Блокада по аминеву при геморрое

Геморрой относится к распространенным заболеваниям, им страдает 10–15% взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34% до 41%. К осложнениям заболевания относится кровотечение из геморроидальных узлов, их воспаление, тромбоз и некроз. Тромбоз геморроидальных узлов может быть следствием обострения хронического заболевания (82,3%) или развиваться остро (17,7%). Это осложнение встречается в среднем у 38–41% пациентов с острым геморроем. В колопроктологическое отделение клиник СамГМУ за год госпитализируются 1000–1200 больных, из них у 150–230 пациентов диагносцируется геморрой (из них острый геморрой у 37–49% пациентов, у 17–21% больных определяют острый тромбоз геморроидальных узлов). Топографически разделяют тромбоз наружных, внутренних или тех и других узлов. Различают три степени тяжести острого геморроя. При первой степени геморроидальные узлы имеют небольшую величину, тугоэластическую консистенцию, болезненны при пальпации, располагаются ниже зубчатой линии анального канала. При второй степени наблюдается более выраженный отек большей части перианальной области, гиперемия, спазм сфинктера заднего прохода, резкая болезненность при ректальном исследовании пальцем. При третьей степени отечна и гиперемирована вся окружность заднего прохода. При осмотре видны багровые или синюшно–багровые внутренние геморроидальные узлы, выступающие из ануса. Ректальное исследование невозможно из–за резкой болезненности и выраженного спазма сфинктера заднего прохода. В некоторых случаях на узлах имеется налет фибрина, визуально могут отмечаться участки черного цвета – изъязвления стенки узла с некрозом.

К этиологическим факторам развития острого геморроя относятся резкое повышение внутрибрюшного давления (длительный запор, тяжелая физическая нагрузка, беременность), травма перианальной области, переохлаждение.

Патогенез тромбоза геморроидальных узлов заключается в травматизации внутренний стенки геморроидального узла и застоя крови в кавернозных тельцах прямой кишки. В месте травмы происходит лейкоцитарная инфильтрация с агрегацией тромбоцитов и выпадением фибрина, с последующим образованием тромба, заполняющего просвет узла. В дальнейшем происходит некроз геморроидального узла с его отторжением или организация и рассасывание тромба.

При тромбозе геморроидальных узлов больные жалуются на боли в анальном канале, усиливающиеся после дефекации, ходьбе и сидении, чувство дискомфорта и инородного тела в прямой кишке, жжение, зуд и отек в области заднего прохода. Впоследствии появляются слизисто–фибринозные выделения из прямой кишки и кровотечения. Значительно реже заболевание протекает бессимптомно.

Диагноз тромбоза геморроидальных узлов устанавливается на основании наружного осмотра, исследования прямой кишки пальцем и ректоскопии. При наружном осмотре перианальной области больных острым геморроем, осложненном тромбозом, определяются плотные, увеличенные, болезненные геморроидальные узлы, не спадающиеся при надавливании, багрового или багрово–синюшного цвета, нередко покрытые фибрином или с участками некроза черного цвета. Окружающие ткани часто бывают гиперемированы. В случаях тромбоза наружных геморроидальных узлов они определяются в виде округлых болезненных образований ниже гребешковой линии. При тромбозе внутренних геморроидальных узлов с их выпадением имеется небольшая бороздка между узлом и отечной перианальной кожей. Исследование прямой кишки пальцем у больных острым геморроем резко болезненно, тонус анальных сфинктеров повышен, нередко после исследования на перчатке остается кровь. Внутренние тромбированные геморроидальные узлы пальпируются в виде плотных болезненных образований округлой формы, не спадающихся при надавливании. Пальпируемое уплотнение нередко распространяется на область анального канала. При выпадении тромбированных внутренних геморроидальных узлов исследование прямой кишки пальцем без предварительного обезболивания провести невозможно – из–за рефлекторного спазма анальных сфинктеров и резко выраженного болевого синдрома.

