Диссертации по варикозной болезни вен

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Оренбургская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

БИЗМЕНОВ

Иван Михайлович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ

СВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.02.03– Общественное здоровье и здравоохранение

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ПЕРЕПЕЛКИНА Наталья Юрьевна

Оренбург – 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.1. Распространенность варикозной болезни вен нижних конечностей . . . 14 1.2. Оценка качества жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.3. Организация медицинской помощи пациентам с варикозной болезнью 31

Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36

Глава 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . 44 3.1. Динамика общей и первичной заболеваемости взрослого населения

варикозной болезнью вен нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.2. Динамика госпитализированной заболеваемости взрослого населения варикозной болезнью вен нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Глава 4. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 4.1. Медико-социальный статус пациентов и факторы риска

варикозной болезни вен нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 4.2. Динамика показателей качества жизни пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Глава 5. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . 68 5.1. Состояние организации медицинской помощи пациентам

с варикозной болезнью вен нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 5.2. Удовлетворенность медицинской помощью пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Глава 6. ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ . . . . . . . . . . 86

6.1. Клиническая, социальная и экономическая эффективность малотравматичных операций при варикозной болезни вен нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

6.2. Пути совершенствования медицинской помощи пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

ЗАКЛЮЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107

ВЫВОДЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124

ПРИЛОЖЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БСК	болезни системы кровообращения
ВБ	варикозная болезнь
ВБВНК	варикозная болезнь вен нижних конечностей
ВБО	выраженность болевых ощущений
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения
КЖ	качество жизни
ЛПУ	лечебно-профилактическое учреждение
МКБ	международная классификация болезней
МО	медицинская организация
ОВЗ	общее восприятие здоровья
ОМС	обязательное медицинское страхование
CIVIQ	Chronic Venous Insufficiency Questionnaire
СПКЖ	суммарный показатель качества жизни
СФ	социальное функционирование
УЗИ	ультразвуковое исследование

ФФфизическое функционирование

ХВН	хроническая венозная недостаточность
ЭФ	эмоциональное функционирование

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) представляет собой важную медико-социальную проблему из-за высокой распространенности в популяции, склонности к непрерывно рецидивирующему и прогрессирующему течению, что нередко приводит к тяжелым осложнениям (О.В. Голованова, 2003; Ю.Л. Шевченко с соавт., 2005; И.И. Каган с соавт., 2007; Б.Г. Нузов и соавт., 2008; А.В. Покровский с соавт., 2010).

По данным В.С. Савельева с соавт. (2001) в Российской Федерации различными формами варикозной болезни страдает около 35 — 38 млн.

человек. При этом у 10 – 12% пациентов ее осложнения вызывают временную утрату трудоспособности, а у 1 – 3% — стойкую утрату, что приводит к первичному выходу на инвалидность. Варикозная болезнь встречается у 18 — 20% лиц трудоспособного возраста, среди которых 26 — 38% женщин и 10 — 20% мужчин.

Распространенность ВБВНК среди городского населения выше, чем среди жителей сельской местности, такая же тенденция прослеживается среди жителей индустриально развитых стран по сравнению с населением развивающихся стран (Н. Partsch, 2000; В.Ю. Богачев, 2004). Ежегодный прирост новых случаев ВБВНК среди жителей экономически развитых стран достигает 2,6% среди женщин и 1,9% среди мужчин (G. Edwards, 2009).

Ряд исследователей отмечает, что в последнее десятилетие имеет место омоложение контингента больных, страдающих ВБВНК, при этом их временная и стойкая нетрудоспособность наносят обществу существенный экономический ущерб (Ю.М. Стойко с соав., 2003; Е.В. Шайдаков с соав., 2004). Поэтому данное заболевание следует рассматривать с позиции не только медицинской, но и социально-экономической проблемы.

В последние годы в медицине возрос научный интерес к изучению качества жизни пациентов. Качество жизни, связанное со здоровьем,

является интегральной характеристикой физического, психологического,

эмоционального и социального функционирования человека (Н.Ю. Сенкевич, 2000; Ю.Л. Шевченко, 2000; Л.А. Бокерия, 2005; А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2004).

Результаты динамической оценки качества жизни пациентов позволяют не только осуществлять контроль за состоянием больного, но и оценивать эффективность лечения (Т.В. Сметанина с соавт., 2006; А.А. Новик, Т.И.

