекологическом кресле или в коленно-локтевом положении. Чаще всего предпочтение отдают положению лежа на левом боку, потому как оно самое удобное для пациента, но для различных целей обследования доктор может предложить разные положения.
Осмотр перианальной области
В начале проктологического обследования пациенту осторожно разводят ягодицы, доктор осматривает перианальную область в состоянии покоя и напряжения. При этом есть возможность выявить выпадающие и наружные геморроидальные узлы, поражения кожи заднего прохода, гнойники и анальные трещины. После осмотра проводится пальпаторное обследование перианальной области, которое позволяет определить участки болезненности и воспалительные уплотнения.
Пальцевое обследование
Очень важным этапом проктологической диагностики является пальцевое исследование прямой кишки. Процесс данного исследования не требует применения специального инструментального оборудования и кажется достаточно простым. Но, не смотря на простоту исполнения, данный вид обследования очень информативный. Пальцевое исследование позволяет получить информацию о состоянии прямой кишки и стенок заднего прохода, наличии новообразований или геморроидальных узлов, тонусе мышц, полости таза и близлежащих органах (простата, матка). Около 80-90% данных, полученных при пальцевом исследовании полностью сопоставимы с результатами последующих инструментальных исследований.
Аноскопия
Для подтверждения данных, полученных в процессе вышеуказанных исследований, пациенту рекомендовано проведение аноскопии. Аноскопия — это исследование анального канала и наиболее информативный метод диагностики геморроя, который выполняется с помощью специальных тубусов, имеющих различную конструкцию. Аноскоп выполнен в виде небольшой трубки, длинна которой составляет 8-12 см, оснащенной источником яркого освещения. Аноскопы могут быть одноразовые и многоразовые, со скошенным и прямым торцом, также они могут иметь боковое окно для обзора.
Аноскоп используется не только в процессе диагностики, он также является неотъемлемой частью многих оперативных вмешательств. В процессе аноскопии можно определить размер, количество и локализацию внутренних геморроидальных узлов, их изменения (воспаление, кровотечение, эрозии), а также оценить подвижность и степень выпадения.
Ректороманоскопия
Для постановки точного диагноза и выявления сопутствующих патологий прямой и ободочной кишки (полипы, опухоли, язвенные поражения, различные формы колита, дивертикулы), пациенту необходимо выполнить ректороманоскопию (ригидная сигмоскопия). Данный метод обследования позволяет полностью осмотреть прямую кишку и часть сигмовидной кишки (20-30 см).
Дифференциальная диагностика
Немаловажным этапом диагностики геморроя является дифференциальная диагностика, целью которой является исключение других заболеваний, имеющих сходные с геморроем клинические проявления. К числу таких патологий относятся:
- рак заднего прохода;
- рак толстой и прямой кишки;
- острая и хроническая форма анальной трещины;
- ворсинчатые опухоли прямой кишки;
- свищи прямой кишки;
- выпадение прямой кишки;
- болезнь Крона;
- неспецифический язвенный колит;
- проктит (после инфекции, облучения и т.д);
- солитарная язва прямой кишки;
- эндометриоз;
- выпадение гипертрофированных анальных сосочков.
С целью дифференциальной диагностики доктор может назначить несколько дополнительных исследований (ирригография, колоноскопия, УЗИ, КТ).
Лечение геморроя
Методы лечения геморроя зависят от степени заболевания и наличия сопутствующих патологий. На начальной стадии геморроя очень часто бывает достаточным применения консервативной терапии. Также при первой стадии геморроя излечение возможно с помощью склеротерапии или электрокоагуляции. Для второй и третей стадии геморроя целесообразно наложение лигатур (лигирование латексными кольцами или шовное лигирование). В случае третей стадии геморроя продуктивным методом лечения считается методика трансанальной резекции Лонго. Геморроидэктомия (хирургическое иссечение геморроидальных узлов) является показанием при четвертой стадии геморроя. В острый период заболевания показана исключительно консервативная терапия.
Консервативный тип лечения
Консервативное лечение геморроя направлено на устранение или облегчение клинических проявлений и затухание острого процесса. На этом этапе лечения пациенту назначают диету для нормализации стула. В некоторых случаях рекомендовано назначение слабительных препаратов. Также пациенту назначают лекарственные средства, способствующие укреплению венозных стенок (Флебодия, Детралекс). В комплекс консервативных методов лечения геморроя входит назначение мазей и ректальных свечей с обезболивающим, заживляющим, противовоспалительным, улучшающим местный кровоток и кровоостанавливающим действием.
В случае выраженного кровотечения пациенту могут назначить гемостатические средства усиленного действия (Натальсид).
Лечение внутреннего и наружного геморроя на поздних стадиях
Пациенты со второй, третей и четвертой стадией должны осознавать, что консервативное лечение имеет временный характер и в любом случае ему будет необходимо проведение более эффективных процедур и оперативных вмешательств.
Проводимая на поздних стадиях геморойэктомия подразумевает удаление геморроидальных узлов, в процессе чего производится полное иссечение венозных сплетений, что позволяет исключить вероятность рецидивов.
В большинстве случаев геморрой не требует неотложных вмешательств (кроме обильного кровотечения с выраженной анемией), поэтому пациент вправе самостоятельно выбрать один из предложенных доктором методов лечения. Как лечить геморрой на той или иной стадии сможет определить только врач после обследования. Поскольку геморрой доставляет массу неприятностей и постоянный дискомфорт, его симптомы неприятны и болезненны, зачастую пациенты охотно соглашаются избавиться от данного заболевания с помощью радикальных методов лечения. Цены на лечение геморроя в специализированных клиниках также зависят от запущенности процесса, поэтому лучшим вариантом для пациента является лечение геморроя сразу после постановки диагноза.
Прогноз при данном заболевании зависит от его стадии, но практически во всех случаях он благоприятный.
Профилактика геморроя
Основой профилактики геморроя является предупреждение или устранение факторов, способствующих дисфункции кровотока в сосудах прямой кишки, а также нормализация работы пищеварительного тракта.
Важно своевременно лечить заболевания, клиническими проявлениями которых могут быть диареи и запоры, нормализировать и рационализировать питание.
Для профилактики геморроя необходимо проводить регулярные гигиенические процедуры, тщательно очищать задний проход после дефекации, использовать мягкие сорта бумаги, при необходимости отказаться от использования туалетной бумаги и проводить туалет заднего прохода с помощью обмывания водой комнатной температуры.
Людям, которые ведут сидячий образ жизни, необходимо включить физкультуру в распорядок дня, больше ходить пешком. При первых симптомах геморроя стоит исключить все тяжелые физические нагрузки.
Источник
