Чем и как делают бужирование после удаления геморроя

Не для каждого человека, который прошел операцию по удалению геморроя, все складывается удачно, и он может забыть обо всех проблемах уже через одну или две недели. Часто бывают ситуации, когда через некоторое время (вплоть до месяца) даже после обычной перевязки узлов акт дефекации становится болезненным, а стул выглядит хоть и оформленным, но тонким. Если такой человек обратится к врачу, то ему назначат бужирование прямой кишки.

Что такое бужирование?

Процедурой бужирования называют введение в полые органы инструментов трубчатой формы, а целью бужирования является расширение этих органов. Обычно в качестве инструментов выступают трубки из резины, синтетического материала или металла разной длины, которые хирург вводит на определенную глубину в кишку под общим или местным обезболиванием. Повтор процедуры и постепенное увеличение диаметра бужа позволяет расширить анальный канал и предотвратить его повторное сужение.

Для прямой кишки в современной медицине эффективно выполняется пневмобужирование, которое представляет собой расширение анального канала при помощи раздуваемого баллона. Такая процедура выполняется при высоком сужении кишки (т. е. далеко от ануса). Анестезия в данном случае применяется местная, сакральная (анестетик будет блокировать импульсы от копчикового сплетения). Для достижения требуемого эффекта необходимо повторение процедуры через каждые 2-3 недели.

Показания для бужирования

Проведение данной манипуляции рекомендуется в случае сужения прямой кишки, которое обусловлено:

воспалительными заболеваниями;
травмами;
опухолями;
врожденными стриктурами;
хирургическим вмешательством из-за геморроя;
химическим повреждением промежности или прямой кишки;
болезнью Крона;
туберкулезом кишечника;
парапроктитом;
длительной амебной дизентерией;
актиномикозом прямой кишки.

Сужения анального канала как следствие операции по устранению геморроидальных узлов обусловлено применением местной, а не сакральной или общей анестезией, в результате чего кишка недостаточно расслабляется. Еще одной причиной развития может быть то, что хирург в процессе операции оставил недостаточный объем слизистой между удаляемыми узлами. Также сужение анального канала возможно из-за индивидуальных особенностей организма человека.

Противопоказания

Говоря о противопоказаниях, врачи отмечают, что непосредственно к проведению бужирования прямой кишки (до или после операции), противопоказания отсутствуют. Однако важно учитывать прочие нюансы, связанные с определенными ограничениями. Например, к ним относится общее тяжелое состояние, а присутствие декомпенсированной степени сердечной недостаточности следует воспринимать в качестве противопоказания для проведения представленной операции с использованием общего наркоза.

К данному перечню относятся также респираторная и почечная недостаточность – это касается представителей обоих полов – особенно после операции. Бужирование с применением каудальной анестезии не имеет каких-либо противопоказаний.

Подготовка к проведению процедуры

В первую очередь следует обратить внимание на особенности, связанные с манипуляцией бужирования прямой кишки. Специалисты отмечают следующие особенности:

1) перед осуществлением описываемой процедуры специалисты строго настаивают на необходимости очищения прямой кишки с помощью клизмы вечером перед операцией;

2) вместо касторового масла можно использовать какое-нибудь слабительное. Чаще всего в данном качестве выступает порошок сернокислой магнезии или касторовое масло, однако их применение необходимо согласовать со специалистом;

3) после этого требуется сделать так, чтобы промежуток времени между последним употреблением пищи и непосредственно началом процедуры бужирования прямой кишки составлял не менее шести часов. Употребление жидкости допускается не позднее, чем за три-четыре часа до манипуляции.

Как делать бужирование прямой кишки после операции

Процедура проводится в соответствии с определенным алгоритмом.

Вмешательство начинается с того, что в условиях общей или каудальной анестезии хирург вводит в анальное отверстие палец, предварительно смазанный при помощи вазелина или глицерина.

Безусловно, должна использоваться специальная перчатка, поскольку именно по тактильным ощущениям определяется степень сужения канала. Но не только это имеет значение при осуществлении вмешательства в прямую кишку, важны и анатомические особенности пациента.

В соответствии с фактическим диаметром канала, хирург подбирает специальный буж. При этом инструмент должен быть немного шире, чем канал.