Ионова, 2007; В.А. Кисляков, 2009; С.А. Межидов, 2010; Н.Ю. Перепелкина с соавт., 2009 – 2012; О.Г. Северина с соавт., 2014). По мнению ряда авторов,

среди пациентов, которым выполнялось хирургическое лечение, отмечено существенное улучшение показателей качества жизни (О.А. Тихонова с соавт., 2000; О.В. Голованова, 2002; D. Lamping, L. Schroter, X. Kurz et al., 2003; А.В. Гавриленко с соавт., 2004; Е.А. Соловьева, 2009).

Оценку показателей качества жизни в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде лечения больных с ВБВНК можно рассматривать в качестве дополнительного критерия эффективности лечения

(R. Launois, J. Reboul-Marty, B. Henry, 1996; R. Kaplan, M. Criqui, J. Denenberg and al., 2003; С.М. Горина, 2005; А.В. Сергеев, 2010). Вышеупомянутые исследователи изучение качества жизни пациентов с ВБВНК проводили с помощью международного стандартизированного опросника CIVIQ (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire).

Несмотря на высокую распространенность ВБВНК и ее прогрессирующее течение, приводящее к тяжелым осложнениям, в стране отсутствуют единые подходы к выбору методики и тактики как консервативного, так и хирургического лечения данной патологии. Нередко основной и, чаще всего, единственной задачей хирургического лечения является патогенетически обусловленная коррекция венозного возврата, для чего используют традиционные (классические) методики. Однако

травматичность выполняемых операций, развитие послеоперационных осложнений, длительная нетрудоспособность, возникновение рецидивов и недоучет эстетических аспектов остаются нерешенными проблемами флебологии (С. Hamel-Desnos, J.-L. Gеrard, Р. Desnos, 2009; Б.Н. Жилин с соавт., 2009; А.Л. Соколов, 2011; Е.В. Шайдаков, 2013). Доказано, что современные малотравматичные методы диагностики и лечения ВБВНК имеют высокую эффективность и позволяют выполнять их амбулаторно или в дневном стационаре (В.Ю. Богачев с соавт., 2004; Л.А. Бокерия с соавт., 2006; И.М. Игнатьев с соавт., 2008; D. Calcagno, J. Rossi, 2009; Ю.М.

Шевченко с соавт., 2010; L. Rasmussen, М. Lawaetz, L. Bjoern and al., 2011).

Совершенствование организации медицинской помощи пациентам с ВБВНК, включая внедрение малотравматичных технологий хирургического лечения, может принести ощутимый медико-социальный и экономический эффект (А.И. Трегубенко с соавт., 2000; А.Л. Соколов, 2009; D. Creton, O. Pichot, C. Sessa and al., 2010; В.С. Савельев, 2012).

До настоящего времени на территории Оренбургской области исследований по изучению распространенности ВБВНК, медико-социальных особенностей, качества жизни пациентов с данной патологией и по научному обоснованию совершенствования организации медицинской помощи таким пациентам не проводилось.

Все вышеизложенное обосновывает актуальность выполнения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – на основе комплексного изучения распространенности патологии вен, медико-социальных особенностей,

факторов риска, качества жизни пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей и оценки оказания им медицинской помощи научно обосновать пути совершенствования организации медицинской помощи больным с данной патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить заболеваемость взрослого населения Оренбургской области варикозной болезнью вен нижних конечностей за период с 2009 по 2013

годы.

2.Составить медико-социальный портрет пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей и установить среди них распространенность факторов риска.

3.Изучить качество жизни пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей до и после хирургического лечения.

4.Оценить организацию медицинской помощи пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей в Оренбургской области.

5.Дать оценку медицинской, социальной и экономической эффективности малотравматичных хирургических вмешательств при варикозной болезни вен нижних конечностей.

6.Разработать пути совершенствования организации медицинской помощи пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате исследования впервые:

–в Оренбургской области за пятилетний период установлены закономерности устойчивого роста уровня госпитализированной заболеваемости по причине варикозной болезни вен нижних конечностей;

–выявлены медико-социальные особенности пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей, обусловленные преимущественно гендерными различиями и омоложением патологии;

–установлена распространенность факторов риска среди пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей и доказано, что ведущими среди них являются отягощенная наследственность, наличие в акушерском

анамнезе женщин трех и более беременностей, двух родов, избыточный вес и гиподинамия;

— результаты социологического исследования с применением международного опросника CIVIQ-2 показали статистически достоверное улучшение всех параметров качества жизни пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей после хирургического лечения;

– установлена высокая медицинская, социальная и экономическая эффективность малотравматичных хирургических вмешательств при варикозной болезни вен нижних конечностей;

–доказана целесообразность оказания медицинской помощи пациентам

сварикозной болезнью вен нижних конечностей в условиях дневного стационара.

