Анализ заболеваемости варикозной болезнью осложненной тромбофлебитом
Тромбофлебит — это воспалительный процесс во внутренней венозной стенке с формированием тромба. Характеризуется уплотнением и покраснением по ходу расширенной вены, резкой болезненностью, отеком, повышением местной и общей температуры тела. При распространении тромбофлебита на глубокие вены возможно возникновение такого грозного осложнения как ТЭЛА. Диагностировать тромбофлебит помогают характерные клинические симптомы, данные ультразвукового ангиосканирования, УЗДГ вен, реовазографии. Консервативное лечение тромбофлебита направлено на предупреждение его распространения и рассасывание образовавшегося тромба. Современное хирургическое лечение позволяет удалить пораженную вену вместе с тромботическими массами.
Общие сведения
Тромбофлебит характеризуется уплотнением и покраснением по ходу расширенной вены, резкой болезненностью, отеком, повышением местной и общей температуры тела. В большинстве случаев требует оперативного лечения ввиду высокой вероятности развития грозных последствий: септических осложнений, отрыва тромба, ведущего к тромбозу глубоких вен или тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Тромбофлебит может протекать остро или хронически. Если в период манифестации острого тромбофлебита пациент не получал адекватного лечения, велика вероятность того, что болезнь примет хронический рецидивирующий характер. Нередко острый тромбофлебит переходит в хронический даже при своевременной адекватной терапии. По характеру патологического процесса выделяют негнойный тромбофлебит.
Тромбофлебит
Причины
При определенных условиях тромбофлебит может развиться в венах любой локализации, однако, чаще всего патологический процесс возникает в сосудах нижних конечностей. Как правило, тромбофлебит поражает варикозно расширенные поверхностные вены. Примерно в 10% случаев в процесс, наряду с поверхностными, вовлекаются глубокие вены. В развитии тромбофлебитов различной локализации имеет значение целый ряд факторов: изменение состава крови и повышение ее свертываемости, замедление кровотока, повреждение венозной стенки любого генеза (травмы, заболевания, эндокринные и нейротрофические расстройства).
Существует опасность развития тромбофлебита при следующих заболеваниях и состояниях:
- варикозное расширение вен;
- местные гнойные процессы;
- посттромбофлебитическая болезнь;
- хронические заболевания сердечно-сосудистой системы;
- некоторые болезни крови;
- состояния после хирургических вмешательств и медабортов;
- послеродовый период;
- травмы;
- онкологические заболевания;
- длительная катетеризация вен;
- общие инфекционные заболевания.
Симптомы тромбофлебита
Острый тромбофлебит поверхностных вен чаще всего локализуется в варикозно расширенных венах верхней трети голеней и нижней трети бедер. Примерно в 95% случаев поражается ствол большой подкожной вены и ее притоки. Пациент жалуется на острую тянущую боль по ходу пораженной вены, усиливающуюся при ходьбе. Возможно повышение температуры до 37,5-38°С. Отмечается гиперемия в виде полос. При пальпации тромбированной вены определяется местное повышение температуры, уплотненный болезненный тяж.
Острый тромбофлебит поверхностных вен может развиваться в двух направлениях. При благоприятном течении явления тромбофлебита постепенно исчезают (выздоровление наступает в срок от 10 дней до 3 и более месяцев). У большинства больных просвет вены в последующем восстанавливается, у некоторых пациентов исходом становится полная облитерация поврежденного сосуда.
Возможен неблагоприятный вариант развития заболевания. В этом случае процесс захватывает глубокие вены или распространяется проксимально (восходящий тромбофлебит). Опасность тромбоза глубоких вен увеличивается при варикозной болезни, сопровождающейся клапанной недостаточностью перфорантных вен (сосудов, соединяющих глубокие и поверхностные вены).
При распространении процесса на глубокие вены развивается тромбофлебит глубоких вен (флеботромбоз), клиническая симптоматика которого зависит от локализации тромба. В ряде случаев флеботромбоз протекает бессимптомно. Следует учитывать, что тромбофлебит глубоких вен – серьезное заболевание, представляющее опасность для жизни больного. Самым грозным осложнением флеботромбоза является тромбоэмболия легочной артерии. Исходом заболевания может стать хроническая венозная недостаточность.
