Геморрой этиология патогенез диагностика лечение

Геморрой

Геморрой – заболевание, характеризующееся варикозным изменением вен заднего прохода и прямой кишки с образованием геморроидальных узлов. Симптоматически проявляется ощущением жжения, тяжести, зуда в заднем проходе, кровотечениями алой кровью из узлов. Может осложниться выпадением, ущемлением и тромбозом геморроидальных узлов. Воспаление узлов ведет к возникновению ректальных свищей и парапроктита. Длительные геморроидальные кровотечения приводят к развитию анемии.

Общие сведения

Геморрой является одним из самых распространенных проктологических заболеваний. Геморрой представляет собой патологически увеличенные геморроидальные узлы, которые склонны к воспалению, кровоточивости и выпадению из заднего прохода. Название заболевания представляет собой греческий термин, обозначающий в переводе кровотечение. Кровотечения являются наиболее ярким, но не единственным симптомом при развитии геморроя.

Геморроидальные венозные сплетения у человека располагаются в подслизистом слое стенки анального канала, сходны по своему строению с кавернозными телами половых органов и, как предполагается, играют роль в обеспечении полного смыкания заднего прохода и удержании каловых масс. Различают внутренние и наружные геморроидальные узлы. У большинства людей рано или поздно обнаруживается разной степени увеличение этих венозных образований. Увеличение геморроидальных узлов, выявленное при осмотре и не сопровождающееся клинической симптоматикой, не считается заболеванием.

Клинически геморрой проявляется выпадением внутренних, тромбозом наружных геморроидальных узлов, кровотечениями, зудом и жжением в прямой кишке, болезненностью при дефекации. В настоящее время в России в 75% случаев прибегают к хирургическому удалению патологически увеличенных узлов (в сравнении в США и Европе этот показатель составляет около 20% случаев). Эффективности нехирургических методов лечения способствует раннее выявление заболевания и своевременное обращение к врачу.

Геморрой

Этиология и патогенез геморроя

Патогенетическим фактором развития геморроя является нарушенное кровообращение в геморроидальных венозных скоплениях, способствующие развитию дистрофических изменений в соединительнотканных и мышечных структурах, которые закрепляют узлы внутри анального канала. Способствуют развитию заболевания следующие факторы: склонность к расстройствам стула (частые запоры или поносы), сидячий образ жизни, злоупотребление острой пищей и алкоголем.

Среди профессиональных факторов стоит отметить профессии, требующие продолжительного нахождения в сидячем положении (водители, пилоты и др.). Кроме того, нарушению кровообращения в перианальной зоне могут способствовать некоторые виды спорта: конный, велосипедный, тяжелая атлетика. У женщин развитию геморроя может поспособствовать беременность и роды.

Классификация и симптомы геморроя

Выделяют острый и хронический геморрой, которые, по сути, являются стадиями одного заболевания. Также выделяют внутренний геморрой, наружный геморрой и комбинированный.

Классификация хронического геморроя:

Внутренний геморрой В клиническом течении геморроя выделяют четыре стадии. Первая стадия характеризуется периодическим выделением алой крови из анального отверстия. Выпадения геморроидальных узлов не отмечается.

На второй стадии происходит выпадение геморроидальных узлов и их самостоятельное вправление. Может, как сопровождаться кровоточивостью, так и протекать без нее.

На третьей стадии выпадающие геморроидальные узлы не вправляются самостоятельно, и необходимо возвращать их в анальный канал вручную. Кровотечение также может присутствовать или отсутствовать.

Геморрой четвертой стадии характеризуется невозможностью вправления постоянно выпадающих из анального канала геморроидальных узлов. Кроме того, различают острый и хронический геморрой.

Симптомы геморроя

Острый геморрой

Клинически острый геморрой проявляется тромбозом наружных геморроидальных узлов, либо выпадением из анального канала тромбированных внутренних узлов.

Тромбоз геморроидальных узлов характеризуется значительным их увеличением, уплотнением, узлы причиняют довольно интенсивную боль (прокталгия), в особенности при дефекации.

Хронический геморрой

Основные клинические признаки хронического геморроя: эпизоды кровотечений из заднего прохода, зуд и жжение в перианальной области, периодические выпадения внутренних геморроидальных узлов. Неплотное смыкание сфинктера заднего прохода и постоянное выпадение геморроидальных узлов может способствовать возникновению прозрачных слизистых выделений из заднего прохода.