На основе полученных данных научно обоснованы пути совершенствования организации медицинской помощи пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате исследования получены новые сведения о распространенности варикозной болезни вен нижних конечностей среди взрослого населения Оренбургской области, особенностях их медико-

социального статуса, распространенности факторов риска и качестве жизни больных с данной патологией.

Результаты исследования явились методологическим основанием для разработки мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинского обслуживания пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей, что будет способствовать улучшению доступности и качества медицинской помощи.

Полученные сведения о высокой эффективности малотравматичных видов хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей

с применением лазерной флебооблитерации в сочетании с техникой минифлебэктомии позволяют ориентировать медицинские организации на широкое внедрение данных методов хирургического лечения.

Разработанный порядок оказания медицинской помощи больным с варикозной болезнью вен нижних конечностей следует широко внедрять в медицинских организациях, которые оказывают специализированную медицинскую помощь населению региона.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Медико-социальными особенностями пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей являются омоложение патологии, непрерывно рецидивирующее и прогрессирующее течение заболевания, а также их неоднородность по социальному и экономическому статусу.

2.Ведущими факторами риска развития варикозной болезни вен нижних конечностей являются женский пол, отягощенная наследственность, наличие в акушерском анамнезе женщин трех и более беременностей, двух родов, избыточный вес и гиподинамия.

3.После проведения термооблитерации магистральных и перфорантных вен в сочетании с минифлебэктомией показатели качества жизни пациентов существенно улучшились, что позволяет использовать результаты динамической оценки качества жизни в виде дополнительного критерия эффективности хирургического лечения.

4.Внедрение малотравматичных видов хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей в условиях дневного стационара приведет к значительному повышению медицинской, социальной

иэкономической эффективности оказания медицинской помощи.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2» внедрен мониторинг медико-социальных показателей среди пациентов с варикозной

Источник

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь остаётся одним из самых известных сосудистых заболеваний нижних конечностей. Её внешние проявления и методы примитивного лечения упоминаются ещё в трудах Гиппократа в 370 г. до н.э. Во всех основных научных работах или монографиях, посвященных этой болезни авторы справедливо и многократно повторяют важные тезисы о многовековой истории этого заболевания и его широкой распространённости (Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г., 1972; Введенский А.Н., 1983; Даударис Й.П.Д984; Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачёв В.Ю.; 1999,Константинова Г.Д., Зубарев

A.Р., Градусов Е.Г., 2000; Савельев B.C., 2001). Такое внимание этой проблеме, безусловно, связано с тем влиянием, которое она оказывает на качество жизни людей, особенно, в самом цветущем работоспособном возрасте, а так же значительным числом осложнений из-за постепенно развивающейся хронической венозной недостаточности. По данным

B.С.Савельева (1996 г.) варикозной болезнью в тех или иных формах страдает от 35 до 38 млн. российских граждан, из них около 15% имеют трофические нарушения кожи, открытые или многократно рецидивирующие язвы. В докладе международной согласительной комиссии по лечению хронических заболеваний вен нижних конечностей (1999 г.) констатируется, что распространённость варикозного расширения вен среди взрослого населения западных стран составляет 25-33% для женщин и 10-20% для мужчин. В этом же докладе отмечается, что 1% населения страдает открытыми или зажившими язвами венозной этиологии. При этом только половина язв заживает в течение четырёх месяцев, а большинство язв подвержено рецидиву хотя бы один раз в году.

Подобная статистика превращает варикозную болезнь из медицинской в серьёзную социально-экономическую проблему.

Наиболее эффективным способом лечения хронической венозной недостаточности служит хирургическая операция. Вместе с тем, в оперативном лечении нуждаются лишь 1Л пациентов. Остальным же показано систематическое и продолжительное, а иногда и пожизненное консервативное лечение (Гаврилов С.Г., 2008).

Современная диагностика заболеваний вен и контроль лечения базируются на неинвазивных методах исследования, основным из которых является УЗИ. Однако УЗ-исследование не позволяет в полной мере оценить состояние мягких тканей нижней конечности, т.к., в основном, оценивает движение крови по магистральным сосудам. Нет возможности выяснить состояние микроциркуляции нижней части голени, что является основной зоной максимальных нарушений венозного оттока у больных варикозной болезнью нижних конечностей.

Поиск новых неинвазивных методов исследования состояния нижних конечностей, особенно, при патологии вен является важнейшей задачей.