Острый поверхностный и глубокий тромбофлебит нижних конечностей, как правило, возникает у больных с варикозным расширением вен. Варикозная болезнь обычно поражает обе конечности. При любом варианте развития тромбофлебита возможно образование тромбов в глубоких и поверхностных венах второй нижней конечности. Поэтому при выборе тактики лечения необходимо иметь полные данные о состоянии венозной системы обеих нижних конечностей. Хронический тромбофлебит является исходом острого процесса (переход острой формы в хроническую отмечается у 60% больных), склонен к длительному рецидивирующему течению.
Диагностика
Клинические проявления тромбофлебита определяются локализацией тромба, распространенностью патологического процесса, длительностью заболевания и выраженностью воспаления окружающих мягких тканей. При определении протяженности тромба во время внешнего осмотра за его конечную точку следует принимать границу болезненности вены, а не окончание плотного тяжа по ходу пораженного сосуда.
Проводятся инструментальные исследования (реовазография, ультразвуковое ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей), при помощи которых устанавливают характер, локализацию и протяженность тромба, определяют состояние венозной стенки и степень сохранности просвета тромбированной вены.
Лечение тромбофлебита
Консервативная терапия проводится врачом-флебологом при возникновении процесса в ранее здоровых венах, при ограниченном поражении поверхностных сосудов стопы и голени. Местно применяют УВЧ и повязки с гепариновой мазью. Пациентам назначают противовоспалительные препараты и средства, способствующие уменьшению застоя в венах (троксерутин, дигидроэргокристин, гидроксиэтилрутозид). При выраженном местном воспалении рекомендована антибиотикотерапия. Показано эластичное бинтование пораженной конечности.
Поверхностный восходящий тромбофлебит, поражающий большую и малую подкожные вены, является показанием к госпитализации в связи с угрозой дальнейшего распространения и вовлечения в процесс глубоких вен. Больного переводят на постельный режим (4-5 сут.), конечности придают возвышенное положение. В ранние сроки для растворения тромба применяют препараты фибринолитического действия (химотрипсин, трипсин, урокиназу, стрептокиназу, фибринолизин). Назначают противовоспалительные препараты, антикоагулянты, флеботоники, местно – гепаринсодержащие гели и мази.
При наличии противопоказаний к антикоагулянтам (язвы, свежие раны, геморрагические диатезы, болезни печени и почек, открытые формы туберкулеза) рекомендуется гирудотерапия (лечение пиявками). Для улучшения коллатерального кровообращения и уменьшения болевого синдрома применяется новокаиновая поясничная блокада по Вишневскому. Выраженная гипертермия и подозрение на гнойный тромбофлебит являются показанием к антибиотикотерапии.
Вопреки распространенному мнению, больным тромбофлебитом поверхностных вен не следует долго соблюдать постельный режим. Мышечные сокращения способствуют усилению кровотока в глубоких венах, уменьшая тем самым вероятность образования тромбов. На время двигательной активности пациенту рекомендуют пользоваться эластичным бинтом для фиксации тромба в поверхностной вене.
Современная флебология успешно применяет новые малотравматичные техники хирургического лечения. Благодаря этому в последнее время большинство клиницистов отдает предпочтение оперативным методикам лечения острого поверхностного тромбофлебита бедра и голени. Раннее хирургическое вмешательство исключает дальнейшее распространение процесса через коммуникантные вены на систему глубоких вен, сокращает сроки лечения и предупреждает переход заболевания в хроническую форму.
Экстренное оперативное лечение показано при остром восходящем тромбофлебите вен голени и при первичной локализации тромба в области поверхностных вен бедра, поскольку в этих случаях увеличивается опасность развития тромбофлебита глубоких вен. При септическом тромбофлебите проводится операция Троянова-Тренделенбурга.
