Детские истории болезни оспа

Министерство образования и науки РФ
ФГАУО ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова»
Медицинский институт
Кафедра терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и стоматологии детского возраста
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. пациента: Петров А.А.
Диагноз: Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение у ребенка 7 лет
Выполнил: студент V курса
Стоматологического отделения
Группы СТО-13 501-2
Каландаров Н.С.
Проверила:
Иванова А.А.
Якутск 2017
Наименование лечебного учреждения:
ГБУ РС(Я) «Детская стоматологическая поликлиника»
Кем направлен больной: самообращение
Дата: 3.10.2017
Группа крови: 0 (II) резус-фактор: Rh(+)
Паспортная часть
Ф.И.О. Петров Алексей Александрович
Дата рождения: 12.07.2010 (7 лет)
Пол: мужской
Национальность: сахаДомашний адрес: РС(Я), Якутск, ул. Автодорожная 40/9, кв. 18
Перенесенные и сопутствующие заболевания: ОРВИ, ветряная оспа
Аллергологический анамнез: не отягощен
Родители:
Мать: Петрова Марина Алексеевна, место работы: бухгалтер
Отец: Петров Александр Иванович, место работы: водитель
Диагноз: Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение
Жалобы пациента
Головная боль, тошнота, сильные боли в горле при глотании, сухость во рту, повышение температуры тела, сыпь в области лица, груди, живота, верхних и нижних конечностей.
Anamnesis morbid
Со слов матери ребенок заболел 3 октября 2017 года, когда повысилась температура до 38,3, была рвота однократно, а через 3−4 часа на лице появилась мелкоточечная сыпь, боль в горле, затем сыпь распространилась на кожу туловища и конечностей.
Anamnesis vitae
Ребенок от 1-й беременности, родился доношенным. Рос и развивался соответственно возрасту. Травм со слов матери не было. Проживает с семьей в благоустроенной квартире. Питание полноценное. Болел ветряной оспой, часто ОРВИ. Привит по графику. Аллергологический анамнез не отягощен. Гигиена полости рта удовлетворительная. Посещает стоматолога по мере беспокойства.
Эпидемиологический анамнез
Мать болела ангиной с 20.09.17 по 27.09.17. Контакт с другими инфекционными больными не установлен.
Status praesensОбщий осмотр
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Конфигурация лица: не изменена
Телосложение: нормостеническое. Масса тела 23кг, рост 125
Выражение лица: осмысленное
Положение тела: активное
Подкожно-жировая клетчатка: умеренная
Состояние височно-нижнечелюстных суставов: при открывании, закрывании полости рта и в покое в норме. Хруста и болезненности нет, движение сустава плавные.
Лимфатические узлы: подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные
Трети лица: равны
Точки Валле: безболезненны
Общие свойства кожного покрова: на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Пастозности и отеков нет.
Status localisЯркая гиперемия ротоглотки (миндалин, язычка, дужек) – «пылающий зев» с мелкоточечной сыпью в центре мягкого неба, гиперемия четко ограничена и не распространяется на слизистую оболочку твердого неба. В области мягкого неба появляются ярко-красные петехии диаметром 1-2мм.
Язык ярко-красного цвета, сухой и блестящий. Отмечается гиперлазия грибовидных сосочков, которые напоминают зерна малины – «Малиновый язык».
Форма и величина зубов соответствует конфигурации, типу лица. Зубной ряд верхней челюсти имеет форму полуэллипса, нижний – параболы.
Прикус – по ортогнатическому типу. Диастемы и тремы в зубном ряду не обнаруживаются. В проекции 16 и 26 зуба определены протоки околоушных слюнных желез.
16 зуб ранее лечен по поводу неосложненного кариеса. На жевательной поверхности 26 зуба наблюдается кариозная полость.
Зубная формула:
О О ПО О О О О О С О О
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
О О О О 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 О О О О 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
О О О О О О О О О О
Индекс КПУ = 2.
Предварительный диагноз
На основании жалоб (на повышение температуры тела до 38,3°, наличие сыпи на лице и на верхней части туловища, головная боль, боль в горле), анамнеза (острое начало) эпидемиологического анамнеза (Мать болела ангиной с 20. 09. 17 по 27. 09. 17.), объективных данных (на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи — симптом Филатова. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях — симптом Пастиа. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык ярко-красного цвета, сухой и блестящий. Отмечается гиперлазия грибовидных сосочков, которые напоминают зерна малины – «Малиновый язык») был поставлен предварительный диагноз: Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение
Дополнительные методы обследования
ОАК:
эритроциты — 4,11*1012/л,
Нb 137 г/л, ЦП 1,0;
СОЭ 12 мм/ч,
лейкоциты 11,1*109/л,
эозинофилы 12%,
нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 54%, лимфоциты 26%, моноциты 6%.