Для уточнения диагноза больным необходимо провести осмотр прямой кишки ректальным зеркалом или ректоскопию. Данное исследование дает возможность исключить другую патологию прямой кишки с выраженным болевым синдромом (рак прямой кишки, анальная трещина, острый парапроктит, выпавший и ущемленный полип прямой кишки). При осмотре внутренних геморроидальных узлов они имеют округлую или овальную форму, багровую или багрово–синюшную окраску, часто покрыты фибрином, иногда имеются изъязвления и участки некроза черного цвета. Из изъязвлений и участков некроза возможны кровотечения. Эти кровотечения обычно весьма обильны, кровь алого цвета выделяется шипящей струей, образуя «кровяную лужу» на поверхности каловых масс, возможно развитие тяжелой вторичной гипохромной, постгеморрагической анемии.

Исследование системы гемостаза при тромбозе геморроидальных узлов производится посредством электрокоагулографии и развернутой гемостазиограммы. Коагулометрия позволяет за несколько минут определить основные ключевые показатели гемостаза: протромбиновое время, тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, содержание фибриногена.

Для сравнения на рисунке 1 представлена электрокоагулограмма здорового человека.

Рис. 1. Электрокоагулограмма здорового человека. Время свертывания — 7 мин. 50 сек. Время ретракции — 9 мин. 01 сек. Плотность сгустка — 0,1. Гематокрит — 3,8. Фибринолитическая активность — 13,15%

Коагулограмма больных с острым тромбозом геморроидальных узлов характеризуется наличием гиперкоагуляции со значительным угнетением фибринолитической активности и ретракции кровяного сгустка (рис. 2). Характерно значительное снижение активированного парциального тромбопластинового времени, возрастание протромбинового индекса и времени XII–фактора зависимого фибринолиза, снижение тромбинового и протромбинового времени, повышение уровня фибриногена.

Рис. 2. Электрокоагулограмма больного с острым тромбозом геморроидальных узлов. Отмечается угнетение фибринолитической активности

У больных с тромбозом геморроидальных узлов при некрозе стенки и возникновении кровотечения в коагулограмме отмечается гипокоагуляция с ускоренной фибринолитической активностью, с ранним наступлением ретракции кровяного сгустка (рис. 3).

Рис. 3. Электрокоагулограмма у больного с прямокишечным кровотечением, возникшим на фоне острого тромбоза геморроидальных узлов

Типично увеличение активированного парциального тромбопластинового времени, снижение протромбинового индекса, увеличение тромбинового и протромбинового времени, значительное увеличение концентрации растворимых фибрин–мономерных комплексов, положительные этаноловый тест и тест на фибриноген В. Характерные гемостазиологические изменения при тромбозе геморроидальных узлов представлены в таблице 1.

Лечение тромбоза геморроидальных узлов зависит от степени тяжести заболевания и локализации поражения. При первой и второй степени тяжести заболевания больным рекомендуют медикаментозное лечение с целью снятия воспаления. Оно включает местное применение таких мазей, как гепариновая, проктоседил, ультрапрокт, ауробин, и др.; использование ректальных свечей: постеризан, релиф, проктоседил, свечей с анестезином. В состав суппозиторий Нигепан входит анестезин и гепарин, что обеспечивает выраженный противовоспалительный, обезболивающий, антиспастический и антиромботический эффекты. Нами отмечен хороший эффект при применении новокаин–спиртовых блокад по А.М. Аминеву. После блокады отмечается уменьшение (вплоть до его полного купирования) болевого синдрома, снижается отек окружающих тканей, улучшается общее самочувствие больных. Для блокады используют раствор 1% новокаина, в объеме 6 мл и 70% этиловый спирт, в объеме 1 мл. Место блокады обрабатывается спиртовым раствором хлоргексидина. Под основание тромбированного геморроидального узла на глубину 0,5–1 см вводится 3–4 мл новокаина, затем, не вынимая иглы (предварительно отсоединив шприц с новокаином и присоединив шприц с раствором этилового спирта), последовательно вводят 1 мл раствора этилового спирта, после чего в иглу вводятся оставшиеся 2–3 мл раствора новокаина. Блокада выполняется не чаще, чем один раз в три–четыре дня (3–4 блокады на курс лечения). Применение блокад необходимо сочетать с местным использованием мазей с гипокоагуляционными свойствами, о которых говорилось выше. Возможно сочетать новокаин–спиртовые блокады с местным применением мазей Левосин или левомеколь в виде повязок на область тромбированных узлов.