В инструмент постепенно и чрезвычайно аккуратно подается воздух. Это действие осуществляется до предельных размеров бужа, но так, чтобы исключить риск последующего травмирования системы ЖКТ в целом и прямой кишки в частности. Профессиональный подход при осуществлении данной процедуры, как во время ее выполнения, так и впоследствии, гарантирует, что пациент будет избавлен от возникновения каких-либо просто неприятных или болезненных ощущений.

Чтобы бужирование прямой кишки было проведено на абсолютно корректно, нужно учитывать, что инструмент должен находиться в прямой кишке в течение не менее получаса. Это необходимо для закрепления полученного результата. Затем буж вынимается, так же аккуратно и медленно, чтобы полностью исключить получение механических травм и других повреждений. В случае необходимости, после согласования с врачом, спустя несколько недель процедура бужирования геморроя повторяется. Необходимое количество процедур может определить только специалист.

Реабилитационный период

Длительность реабилитационного периода зависит от состояния пациента и прочих особенностей его организма. Реабилитация проводится дома или в условиях стационара. Однако важно, чтобы первые часы пациент провел под контролем врача.

В дальнейшем, следующие три-четыре дня, пациент должен соблюдать определенную диету и соблюдать меры личной гигиены.

При таком подходе использование данной методики является оправданным и не имеет осложнений. Кроме того, нельзя пренебрегать и консультациями квалифицированного специалиста, чтобы достичь максимального результата.

Статьей можно поделиться со своими друзьями в социальной сети:

Источник

Нарушение проходимости кишки Бужирование прямой кишки подразумевает под собой введение в полость кишки специального инструмента с целью проведения диагностических или лечебных мероприятий. Буж — это инструмент, который вводят в прямую кишку. Данная процедура может быть назначена после операции на прямой кишке (к примеру, после удаления геморроя), в результате которой происходит сужение заднего прохода, что делает болезненным процесс дефекации.

Что такое бужирование

Буж представляет собой трубчатый инструмент, который может быть изготовлен из синтетического материала, резины или металла. Его вводят на необходимую глубину, при этом используется обезболивающее местного или общего действия. Если бужирование проводят в качестве лечебной терапии, то каждая новая процедура подразумевает использование бужа большего диаметра. Это позволяет расширить анальный канал и предотвращает его сужение.

На сегодняшний день самым популярным и эффективным средством для расширения и лечения заболевания прямой кишки является пневмобужирование. Такая процедура не требует общего наркоза и выполняется с помощью надувания введенного в анус бужа-баллона.

Назначения к проведению процедуры

Сужение анального канала могут спровоцировать не только заболевания прямой кишки, но и другие патологические процессы, происходящие в организме, или внешние факторы. Показанием к проведению данной процедуры выступают такие причины:

травмы анального отверстия или прямой кишки;
термические или химические повреждения;
врожденная патология;
опухоли;
воспалительные заболевания;
парапроктит;
болезнь Крона;
длительная амебная дизентерия;
туберкулез кишечника;
актиномикоз прямой кишки.

Некоторые хирургические заболевания прямой кишки подлежат оперативному способу устранения, последствиями которых может стать сужение просвета анального канала. К примеру, спровоцировать сужение заднего прохода может операция по удалению геморроидальных узлов или опухолевых новообразований.

Сужение анального канала Операция по удалению геморроя зачастую происходит под действием местного наркоза, что не всегда позволяет полноценно расслабиться мышцам. Это является одной из причин, которая приводит к сужению прямой кишки. Также анальный канал может быть сужен из-за того, что в процессе операции хирург оставляет недостаточно слизистой ткани.

Такое заболевание прямой кишки, как злокачественные опухоли, в большинстве случаев подлежит хирургическому способу лечения. В процессе операции производится иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. То есть прямая кишка может быть удалена полностью или большей частью.

В том случае, если для лечения болезни требуется удалить дистальную часть сигмовидной кишки, то при сшивании ее свободного конца с анальной областью происходит сильное натяжение. В период после такой операции существует масса факторов, которые способны спровоцировать сужение.

Техника проведения процедуры бужирования прямой кишки

Перед процедурой бужирования пациент должен себя подготовить. Ему не рекомендуется употреблять пищу и пить жидкость. Последний прием еды должен быть не раньше чем за 6 часов до посещения манипуляционного кабинета. Воду разрешается пить за 3-4 часа до процедуры.

