Заключение узи при варикозном расширении вен нижних конечностей

Ультразвуковая диагностика хронической венозной недостаточности и варикозной болезни

Наиболее распространенной формой хронической венозной недостаточности является варикозная болезнь. Причиной возникновения болезни является несостоятельность клапанного аппарата поверхностных и глубоких вен нижних конечностей с возникновением патологического венозного рефлюкса. Обязательным признаком варикозной болезни являются специфические изменения подкожных вен нижних конечностей: расширение, выбухание через кожу и извитость, видимые в вертикальном положении и исчезающие в горизонтальном. Другими клиническими симптомами могут быть отек, увеличение объёма, цианоз кожи дистальных отделов ноги, трофические расстройства кожи преимущественно нижней трети медиальной поверхности голени.

Между тем следует подчеркнуть, что все перечисленные признаки присущи и другой хронической патологии венозной системы нижних конечностей — посттромботической болезни. Различия касаются локализации варикозных вен и сроков появления клинических признаков. Практически у всех больных варикозной болезнью сначала появляются изменения подкожных вен и только через три и более лет другие симптомы болезни. Как показывает опыт, в случае развитой клинической картины постановка диагноза варикозной болезни несложна. Более трудная задача заключается в диагностике начальных форм заболевания и атипичных проявлений ее. В такой ситуации необходимы специальные методы исследования, они показаны и в тех случаях, когда хирургу трудно ответить на вопросы, касающиеся патогенетических факторов, среди которых наиболее важны: клапанная недостаточность глубоких вен; ретроградный кровоток по стволам большой и малой подкожных вен; вено-венозный сброс через перфорантные вены голени.

Обследование проводят в положении пациента лежа, а также стоя, без усиленной опоры на одну или другую нижнюю конечность. Всем пациентам проводят оценку состояния кровотока в большой и малой подкожных венах, перфорантных венах, а также глубоких венах нижних конечностей. Для этого применяют В-режим, режимы цветового и энергетического картирования, спектральную допплерографию, используя датчики с частотой 5-13 МГц.

При варикозной болезни стенка вены не утолщена и на всем протяжении одинакова. Вену легко сдавить датчиком, меняется внутренний диаметр при натуживании исследуемого. Как правило, визуализируются варикозно расширенные подкожные вены.

Внутри вены отсутствуют какие-либо образования, кроме клапанов. Последние представлены, как правило, двумя полукруглыми тенями, изменяющими положение в просвете вены в зависимости от дыхательных движений. На высоте пробы Вальсальвы створки клапана при эктазии вены не смыкаются и даже пролабируют.

Уточнение локализации клапана ускоряет его поиск во время хирургических вмешательств. Кроме того, хирургу необходимо дать сведения не только о наличии рефлюкса, но и его характере и протяженности.

Дальнейшее описание поверхностных вен нижних конечностей приводим на примере большой подкожной вены, так как изменения кровотока, выявленные в ней, полностью совпадают с данными кровотока, полученными при исследовании малой подкожной вены. 

В норме кровоток в стволе большой подкожной вены с использованием цветового и энергетического картирования легко лоцируют на всем протяжении вены от остиального клапана до медиальной лодыжки.

С применением этих режимов визуализации кровотока в просвете вены не представляет никаких проблем выявить любой рефлюкс через остиальный клапан, рефлюксы на протяжении всего ствола большой подкожной вены, рефлюксы из притоков и перфорантных вен.

Использование режима B-flow существенным образом изменило эхографическую картину известных нам ранее вариантов потоков крови в системе большой и малой подкожных вен. Оказалось, что в норме большая подкожная вена синхронно работает со своими притоками только в 68% случаях. У этих пациентов кровоток одновременно движется как в стволе большой подкожной вены, так и поступает в него из ее притоков.

В 32% наблюдений поток крови движется по стволу большой подкожной вены, но из притоков в нее не поступает. В этой ситуации кровоток в притоках большой подкожной вены отсутствует. Просвет их просто пуст. Кровоток определяют только в стволе большой подкожной вены. После того как весь объем кровотока из ствола большой подкожной вены поступает в общую бедренную вену, ствол большой подкожной вены становится совершенно пуст. Видны только стенки сосуда и его анэхогенный просвет. После того как ствол большой подкожной вены освободился от кровотока, в пустой ствол вены синхронно, из всех видимых притоков поступает кровь, которая постепенно заполняет просвет ствола большой подкожной вены от медиальной лодыжки до остиального клапана. В это же время большая подкожная вена начинает заполняться и из вен стопы. Причем в первую очередь заполняется часть большой подкожной вены, расположенная на голени, а затем более проксимальные отделы ствола большой подкожной вены.