В отдаленном периоде больным, перенесшим острый тромбофлебит, рекомендовано курортное лечение с применением сероводородных и радоновых ванн. Лечение обострения хронического поверхностного тромбофлебита проводится аналогично терапии острого процесса. На санаторно-курортное лечение пациентов с хроническим тромбофлебитом следует направлять только при отсутствии трофических расстройств и признаков обострения.
Профилактика
Необходимо своевременно лечить хронические заболевания вен. Больным, которые в прошлом перенесли тромбофлебит, следует постоянно пользоваться средствами эластической компрессии, ограничить количество животных жиров в рационе, употреблять в пищу продукты с высоким содержанием рутина и аскорбиновой кислоты (ягоды, фрукты, овощи). Для профилактики рецидивов 2-3 раза в год назначается курсовое лечение, включающее в себя прием флебопротекторов и физиотерапевтические процедуры (лечение токами и переменными магнитными полями).
Источник
Осложнениями
варикозной болезни являются трофические
язвы, острые тромбофлебиты, кровотечения
из варикозных узлов.
Трофические
язвы, как правило, возникают на внутренней
поверхности нижней трети голени, в
надлодыжечной области. Их появлению
нередко предшествует дерматит,
сопровождающийся мокнущей экземой и
мучительным зудом. Язвы обычно одиночные,
но могут быть и множественные, чаще
плоские, дно их ровное, края неправильно
очерчены, пологие, выделения скудные
серозные или гнойные.
При развитии
острого тромбофлебита поверхностных
вен появляются болезненные уплотнения
и покраснение по ходу расширенной вены,
затруднение при ходьбе; тромбированные
вены пальпируются в виде плотных
болезненных тяжей. Наиболее грозным
осложнением ВРВ является восходящий
тромбоз большой подкожной вены, который
может привести к развитию опасных для
жизни тромбоэмболических осложнений.
Следует отметить, что в 6–15% случаев
тромбоз может не сопровождаться
клинической симптоматикой. Восходящий
тромбоз большой подкожной вены,
распространяющийся выше середины бедра,
является показанием к срочной ее
перевязке.
Разрыв варикозно
расширенной вены может произойти от
незначительных повреждений истонченной
и спаянной с веной кожи. Кровь обычно
изливается струей из поврежденной вены,
при этом кровопотеря иногда может быть
довольно значительной.
Диагностика
варикозного расширения вен обычно не
представляет трудностей. Правильный
диагноз можно установить уже при осмотре
больного. Варикозно расширенные вены
заполняются и выбухают в положении стоя
и полностью спадают в горизонтальном
положении больного.
При варикозном
расширении вен принят следующий перечень
обследований:
1. Пальпация и
аускультация сосудов.
2. Анамнез,
жалобы.
3. Измерение АД, аускультация
сердца, легких.
4. Общие анализы
крови и мочи.
5. Биохимическое
исследование крови.
6. Коагулограмма.
7.
ЭКГ.
8. УЗ-допплерография.
9.
Функциональные пробы.
В последние
годы с развитием новых диагностических
технологий в арсенале флебологов
появились современные методы диагностики
поражений вен конечностей и таза.
Наиболее
широкое распространение в клинике
«ДОКТОР АДЕКС» получила ультразвуковая
флебография, позволяющая оценить
проходимость изучаемой вены,
охарактеризовать ее просвет и стенку,
функцию венозных клапанов.
Ультразвуковое
цветное дуплексное сканирование
позволяет судить об изменениях в
поверхностной и глубокой венозной
системе, наглядно оценить состояние
венозной стенки, клапанов, просвета
вены, наличие тромботических масс.
Чувствительность и специфичность метода
по нашим данным, совпадающим с мнением
других авторов, достигает 90–100% . Метод
широко используется для маркировки вен
перед операцией.
На основании
проведенных лабораторных исследований
назначаются лечебные мероприятия:
1.
Консервативное лечение:
—
Противовоспалительная терапия;
—
Антикоагулянты;
— Местное лечение.
2.
Склеротерапевтическое лечение:
—
Компрессионная склеротерапия;
—
Лазерная фотокоагуляция.
3.