Бужирование проводят на предварительно очищенный кишечник, поэтому вечером накануне лечебной процедуры пациенту необходимо поставить очистительную клизму.

Перед тем как приступить к бужированию, больному вводят наркоз. Он может быть общим, местным или сакральным. Вид анестезии подбирается врачом-анестезиологом, основываясь на индивидуальных особенностях пациента. Предпочтение в большинстве случаев отдается сакральному методу обезболивания, так как такой способ практически не имеет противопоказаний и поэтому считается самым благоприятным.

Пациента укладывают на кушетку. После того как подействует наркоз, в анус больному вводят предварительно смазанный вазелином палец в перчатке. С помощью такого осмотра определяется анатомическая особенность прямой кишки и степень ее сужения. После такого осмотра подбирают соответствующий буж. Он должен быть немного шире, чем диаметр суженного анального канала. Если используется пневмобуж, то после введения его в анальное отверстие на требуемую глубину врач начинает постепенно подавать воздух, пока буж не достигнет нужного диаметра. Когда буж будет установлен, его оставляют в прямой кишке на 30-40 минут.

Курс лечения и время пребывания бужа определяется врачом исходя из причин и степени заболевания прямой кишки.

Самостоятельное лечение исправления структуры анального канала возможно, но перед тем как предпринимать какие-либо действия, рекомендуется обсудить их с врачом.

Проводить процедуру бужирования самостоятельно сложно. По этой причине следует воспользоваться помощью родственников. Для расслабления мышц сфинктера на время процедуры больному рекомендуется принимать горячую ванну. В качестве обезболивающего можно воспользоваться ректальной свечой, содержащей в своем составе лидокаин. На руку надевают перчатку, смазывают мизинец вазелином и аккуратно вводят его в анальное отверстие. Изначально используется мизинец, так как это самый тонкий палец. В процессе дальнейшего лечения следует увеличивать диаметр расширения, поэтому используют другие пальцы.

Самостоятельный способ лечения наиболее распространен при врожденных патологиях. При плотных рубцовых структурах, которые практически не поддаются растяжению, показана хирургия.

Источник

Что такое бужирование прямой кишки — как лечить сужение заднего прохода

Суть такой процедуры, как бужирование, заключается в расширении анального канала, который нередко сужается после проведения операции по удалению геморроя, а также в результате различных заболеваний, травм. Для расширения прямой кишки применяется методика пневмобужирования – расширение ануса при помощи раздуваемого баллона.

Описание манипуляции

Сужение ануса может иметь как врожденный, так и приобретенный характер. Это происходит по ряду причин, среди которых:

травмирование прямой кишки;
хронические анальные трещины;
повреждение прямой кишки или промежности в результате действия токсических веществ или высоких температур;
опухоли, образующиеся из тканей соседних органов, которые оказывают давление на кишечник;
парапроктит;
опухолевые новообразования;
хирургическая операция, проводимая в целях иссечения геморроидальных узлов;
облучение;
регулярный прием слабительных средств;
воспалительные болезни хронического течения;
туберкулез кишечника.

Из-за сужения заднего прохода человек испытывает неудобства, особенно во время опорожнения кишечника. Кроме того, при стенозе наблюдаются следующие симптомы:

кровотечения из заднего прохода;
регулярная задержка стула;
выделение стула тонкими полосками;
ощущение тяжести в кишечнике после его опорожнения;
вздутие живота после каждого приема пищи.

Для расширения диаметра анального канала назначают бужирование. Суть ее заключается во введении в прямую кишку бужа – инструмента в виде трубки, который оставляют на требуемой глубине от получаса до 40 минут. Благодаря этому можно сделать канал более широким и снизить риск рецидива.

Если сузился задний проход, то требуется несколько последовательных процедур бужирования, каждая из которых предполагает введение бужа все большего диаметра. Процедура проводится через каждые 2-3 недели, в зависимости от того, насколько выражено сужение.

Выделяют такие степени стеноза прямой кишки:

слабая. В этом случае в анальный канал беспрепятственно вводится указательный палец при условии хорошей смазки;
умеренный стеноз. Возникают сложности с введением мизинца, пальца с наименьшим диаметром;
тяжелая степень сужения. Палец невозможно ввести в анальный канал даже при хорошей смазке.

