Дифференциальная диагностика при геморрое

Геморрой следует дифференцировать прежде всего с опухолями анального канала и ампулярного отдела прямой кишки. Дискомфорт в анальном канале, болезненность, кровотечение и пр. могут быть ранними симптомами опухолей. Кровотечения (неартериальные) и выделение слизи, а также болевой синдром характерны для поздних стадий развития опухоли. Если при осмотре обнаружены уплотнения тканей и опухолевидные образования, то биопсия является обязательной! Не следует забывать о том, что геморрой может быть вторичным при опухолях прямой кишки вследствие частичного блока кровотока в бассейнах прямокишечных артерий. Кроме опухолей, дифференциальную диагностику геморроя часто приходится проводить с острым парапроктитом, полипами анального канала, кондиломатозом анального канала и перианальной области, хронической анальной трещиной, а также с выпадением слизистой оболочки прямой кишки.

Для проведения дифференциальной диагностики следует выбрать ведущие признаки заболевания и по ним проводить сравнение. Наиболее значимые симптомы данного заболевания: кровотечение, наличие опухолевидного образования в анальной области, боль, зуд, выделения.

Основное проявление геморроя соответствует его названию — кровотечение. Аноректальное кровотечение, помимо основного признака геморроя, служит характерным симптомом и других заболеваний толстой кишки. Проявление этого симптома возможно при анальной трещине, дивертикулезе, неспецифическом язвенном колите (НЯК), болезни Крона, а главное, при злокачественных опухолях толстой кишки.

Рассмотрим особенности выделений крови при геморрое.

Цвет крови. Для геморроя характерны выделения крови яркого цвета, реже темного.

Объем крови (по возрастанию объема):

• • оставление следов на туалетной бумаге;
• • следы на каловых массах;
• • окрашивание воды в унитазе;
• • «забрызгивание» унитаза кровью;
• • загрязнение белья и одежды, не связанное с дефекацией.

Характер выделений крови — как правило, свежая, без сгустков кровь, за исключением длительного внутреннего кровотечения из узлов в просвет ампулы прямой кишки, при котором возможно обильное выделение свежих сгустков.

Примеси в крови. Для геморроя не характерны примеси слизи и кишечного содержимого.

Связь с опорожнением. Кровотечение может возникать на всех этапах акта дефекации:

• • в начале дефекации (при натуживании) происходит опущение слизистой заднего прохода, выпадение узлов и кровотечение из них вследствие разрыва слизистой;
• • в момент прохождения плотного фрагмента каловых масс и травмирования напряженного геморроидального узла;
• • в конце акта дефекации, когда травмированные узлы выпадают в анальный канал, после отхождения каловых масс;
• • при проведении гигиенических мероприятий.

Частота кровотечения. Для геморроя не характерны множественные, не связанные с дефекацией выделения крови.

Связь с нарушением диеты. Развитие геморрагии после злоупотребления алкоголем, острой пищей. Как запор, так и частое опорожнение жидким стулом при геморрое могут вызывать кровотечение.

Второй ведущий симптом — наличие или выпадение опухолевидных образований в анальной области.

Следует отметить, что внутренние геморроидальные узлы покрыты слизистой, а наружные узлы — кожей. В случае так называемых межуточных узлов определяются оба вида покровной ткани. При неосложненном геморрое цвет, блеск, эластичность, влажность и структура покрова опухолевидных образований соответствуют данному типу ткани.

При осложненном геморрое {воспалении, тромбозе, ущемлении и некрозе узла) внешний вид его покровной ткани также соответствует одному из типов с учетом воспалительных изменений. Особо следует отметить ошибочно принимаемое за геморрой выпадение слизистой оболочки анального канала {prolapsus ani).

Выпадение слизистой оболочки прямой кишки первой степени может напоминать хронический геморрой III—IV стадий. Жалобы на кровотечения после дефекации, повышенное слизевыделение, зуд, необходимость мануального вправления после дефекации напоминают клинику хронического геморроя. Но при проктологиче- ском обзоре четко наблюдается циркулярное выпадение неизмененной слизистой оболочки анального канала при натуживании. Слизистая оболочка прямой кишки или сама кишка могут выпадать постоянно или при натуживании (рис. 16, цв. вклейка VII).

Выпадение слизистой оболочки прямой кишки является результатом ее отслойки от подслизистого слоя. При этом розовый или синюшного оттенка вид слизистой оболочки без выраженных признаков венозных губчатых структур не относится к геморрою. По симптому ее выпадения следует выделять анальные сосочки, доброкачественные опухоли.

Анальные сосочки являются производными плоского эпителия (рис. 17, цв. вклейка VII). На раннем этапе эмбрионального развития происходит соединение эндодермального и эктодермального зачатков пищеварительного тракта.