Хирургическое лечение:
— Венектомия;
—
Венектомия с перевязыванием комуниканных
вен.
4. Лазерное лечение.
—
Эндовазальная лазерная коагуляция
варикозных вен.
Консервативное
лечение варикозного расширения
вен
Консервативное лечение
варикоза направлено на предупреждение
дальнейшего развития. Рекомендуется
эластическая компрессия. Вместо
бинтования используется сертифицированный
лечебный трикотаж с индивидуальным
подбором степени компрессии.
Больным
варикозом необходимо носить удобную
обувь с жесткой подошвой на невысоком
каблуке, избегать напряжения, работы в
горячих и влажных помещениях, ногам
следует чаще придавать горизонтальное
положение. Также больным варикозом
рекомендуются препараты, улучшающие
микроциркуляцию в тканях, повышающие
венозный тонус, купирующие воспаление.
Также при варикозе крайне важно делать
лечебную физкультуру.
Местно
могут применяться гепаринсодержащие
мази и гели (гепариновая мазь, лиотон-гель).
Местное лечение при варикозной экземе
и трофических язвах назначаются врачом
с учетом особенностей заболевания.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Варикозная болезнь (ВБ) — признанный фактор риска возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) [1, 2]. У больных с первичным поражением подкожных вен еще до развития тромбоза формируются морфологические и функциональные изменения, составляющие сущность ВБ: недостаточность клапанов магистральных вен, рефлюкс крови, недостаточность перфорантов, дезинтеграция функции мышечно-венозной помпы, ортостазозависимая гиперволемия и др. Присоединяющееся нарушение оттока по глубоким венам в результате их тромбоза делает гемодинамическую ситуацию в конечности у таких пациентов уникальной и существенно отличающейся от таковой как у пациентов с ВБ при неизмененных глубоких венах, так и у больных, ТГВ у которых происходит на фоне интактной поверхностной венозной системы [3].
Цель исследования — изучить особенности клиники, диагностики и гемодинамических нарушений у пациентов, перенесших ТГВ нижних конечностей, развившийся на фоне ВБ.
В исследовании участвовали 122 пациента (53 мужчины и 89 женщин), объединенных по результатам комплексного клинико-лучевого обследования в три сравниваемые группы. Основную группу составили 45 больных в возрасте от 38 до 74 лет (в среднем 49,7 года) с длительно (в среднем 27,6 года) протекающей ВБ, у которых при ультразвуковом обследовании выявили посттромботические изменения в глубоких венах. В анамнезе у всех больных присутствовали эпизоды внезапного отека голени, свидетельствовавшие о ранее состоявшемся остром венозном тромбозе (в среднем 7,3 года назад).
Для выявления особенностей обсуждаемой патологии дополнительно сформированы две группы сравнения:
— 1-я — 37 больных в возрасте от 32 до 56 лет (средний возраст 42,6 года), у которых ТГВ ранее (в среднем 5,8 года назад) возник в неповрежденной венозной системе конечностей;
— 2-я — 40 больных в возрасте от 43 до 70 лет (средний возраст 46,1 года) с длительно (в среднем 23,1 года) протекающей ВБ, у которых клинически и при ультразвуковом обследовании данных о когда-либо перенесенном ТГВ не обнаружили.
Критерии включения в основную группу: пациенты с ВБ, продолжающейся более 10 лет, и перенесенным ТГВ, случившимся не менее чем за 1 год до включения в исследование.
Критерии включения в 1-ю группу сравнения: пациенты с перенесенным ТГВ, случившимся не менее чем за 1 год до включения.
Критерии включения во 2-ю группу сравнения: пациенты с ВБ, продолжающейся не менее 10 лет.
Критерии исключения для всех трех групп: декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек, длительное обездвиживание, острый тромбоз и тромбофлебит, ранее выполненная флебэктомия или склеротерапия.
У всех больных проведено комплексное клиническое обследование, измерение длины окружности до и после дневной ортостатической нагрузки, ультразвуковое дуплексное сканирование венозной системы и подкожной клетчатки.