Обычно от сужения заднего прохода страдают пожилые люди. У детей подобное явление чаще всего наблюдается в младенческом возрасте.

Обратите внимание! Обычно бужирование проводится при первой и второй стадии стеноза. Тяжелая степень сужения требует хирургического вмешательства – ампутации или резекции прямой кишки.

Правила подготовки

Бужирование прямой кишки после операции по удалению геморроя требует предварительной подготовки. Пациенту следует:

вечером, перед запланированной манипуляцией, обязательно провести очищение прямой кишки с помощью клизмы. Также можно приобрести слабительный препарат в аптеке по рекомендации лечащего врача и принять его либо воспользоваться касторовым маслом;
отказаться от приема пищи за 6 часов до начала предполагаемой операции;
отказаться от приема любой жидкости за 3-4 часа до бужирования.

Соблюдения указанных рекомендаций достаточно для того, чтобы быть полностью готовым к бужированию.

Противопоказания

Сужение заднего прохода после удаления геморроя не всегда может быть скорректировано с помощью процедуры введения бужа в анальный канал. Ряд состояний и болезней не позволяют проводить ее. К ним относятся:

неудовлетворительное состояние здоровья пациента;
нарушений функций почек;
отклонения в деятельности сердечной мышцы;
нарушения функций органов дыхания.

Все перечисленные факторы являются противопоказаниями к проведению бужирования под общим наркозом.

Обратите внимание! Если манипуляция проводится под каудальной анестезией (это – способ введения раствора местного анестетика в крестцовый канал), то противопоказаний к ее проведению нет.

Ход операции

Как лечить сужение заднего прохода? Бужирование прямой кишки проводится после того, как пациенту будет введен анестетик. Наркоз может быть общим, местным или каудальным, в зависимости от общего состояния больного. Последний способ является оптимальным выбором, так как он не имеет противопоказаний.

Бужирование проводится таким образом:

пациент принимает горизонтальное положение;
в анальный канал вводится палец в перчатке, предварительно смазанный вазелином. Это позволит специалисту оценить степень стеноза ануса;
определив степень сужения анального канала, специалист подбирает буж подходящего диаметра, диаметр которого должен быть немного шире, чем канал;
в буж медленно, с осторожностью, подают воздух. Ситуация контролируется для исключения травматизации прямой кишки;
после окончательной установки буж оставляют в прямой кишке на 30-40 минут, затем вынимают.

Обычно терапевтический курс состоит из 4-5 процедур, которые проводятся раз в 3-4 дня. По завершению основного курса бужирование проводят раз в неделю для того, чтобы стабилизировать полученный результат. Постепенно, при отсутствии стенозирования, интервал между процедурами достигает 1 месяца.

Реабилитационный период

Продолжительность восстановительного периода зависит от общего состояния пациента, его возраста, наличия сопутствующих заболеваний или осложнений после операции. Реабилитация не требует нахождения пациента в стационаре, но в течение первых нескольких часов после бужирования он должен оставаться под контролем специалиста.

Для справки. После проведения манипуляции по расширению ануса пациенту необходимо отказаться от пищи, которая раздражает кишечник (соленая, жирная, острая), тщательно соблюдать нормы личной гигиены.

Способы самостоятельного расширения ануса

Имея представлением о том, что такое бужирование прямой кишки, можно воспользоваться народными средствами, способствующими расширению ануса, без посещения медицинского учреждения. Следует учитывать, что самостоятельные попытки бужировать анальный канал могут привести к повреждению прямой кишки.

Как лечить сужение заднего прохода народными средствами

Чтобы расширить отверстие, нужно сделать следующее:

принять горячую ванну, что поможет расслабить мышцы и сделать процедуру менее болезненной;
для обезболивания ввести суппозиторий, в составе которого присутствует лидокаин;
надеть стерильную перчатку, мизинец смазать веществом с жирной основой. Осторожно ввести палец в анальное отверстие;
в ходе последующих сеансов вводить другие пальцы (безымянный, затем средний и так далее).

Важно! Расширение следует проводить предельно аккуратно, не делая резких движений.

Заключение

Бужирование – манипуляция, которая необходима при сужении анального отверстия. Если она проводится под каудальной анестезией, то противопоказаний к ее выполнению нет.