В комплексном лечении острого геморроя неплохой эффект оказывает местное воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением. Для этих целей используется низкоинтенсивное лазерное излучение гелий–неонового лазера (длина волны 0,63 мкм, мощность 25 мВт ) и низкоинтенсивного полупроводникового лазера на арсениде галлия (длина волны 0,83–0,89 мкм, мощность 25 мВт) типа «Семикон», «Узор», «Мустанг«, «Мулат». Лазерное излучение по волноводу подводится к области заднего прохода или в анальный канал (ректальной насадкой). Проводится пять–семь сеансов облучения с экспозицией 5–7 минут. На втором–третьем сеансе отмечаются явления стихания воспалительной реакции близлежащих тканей, уменьшения отека перианальной области. Тромбированные узлы становятся менее болезненными, более мягкими на ощупь. Снижается интенсивность болевого синдрома.

При лечении тромбоза геморроидальных узлов необходимо применять препараты группы венотоников, таких как аэсцин, аскорутин, венорутон, троксевазин, цикло–форте–3. Так, Аэсцин обладает выраженной капилляропротекторной активностью, оказывает антиэкссудативное и противовоспалительное действие. Выраженная эффективность препарата при тромбозе геморроидальных узлов также связана с увеличением венозного тонуса, уменьшением экссудации и улучшением циркуляции лимфы. Механизм действия препарата связан с ингибированием активности гиалуронидазы и уменьшением размеров пор в стенке сосудов. Повышение тонуса венозных сосудов обусловлено образованием простагландина F2a и высвобождением норадреналина в синапсах нервных окончаний, иннервирующих венозные сосуды. Кроме того, действие метаболитов Аэсцина также способствует повышению тонуса мышечных клеток вен. Дополнительные эффекты применения препарата: антиоксидантное действие (торможение пероксидации липидов), уменьшение миграции лейкоцитов, а также усиление выведения воды и электролитов из организма. Препарат является особенно эффективным при курсовом лечении геморроя. Препарат применяют внутрь по две таблетки (40 мг) три раза в сутки.

С 1999 года в нашей клинике используется препарат диосмин. Прием диосмина у больных с тромбозом геморроидальных узлов способствует улучшению микроциркуляции в геморроидальных узлах, повышению венозного тонуса и уменьшению отека. Наилучший эффект отмечен при сочетанном применении диосмина с местным использованием гепатромбина Г.

При третьей степени тяжести заболевания лишь при выраженном перифокальном воспалении оперативное вмешательство может быть отложено на несколько суток для купирования воспалительного процесса. Наличие кровотечения из тромбированных геморроидальных узлов у больных является показанием к оперативному вмешательству в экстренном порядке. Наиболее распространенным методом оперативного лечения тромбоза геморроидальных узлов является геморройдэктомия по методу Миллигана – Моргана. Операция выполняется под внутривенным наркозом или под перидуральной анестезией. Последний вид обезболивания представляет, на наш взгляд, наибольший интерес, так как имеет больший период анальгезии в послеоперационном периоде, что, конечно же, способствует купированию болевого синдрома у пациента, а во время оперативного вмешательства максимально расслабляет сфинктер прямой кишки и дает возможность максимальной ревизии и радикальности при выполнении оперативного вмешательства. Использование препаратов для местной анестезии типа лидокаина, ропивакаина и маркаина при перидуральной анестезии способствует аккумулированию блокады болевого импульса на 6–8 часов от момента введения препарата, что значительно снижает потребность больного в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде.