Кровотечение – весьма распространенный признак геморроя и предполагается, что периодические эпизоды кровоточивости из заднего прохода бывают у 10% населения. В 70-80% случаев причиной этих кровотечений является геморрой. Однако, большая часть больных не обращаются за медицинской помощью, поскольку кровотечения скудные и редкие и им не придают особенного значения. Кроме того, многие стесняются обращаться к проктологу или бояться методов обследования.

Геморроидальное кровотечение появляется, как правило, во время дефекации, Это могут быть алые брызги в момент натуживания или следы крови на бумаге. Если кровь после дефекации осталась в прямой кишке, в следующий раз она выходит в виде темных сгустков.

Продолжительно существующий геморрой проявляется выпадением внутренних геморроидальных узлов. Первоначально узлы выпадают при натуживании во время дефекации. В дальнейшем при прогрессировании заболевания узлы выпадают все чаще, при кашле, чихании. Самостоятельно не вправляются, приходится осуществлять ручное вправление. Со временем, выпадение узлов становится постоянным, узлы не поддаются вправлению. Выпадающие наружу геморроидальные узлы могут доставлять значительный дискомфорт, кроме того они склонны к тромбированию.

Зачастую геморрой сопровождается анальным зудом, обусловленным постоянным раздражением кожи в области ануса выделениями.

Диагностика геморроя

Несмотря на довольно несложную диагностику данного заболевания, стоит подойти к ней серьезно, поскольку недостаточность обследования может привести к ошибочному диагнозу и невыявлению значимых осложнений или сопутствующих патологий.

Осмотр больных с подозрением на геморрой производят в гинекологическом кресле с максимальным приведением колен к животу, либо в коленно-локтевой позиции. Производят наружный осмотр заднего прохода и перианальной области, отмечая форму ануса, имеющиеся деформации, рубцовые изменения, свищи, зияние заднего прохода. Обращают внимание на цвет и состояние кожных покровов, оценивают выраженность наружных геморроидальных узлов, отмечают степень выпадения внутренних, а также возможность их вправления.

Проверка анального рефлекса осуществляется с помощью штрихового раздражения перианальной зоны зондом. Затем разводят края заднего прохода и производят осмотр стенок анального канала на наличие анальной трещины. После наружного осмотра производят пальцевое исследование прямой кишки, отмечая состояние наружного и внутреннего анальных сфинктеров, их тоническую напряженность, силу волевых сокращений, степень болезненности. Исследуют слизистую оболочку канала на присутствие дефектов, анальных полипов и рубцов.

Зачастую точное определение локализации и размеров геморроидальных узлов при пальцевом исследовании может представлять собой определенную трудность в связи с тем, что узлы при пальпации уменьшаются в размерах. Поэтому при исследовании пациенту предлагают натужиться для более четкого выявления и обследования узлов. Порядка 8-12 см анального канала можно детально рассмотреть при аноскопии. Данное исследование довольно хорошо переносится больными и позволяет осмотреть зону расположения внутренних геморроидальных узлов. При натуживании внутренние геморроидальные узлы могут выпадать в просвет аноскопа.

Ректороманоскопия назначается всем пациентам с подозрением на геморрой. Если возможности произвести ректоманоскопию до высоты 25 сантиметров нет, либо имеются предположения о патологиях верхних отделов толстого кишечника, производят ирригоскопию или колоноскопию. УЗИ органов брюшной полости позволяет исключить или выявить сопутствующие заболевания пищеварительного тракта. Для исключения кровотечения из верхних отделов пищеварительной системы назначают гастроскопию.

Практика показывает, что у трети больных, страдающих геморроем, обнаруживаются заболевания анального канала и толстого кишечника, некоторые из них могут также быть причиной кровотечения из заднего прохода. Нередко при осмотре и обследовании по поводу геморроя удается диагностировать рак прямой кишки.

Лечение геморроя

Лигирование внутреннего геморроя Тактику лечения геморроя выбирают исходя из стадии заболевания. При геморрое первой и второй стадии можно остановиться на консервативной терапии, либо предложить лечение с помощью электрокоагуляции или склеротерапии. Наложение лигатур (шовное легирование или лигирование латексными кольцами) может быть эффективно на второй и третьей стадии.