Длительность сеансов зависит от того, насколько результативной окажется процедура. У 90% пациентов наблюдается либо полное выздоровление, либо отдаленные хорошие результаты.

Бужирование прямой кишки

Март 5, 2018

Бужирование прямой кишки

Если такая проктологическая проблема, как геморрой, у всех на слуху, то что такое бужирование прямой кишки осведомлены немногие.

В основном это «счастливчики» для которых оперативное удаления геморроя не прошло бесследно. Хорошо, если уже через неделю после операции пациент просто о ней забывает. Однако, совсем не редкость случаи, когда сам акт дефекации проходит чрезвычайно болезненно, а каловые массы выходят оформленной тонкой ленточкой.

Если вы заметили подобную симптоматику у себя, обязательно обратитесь к вашему лечащему проктологу.

Бужирование прямой кишки – растягивание кишечного канала с помощью специального псевдобужа. Подобное сужение может развиться у пациента в трех самых распространённых случаях:

операционное вмешательство проводилась под местной анестезией в результате чего кишка практически не расслабляется;
если врач-проктолог конкретно уменьшил между удаленными узлами размеры слизистой оболочки;
организм пациента из-за своих особенностей самовольно начал сужать анальный канал.

Послеоперационное бужирование прямой кишки практически не имеет противопоказаний. Единственным исключением является тяжелое состояние больного в результате которого нельзя вводить общий наркоз. Однако, если во время процедуры использовать наркоз сакрального типа, то она допускается для проведения всем без исключения.

Послеоперационное бужирование прямой кишки используют если прямая кишка была травмирована, сузилась из-за воспалительных заболеваний или продолжительной амебной дизентерии, опухолей, туберкулеза кишечника, из-за своего врожденного типа, болезни Крона, химических промежностных повреждений и парапроктите. Во время процедуры анус обезболивается при помощи местного или сакрального наркоза.

Врач вводит в него палец, обильно смазанный вазелином и одетый в латексные медицинские перчатки. Данная манипуляция проводиться для проверки особенностей анального канала и оценки степени его сужения.

После получения этих сведений подбирается псевдобуж, в который подается воздух. Чтобы результат бужирование прямой кишки после операции был максимально эффективным, буж должен находиться в кишке на протяжении получаса. После этого его аккуратно достают. Процедура при необходимости повторяется через три недели.

Как правильно делать бужирование прямой кишки знает только квалифицированный специалист. Данную манипуляцию можно делать и в домашних условиях, однако выполнять это действие должен квалифицированный специалист. Чтобы процедура была максимально эффективной, пациенту следует лечь в горячую ванну и пробыть в ней до тех пор, пока мышца-сфинктер не расслабится максимально.

После этого в анус вводят обильно смазанный вазелином указательный палец. Завершают процедуру специальной мазевой повязкой. Если пациент страдает от сильной боли в анальном отверстии, стоит поставить обезболивающую свечу. Повторяем, как правильно делать бужирование прямой кишки осведомлен только профессионал, поэтому не стоит заниматься самолечением столь деликатной области вашего организма.

Бужирование прямой кишки, как и все медицинские процедуры требует особой подготовки. Вечером накануне бужирования необходимо очистить кишечник с помощью клизмы или слабительного. Также, желательно за несколько дней до процедуры не употреблять жесткой и трудноусвояемой пищи.

Бужирование прямой кишки после операции не подразумевает употребление пищи перед процедурой. Поэтому, за шесть часов до данной манипуляции нельзя есть, а за четыре часа – пить. После процедуры стоит несколько минут полежать и расслабиться. Максимальной эффективности можно достичь после трех-четырех процедур.

Реабилитационный период сугубо индивидуален для каждого пациента. Его проводят как дома, так и в условиях стационара. Хоть бужирование прямой кишки – это не хирургическая манипуляция, однако её выполнение подразумевает соблюдение определенных правил послеоперационного поведения. Первые несколько часов после бужирования пациент должен провести под наблюдением лечащего врача. Если все хорошо, пациент отправляется домой и ещё четыре дня придерживается щадящей диеты и уделяет особое внимание общей гигиене.

Когда, как и для чего бужируют прямую кишку?

