Ветрянка история болезни педиатрия

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Îáùèå ñâåäåíèÿ

Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî Àéäàðîâ Äóðóñáåê Áàõòèÿðîâè÷

Âîçðàñò 18 ëåò

Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü, ìåñòî ðàáîòû íå ðàáîòàåò

Àäðåñ Óë. Àóýçîâà 1

Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 08.02.16

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè âåòðÿíàÿ îñïà, òÿæåëàÿ ôîðìà

Æàëîáû

Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà îáùóþ ñëàáîñòü, áîëè â ãîðëå,ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ñûïü íà òåëå.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ.

(anamnesis morbi).

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå 2 äíåé ñ 6.02.16 çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî. Ïîÿâèëèñü æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,7 Ñ. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîÿâèëèñü âûñûïàíèÿ íà êîæå. Ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëñÿ, ïðèíèìàë ïàðàöåòàìîë äëÿ ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû. Ïîñëå ÷åãî îáðàòèëñÿ â ÐÊÈÁ è áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí.

Èñòîðèÿ æèçíè

(anamnesis vitae).

Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå — ðîäèëñÿ â 1997ãîäó â ã. Êàíò.

Ñåìåéíûé àíàìíåç — íå æåíàò, äåòåé íåò.

Òðóäîâîé àíàìíåç — â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàáîòàåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè — âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ — â òå÷åíèå æèçíè áîëåë ÎÐÂÈ, àíãèíîé.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç — íå îòÿãîùåí.

Íàñëåäñòâåííîñòü — íå îòÿãîùåíà.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Ðàííåå ïåðåíîñèë ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.

Æèâåò ñ áðàòîì, ïèòàåòñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî. Áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè íå áîëåë.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå.

Ðîñò 163 ñì, âåñ 55 êã, òåìïåðàòóðà òåëà 36,7°Ñ.

Îáùèé îñìîòð

Êîæíûå ïîêðîâû — îáû÷íîé îêðàñêè, îáèëüíàÿ ïàïóëåçíî-âåçèêóëåçíàÿ ñûïü íà êîæå ãîëîâû, òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé.

Ïðèäàòêè êîæè — î÷àãîâîãî èëè ãåíåðàëèçîâàííîãî âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îòìå÷àåòñÿ. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïðîäîëüíàÿ èëè ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò, ëîìêîñòè íîãòåé íå íàáëþäàåòñÿ.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå — ñëèçèñòàÿ ðîòîãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà, ñëèçèñòàÿ êîíúþíêòèâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñêëåðû áåëîãî öâåòà.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà — ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêîâ íåò.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — ïàëüïèðóþòñÿ çàóøíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, óâåëè÷åííûå, áîëåçíåííûå.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà — áåç îñîáåííîñòåé.

Ñóñòàâû — êîíôèãóðàöèÿ íå èçìåíåíà, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè — ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, òèï ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêèé, äåôîðìàöèé íåò, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè.

Äûõàíèå — òèï äûõàíèÿ áðþøíîé, ×Ä 16 â ìèíóòó, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû.

Ïàëüïàöèÿ — ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî.

Ïåðêóññèÿ.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ — îòìå÷àåòñÿ ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ — ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû.

Àóñêóëüòàöèÿ — ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïû îòñóòñòâóþò âî âñåõ îòäåëàõ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ.

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà — ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå âûÿâëåíî.

Ïàëüïàöèÿ — âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçîâàí â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Ïåðêóññèÿ — ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû.

Àóñêóëüòàöèÿ — ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 88 óä/ìèí, òîíû ñåðäöà íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè, øóìû îòñóòñòâóþò.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ.

Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, 88 óä/ìèí, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ÀÄ 120/80 ìì ðò ñò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

Îñìîòð.

Ïîëîñòü ðòà — ÿçûê áëåäíî-ðîçîâûé, ÷èñòûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, íàëåòîâ è èçúÿçâëåíèé íåò.

Æèâîò — ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, âçäóòèé íåò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà — æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò, ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Ïåðêóññèÿ — íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê.

Àóñêóëüòàöèÿ — øóìîâ ñî ñòîðîíû áðþøíîé àîðòû è ïî÷å÷íûõ àðòåðèé íåò, øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü.

Îñìîòð — âûïÿ÷èâàíèé è îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.

Ïàëüïàöèÿ — êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ — âåðõíÿÿ è íèæíÿÿ ãðàíèöû ïå÷åíè íå èçìåíåíû, ðàçìåðû ïå÷åíè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Àóñêóëüòàöèÿ — øóì òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóåò.

Ñåëåçåíêà.

Îñìîòð — âûïÿ÷èâàíèé è îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.

Ïàëüïàöèÿ — ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ.

Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.

Ïàëüïàöèÿ — ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïåðêóññèÿ — ïðè ïåðêóññèè ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî.

Íåéðî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà.

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïàìÿòü ñîõðàíåíà, áîëüíîé àäåêâàòíûé, îðèåíòèðîâàí âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå, ìåíèíãåàëüíûõ è î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ íåò.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç — Âåòðÿíàÿ îñïà, òèïè÷íàÿ, òÿæåëàÿ ôîðìà.