В месте их соединения остаются незначительные, слабовыраженные участки плотной фиброзной ткани, покрытые плоским эпителием. В некоторых случаях происходит гипертрофия, и формируется анальный сосочек. Он может достигать внушительных размеров, выпадать и ущемляться. Отличительными признаками сосочка являются его цвет, чаще белесый, степень плотности, наличие ножки, подвижность образования. Гипертрофированный анальный сосочек так же, как и геморрой следует отличать от опухолей анального канала.

Ворсинчатые аденомы прямой кишки на ножке могут быть ошибочно приняты за выпадающие геморроидальные узлы, хотя при внимательном осмотре можно увидеть их дольчатое строение, поэтому подобные «диагностические ловушки» не должны маскировать тот факт, что чаще всего диагноз выпадения узлов очевиден. Злокачественные опухоли анального канала не имеют четких границ, не покрыты слизистой оболочкой или кожей, безболезненные, при контакте легко повреждаются, кровоточат, покрыты слизью, фрагментами распада опухоли. Нужно следовать всегда одному правилу: брать биопсию при малейшем подозрении на опухоль и полностью обследовать толстую кишку.

Обычно болевой синдром не характерен для хронического геморроя. Если главной жалобой является болевой синдром, следует искать другие причины. При этом необходимо определить тип боли, т. е. выяснить, является она хронической или острой и как изменяется при опорожнении прямой кишки. Геморрой может сопровождаться болью, если его течение осложнено тромбозом наружных геморроидальных узлов с перианальным отеком, трещиной анального канала (рис. 18, цв. вклейка VIII), тромбозом и выпадением внутренних геморроидальных узлов.

Анальный зуд является достаточно распространенным симптомом. Важно четко выяснить его причину, время проявления и наличие у других членов семьи. Более чем в одной трети случаев при анальном зуде обнаруживается то или иное поражение кожи перианальной области. Конечно, зуд может развиться при геморрое. Объемные узлы ухудшают герметичность при смыкании анального канала, не препятствуют выделению кишечной слизи, способствуют местной мацерации. Также зуд может развиться из-за сахарного диабета, контактного дерматита, возникшего в результате применения суппозиториев или мазей, содержащих раздражающие компоненты.

Слизистые или гнойные выделения обнаруживаются при воспалительных и опухолевых заболеваниях прямой кишки.

Отек перианалыюй области характерен для воспалительных заболеваний анального канала и промежности и практически не встречается при хроническом течении болезни. Отек нередко сопровождается чувством дискомфорта, которое ощущается как желание опорожнить толстую кишку, чувство тяжести в промежности или заднем проходе.

Приведем перечень заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика геморроя по вышеприведенным синдромам.

• 1.По признаку — анальная трещина:
  • • злокачественные и доброкачественные заболевания анального канала (рак, аденома, гемангиома);
  • • выпадение анального канала, выпадение прямой кишки;
  • • неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
  • • эндометриоз;
  • • травма прямой кишки;
  • • солитарная язва прямой кишки;
• 2. По признаку выпадение:
  • • выпадение слизистой оболочки анального канала и прямой кишки;
  • • гипертрофированные анальные сосочки;
  • • аденомы прямой кишки;
  • • полипы анального канала;
• 3. По признаку выраженный болевой синдром:
  • • острая и хроническая анальная трещина;
  • • тромбоз наружных геморроидальных узлов;
  • • тромбоз внутренних геморроидальных узлов;
  • • острый или хронический парапроктит;
  • • опухоли анального канала;
  • • болезнь Крона с перианальным поражением;
  • • идиопатический анокопчиковый болевой синдром;
  • • эндометриоз;
  • • прокталгия.
• 4. По признаку анальный зуд:
  • • выпадение прямой кишки;
  • • недостаточность анального сфинктера;
  • • сахарный диабет;
  • • ворсинчатая опухоль прямой кишки;
  • • хронический парапроктит;
  • • идиопатический зуд анального канала;
  • • болезнь Крона;
  • • грибковые заболевания анального канала и промежности;
  • • гельминтоз;
  • • аллергический дерматит;
  • • контактный дерматит (на местные препараты);

• • псориаз;
• • недостаточная гигиена заднего прохода.
• 5. По признаку слизистые и гнойные выделения:
  • • выпадение прямой кишки;
  • • пиодермия промежности;
  • • солитарная язва прямой кишки при ее выпадении;
  • • остроконечные перианальные кондиломы;
  • • анальная трещина;
  • • злокачественная опухоль анального канала и прямой кишки;
  • • ворсинчатая опухоль прямой кишки;
  • • синдром раздраженной толстой кишки;
  • • неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
• 6. По признаку отек перианальной области:
  • • острый тромбоз геморроидальных узлов;
  • • острый парапроктит;
  • • опухоли анального канала и прямой кишки с перифокальным воспалением;
  • • диарея.