Кроме того, при геморрое в третьей стадии может применяться методика геморроидэктомии по Лонго. Четвертая стадия геморроя требует хирургического иссечения геморроидальных узлов (геморроидэктомия).

В острый период геморроя все, кроме консервативной терапии, методики лечения противопоказаны. Кроме того, медикаментозным лечением зачастую ограничиваются на первой и второй стадии заболевания. При консервативном лечении назначают диету, способствующую нормализации стула при частых диареях и его размягчению при затрудненной дефекации. При необходимости назначают слабительные препараты. В качестве общей терапии также рекомендованы препараты, способствующие укреплению венозных стенок (флеботропные средства – диосмин). Местно применяют свечи и мази с противовоспалительными, заживляющими, обезболивающими, кровоостанавливающими и улучшающими местный кровоток средствами.

Назначение местных препаратов зависит от выраженности тех или иных симптомов. Чаще всего выбирают поликомпонентные средства, включающие противовоспалительные, анестезирующие и гемостатические элементы. Средства, содержащие противовоспалительные препараты (кортикостероиды и нестероидные препараты) назначают непродолжительными курсами во избежание побочных эффектов. При выраженных кровотечениях применяют эффективный гемостатик натрия альгинат.

Консервативная терапия при геморрое направлена на облегчение клинических симптомов и затухание обострения. Следует помнить, что это симптоматическая терапия, не ведущая к избавлению от заболевания и носящая временный характер. Склонность к сидячему образу жизни или избыточные физические нагрузки способствуют развитию новых обострений и прогрессированию геморроя.

Эффективными мерами излечения геморроя на ранних стадиях являются малоинвазивные методики удаления геморроидальных узлов (склеротерапия, инфракрасная коагуляция, легирование). Зачастую в практике применяется комбинированное лечение. Несмотря на высокую степень безопасности и удобство для пациентов, малоинвазивные методики не всегда применимы.

Для удаления узлов на поздних стадиях заболевания проводят хирургическое вмешательство: геморроидэктомию. При этом кавернозные венозные сплетения иссекают целиком, исключая вероятность рецидивов заболевания. Современные техники выполнения операций позволяют сократить послеоперационный период и максимально исключить вероятные осложнения.

Поскольку геморрой не является заболеванием, представляющим угрозу для жизни, во всех случаях, кроме упорного кровотечения, приводящего к выраженной анемии, пациент сам решает вопрос о целесообразности хирургического вмешательства в зависимости от рекомендаций врача. Поскольку за врачебной помощью обычно обращаются пациенты с частыми обострениями, геморрой доставляет им заметные неудобства и значительно ухудшает качество жизни, задачей проктолога является тщательной обследование и грамотная рекомендация оптимальной методики лечения.

Профилактика геморроя

Профилактика геморроя включает в себя предупреждение факторов, способствующих нарушению кровотока в сосудах прямой кишки и меры по нормализации работы пищеварительного тракта. Своевременное лечение заболеваний, проявляющихся запорами или диареей, правильное рациональное питание способствуют нормализации консистенции стула и регулярному комфортному опорожнению кишечника.

Профилактике геморроя способствуют гигиенические меры по уходу за областью заднего прохода: тщательное очищение после дефекации, использование мягких сортов бумаги (при необходимости отказ от туалетной бумаги в пользу обмывания прохладной водой), регулярное мытье, ношение белья из натуральных дышащих тканей, не стесняющего движений. При первых признаках геморроя желательно отказаться от видов деятельности, связанных с регулярной тяжелой физической нагрузкой. Людям, склонным к сидячему образу жизни, стоит заняться физкультурой, плаванием, осуществлять регулярные пешие прогулки.

Источник

До середины прошлого
века считалось, что геморрой – патология
обычных вен прямой кишки, их варикозное
расширение (по аналогии с варикозным
расширением вен пищевода или нижних
конечностей). В последние 40-50 лет
представление о патогенезе геморроя
кардинально изменилось.

Геморроидальные
узлы возникают вследствие избыточного
развития пещеристой ткани в области
коллекторов из-за постоянного
патологического переполнения кровью
кавернозных вен. Причины гиперплазии
кавернозной ткани — затруднение оттока
крови по прямокишечным венам, а также
усиление артериального притока по
прямокишечным артериям.