В литературе и в клинической практике мы столкнулись с использованием метода радиотермографии для оценки тканей молочной железы при ранней диагностике рака, заболеваниях почек, печени, холециститах, панкреатитах [62,1,3,22,41,54,56].

Поскольку температурная реакция тканей человека является интегрирующим показателем, то мы предположили, что радиочастотная термография, как новый неизученный метод, может стать основой для разработки и внедрения в клиническую практику оригинального неинвазивного метода оценки состояния нижних конечностей при варикозной болезни.

Данный новый метод радиоволновой термографии мы решили комбинировать с уже известным методом инфракрасной термографии.

Разработке методики комбинированной термографии, оценке диагностической эффективности инфракрасной и радиотермографии, а также их сочетания и посвящена наша работа.

Цель работы: улучшение качества диагностики и выявление характерных признаков различных стадий варикозной болезни нижних конечностей в до- и послеоперационном периоде на основе разработки методики комбинированной термографии (инфракрасной и микроволновой). Задачи исследования

1. Разработка методики многоточечной комбинированной термографии нижних конечностей.

2. Определение термографической картины здоровой конечности.

3. Изучение влияния температуры внешней среды на термографическую картину здоровых и больных нижних конечностей.

4. Изучение влияния положения тела пациента на термографическую картину здоровых нижних конечностей.

5. Выявление термографических признаков различных стадий варикозной болезни в до- и послеоперационном периоде.

6. Оценка возможностей комбинированной термографии в диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей в до- и послеоперационном периоде.

Научная новизна работы

Впервые разработана методика проведения многоточечной компьютерной термографии нижних конечностей. Определены оптимальные условия регистрации глубокой и инфракрасной температуры голеней человека. Изучена зависимость микроволновых температур у здоровых людей и больных варикозной болезнью нижних конечностей с различными стадиями хронической венозной недостаточности. Впервые проведена количественная характеристика диагностических возможностей метода комбинированной термографии в сравнении с УЗИ методом при варикозной болезни нижних конечностей в группах больных с различным преваленсом. По теме диссертационного исследования получен патент на изобретение «Способ комбинированной термометрии для диагностики и варикозной болезни вен нижних конечностей». № 2330603, зарегистрирован 10 августа 2008 г.

Практическая значимость исследований.

1. Разработана неинвазивная методика оценки состояния венозной системы нижних конечностей с помощью многоточечной комбинированной термографии для диагностики патологии вен, которая может использоваться самостоятельно или в сочетании с ультразвуковым методом.

2. Полученные данные позволяют оценивать эффективность консервативного и хирургического лечения у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

3. Определены коррелятивные связи между температурой голени пациента и температурой внешней среды, которые дают возможность подбора поддерживающей терапии при работе больных варикозной болезнью нижних конечностей в экстремальных температурных условиях.

4. Данный метод позволяет проводить дифференциальную диагностику отечного синдрома нижних конечностей.

Внедрение в практику

На основании наших исследований разработан метод эффективной диагностики различных стадий варикозной болезни вен нижних конечностей, который внедрен в практику ГУЗ ВОКБ № 3 г. Волгограда, МУЗ «Поликлиника № 8» г. Волгограда и ООО «Волгоградский флебологиче-ский центр» г. Волгограда. Администрацией Волгоградской области выделен грант на дальнейшее усовершенствование этого метода совместно с кафедрой математики Волгоградского государственного Университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Методика комбинированной термографии позволяет выявить новые термографические признаки и симптомы при использовании ее у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

2. Комбинированная термография является эффективным методом дополнительной и уточняющей диагностики варикозного расширения вен в до- и послеоперационном периоде.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 — в ВАК — рецензируемых журналах. Основные положения и результаты работы были доложены на 1-ом съезде амбулаторных хирургов 18-19 ноября 2004 г. в г. Санкт-Петербург, 2-й международной конференции «Проблемы современной ангиологии 2005» 18-19 ноября 2005 г. в г. Санкт-Петербург, на 6-ой конференции Ассоциации флебологов России 23-25 мая 2006 г. в г. Москва и обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, кафедры хирургии ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ и проблемной комиссии «Хирургические болезни» Волгоградского государственного медицинского университета, врачей хирургического отделения ГУЗ В ОКБ № 3 г. Волгограда 30.05.08 г.

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 124 страницах машинописного текста, иллюстрированы 48 рисунками и содержат 76 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 72 отечественных авторов и 151 зарубежных источников.

Источник