Исследование венозной системы нижних конечностей выполняли с помощью ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым кодированием кровотока в положении больного стоя на аппарате SonoSite 180 Рlus [1].
Статистический анализ выполнен с применением программы Statistica 6.0 с использованием непараметрического критерия χ2 для сравнения между группами.
Распределение пациентов по классам хронических заболеваний вен (ХЗВ) представлено на рис. 1.
Рисунок 1. Распределение пациентов по клиническим классам (по СЕАР).
Большинство пациентов находились в среднем (наиболее работоспособном и социально активном) возрасте. При этом тяжесть венозного поражения в основной группе была наиболее выраженной.
Общая клиническая характеристика пациентов исследуемых групп представлена в табл. 1.
Как видно, по структуре клинических проявлений пациенты всех трех групп представляют достаточно тяжелый контингент. Обращает внимание, что у больных основной группы существенно чаще регистрировались все исследуемые признаки: дистальные отеки, трофические язвы, выраженное варикозное расширение вен.
У всех пациентов с посттромботической болезнью — ПТБ (1-я группа сравнения) наблюдали отек дистальных отделов нижних конечностей при варикозном расширении вен. В то же время частота трофических расстройств у них была меньше, чем в основной группе.
В группе пациентов с ВБ (2-я группа сравнения) отек и трофические изменения регистрировали реже. При этом трофические расстройства были более локализованы, в то время как в основной и 1-й группе сравнения последние были распространенными и свидетельствовали о большей тяжести поражения венозной системы.
Установлено, что у пациентов основной группы длительность варикозного расширения вен до возникновения ТГВ составляла в среднем 9,6±4,1 года. При этом у всех больных после ТГВ тяжесть нарушений венозного оттока крови возрастала (рис. 2).
Рисунок 2. Частота симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН) у пациентов основной группы до и после возникновения ТГВ (n=45). При этом значимость различия по критерию χ2 составляла от 0,0001 (для отека) до 0,0257 (для трофической язвы).
Представляет интерес сопоставление факторов, которые, вероятно, провоцировали возникновение ТГВ, в основной группе и 1-й группе сравнения (табл. 2).
Так, у 18 (40%) пациентов основной группы такими факторами стали обстоятельства, явно связанные с ВБ: трофические язвы, дерматиты, варикофлебит. Это подтверждает положение, что длительно существующая ВБ способна провоцировать ТГВ.
При дуплексном сканировании отмечено поражение глубоких магистральных вен голени и подколенной вены (табл. 3).
У пациентов основной группы несколько чаще — у 38 (84,4%) отмечали перенесенный тромбоз берцового сегмента в сравнении с 1-й группой сравнения — у 26 (70,3%), что может быть объяснено наличием факторов риска, связанных с ВБ. Тем не менее эти различия оказались статистически незначимы по критерию χ2 (от 0,219 до 0,529).
Результаты ультразвукового исследования поверхностной венозной системы и перфорантных вен представлены в табл. 4.
Установлено, что в основной группе рефлюкс крови по большой подкожной вене (БПВ) наблюдался у всех пациентов на всем протяжении конечности, диаметр приустьевого отдела вены колебался от 10 до 26 мм (в среднем 14,5 мм). У 11 пациентов, кроме того, выявлен рефлюкс крови по малой подкожной вене (МПВ) при калибре ее приустьевого отдела 6-11 мм (в среднем 7,1 мм). Отмечено наличие несостоятельных перфорантных вен в нижней, средней и верхних третях голени с максимальным их расширением до 8 мм.
В 1-й группе сравнения тотальный рефлюкс по БПВ отмечен у 3 пациентов, несостоятельность магистрали в пределах бедренного сегмента (диаметр приустьевого отдела 5-7 мм, в среднем 6,2 мм) — у 6. Максимальный диаметр перфорантных вен составил 3 мм.
Во 2-й группе сравнения тотальный рефлюкс по БПВ зафиксировали у всех пациентов (диаметр приустьевого отдела 7-15 мм, в среднем 11,5 мм). У 4 пациентов выявлен рефлюкс по МПВ при диаметре ее устья 4–7 мм (в среднем 5,4 мм). Имелись несостоятельные перфоранты в нижней, средней и верхних третях голени с максимальным расширением до 6 мм.