Если в бедренной части большой подкожной вены имеется в наличии ее приток или притоки, то кровь может заполнить только определенный участок ствола большой подкожной вены непосредственно в том месте, где имеется впадение притока или притоков в основной ствол вены. Проксимальнее и дистальнее впадения притока или притоков ствол большой подкожной вены не заполняется потоком. Работает этот приток или притоки, расположенные в области бедра, синхронно с притоками большой подкожной вены в области голени, но не со стволом вены. Постепенно кровоток из ствола большой подкожной вены в области голени доходит до части ствола большой подкожной вены, который заполнен кровотоком из притока в области бедра, затем дальше распространяется до остиального клапана, и весь его объем одномоментно поступает в общую бедренную вену. В момент, когда весь объем крови начинает поступать в общую бедренную вену, притоки полностью опорожняются, и уже их просвет становится анэхогенным. Дальше все происходит снова.

Притоки одновременно заполняются кровью (первая фаза), из них она поступает в ствол большой подкожной вены (вторая фаза), ствол полностью заполнен (третья фаза), и весь объем крови из ствола большой подкожной вены одновременно поступает в общую бедренную вену (четвертая фаза).

Роль притоков большой подкожной вены в развитии варикозной болезни весьма значительна. Характер кровотока в стволе большой подкожной вены зависит от угла впадения притока в ствол большой подкожной вены. Чем меньше угол (по отношению к антеградному направлению кровотока в стволе большой подкожной вены), образующийся при впадении притока в ствол большой подкожной вены, тем направление двух кровотоков более совпадает друг с другом и не возникает турбулентных потоков в месте слияния притока и ствола вены. Это было отмечено в тех случаях, когда угол впадения притока в ствол вены не превышает 70°. Если угол между впадающим притоком и стволом большой подкожной вены достаточно велик и превышает 70°, то в стволе большой подкожной вены появляется турбулентный кровоток, который не может пробиться вверх в проксимальном направлении. Кровоток в стволе большой подкожной вены раздваивается, а перед раздвоенной его частью отчетливо определяется турбулентный кровоток.

Развитие варикозной болезни можно прогнозировать в доклинической стадии заболевания. Основным фактором здесь является не первичная клапанная недостаточность, а направление кровотока в притоках систем большой и малой подкожных вен при слиянии с магистральным кровотоком в стволах большой и малой подкожных вен.

Роль перфорантных вен в возникновении горизонтального рефлюкса полностью доказана. Ультразвуковые исследования позволяют визуализировать перфорантные вены диаметром 1,5-2,3 мм. При таких размерах перфорантную вену легко выявить, дополняя В-режим исследованием в режиме ЦДК или ЭДК.

Целесообразно у пациентов с варикозной болезнью ультразвуковое исследование перфорантных вен нижних конечностей выполнять вместе с сосудистым хирургом. Обычно это делают накануне дня операции. Присутствие сосудистого хирурга в кабинете ультразвуковой диагностики преследует важную цель — совместный поиск и маскировку несостоятельности перфорантных вен. Кроме выявления перфорантных вен, сосудистому хирургу дают полную информацию о состоянии всей системы поверхностных и глубоких вен нижних конечностей с локализацией вено-венозных сбросов и проходимости вен во всех отделах нижних конечностей, подвздошных и нижней полой вены.

Несостоятельность перфорантов диаметром 1,5-2 мм и более нетрудно выявить с применением цветового картирования, дополненного спектральной допплерографией. Что же касается перфорантов диаметром 1 мм и меньше, здесь для этих ультразвуковых методов в плане обнаружения несостоятельности перфорантных вен возникают определенные трудности. В перфорантной вене диаметром 0,5 мм уже непросто выявить направление кровотока и, главное, установить несостоятельность венозного сосуда данного диаметра. В перфорантной вене диаметром 0,2-0,4 мм это сделать еще сложнее. Используя режим B-flow, в перфорантной вене совершенно отчетливо видно, как или каким образом кровоток движется по сосуду.

