Аллергия при лечении геморроя

1. Общие вопросы
2. Поражение кожи заднего прохода при атопическом дерматите
3. Поражения прямой кишки при пищевой аллергии
4. Поражения прямой кишки и кожи заднего прохода при лекарственной аллергии
5. Поражения прямой кишки и кожи заднего прохода при контактном дерматите
6. Ангиоотеки в области прямой кишки
7. Инфекционные поражения перианальной области и прямой кишки при вторичных иммунодефицитах
8. Дифференциальная диагностика аллергических поражений прямой кишки и кожи заднего прохода
9. Литература

Общие вопросы

Область прямой кишки и заднего прохода является конечным отделом пищеварительного тракта.

Особенностями этого отдела, с точки зрения возможного поражения аллергическими заболеваниями и инфекционного поражения на фоне вторичного иммунодефицита, является наличие контакта с большим количеством микроорганизмов. Данные микроорганизмы обитают в толстой кишке и, как следствие, она подвержена вторичному инфицированию при воспалительных процессах.

Также присутствует риск распространения инфекционного процесса вглубь с развитием острого парапроктита (воспаление окружающей прямую кишку жировой клетчатки). Близость прямой кишки к половым органам обусловливает возможность ее поражения инфекциями, поражающими гениталии.

Внутренней оболочкой прямой кишки является слизистая оболочка, выстланная кишечным эпителием.

Воспалительные процессы инфекционной и аллергической этиологии в ней часто связаны с воспалительными процессами толстой кишки.

Выстилка анального канала, в который переходит прямая кишка, от аноректальной линии до заднепроходного отверстия представлена плоским неороговевающим эпителием без придатков  кожи.

Выстилку анального канала  называют анодермой (7).

Для нее, а также для кожи ягодиц перианальной области, характерно возникновение аллергических и инфекционных заболеваний, поражающих кожу любой локализации с учетом перечисленных выше особенностей аногенитальной области.

Специалистом, компетентным в диагностике и лечении заболеваний прямой кишки и заднего прохода является врач-проктолог.

Если воспалительный процесс кожи в области заднего прохода или слизистой прямой кишки связан с аллергическим заболеванием или возник на фоне вторичного иммунодефицита, пациента также наблюдает аллерголог-иммунолог.

Поражение кожи заднего прохода при атопическом дерматите

При атопическом дерматите на коже в области анального отверстия могут возникать поражения вместе с типичными высыпаниями другой локализации. Однако нередко при легком течении заболевания возможно наличие анального зуда в отсутствие какого бы то ни было поражения кожи, что вызывает трудности дифференциальной диагностики.

Постоянный зуд и расчесывание приводят к хроническим изменениям кожи — лихенизации.

Возможно присоединение вторичной инфекции. Возбудителями ее являются бактерии, грибы или вирус простого герпеса. Для профилактики таких осложнений необходимо прекратить расчесывание кожи, соблюдать гигиену половых органов и заднего прохода (4).

Поражения прямой кишки при пищевой аллергии

При пищевой аллергии у грудных детей часто может возникать перианальный дерматит и перианальный зуд, обостряющийся после кормления (1, 8, 9).

Проктит — это воспаление слизистой оболочки прямой кишки. Как проявление пищевой аллергии у детей и взрослых он развивается в рамках аллергического колита (воспаления слизистой толстой кишки). Кроме того он часто сочетается с явлениями эозинофильного гастроэнтерита, который сопровождается следующими факторами:

• коликообразная боль в животе,
• рвота,
• нарушение стула (диаррея при гастроэнтерите, запор при колите),
• наличие примесей в стуле стекловидной слизи, содержащей большое количество эозинофилов,
• кожные аллергические реакциии (проявления острой аллергической крапивницы и ангиоотека),
• оральный аллергический синдром (зуд во рту при употреблении причинно значимого продукта) (1, 2, 8).

Симптомами непосредственно аллергического проктита являются частый необильный жидкий стул с примесями крови и слизи.

У грудных детей рецидивы аллергического проктита, как проявления пищевой аллергии, могут возникать после кормления грудью, если мать употребляла накануне аллергенные для ребенка продукты (часто это коровье молоко) (1, 9).

Таким образом, область прямой кишки и заднего прохода может поражаться как при желудочно-кишечных, так и при кожных проявлениях пищевой аллергии.

Поражения прямой кишки и кожи заднего прохода при лекарственной аллергии

При лекарственной аллергии поражения слизистой прямой кишки и кожи заднего прохода возникают на фоне ректального применения аллергенных препаратов: антибиотиков и антисептиков, противогрибоквых и противовирусных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, местных анестетиков и даже на местные кортикостероидные препараты.

Часто недиагностированной остается контактная аллергия на противовирусные препараты, которая мало распространена и мало известна среди врачей.

При использовании мазей для лечения геморроя возможна аллергия на составляющие вещества

Проявления контактного дерматита в этом случае расценивается как ухудшение течения вирусного поражения кожи (10).