Не для всех операция по удалению геморроя забывается через полторы-две недели. Часто развиваются ситуации, когда даже после простой перевязки узлов через время (может пройти даже около месяца) акт дефекации становится очень болезненным, сам стул выглядит оформленным, но тонким. Обратившись к врачу, такой человек узнает, что ему показано бужирование прямой кишки и начинает очень переживать по этому поводу. Ниже мы опишем, кому, для чего и каким образом проводится это вмешательство, как его избежать.

Что такое бужирование?

Бужированием называют введение твердых инструментов трубчатой формы в полые органы, предпринимаемое с целью их расширения. Обычно это трубки из металла, резины или синтетического материала разной длины, которые вводятся в кишку на определенную глубину под местным или общим обезболиванием. Повтор процедуры с определенной периодичностью и использованием каждый раз бужа большего диаметра позволяет расширить анальный канал и не допустить его повторного сужения.

Конкретно для прямой кишки на сегодняшний момент эффективно выполняется пневмобужирование – расширение анального канала с помощью раздуваемого баллона. Выполняется такая процедура при высоком (то есть далеко от ануса) сужении кишки. Анестезия в этом случае – местная, сакральная (анестетик блокирует проведение импульсов от копчикового сплетения). Требуется повтор процедуры раз в 2-3 недели.

Показания для бужирования прямой кишки

Проведение данной манипуляции показано при сужении прямой кишки, обусловленном:

ее травмами;
воспалительными заболеваниями;
опухолями;
врожденными стриктурами;
химическим повреждением промежности и/или прямой кишки;
хирургическим вмешательством по поводу геморроя;
болезнью Крона;
парапроктитом;
туберкулезом кишечника;
актиномикозом прямой кишки;
длительно существующей амебной дизентерией.

Развитие сужения анального канала после операции по удалению геморроидальных узлов обусловлено тем, что зачастую такое вмешательство производится под местной, а не под общей или сакральной анестезией, в результате кишка недостаточно расслабляется. Второй причиной развития является то, что хирург оставил недостаточный объем слизистой оболочки между удаляемыми узлами. Третьей причиной является особенность организма человека, в результате чего после операции анальный канал суживается.

Подготовка

Перед проведением данной манипуляции необходимо вечером очистить прямую кишку с помощью клизмы или приема слабительного (касторового масла или порошка сернокислой магнезии). Далее необходимо сделать так, чтобы с момента последнего приема пищи до манипуляции прошло 6 часов, пить можно за 3-4 часа до проведения бужирования.

Противопоказания

К проведению самого бужирования противопоказаний нет. Тяжелое общее состояние, наличие декомпенсированной степени сердечной, почечной или дыхательной недостаточности являются противопоказаниями для проведения данной манипуляции под общим наркозом. Выполнение бужирования под сакральной анестезией не имеет противопоказаний.

Методика проведения бужирования

Под общим или сакральным обезболиванием в анус вводится смазанный глицерином или вазелином палец в перчатке, по ощущениям которого определяется степень сужения канала и его анатомические особенности. Соответственно диаметру канала подбирается пневмобуж, который должен быть немного шире, чем канал. В буж подается воздух очень аккуратно и постепенно, до предельного размера инструмента но так, чтобы не допустить травмирования кишечника. Такой буж должен постоять в кишке около получаса, чтобы закрепить результат, затем он вынимается. При необходимости через 2-3 недели процедура повторяется. Количество процедур определяет врач.

Как можно справиться со стриктурой анального канала самостоятельно?

Процедуру бужирования самому себе человек выполнить может, но это очень неудобно. Поэтому лучше, чтобы это сделал его близкий родственник.

Человек ложится в горячую ванну, чтобы мышца-сфинктер расслабилась. Помощник надевает перчатку на правую руку и вводит в анус обильно смазанный вазелином или глицерином указательный палец и задерживает его там на время, которое больной способен вытерпеть. После этого больной еще какое-то время лежит в ванне, затем он накладывает на промежность мазевую повязку. Если в прямой кишке ощущается боль, можно поставить ректальную свечку с лидокаином.

Если после 3-5 таких манипуляций человеку не становится легче, необходимо обратиться к доктору.

Источники: https://vashproctolog.com/proktologiya/buzhirovanie-pryamoj-kishi.html, https://proctolog.rv.ua/ru/бужирование-прямой-кишки/, https://ogemorroe.com/lechenie/operativnoe/buzhirovanie-pryamoy-kishki/

Источник