Затруднение
оттока крови по прямокишечным венам
возникает по следующим причинам:

— Систематическое
повышение внутрибрюшного давления
из-за сокращения мышц передней стенки
живота – хронические запоры, работа,
связанная с поднятием тяжести.

— Механическое
сдавление вен таза — работа в положении
«сидя», опухоли брюшной полости,
воспалительные инфильтраты малого
таза.

— Беременность и
роды при врожденной недостаточности
строения венозной системы. В конце 1
или в начале 2 триместра беременности
происходит дополнительное сдавление
вен малого таза беременной маткой.
Длительный потужной период родов
вызывает резкое повышение внутрибрюшного
давления и затруднение оттока по венам
таза.

— Портальная
гипертензия

Избыточный
приток артериальной крови возникает
по следующим причинам:

-постоянное
употребление раздражающей острой пищи,
богатой специями, чесноком, уксусом
и пр.;

— неумеренный,
частый прием алкоголя

-системное
повышение артериального давления при
гипертонической болезни.

Указанные
механизмы приводят к избыточному
развитию кавернозной ткани и формированию
увеличенных геморроидальных узлов.
Покрывающая их слизистая оболочка,
становится тонкой и ранимой. Плотные
каловые массы легко повреждают ее при
затрудненной дефекации. Возникает
ректальное кровотечение. Поскольку
кавернозные вены заполняются артериальной
кровью из впадающих в них улитковых
артерий, кровотечение при геморрое
носит артериальный характер.

В механизме
выпадения внутренних геморроидальных
узлов имеет значение механический
(дистрофический) фактор. Дистрофические
процессы происходят в соединительной
ткани подслизистого слоя и в связке
Паркса, удерживающей кавернозные тельца
в анальном канале. Происходит постепенное
«соскальзывание» увеличенных внутренних
геморроидальных узлов относительно
подслизистой основы и их выпадение из
анального канала при сокращении мышц
тазового дна.

Клиническая картина

Клиническая картина
заболевания зависит от формы геморроя,
согласно приведенной классификации.

Бессимптомный
геморрой

У определенного
числа лиц при пальцевом ректальном
исследовании или при аноскопии,
ректороманоскопии фиброколоноскопии
в стенках анального канала на 3,7,11, часах
условного циферблата выявляются 3
выпячивания слизистой (формирующиеся
внутренние геморроидальные узлы),
мягкие, подвижные, безболезненные, не
кровоточащие.

Такие пациенты –
группа риска. Лечение не требуется.
Профилактика: борьба с запорами,
специальные физические упражнения –
гимнастика сфинктера, отказ от частого
приема алкоголя, исключение острой
пищи.

Источник

Геморрой (nodi, noduli, varices haemorrhoidales) представляет собой узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки. Пещеристые тела прямой кишки располагаются радиально, состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей.

Основные факторы возникновения геморроя:

1. Повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания (гипертрофия простаты) или в результате подъема тяжестей;

2. Длительные периоды стояния;

3. Сдавление вен малого таза при ректальном раке, беременности, миоме матки;

4. Портальная гипертензия;

5. Диарея (например, при язвенном колите).

Также возникновению геморроя способствуют:

— врожденная слабость венозных стенок и недоразвитие клапанов (одновременно с изменениями на голенях),

— сидячий или стоячий образ жизни,

— вялость соединительной ткани при старении, при недостаточном питании, при беременности, при эндокринных нарушениях.

Некоторые авторы придают значение инфекции (однако, как фактор возникновения геморроя не доказан) — бактериальная флора может распространяться на периректальную клетчатку и вызывать флебиты в геморроидальном сплетении, эти ослабляется и растягивается сосудистая стенка. Эластическая стенка замещается соединительной тканью и таким способом образуются вариксы, которые в дальнейшем изменяются воспалением, тромбозом и фиброзом.

Профилактика геморроя:

1. Необходимо избегать частых резких увеличений внутрибрюшного давления:

— подъемы тяжестей

— одномоментное опорожнение кишечника во время дефекации

— тщательный туалет перианальной области после дефекации

2. Избегать венозного застоя:

— не находится долго в одном положении (сидя или стоя);

— людям, предрасположенным к варикозной болезни меньше длительно стоять, часто носить тяжести.