Среди местных анестетиков в составе суппозиториев и мазей, часто применяемых в рамках комплексного лечения геморроя, присутствуют представители двух основных групп местных анестетиков: эфирных и амидных.

Аллергические реакции возможны на препараты из обеих этих групп. Однако перекрестной аллергии между эфирными и амидными анестетиками не наблюдается, так что при перенесенной однажды аллергии на обезболивающий препарат в составе ректального суппозитория или мази врач может подобрать замену препарата (10, 11).

Редко встречающаяся аллергия на топические кортикостероиды также может быть не замечена на фоне терапевтического противоаллергического и противовоспалительного эффекта препарата.

Однако при приеме химически сходного лекарственного средства внутрь или инъекционно (или ингаляционно при сопутствующей бронхиальной астме) возможно развитие генерализованных высыпаний, ухудшения течения бронхиальной астмы.

Перекрестные реакции возможны между химически сходными молекулами глюкокортикостероидов (10).

Явления дерматита в области анального отверстия и ягодиц могут вызывать не только ректальные и накожные формы лекарственных средств, но и слабительные, принимаемые внутрь. Описаны случаи фиксированной эритемы в области заднего прохода и ягодиц на слабительные средства, содержащие фенолфталеин (4).

Поражения прямой кишки и кожи заднего прохода при контактном дерматите

Другие причины аллергического контактного дерматита в области заднего прохода

• латекс в составе презервативов, медицинских изделий, применяемых при обследовании;
• консерванты, ароматизаторы и другие добавки в составе туалетной бумаги и влажных салфеток (2, 12).

Серьезной проблемой является дерматит на фоне применения подгузников у младенцев и у недееспособных взрослых.

В основе механизма развития реакции лежит раздражение кожи, которое усиливается при следующих факторах:

• повышенное потоотделение,
• трение подгузников о кожу,
• повышение гидратации кожи,
• наличии диареи,
• непосредственные раздражители — компоненты мочи и кала (желчные кислоты, ферменты поджелужлчной железы).

Чувствительными к развитию заболевания являются дети грудного возраста, в первую очередь, недоношенные дети, недееспособные взрослые, находящиеся в тяжелом состоянии (постоянно находящиеся в горизонтальном положении), а также получающие антибиотики по поводу сопутствующих острых инфекционных заболеваний.

На фоне раздражения присоединяется инфекция грибком, стрептококками и стафилококками.

Лечение заболевания заключается в применении специальных пеленок и мазей, полупроницаемых для влаги, а также в применении притивогрибковых и антибактериальных местных средств (чаще в составе комбинированных кремов с противогрибковым препаратом, антибиотиком и кортикостероидом).

Мерой профилактики является выбор современных подгузников с высокой абсорбционной способностью и проницаемых для воздуха. Такие подгузники имеют на внутренней стороне вещества, защищающие кожу (например, оксид цинка).

Также необходим тщательный уход со своевременной сменой подгузника для удаления следов мочи и кала.

Важен также выбор средств для очистки кожи при смене подгузника, чтобы не допустить раздражения кожи поверхностно — активными веществами и другими раздражителями в составе салфеток (13).

Ангиоотеки в области прямой кишки

Прямая кишка, как и все другие отделы кишечника, может быть подвержена отеку при таких заболеваниях как наследственный ангиоотек и приобретенный ангиоотек. Последний может быть связан с количественным или качественным дефицитом 1-ингибитора системы комплемента (на фоне онкологических и аутоиммунных заболеваний).

При отеке прямой кишки развивается клиника острой низкой кишечной непроходимости, при которой отмечается боль в животе, задержка стула, в дальнейшем — рвота.

Часто таких пациентов ошибочно госпитализируют в хирургический стационар (3).

Инфекционные поражения перианальной области и прямой кишки при вторичных иммунодефицитах

Риск бактериальных инфекций кожи и подкожной клетчатки в области заднего прохода повышается на фоне вторичных иммунодефицитов, а также на фоне нарушений углеводного обмена, при наличии очагов хронической инфекции другой локализации.

Инфицирование происходит быстро за счет кишечной микрофлоры. Создается опасность осложнений в виде распространения гнойного воспаления по клетчатке окружающей прямую кишку, подкожной клетчатке ягодиц, в виде возникновения абсцессов и флегмон (4).

Лечение заключается в хирургическом дренировании очагов воспаления и применении антибиотиков.

В составе комплексного обследования и лечения пациента аллерголог-иммунолог проводит исследование иммунного статуса и назначает лечение иммуномодуляторами.

Кожа перианальной области, как и кожа гениталий может поражаться вирусами простого герпеса, папилломовирусами и вирусом-возбудителем контагиозного моллюска.

Папилломовирус, при перианальной локализации, также как и при генитальной, может вызвать онкологические заболевания.