Необходимо помнить, что важную роль в возникновении несостоятельности перфорантных вен играет угол слияния направлений кровотока из перфорантной вены и кровотока в глубокой вене нижней конечности. Чаще всего несостоятельные перфоранты лоцируют в тех случаях, когда угол между слиянием антеградных направлений кровотоков из перфорантной вены и в глубокой вене был больше 70°. Вероятно, угол соединения кровотоков из перфорантной и глубокой вен больше 70° является одним из определяющих факторов в последующим развитии несостоятельности перфорантной вены.

Совпадение направлений кровотоков не приводит к образованию турбулентных частей кровотока в глубокой вене в месте впадения в нее перфорантной вены. Тем самым в данных случаях такой перфорант, при отсутствии других предрасполагающих факторов, не теряет свою состоятельность.

Поверхностные вены могут заполнять кровоток несихронно с глубокими венами. Первыми заполняются стволы поверхностных вен. Наступает кратковременный момент, когда давление в поверхностных венах превышает давление в глубоких венах нижних конечностей. За счет повышения давления в поверхностных венах заполняются перфорантные вены. В это время глубокие вены имеют пустые стволы, без признаков их кровенаполнения (фаза диастолы «мышечно-венозной помпы»). Кровоток из перфорантных вен поступает в пустые глубокие вены. Одновременно с началом опорожнения перфорантных вен стволы глубоких вен начинают заполняться и из других источников. Дальше происходит следующее: глубокие вены полностью заполняются потоком крови и после этого мгновенно весь объем кровотока из глубоких вен нижних конечностей поступает в проксимальном направлении.

Посттромбофлебитическая болезнь развивается как результат перенесенного острого тромбоза глубоких вен. Исход тромботического процесса зависит от степени выраженности ретракции кровяного сгустка и спонтанного лизиса тромба. В одних случаях наступает полная реканализация, в других — полная облитерация, в третьих — проходимость сосуда восстанавливается частично. Наиболее часто после тромбоза магистральных вен происходит частичная реканализация просвета сосуда с флебосклерозом и клапанной недостаточностью. В результате этого в конечности развиваются грубые нарушения гемодинамики: венозная гипертония, патологический сброс крови в подкожные вены и варикозное расширение их, выраженное изменение в системе микроциркуляции. Исходя из этих предпосылок, ультразвуковое обследование пациента должно дать ответ на следующие вопросы:

1. проходимы ли глубокие вены?
2. на каком протяжении поврежден клапанный аппарат глубоких вен?
3. в каком состоянии находятся клапаны поверхностных вен?
4. где локализуются недостаточные коммуникантные вены?

Посттромботическое поражение магистральных вен имеет ряд принципиальных ультразвуковых особенностей. Органическая авальвуляция пораженного венозного сегмента не позволяет визуализировать в нем функционирующие створки клапанного аппарата. Последние полностью разрушены или адгезированы к стенкам вены. Асептическое воспаление приводит к перивазальной реакции, вследствие которой стенка сосуда утолщается в несколько раз по сравнению с интактной. Ультразвуковое исследование выявляет неоднородность просвета вены за счет наличия тромботических масс разной степени организации. Пораженный венозный сегмент становится ригидным и перестает реагировать на компрессию.

Исследование в режимах ЦДК и ЭДК позволяет выявить несколько типов реканализации венозного сегмента. Наиболее часто встречается кабельный тип, характеризующийся тем, что в просвете вены определяют несколько каналов самостоятельного кровотока. Реже реканализация протекает по одноканальному типу. При этом обычно по передней и задней стенке появляется канал с кровотоком, занимающий от одной трети до половины просвета сосуда. Остальная часть просвета заполнена организованными тромботическими массами. Показательно, что в зоне окклюзированной вены визуализируют большое количество компенсаторных коллатералей.

В заключение необходимо подчеркнуть, что применение современных ультразвуковых технологий в диагностике заболеваний вен нижних конечностей значительно расширяет сегодняшние представления врачей о патофизиологии и гемодинамике по венам ног, способствует переходу к адекватному выбору хирургического лечения и физиологически обоснованных способов коррекции венозной недостаточности нижних конечностей.

Необходимо отметить, что ультразвуковая оценка венозной и артериальной системы нижних конечностей может показаться незавершённой, если бы без внимания остались вопросы функционального изучения допплеровским ультразвуком артериальной недостаточности нижних конечностей и прямо связанной с ней протезно-реабилитационнои помощи, что и будет освещено в последней главе.