Развитие ТГВ на фоне длительно протекающей ВБ встречается в клинической практике достаточно часто, однако описание последствий такого сочетания в научной литературе представляет собой редкость. В итоге практически не исследованы вопросы клинического проявления и течения болезни, не определены критерии диагностики, тактика лечения и возможный объем помощи таким пациентам при данном заболевании.
Описанная клиническая ситуация явно не присутствует в известных классификациях заболеваний вен. Некоторое исключение составляет классификация СЕАР, с помощью которой все же можно представить данный вариант ХЗВ как набор структурных изменений в отдельных участках венозной системы конечности [4], что, несомненно, ограничивает понимание особенностей развития и течения этой патологии.
Вместе с тем первые публикации по данной проблеме появились в 80-е годы прошлого века [3]. Следует полагать, что частота выявления описанного сочетания будет увеличиваться по мере распространения современных методов диагностики и накопления опыта среди врачей, выполняющих такие исследования.
Логично, даже в случае провоцированного тромбоза берцовых вен, рассматривать его как осложнение ВБ. В нашем исследовании достаточно часто наблюдались случаи, когда тромбоз был связан с прогрессированием ВБ и развитием выраженной экссудативной реакции при язвах голени и дерматите. Тромбоз возникал при гнойном целлюлите голени (рожистое воспаление), а также как осложнение варикофлебита [2]. Не будет ошибкой полагать, что таковых случаев в жизни много больше, так как ВБ достаточно часто сопровождается эктазиями глубоких и прежде всего берцовых вен, которые при определенных ситуациях также ведут к тромбозу [5]. Однако, как показывают представленные данные, возможны и другие причины тромбоза у пациентов с ВБ.
Развитие тромбоза у больного с ВБ усугубляет венозную недостаточность, способствуя появлению трофических расстройств [6]. Начинающийся или ускоряющийся прогресс трофических расстройств на голени является частой манифестацией данного венозного поражения.
Выявить сочетанное посттромботическое поражение глубоких вен у пациента с ВБ можно с помощью современных методов визуализации венозного русла. Однако заподозрить такое поражение можно уже на этапе сбора анамнеза и при осмотре конечности. Эпизод внезапного отека у пациентов с длительно существующей ВБ, вслед за которым состояние конечности значительно ухудшается, сочетание выраженного варикоза и отека дистальных отделов конечности, распространенные трофические расстройства говорят о том, что посттромботическое поражение глубоких вен весьма вероятно.
Необходимость более внимательного отношения к пациентам с такой патологией подтверждается более выраженными гемодинамическими нарушениями в конечности: в основной группе зарегистрированы более распространенные варианты рефлюкса крови по магистральным подкожным и перфорантным венам, что коррелирует с тяжестью клинической симптоматики.
Несомненно, должна состояться согласительная договоренность флебологов относительно названия данной патологии после того, как тромбоз перейдет в хроническую стадию. В отечественной флебологии принятым является нозологический подход к формулировке диагноза. Традиционно выделяется варикозная болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, и посттромботическая болезнь (Es) с преимущественным поражением глубокой венозной системы. Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР. В ранних публикациях в прошлом веке мы использовали следующую конструкцию: «посттромботическая болезнь, развившаяся на фоне варикозной». Возможен поиск и других более удачных названий, фиксирующих сочетание ВБ и посттромботического поражения глубоких вен.
Возникновение тромбоза берцовых и подколенной вен при варикозной болезни соответствует логике ее развития, при этом существенно отягощая клиническую и гемодинамическую ситуацию нижней конечности. Перенесенный тромбоз в значительной степени усугубляет клиническое состояние конечности с варикозной болезнью.
Конфликт интересов отсутствует.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ю.Т.
Сбор и обработка материала — Ю.Т., А.Ю.
Статистическая обработка — А.Ю.
Написание текста — Ю.Т., А.Ю.
Редактирование — Ю.Т.
Источник