Установлено, что в США папилломовирус является причиной рака прямой кишки в 93% случаев (16, 17, 18).

В рамках комплексного ведения пациента на фоне применения притивогерпетических препаратов, хирургического удаления папиллом и прижигания очагов контагиозного моллюска проводят обследование иммунного статуса и лечение иммуномодулирующими препаратами (6, 17, 18).

Дифференциальная диагностика аллергических поражений прямой кишки и кожи заднего прохода

В случае явлений анального зуда и дерматита в области заднего прохода диффененциальную диагностику проводят с:

• энтеробиозом,
• поражением инфекциями, передающимися половым путем,
• неспецифическими бактериальными и грибковыми инфекциями,
• псориазом в области межъягодичной складки,
• других заболеваний (4, 5, 14).

Очаги воспаления прямой кишки помимо аллергических причин могут быть связаны с кишечными инфекциям (передаются половым путем), неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, а также раком прямой кишки и рядом других заболеваний (15, 19).

Таким образом конечный отдел пищеварительного тракта (прямая кишка и задний проход) могут быть подвержены аллергическим поражениям кожи и слизистых оболочек, течение этих процессов имеет особенности, связанные с локализацией.

Литература

1. Клиническая аллергология под. ред. акад. РАМН, проф. Р.М. Хаитова Москва «МЕДпресс-информ» 2002 УДК 616-056.3 ББК 52.5 К49 стр. 410 — 412.
2. П.В. Колхир Доказательная аллергология-иммунология.  «Практическая Медицина»  Москва 2010 УДК 616-056.3+615.37 ББК 55.8+52.54 К61 стр. 337-353,402-409
3. П.В. Колхир Крапивница и ангиоотек. «Практическая Медицина»  Москва 2012 УДК 616-514+616-009.863 ББК 55.8 К61 стр. 218 — 220
4. К. Вульф Р.Джонсон Д.Сюрмонд  Дерматология по Томасу Фитцпатрику атлас-справочник «Практика» Москва 2007 стр. 107, 651, 696, 1014-1015,
5. Е.П. Шувалова «Инфекционные болезни» учебник. издание 5-е переработанное и дополненное Москва «Медицина» 2001  ISBN 5-225-04578-2 ББК 55.1 стр. 265-267
6. Викулов Георгий Христович. «Клинико-иммунологическая характеристика герпес-вирусных инфекций в отдаленном после облучения периоде у лиц, подвергавшихся воздействию радиационного фактора» : диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук : 14.00.36 / Викулов Георгий Христович; Место защиты: ГП «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России- Москва, 2009.- 200 с.: ил.
7. Загрядский Евгений Алексеевич «Анатомия прямой кишки»
8. Laura A. Stokowski, RN, MS «Food Allergy: The Definitive Guide to Clinical Practice» Mescape Medical News December 17, 2010
9. Kirsi Järvinen-Seppo, MD, PhD « Food Allergy in the Breastfed Infant»   Mescape Medical News May 13, 2014
10. An Goossens; Sandra Medeiros «Allergic Contact Dermatitis From Topical Medicaments»  Expert Rev Dermatol. 2008;3(1):37-42. 
11. Paloma Ramirez; Elena Sendagorta; Uxua Floristan et al. «Allergic Contact Dermatitis from Antihemorrhoidal Ointments: Concomitant Sensitization to Both Amide and Ester Local Anesthetics»  Dermatitis. 2010;21(3):176-177. 
12. Larry Hand  «Skin Rashes in Children Linked to Preservative in Wet Wipes» Mescape Medical News January 13, 2014
13. Marty O. Visscher  «Recent Advances in Diaper Dermatitis: Etiology and Treatment» Pediatr Health. 2009;3(1):81-98
14. «Ascaris Lumbricoides»  Author: Aaron Dora-Laskey, MD; Chief Editor: Jeter (Jay) Pritchard Taylor III, MD Medscape Drugs and Diseases Updated: Nov 21, 2014
15. S. J. Mehta; A. R. Silver; J. O. LindsayReview Article: «Strategies for the Management of Chronic Unremitting Ulcerative Colitis» Aliment Pharmacol Ther. 2013;38(2):77-97.
16. Miranda Hitti «Half a Billion Have Genital Herpes Virus» WebMD Health News October 02, 2008
17. Paul L. Reiter, PhD; Annie-Laurie McRee, DrPH; Mira L. Katz, PhD; Electra D. Paskett, PhD  Human Papillomavirus Vaccination Among Young Adult Gay and Bisexual Men in the United States Am J Public Health. 2015;105(1):96-102. 
18. Harrison P. Nguyen, BA; Stephen K. Tyring, MD, PhD, MBA An Update on the Clinical Management of Cutaneous Molluscum Contagiosum Skin Therapy Letter. 2014;19(2) 
19. David A. Johnson, MD Treatment of Perianal Fistulizing Crohn Disease: New Recommendations Mescape Medical News August 28, 2014

К статьям »