После выполнения обезболивания тромбированные геморроидальные узлы поочередно берутся на окончатые зажимы Люэра и острым путем от перианальной кожи выделяется сосудистая ножка. Ножку узла прошивают и перевязывают лигатурой из нерассасывающегося материала с целью профилактики кровотечения в послеоперационном периоде. Образовавшиеся дефекты слизистой оболочки и кожи ушивают в радиальном направлении, слизистая оболочка ушивается рассасывающимся материалом, кожа может ушиваться как рассасывающимся, так и нерассасывающимся материалом. В отделении хирургии неотложной проктологии ГНЦ МЗ РФ при радикальном хирургическом лечении больных острым тромбозом геморроидальных узлов геморройдэктомия завершается ушиванием послеоперационных ран наглухо с помощью непрерывного подслизистого шва. Операция заканчивается введением в кишку газоотводной трубки с гемостатическим тампоном, который удаляется на 2–3 сутки после оперативного вмешательства.

Некоторые хирурги за рубежом предпочитают выполнять операцию Уайтхеда, которая заключается в циркулярном иссечении слизистой оболочки с тромбированными геморроидальными узлами до подслизистого слоя, на высоте от 2 до 5 сантиметров от ануса, с последующим сшиванием дефекта в продольном направлении. В зону иссечения попадают не только тромбированные геморроидальные узлы, но и кавернозные тельца прямой кишки, что является профилактикой рецидива заболевания. Но в связи с резко выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде и достаточно частыми осложнениями в виде послеоперационных стриктур прямой кишки и недержания кишечного содержимого данная методика не получила значительного распространения и практически не применяется в нашей стране.

Литература:

1. Аминев А.М. Руководство по проктологии, Куйбышев,1971, т. 2;

2. Диденко В.В., Петров и др. Особенности течения и лечения осложненных форм геморроя у лиц пожилого возраста // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы V всероссийской конференции с международным участием , Редакционная коллегия: Г.И. Воробьев и др. – Ростов–на–Дону 2001;

3. Жуков Б.Н., Шабаев В.Н., Исаев В.Р., Лысов Н.А. Колопроктология. – Самара, 1999.

4. Жуков Б.Н., Лысов Н.А., Анисимов В.И. Лазерные технологии в медицине, – Самара 2001.

5. Заремба А.А. Клиническая проктология. Рига, 1987.

6. Канделис Б.Л. Неотложная проктология (руководство для врачей)– Л.: Медицина, 1980;

7. Кондратенко П.Г., Элин Ф.Э., Смирнов Н.Л. и др. Оперативное лечение острого геморроя // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы V всероссийской конференции с международным участием// Редакционная коллегия: Г.И. Воробьев и др. – Ростов–на–Дону, 2001;

8. Муравьев А.В., Лаврешин П.М., Мудров Н.М. и др. Применение Детралекса в комплексном лечении острого геморроя // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы V всероссийской конференции с международным участием/ Редакционная коллегия: Г.И. Воробьев и др. – Ростов–на–Дону, 2001;

9. Ненахов В.А., Ветелкина В.Е., Моисеева А.Е. Опыт лечения геморроя // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы V всероссийской конференции с международным участием/ Редакционная коллегия: Г.И. Воробьев и др. – Ростов–на–Дону, 2001.

10. Ривкин В.Л. и Капуллер Л.Л. Геморрой, – М., 1984.

11. Федоров В.Д. и Дульцев Ю.В. Проктология. – М., 1984.

12. Abramowitz L., Godeberge P. et al. Recommendations for the treatment of hemorrhoidal disease in clinical practice // Gynecol Obstet Fertil., 2001, 29(12):942–951.

13. Pigot F. Treatment of hemorrhoids. Consequences of clinical practice guidelines //

Presse Med., 2001, 8;30(37):1812–1813.

14. Sohn N, Aronoff JS, Cohen FS, Weinstein MA. Transanal hemorrhoidal dearterialization is an alternative to operative hemorrhoidectomy.//Am J Surg., 2001,182(5):515–519.

15. Ikeda K, Konishi Y, Nakamura T, Nabeshima M, Yamamoto S, Migihashi R, Chiba T. Rectal varices successfully treated by endoscopic injection sclerotherapy after careful hemodynamic evaluation: a case report.// Gastrointest Endosc., 2001,54(6):788–791.