Дифференциальная диагностика варикозного расширения вен нижних конечностей
Главная →
Заболевания сердца и кровеносных сосудов
Дифференциальная диагностика варикозной болезни, прежде всего, направлена на отсечение в качестве диагноза посттромбофлебитического синдрома.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике заболевания вен нижних конечностей, и в настоящее время многие хирурги, осмотрев больную с поражением вен, часто ставят симптоматический диагноз варикозного расширения подкожных вен и, не выяснив его причину, проводят оперативное лечение. Такое лечение не приводит к выздоровлению, а у ряда больных после необоснованной операции возникают тяжелые осложнения, которые усугубляют течение болезни. Удаление расширенных подкожных вен при посттромбофлебитическом синдроме подвздошно-бедренного сегмента лишает хирурга возможности выполнить операции обходного аутовенозного шунтирования.
Варикозная болезнь и посттромбофлебитический синдром имеют различный патогенез. Сопоставление причинных факторов позволяет дифференцировать и пусковые механизмы заболеваний.
Если в возникновении посттромбофлебитического синдрома ведущим патогенетическим фактором является стойкий веностаз с нарушением функции всех систем, обеспечивающих венозную гемодинамику, то при варикозе вначале страдает только функция системы подкожных вен, а впоследствии поражаются коммуникантные и глубокие вены.
На основании клинического обследования больных с использованием дополнительных методов российские врачи провели клинические параллели между варикозной болезнью и посттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей.
Основными жалобами больных с посттромбофлебитическим синдромом являются боль в конечности, быстрая утомляемость, ощущение тяжести и распирания, усиливающиеся после длительной ходьбы и стояния и уменьшающиеся в горизонтальном положении или при возвышенном положении конечности. Боль обычно локализуется в области голени и лодыжек. При поражении подвздошно-бедренного сегмента она распространяется на бедро, а иногда в область половых губ.
В то же время только 34% больных с первичным варикозом жалуются на боль в пораженной конечности. У большинства женщин она возникает после длительного пребывания в вертикальном положении, носит сегментарный характер и локализуется в области несостоятельных коммуникантных вен. Боль быстро проходит в горизонтальном положении или после наложения компрессионной повязки.
У 86,4% женщин с посттромбофлебитическим синдромом отмечаются обширные отеки конечности, локализация которых зависит от характера и распространенности тромботического процесса. Чем проксимальнее находится окклюзия сосудов, тем массивнее отеки; они занимают всю конечность и переходят на голени в индуративный отек. Обычно после пребывания больных в горизонтальном положении отеки несколько уменьшаются, однако вновь появляются при ходьбе и никогда, в отличие от варикозной болезни, полностью не проходят.
Отеки наблюдаются лишь у 4,5% женщин с варикозной болезнью. Они обычно незначительные и быстро проходят в горизонтальном положении. У некоторых больных варикозом утолщение конечности обусловлено атоническим расширением подкожных вен, которое ошибочно принимают за отек. Окружность измеряют в возвышенном положении конечности, когда варикозные вены спадают, ткани освобождаются от депонированной крови и конечность принимает обычные размеры.
У больных с посттромбофлебитическим синдромом жалобы упорные и однотипные, в то время как при варикозной болезни они появляются по мере прогрессирования заболевания и развития осложнений.
Более 70% больных с посттромбофлебитическим синдромом указывают па перенесенный тромбоз глубоких вен, и только у 27,6% он протекал скрыто.
Варикозная болезнь возникает обычно у женщин молодого возраста или после родов и постепенно прогрессирует; 62% больных указывали на расширение подкожных вен у родителей. Тщательно собранный анамнез у больных с поражением вен помогает решить многие вопросы дифференциальной диагностики варикозной болезни и посттромбофлебитического синдрома.
У 90,1% больных с посттромбофлебитическим синдромом наблюдается расширение подкожных вен с выраженной извилистостью множественных анастомозов и сосудов малого калибра, а при локализации окклюзии в подвздошно-бедренном сегменте определяется еще и варикозное расширение вен в области лобка, передней брюшной стенки и крыла подвздошной кости.
При варикозе в первую очередь расширяются магистральные сосуды системы большой и малой подкожных вен.
Дистрофические изменения кожи и подлежащих тканей при посттромбофлебитическом синдроме характеризуются появлением в дистальных отделах голени, чаще с медиальной поверхности, индуративного отека, уплотнения кожи и подкожной основы с выраженной пигментацией и возникновением в центре посттромбофлебитической язвы.