Классификация.

По этиологии:

1. Врожденный (или наследственный);

2. Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

По локализации:

1. Наружный геморрой (подкожный);

2. Внутренний геморрой (подслизистый);

3. Межуточный (под переходной складкой)

По клиническому течению:

1. Острый;

2. Хронический.

Осложнения:

1. Кровотечение;

2. Выпадение геморроидальных узлов;

3. Тромбоз геморроидальных узлов;

4. Инфекционные осложнения

Степени тяжести внутреннего геморроя:

1. Первая степень — узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера;

2. Вторая степень — узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно;

3. Третья степень — узлы постоянно находятся наружи.

Основные симптомы:

1. Перианальный зуд;

2. Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах — на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе);

3. Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.

Наружный геморрой.

Клиническая картина.

Геморроидальные узлы покрыты кожей. Связан с застоем в области v. Analis. Узлы располагаются в наружной части заднепроходного канала под кожей анальной и перианальной области. В спокойном состоянии они не вызывают неприятных ощущений, никогда не кровоточат. Как правило, они сопровождают внутренний геморрой и вообще являются скорее показателем патологического состояния в заднем проходе, чем самостоятельным заболеванием. При острых аноректальных нарушениях, например при воспалении внутренних геморроидальных узлов, они гиперемируются: это застойный наружный геморрой — увеличенные узлы фиолетового цвета.

Частым осложнением наружного геморроя является тромбоз, такой узел будет увеличенным, очень болезненным, покрытым напряженной, истонченной кожей. Болезненные ощущения длятся несколько дней, а затем узел сморщивается под влиянием воспаления и подвергается соединительно-тканному перерождению. Так образуются плотные, безболезненные узелки около заднего прохода — анальные выпячивания (фиброзный или слепой геморрой), которые остаются постоянными свидетелями перенесенных тромбозом. Обычно они не беспокоят, но если они слишком большие и многочисленные, то они поддерживают влажность и нечистоту между ягодицами и могут явиться причиной анальной экземы и зуда. Это и является единственным поводом для лечения путем оперативного устранения.

Внутренний геморрой.

Представляет собой застой в сплетениях v. Rectales craniales et caudales; располагаются под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистой прямой кишки. При обычно осмотре он заметен только при атонии анальных сфинктеров или при выпадении. Пальцем не прощупывается (если не является фиброзным), и, следовательно, может быть констатирована только путем эндоскопического исследования: введенный в прямую кишку тубус постепенно извлекается и придавливается обратно; в просвете появляются овальные или полипоидные узлы, локализующиеся главным образом на 1, 5, 9 часах.

Спокойный внутренний геморрой — это просто варикозные расширения, клинически латентные. Как заболевание он проявляется лишь тогда, когда появляются какие-нибудь осложнения: чаще всего это кровотечение.

Межуточные геморроидальные узлы (varices externo-interni). Образуются путем варикозного изменения наружного и внутреннего венозного сплетения в совокупности. Такой узел является вытянутым, располагается по всей длине заднепроходного канала и, следовательно, на внутренней части покрыт слизистой прямой кишки, а на наружной части — кожей области заднего прохода.

Диагностика.

1. Наружный осмотр;

2. Пальцевое исследование;

3. Осмотр в зеркалах;

4. Ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе проявляющихся кровотечениями.

5. При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса.

Лечение.

Консервативная терапия направлена на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула.

1. Щадящая диета.

2. Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.

3. Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок- компрессов.

4. Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами.

5. Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.

6. Физиотерапия — УВЧ, ультрафиолеотовое облучение кварцевой лампой.

7. При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5-6 дней.

Оперативное лечение. Проводится при осложнениях: тромбозах, кровотечении, выпадении внутренних геморроидальных узлов.

1. Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Инъекция склерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла приводит к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью.

2. Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ, как правило, не дает радикального излечения.

3. При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция Миллигана-Моргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канал, достигающая 2 мес., обусловила появление ряда модификаций этой операции:

— раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование (применяют в основном при остром геморрое)

— ушивание послеоперационных ран наглухо (выполняют при хроническом геморрое).

Дата добавления: 2015-10-16; просмотров: 5767; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 9016 — | 7284 — или читать все…