В ОАК лейкоцитоз, эозонофилия, ускоренное СОЭ
ОАМ:
цвет соломенно-желтый, уд. вес 1010, белок нет. Эритроциты 0−1-2 в поле зр, лейкоциты 1−2 В поле зр, цилиндры — нет
Анализ мочи без патологии.
ЭКГ:
ритм синусовый, ЧСС 88, патологий не выявлено.
Окончательный диагноз
На основании жалоб (на повышение температуры тела до 38,3°, наличие сыпи на лице и на верхней части туловища, головная боль, боль в горле), анамнеза (острое начало) эпидемиологического анамнеза (Мать болела ангиной с 20. 09. 17 по 27. 09. 17.), объективных данных (на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи — симптом Филатова. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях — симптом Пастиа. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык ярко-красного цвета, сухой и блестящий. Отмечается гиперлазия грибовидных сосочков, которые напоминают зерна малины – «Малиновый язык») и данных дополнительного исследования (в ОАК лейкоцитоз, эозонофилия, ускоренное СОЭ, ОАМ без изменений, данные ЭКГ — отсутствие патологии) был поставлен предварительный диагноз: Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение.

План лечения
План лечения:
•создание условий для предупреждения распространения процесса;
•достижение стабильной ремиссии.
Этапы лечения:
1. Общее медикаментозное лечение.
2. Местное лечение СОПР.
3. Санация полости рта.
Дневник лечения
03.10.2017
Пациенту назначены:
Постельный режим.
Антибактериальная терапия – Амоксициллин по 125мг (1/2 мерной ложки суспензии) 3 раза в день, 10 дней.
Антигистаминные препараты – Супрастин по ½ таблетки 2-3 раза в день, 7 дней.
Витаминный комплекс – Аскорутин по 1 таб 3 р. в д. х 20 дней.
Жаропонижающие средства – Нурофен для детей по 10мл 3 раза в течении 24 часов, не более 600мг в сутки, не более 3х дней.
Иммунностимлуирующая терапия – Имудон 1 табл. каждые два часа (6 таблеток за одни сутки), 20 дней.
Полоскания горла настойками календулы, эвкалипта, ромашки, раствором фурацилина, 4 раза в день после приема пищи.
Антисептическая обработка СОПР – 2% р-р мирамистина 4-5 р. в д. после приема пищи х 7 дней
Даны рекомендации: диета с ограничением грубой, острой, соленой копченной пищи. Обильное питье.
Явка 13.10.2017
13.10.2017
Жалоб не предъявляет. Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36,6С°. Кожные покровы бледно-розовые, на месте сыпи мелкопластинчатое шелушение, на коже пальцев рук крупнопластинчатое шелушение. Дермографизм белый. Слизистая зева розовая. Миндалины не гипертрофированы, налетов нет. Язык влажный, ярко крассный с выраженными сосочками. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, эластичные, не спаянные с кожей, безболезненные. Отеков нет. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Лечение поверхностного кариеса 26 зуба. Даны рекомендации. Повторное посещение стоматолога через 3 месяца.
Прогноз
Прогноз благоприятный.
Выписной эпикриз
Больной Петров А.А., 7 лет, обратился 3 октября 2017 года с жалобами на повышение температуры тела до 38,3°, наличие сыпи на лице и на верхней части туловища, головная боль, боль в горле. Заболел 3 октября 2017 года, когда повысилась температура до 38,3° и ребенок начал жаловаться на боль в горле, была рвота однократно, а через 3−4 часа на лице появилась мелкоточечная сыпь, боль в горле, затем сыпь распространилась на кожу туловища и конечностей. Мать болела ангиной с 20. 09. 17 по 27. 09. 17. На день поступления в клинику состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное. Температура 38,3 С. на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи — симптом Филатова. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях — симптом Пастиа. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык ярко-красного цвета, сухой и блестящий. Отмечается гиперлазия грибовидных сосочков, которые напоминают зерна малины – «Малиновый язык»). Назначено общее и местное лечение.
Данные дополнительных методов обследования:
ОАК:
эритроциты — 4,11*1012/л,
Нb 137 г/л, ЦП 1,0;
СОЭ 12 мм/ч,
лейкоциты 11,1*109/л,
эозинофилы 12%,
нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 54%, лимфоциты 26%, моноциты 6%.
В ОАК лейкоцитоз, эозонофилия, ускоренное СОЭ
ОАМ:
цвет соломенно-желтый, уд. вес 1010, белок нет. Эритроциты 0−1-2 в поле зр, лейкоциты 1−2 В поле зр, цилиндры — нет
Анализ мочи без патологии.
ЭКГ:
ритм синусовый, ЧСС 88, патологий не выявлено
На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось. С целью профилактики распространения инфекции в детском коллективе больной должен находится дома в течение 12 дней.