Клинические наблюдения показывают, что посттромбофлебитические язвы чаще возникают в зоне длительно существующей пигментации кожи даже в том случае, если внешние признаки варикозного расширения подкожных вен отсутствуют. При посттромбофлебитической болезни пигментированная и индуративно измененная кожа часто покрывается корочками, возникают гиперкератоз, целлюлит и дерматит. Посттромбофлебитическая язва вначале небольших размеров, диаметром 1-2 см, глубокая, с вялыми грануляциями, гнойным налетом, резко болезненная при пальпации. Такие язвы не имеют тенденции к эпителизации и не поддаются консервативному лечению. Возникновение язв зависит от длительности заболевания, протяженности тромботического процесса, локализации и степени реканализации тромбированного сосуда. Уже спустя 1-3 года после перенесенного тромбоза они возникают у 32,5% больных па фоне индуративного отека, пигментации кожи и дерматита, а через 10 лет — у 73,2%.
При варикозной болезни дистрофические изменения тканей выражены меньше. Они возникают поздно на фоне варикозного расширения подкожных вен одной или обеих нижних конечностей. Язвы наблюдаются у 24 % больных, пигментация — у 15%, индурация — у 19,4%. Степень варикозного расширения вен существенного влияния на их возникновение не оказывает. Развитию язвы предшествуют тромбофлебит, рожистое воспаление, травма, перивазальный флебосклероз, отеки и аллергия. При варикозном расширении системы большой подкожной вены язвы чаще локализуются у медиальной лодыжки, а при поражении системы малой подкожной вены — у латеральной, и задней или нижней трети голени. Варикозные язвы обычно возникают по ходу расширенной вены, чаще в области ее тромбирования или несостоятельного коммуниканта. Они малоболезненны, окружены неизмененными тканями и после длительного пребывания больных в горизонтальном положении обычно заживают.
Нередко трудно отличить осложненную варикозную болезнь от посттромбофлебитического варикозного расширения, особенно при наслоении морфологических признаков заболевания, свойственных посттромбофлебитическому синдрому. В этом случае решающее значение имеют анамнез, флебография и другие методы исследования.
Источник
Для клинициста важно не только исключить заболевания, сходные по клиническим проявлениям с ХВН, но и дифференцировать нозологические причины развития этого синдрома.
Поводы для проведения дифференциально-диагностических мероприятий:
- заболевания сосудистой системы (острый венозный тромбоз, лимфедема, хроническая ишемия нижних конечностей);
- поражение опорно-двигательного аппарата (пояснично-крестцовый остеохондроз, деформирующий остеоартроз);
- болезни внутренних органов, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения или нефротическим синдромом (ИБС, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, хроническое лёгочное сердце, острый и хронический гломерулонефриты, диабетический гломерулосклероз, системная красная волчанка, нефропатии беременных, цирроз или рак печени);
- различные заболевания, приводящие к развитию язвенно-некротических поражений нижних конечностей (периферические полиневропатии, васкулиты и др.).
Острый венозный тромбоз. Доминирующий симптом этого заболевания — отёк нижней конечности. Он появляется внезапно и нарастает в течение нескольких часов или дней, сопровождается умеренным болевым синдромом. Боль чаще локализуется в икроножных мышцах, усиливается при ходьбе, носит распирающий характер. Возможно появление болевых ощущений по ходу сосудисто-нервного пучка на бедре.
Для острого венозного тромбоза не характерно варикозное расширение вен. Этот симптом появляется через несколько месяцев или даже лет, при формировании посттромбофлебитической болезни и развитии синдрома хронической венозной недостаточности. Исключение составляют случаи возникновения тромбоза на фоне предшествующей варикозной болезни.
Лимфедема характеризуется, прежде всего, специфическим отёчным синдромом, приводящим к значительным изменениям конфигурации конечности, в особенности голени и стопы. Увеличивается объём только надфасциальных тканей — кожи и подкожной клетчатки, происходит сглаживание позадилодыжечных ямок. При надавливании на отёчные ткани остаётся чёткий след от пальца. Один из наиболее ярких симптомов — «подушкообразный» отёк тыла стопы. Кожу на тыле пальцев и стопы невозможно собрать в складку. Для лимфедемы не характерны варикозное расширение вен и трофические расстройства кожи голеней.
Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей. Поводом для дифференциальной диагностики с ХЕШ обычно становится боль в нижних конечностях. Болевой синдром при хронических облитерирующих заболеваниях артерий чаще всего развивается после ходьбы на довольно ограниченное расстояние. Дистанция «безболевой» ходьбы порой составляет всего лишь десятки метров. Боль возникает, как правило, в икроножных мышцах, вынуждает пациента остановиться, чтобы отдохнуть и дождаться исчезновения болевых ощущений, которые, впрочем, снова возникают после преодоления очередного отрезка пути. Этот симптом носит название «перемежающейся хромоты», его выявление требует лишь внимательного опроса пациента.
При хронической ишемии может развиться отёк нижних конечностей. Отёк подкожной клетчатки нередко бывает следствием реваскуляризации конечности после оперативного вмешательства, а субфасциальный (мышечный) отёк характерен для критической ишемии.
Пояснично-крестцовый остеохондроз. Болевые ощущения в конечности при корешковом синдроме нередко связывают с поражением глубоких вен. Между тем, они локализуются по задней поверхности бедра от ягодицы до подколенной ямки, т.е. по ходу седалищного нерва. Часто появляются внезапно и могут ограничивать двигательную активность пациента. Если при ХВН болевой синдром возникает во второй половине дня и исчезает во время ночного отдыха, то при пояснично-крестцовом остеохондрозе боли часто появляются ночью. Для патологии позвоночника не характерны отёк нижней конечности, варикозное расширение вен и трофические расстройства.
Деформирующий остеоартроз, артриты. Суставная патология сопровождается болевым синдромом и отёком периартикулярных тканей. Боль резко выражена, значительно ограничивает объём движений в суставах конечности. Отёк при воспалительном или дегенеративно-дистрофическом поражении суставов всегда носит локальный характер. Он появляется в области поражённого сустава в остром периоде и проходит после курса терапии. Часто в результате неоднократных обострений заболевания формируется стойкое увеличение тканей в области сустава, приводящее к его дефигурации (псевдоотёк).
Недостаточность кровообращения и нефротический синдром. Отёк нижних конечностей может быть симптомом некоторых заболеваний внутренних органов. При этом он появляется в любое время суток, симметричен на обеих ногах, выраженность его зависит от тяжести основного заболевания. Яркая манифестация симптоматики последнего, как правило, не оставляет сомнений в природе отёчного синдрома.
Периферические полиневропатии. Нарушения иннервации нижних конечностей (посттравматические, постинфекционные, токсические) могут приводить к развитию трофических язв. От развивающихся при ХВН язв их отличает несколько признаков. Нейротрофические язвы локализуются в местах плотного контакта кожи с обувью, например, на крае стопы. Они существуют годами и плохо поддаются лечению. Характерно отсутствие болевых ощущений в области дефекта тканей в результате нарушения болевой чувствительности.
Дифференциальная диагностика заболеваний, вызывающих синдром ХВН. Основные дифференциально-диагностические критерии представлены в табл. 1.
Таблица 1
Дифференциально-диагностические критерии заболеваний, вызывающих ХВН
| Клинические симптомы | Варикозная болезнь | Посттромбо- флебитическая болезнь | Венозные дисплазии |
| Начало заболевания Варикозное Варикоз Отёк Трофические Врождённые Морфологические изменения | Чаще в возрасте 20-40 лет Чаще в бассейне Никогда Появляется через Развиваются через Отсутствуют Отсутствуют | Чаще в возрасте 40-70 лет В бассейне Часто Первый симптом, Развиваются через Отсутствуют Отсутствуют | В младенческом возрасте Чаще на Часто Возникает в Редко, Отмечают более Поражённая |
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Главной причиной развития варикозного расширения вен считают длительное пребывание в вертикальном положении. Диагностика варикоза возможна несколькими способами, которые при необходимости взаимно дополняют друг друга. Варикозное расширение может поразить любую вену, но чаще всего затрагивает сосудистую систему ног.
На ранних стадиях развития болезни признаки варикоза нижних конечностей почти незаметны.
Как определить варикоз на ногах?
На ранних стадиях развития болезни признаки варикоза нижних конечностей почти незаметны. Симптомы часто оставляют без внимания и считают проявлением других заболеваний или следствием физического перенапряжения.
Для верификации диагноза на ранних стадиях требуется дополнительное обследование, позволяющее обнаружить изменения, которые незаметны при осмотре.
Характерными симптомами варикозного расширения вен нижних конечностей являются:
- судороги мышц с усилением ночью;
- ноющая боль в костях, суставах и мышцах;
- чувство тяжести и давления;
- боль в области вен, усиливающаяся при движении;
- отечность;
- изменения кожных покровов;
- извитость крупных сосудов с расширением узлов;
- телеангиоэктазии (сосудистые звездочки).