Îñëîæíåíèå: çàóøíîé ëèìôàäåíèò

Äèàãíîç ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè æàëîá íà ïîÿâëåíèå ñûïè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îáùóþ ñëàáîñòü è âÿëîñòü, áîëè â ãîðëå, àíàìíåçà îá îñòðîì íà÷àëå, äàííûõ îñìîòðà ïîëèìîðôíàÿ ïÿòíèñòî-ïàïóëåçíàÿ âåçèêóëÿðíàÿ ñûïü íà êîæå ëèöà, òóëîâèùà, êîíå÷íîñòåé, âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, ãèïåðåìèÿ çåâà.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1) Îáùèé àíàëèç êðîâè.

2) Îáùèé àíàëèç ìî÷è.

3) Êàë íà ÿéöà ãëèñò.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé.

Îáùèé àíàëèç êðîâè 9.02.16.

Ãåìîãëîáèí 143 ã/ë.

Ãåìàòîêðèò 37,6.

Ýðèòðîöèòû 4,4 ìëí/ë.

Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 1,0.

Ëåéêîöèòû 5,7 òûñ/ë.

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 3%.

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 58%.

Ýîçèíîôèëû 1%.

Áàçîôèëû 0%.

Ëèìôîöèòû 32%.

Ìîíîöèòû 13%.

Òðîìáîöèòû 214 òûñ/ë.

ÑÎÝ 9 ìì/÷.

Çàêëþ÷åíèå — àíàëèç êðîâè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 9.02.16.

Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1015.

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ.

Áåëîê — íåò.

Ãëþêîçà — íåò.

Êåòîíîâûå òåëà — íåò.

Áèëèðóáèí — íåò.

Óðîáèëèíîãåí — íåò.

Íèòðèòû — íåò.

Ýïèòåëèé 1-2 â ï/çð.

Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/çð.

Çàêëþ÷åíèå — àíàëèç ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.

Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò — îòðèöàòåëüíûé.

Äíåâíèêè íàáëþäåíèÿ

10.02.16.

Ò 37,0 îñìîòð äèàãíîç âåòðÿíîé îñïà

×Ä 18

Ïñ 76

ÀÄ 120/80 ìì ðò ñò.

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øàåòñÿ. Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,6 Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, îáèëüíàÿ âåçèêóëåçíàÿ ñûïü íà êîæå òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé, ìíîãî ïîäñûõàþùèõ âåçèêóë è êîðîê. Ñëèçèñòàÿ çåâà ãèïåðåìèðîâàíà, ìèíäàëèíû ãèïåðåìèðîâàíû, íå óâåëè÷åíû. Øåéíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íåóâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 80 â ìèíóòó, Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.

12.02.16.

Ò 36,6

×Ä 18

Ïñ 76

ÀÄ 120/80 ìì ðò ñò.

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Æàëîá íåò. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïîäñûõàþùèõ âåçèêóë, ïóñòóë è êîðîê, íîâûõ ýëåìåíòîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ çåâà ãèïåðåìèðîâàíà, ìèíäàëèíû îáû÷íîé îêðàñêè, íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×Ä 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íû. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — âåòðÿíàÿ îñïà, òèïè÷íàÿ, òÿæåëàÿ ôîðìà.

Îñëîæíåíèÿ — çàóøíîé ëèìôàäåíèò.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.

Äèàãíîç âåòðÿíàÿ îñïà ìîæíî ïîñòàâèòü íà îñíîâàíèè.

1) æàëîá — îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,7 Ñ.

2) àíàìíåçà — çàáîëåë îñòðî.

4) îñìîòðà — âåçèêóëåçíî-ïóñòóëåçíûå âûñûïàíèÿ íà êîæå ëèöà, òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé, âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû .

5) ïàëüïàöèè — óâåëè÷åíèå è áîëåçíåííîñòü çàóøíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.

Ëå÷åíèå

1) Ðåæèì ïàëàòíûé.

2) Äèåòà ¹ 4, îáèëüíîå òåïëîå ïèòüå.

3) Îáðàáîòêà âûñûïàíèé ðàñòâîðîì áðèëëèàíòîâîãî çåëåíîãî.

4) Äèàçîëèí 1 òàá 2 ðàçà â äåíü.

5) Àöèêëîâèð 200ìã ïî 2 òàá 5 ðàç â äåíü

6) Ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû âûøå 38 ïàðàöåòàìîë 0,5

7) Ïîëîñêàòü ãîðëî òåïëûì ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà.

Ýïèêðèç

Áîëüíîé Àéäàðîâ Äóðóñáåê Áàõòèÿðîâè÷, 18 ëåò, ïîñòóïèë 8.02.16 â ÐÊÈÁ ñ æàëîáàìè íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü, áîëè â ãîðëå ñûïü íà òåëå. Áûëî ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå è âûÿâëåííà ïîëèìîôíàÿ ïÿòíèñòî-ïàïóëåçíàÿ ñûïü íà òóëîâèùå, êîíå÷íîñòÿõ, ëèöå è âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, óâåëè÷åíèå è áîëåçíåííîñòü çàóøíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà ñïðàâà, ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çåâà. Áûëî ïðîâåäåíî ëàáîðàòîíîå èññëåäîâàíèå îáùåãî àíàëèçà êðîâè, ìî÷è, êàë íà ÿéöà ãëèñò. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Áûë âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç âåòðÿíàÿ îñïà, òèïè÷íàÿ, òÿæåëîå òå÷åíèå. Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå (äèåòà¹4, àöèêëîâèð 400ìã 5 ðàç â äåíü, äèàçîëèí 1 òàá 2 ðàçà â äåíü). Áîëüíîé âûïèñàí â ñâÿçè ñ óëó÷øåíèåì ñîñòîÿíèÿ.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…