Варикозную болезнь чаще диагностируют у женщин, что связано с физиологическими особенностями организма. Сначала варикоз проявляется выраженностью рисунка сосудов. Чаще всего этот симптом сопровождается болезненностью и иным дискомфортом в нижних конечностях.
Варикозную болезнь чаще диагностируют у женщин, что связано с физиологическими особенностями организма.
В дальнейшем у людей, страдающим варикозом, вечером появляется отечность ног, которая почти полностью исчезает после сна. Определить, насколько в течение дня изменяется объем голени, можно самостоятельно. Для этого нужно измерить окружность ноги утром и перед сном. Если разница больше 1 см, то это признак нарушения венозного кровотока, и требуется осмотр врача. На начальных этапах развития симптомы болезни проходят самостоятельно после отдыха.
Прогрессия варикоза проявляется в расширении вен, которые возвышаются над поверхностью кожи. Чаще всего патологические изменения локализованы в области голени и на внутренней стороне бедер.
На этой стадии у людей с варикозом появляется сильная боль и чувство внутреннего давления в ногах при длительном пребывании в одном положении.
Пешие прогулки сопровождаются тяжестью в ногах и быстрой утомляемостью. Вечером и ночью при варикозе учащаются судороги.
Дифференциальная диагностика
В связи с тем, что симптоматика варикоза встречается и при других патологиях, возникает необходимость дифференциальной диагностики. Методика основана на том, что в процессе обследования исключают заболевания, неподходящие по тем или иным факторам. Варикоз верифицируют на основании наследственной предрасположенности, частой утомляемости и боли в голени.
У людей, страдающим варикозом, вечером появляется отечность ног, которая почти полностью исчезает после сна. Определить, насколько в течение дня изменяется объем можно самостоятельно. Для этого нужно измерить окружность ноги утром и перед сном.
Похожая симптоматика наблюдается при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, плоскостопии и облитерирующем атеросклерозе. Эти заболевания имеют ряд иных характерных признаков, которые позволяют отличить их от варикоза. Расширенные поверхностные вены на ногах наблюдаются при ангиодисплазиях и посттромбофлебитическом синдроме. В первом случае учитывают время возникновения болезни. Для ангиодисплазии характерно развитие в детстве.
Отличие посттромбофлебитического синдрома от варикоза, особенно на поздних стадиях развития, осложнено и требует дополнительных методов обследования нижних конечностей. Изменение пигментации кожных покровов наблюдается при травмах и дерматологических нарушениях, но в этом случае нет расширения вен. Этот характерный признак позволяет подтвердить патологию. При образовании трофических язв дифференциальная диагностика помогает исключить осложненные переломы, остеомиелит, сифилис и укусы животных.
Флебография
Для оценки степени поражения глубоких вен врачи прибегают к рентгенологическим обследованиям. Информативным методом является флебография. Принцип этой процедуры основан на введении контрастного вещества и изучения состояния вен с помощью рентгеновских лучей.
В медицинской практике существует 2 вида флебографии: прямая и внутрикостная. Оба способа применяют для обнаружения места их расположения и патологических нарушений в венах, свойственных варикозу.
Прямая
Процедуру проводят, когда пациент стоит. Контрастное вещество вводят в просвет сосуда. В это время используют активное сокращение мышц ноги или сдавливают ее эластичным бинтом. Снимки выполняют в прямой и боковой проекциях. Оценивают характер движения вещества, контуры и диаметр вен, их заполнение, высвобождение контраста.
Внутрикостная
Исследование проводят методом пункции (прокола) губчатого вещества под местной анестезией. Для заполнения нижней полой и подвздошных вен контраст вводят в большой вертел бедра, при обследовании бедренных вен — в бугристость большеберцовой кости, а при диагностике сосудистой системы голени — в пяточную кость.
Допплерография
В рамках комплексного обследования при варикозе широко распространено применение ультразвуковой диагностики. Принцип доплерографии основан на измерении скорости и направления кровотока с помощью специального датчика.
Высокой информативностью при диагностике варикоза обладают дуплексное и триплексное сканирование.
Оба метода основаны на визуализации кровотока и сравнении его с неподвижными сегментами. Отличие этих методов друг от друга заключается в том, что при обследовании используют разные режимы.
Дуплексное сканирование вен
Метод дуплексного сканирования предполагает использование одновременно стандартного УЗИ и доплерографии. Благодаря сочетанию этих способов врач может оценить состояние сосудистой системы и измерить кровоток. Во время обследования специалист получает проекционное изображение, которое позволяет достоверно оценить состояние сосудов и степень нарушения. В рамках диагностики обследуют поверхностные и глубокие вены, артерии, тканевые структуры и окружающие сосуды.
Триплексное сканирование
Разница между дуплексным и триплексным сканированием незначительна. Отличие заключается в том, что при триплексном сканировании обследование дополняют цветным кодированием. Это позволяет видеть направление тока крови внутри сосудов в цвете. С помощью этого вида диагностики оценивают скорость и направление кровотока, состояние сосудов, наличие тромбов и врожденных аномалий.
Пробы
Чтобы установить причину варикоза, флебологи проводят комплексное обследование, которое включает функциональные пробы, инструментальные методы и лабораторные анализы. При диагностике варикозного расширения первый способ позволяет получить достоверные результаты, на основе которых назначают лечение. Пробы дают возможность оценить изменение показателей функционирования различных систем организма.
Полученные данные позволяют определить стадию варикоза, степень осложнений, нагрузку, реакцию организма на внешнее воздействие и возможности компенсаторных процессов. Цель функциональных проб — это изучение реакции различных систем на внешнее воздействие.
Обследование начинают с фиксации первоначальных данных венозной системы, которые сравнивают со значениями после нагрузки.
Пратта-1
Проведение пробы заключается в измерении окружности голени, после чего пациента просят лечь на спину. С помощью поглаживания вен проводят их опорожнение. Снизу на конечность, пораженную варикозом, накладывают эластичный бинт. В течение 10 минут пациент должен ходить. Варикоз подтверждается, если появилась боль в икрах и увеличилась окружность голени.
Пратта-2
Методика проведения пробы заключается в том, что после опорожнения вен на конечность накладывают резиновый бинт. В этот момент пациент лежит. На бедро в области паха накладывают жгут. Затем пациент встает, и под жгутом конечность фиксируют еще одним бинтом. В дальнейшем нижнюю повязку снимают, а верхней обвивают ногу ниже на 5-6 см. Стремительное наполнение узлов в свободном пространстве от бинта свидетельствует о несостоятельности клапанов коммуникантных вен.
Цель функциональных проб — это изучение реакции различных систем на внешнее воздействие.
Гаккенбруха
В ходе обследования на варикоз врач нащупывает ямку на бедре, которая является местом вхождения большой подкожной вены, и просит пациента покашлять. При несостоятельности остиального клапана под пальцами ощущается толчок крови.
Проба Тальмана
Для диагностирования варикоза пораженную конечность обвивают длинным резиновым жгутом по спирали. Движение начинают снизу, при этом между витками оставляют промежуток 5-6 см. Наполнение какого-либо из участков свидетельствует о несостоятельности клапанов в коммуникантных венах.
Дельбе-Пертеса
Исходя из специфики проведения, метод называют маршевой пробой. В процессе обследования пациент находится в вертикальном положении, при максимальной наполненности подкожных вен ниже колена накладывают жгут. Затем больному требуется ходить и маршировать на месте в течение 5-10 минут. Спадение подкожных вен свидетельствует о проходимости сосудов.
Если после ходьбы запустевания не происходит, напряжение не снижается и чувствуется при ощупывании, то это признак непроходимости вен.
Троянова-Тренделенбурга
Верификацию варикоза с помощью данной пробы проводят, когда пациент лежит на кушетке. Больного просят поднять пораженную ногу под углом 45°. Доктор поглаживанием от стопы к паховой области опорожняет поверхностные вены. Затем на верхнюю треть бедра накладывают мягкий жгут из резины. После это пациенту необходимо принять вертикальное положение.
При появлении симптомов, характерных для нарушения кровотока, не нужно откладывать визит к врачу.
У людей, не болеющих варикозом, наполнение не отмечается в течение 15 секунд. Стремительное поступление крови снизу вверх характерно для недостаточности клапанов коммуникантных вен. Затем жгут резко убирают.
Стремительное наполнение сосудов бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены. Такая реакция характерна для первичного варикоза.
Верификация варикоза чаще всего не вызывает сложностей у врачей. Пациентам нужно помнить, что успех терапии во многом зависит от того, когда обнаружена патология и начато лечение. Варикоз в запущенной форме может привести к инвалидности, а в особенно сложных случаях — к летальному исходу. При появлении симптомов, характерных для нарушения кровотока, не нужно откладывать визит к врачу. Своевременная диагностика и лечение позволяют полностью купировать проявления варикоза.
Источник
